1、妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病复旦大学附属妇产科复旦大学附属妇产科医院医院熊钰熊钰病毒性肝炎病毒性肝炎 是由多种是由多种肝炎病毒肝炎病毒引起、以引起、以肝实质肝实质细胞变性坏死细胞变性坏死为主要病变的为主要病变的一组一组传染病传染病。分型：分型： HAVHAV、HBVHBV、HCVHCV、HDVHDV、HEVHEV、HGVHGV、和、和TTVTTV危害最严重的传染病之一危害最严重的传染病之一孕妇肝病和黄疸最常见的病因孕妇肝病和黄疸最常见的病因发病率发病率 0.80.817.8%17.8%重症肝炎重症肝炎妊娠期肝脏的生理变化妊娠期肝脏的生理变化肝脏、肝细胞大小、形态无特异性改变肝脏、肝细胞大小
2、、形态无特异性改变肝功能（孕晚期）肝功能（孕晚期） 约约50%50%血清总蛋白血清总蛋白60g/L40%40%孕期传播孕期传播 产时传播产时传播 主要途径主要途径 40406060 10108 8 mLmL产后传播产后传播 母乳母乳 唾液唾液 HCVHCV 妊娠晚期患病妊娠晚期患病2/32/3传染传染1/31/3成慢性成慢性HDVHDV 可与可与HBVHBV同时或重叠感染同时或重叠感染 传染途径类似，传染率低传染途径类似，传染率低 叠加易成重症叠加易成重症HEV HEV 通过粪口传播，有病例报道通过粪口传播，有病例报道 孕妇感染易成重症孕妇感染易成重症TTV TTV 己肝己肝 输血传播病毒引起
3、的肝炎输血传播病毒引起的肝炎HGV HGV 可发生可发生 发生后不导致肝功能紊乱发生后不导致肝功能紊乱诊断诊断与非孕期相同，但困难与非孕期相同，但困难病史 接触史接触史 输血史输血史临床表现 消化系统症状消化系统症状 黄疸黄疸 肝肿大、肝区叩击痛肝肿大、肝区叩击痛 （妊娠晚期）（妊娠晚期）实验室检查实验室检查 肝功能肝功能 转氨酶、胆红素、凝血酶原时间转氨酶、胆红素、凝血酶原时间 血清病原学血清病原学 HAV HAV HAV-IgMHAV-IgM（第（第1w1w） HBV HBV 抗抗HBc-IgMHBc-IgM、HBV-DNAHBV-DNA HCV HCV HCV-RNAHCV-RNA（PC
4、R)PCR) HDV HDV HDV-IgM HDV-IgM HEV HEV HEV-IgMHEV-IgM影像学检查影像学检查类型判定类型判定 急性肝炎急性肝炎 慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎 重症肝炎重症肝炎妊娠合并重症肝炎诊断要点妊娠合并重症肝炎诊断要点消化道症状严重消化道症状严重黄疸迅速加深黄疸迅速加深出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显异常：胆酶分离，白球倒置异常：胆酶分离，白球倒置凝血功能障碍凝血功能障碍迅速出现肝性脑病表现迅速出现肝性脑病表现出现肝肾综合征，急性肾功能衰竭出现肝肾综合征，急性肾功能衰竭鉴别诊断鉴别诊断ICP ICP 妊娠期急性脂
5、肪肝（妊娠期急性脂肪肝（AFLPAFLP）HELLPHELLP综合征综合征妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害药物性肝损害药物性肝损害治疗治疗妊娠期轻症肝炎妊娠期轻症肝炎 同非孕期同非孕期 注意休息，加强营养注意休息，加强营养 饮食：高维生素、高蛋白、低脂肪饮食：高维生素、高蛋白、低脂肪 保肝治疗保肝治疗 有黄疸者按重症有黄疸者按重症 避免肝损害药物避免肝损害药物 预防感染预防感染妊娠期重症肝炎（一）保肝治疗保肝治疗 高血糖素胰岛素葡萄糖高血糖素胰岛素葡萄糖 白蛋白、新鲜血浆白蛋白、新鲜血浆 门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁预防及治疗肝性脑病预防及治疗肝性脑病 控制血氨控制血氨 低蛋白、充足碳水化
6、合物、支链氨基低蛋白、充足碳水化合物、支链氨基酸酸 保持大便通畅，肠道菌群（保持大便通畅，肠道菌群（大肠杆大肠杆菌）菌） 注意脑水肿注意脑水肿 妊娠期重症肝炎（二）防治凝血功能障碍防治凝血功能障碍 补充凝血因子补充凝血因子 DICDIC时酌情使用时酌情使用肝素肝素 产前产前4h4h至产后至产后12h12h禁用禁用并发肾衰竭的处理并发肾衰竭的处理 急性肾衰急性肾衰 严格控制入水量严格控制入水量 利尿剂利尿剂 改善肾血流改善肾血流 多巴胺多巴胺 6546542 2 防止高血钾防止高血钾 产科的处理（一）妊娠早期妊娠早期 急性（轻症）急性（轻症）继续继续 慢活肝慢活肝 终止终止妊娠中、晚期妊娠中、晚
7、期 避免终止妊娠，避免手术、药物避免终止妊娠，避免手术、药物 加强胎儿监护，防治妊高症加强胎儿监护，防治妊高症 避免妊娠逾期或过期避免妊娠逾期或过期产科的处理（二）分娩期分娩期 分娩前肌注分娩前肌注Vit KVit K1 1，备新鲜血，备新鲜血 防止滞产，缩短第二产程防止滞产，缩短第二产程 防止产道损伤、胎盘残留，宫缩剂防止产道损伤、胎盘残留，宫缩剂 重症肝炎控制重症肝炎控制24h24h后终止妊娠后终止妊娠剖宫产剖宫产产褥期产褥期 抗生素抗生素防治感染防治感染新生儿新生儿 主动、被动、主动、被动、联合免疫联合免疫哺乳哺乳 不宜不宜 母血母血HBeAgHBeAg、抗、抗HBc(+) HBc(+)
8、 HBsAgHBsAg 母乳母乳HBV-DNA(+)HBV-DNA(+)预防预防切断传播途径切断传播途径加强围生期保健加强围生期保健 孕期监护孕期监护 肝功能、肝功能、病毒血清学检查病毒血清学检查甲肝甲肝 接触接触7 7日内日内 丙球丙球乙肝乙肝 孕妇密切接触者被动免疫主动免疫孕妇密切接触者被动免疫主动免疫 乙肝孕妇分娩：严格消毒乙肝孕妇分娩：严格消毒 防止产伤、新生儿损伤、防止产伤、新生儿损伤、羊水吸入羊水吸入丙肝丙肝 减少医源性感染减少医源性感染 被动免疫被动免疫贫贫 血血生理性贫血生理性贫血病理性贫血病理性贫血贫血对妊娠的影响贫血对妊娠的影响对孕妇的影响对孕妇的影响 心肌缺氧心肌缺氧贫血
9、性心脏病贫血性心脏病 胎盘缺氧胎盘缺氧妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 失血耐受性失血耐受性 失血性休克失血性休克 抵抗力抵抗力感染感染对胎儿的影响对胎儿的影响 胎盘氧分胎盘氧分营养物不足营养物不足重症重症FGR胎儿窘迫胎儿窘迫早产早产死胎死胎诊断标准诊断标准血红蛋白血红蛋白（g/L)血细胞比容血细胞比容红细胞计数红细胞计数(1012/L)WHO1100.33我国1000.33.5分度分度血红蛋白血红蛋白(g/L)红细胞计数红细胞计数(1012/L)轻度轻度811003.03.5中度中度61802.03.0中度中度31601.02.0极重度极重度301.0红细胞形态分类红细胞形态分类类型类型常
10、见疾病常见疾病大细胞性贫血大细胞性贫血巨幼红细胞贫血巨幼红细胞贫血正常细胞性贫血正常细胞性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血Iron deficiency anemia, IDA最常见最常见上海上海 孕孕3月以上月以上 2/3体内贮铁耗尽体内贮铁耗尽缺铁性缺铁性RBC生成生成IDAIDA是指缺铁引起的小细胞低色素性贫血及相是指缺铁引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是血红素合成异常中的一种关的缺铁异常，是血红素合成异常中的一种病因病因需求增加需求增加 孕期需铁孕期需铁1000mg 每日需铁每日需铁4mg 每日饮食吸
11、收每日饮食吸收11.5mg摄入不足摄入不足 偏食偏食吸收障碍吸收障碍 妊娠呕吐、胃肠道功能紊乱、妊娠呕吐、胃肠道功能紊乱、 手术等手术等丢失过多丢失过多 失血失血诊断诊断病史病史临床表现临床表现贫血表现贫血表现 乏力、头晕、耳鸣、心悸、气促乏力、头晕、耳鸣、心悸、气促组织缺铁表现组织缺铁表现 精神行为异常、体力耐力下降、精神行为异常、体力耐力下降、 发甲枯燥、口腔炎发甲枯燥、口腔炎缺铁原发病表现缺铁原发病表现 消化道出血、肠道寄生虫感染、消化道出血、肠道寄生虫感染、 溶血溶血实验室检查实验室检查 血象 Hb100g/L, RBC 3.5 1012/L, Hct0.3, MCV80fl, MCH
12、C32% WBC、BPC正常或减低正常或减低 血清铁 血清铁血清铁64.44 mol/L 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度15% 骨髓象 增生活跃或明显活跃，以红系为主增生活跃或明显活跃，以红系为主治疗治疗病因治疗病因治疗补充铁剂补充铁剂 口服为主口服为主 肌注、静脉滴注肌注、静脉滴注 510d, 2w, 2m, 36m输血输血 Hb60g/L 接近预产期或短期内需剖宫产接近预产期或短期内需剖宫产 少量多次产科处理产科处理 产时产时 临产后备血，临产后备血，Vit k1Vit k1、 Vit CVit C 防止产程过长，宫缩剂防止产程过长，宫缩剂 及时输血及时输血 产后产后 预防感染预防感染预防预
13、防妊娠前治疗原发病，增加铁贮备妊娠前治疗原发病，增加铁贮备孕期加强营养孕期加强营养孕期常规补充铁剂孕期常规补充铁剂产前检查早期诊断产前检查早期诊断特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP是一组是一组免疫介导免疫介导的的血小板过度破坏血小板过度破坏所所致的致的出血性疾病出血性疾病。以广泛皮肤粘膜及内。以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性抗体出现等为特征。膜糖蛋白特异性抗体出现
14、等为特征。病因病因 不明不明感染感染免疫因素免疫因素 血小板膜糖蛋白特异性抗体血小板膜糖蛋白特异性抗体 5070 自身抗体致敏的血小板被巨噬细胞系统自身抗体致敏的血小板被巨噬细胞系统 过度吞噬破坏过度吞噬破坏 脾脾 抗体产生抗体产生 血小板破坏血小板破坏 其他因素其他因素 雌激素雌激素 急性型急性型 慢性型慢性型妊娠对妊娠对ITP的影响的影响妊娠有使妊娠有使稳定型稳定型ITPITP复发复发及使及使活动活动型型患者病情患者病情加重加重的倾向的倾向妊娠妊娠不影响不影响ITP的的病程及预后病程及预后ITP对妊娠的影响对妊娠的影响对孕妇对孕妇 出血问题出血问题 尤其是尤其是BPC50109/L分娩中分
15、娩中 颅内出血、产道裂伤出血及血肿颅内出血、产道裂伤出血及血肿产后出血产后出血自然流产率自然流产率母婴死亡率母婴死亡率对胎儿及新生儿对胎儿及新生儿 一过性血小板减少一过性血小板减少胎儿死亡率胎儿死亡率临床表现临床表现皮肤粘膜出血、内脏出血皮肤粘膜出血、内脏出血月经过多月经过多贫血贫血诊断诊断病史病史临床表现临床表现实验室检查实验室检查 骨髓骨髓 巨核细胞正常或巨核细胞正常或 成熟型成熟型BPC 血小板抗体血小板抗体（）（）处理处理妊娠期妊娠期终止妊娠终止妊娠：严重血小板减少未获缓解，：严重血小板减少未获缓解， 在妊娠在妊娠12w前需用肾上腺皮前需用肾上腺皮 质激素治疗者质激素治疗者治疗：治疗：
16、支持治疗，纠正贫血支持治疗，纠正贫血肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 BPC50109/L，有临床出血症状有临床出血症状 减少血管壁通透性减少血管壁通透性 抑制抗血小板抗体的合成抑制抗血小板抗体的合成 阻断巨噬细胞破坏已被抗体结合的血小板阻断巨噬细胞破坏已被抗体结合的血小板丙种球蛋白丙种球蛋白 大剂量大剂量 抑制自身抗体产生抑制自身抗体产生脾切除脾切除 激素治疗无效，激素治疗无效，BPC10109/L血小板血小板 BPC10109/L，有出血倾向，分娩前有出血倾向，分娩前分娩期分娩期 出血出血原则上原则上阴道分娩阴道分娩为主为主剖宫产指征剖宫产指征：产妇产妇 BPC50BPC5010109 9/L /L 有出血倾向有出血倾向 胎儿胎儿BPC50BPC5010109 9/L/L产前大剂量皮质激素产前大剂量皮质激素备血备血产后产后肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 继续继续预防感染预防感染监测新生儿血小板监测新生儿血小板哺乳哺乳 非禁忌非禁忌
