1、.早期流产：早期流产： 12 12周周晚期流产：晚期流产：12122828周周人工流产人工流产自然流产：自然流产：8080为早期流产为早期流产 其中其中2/32/3为隐性流产（生化妊娠）为隐性流产（生化妊娠）胎儿因素：染色体异常（最常见）胎儿因素：染色体异常（最常见） 母体因素：母体因素： 父亲因素父亲因素环境因素环境因素 全身因素全身因素 生殖器官异常生殖器官异常 内分泌异常内分泌异常 强烈应激与不良习惯强烈应激与不良习惯 免疫功能异常免疫功能异常孕周8w，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜分离，出血不多。 根据不同孕周胎盘发育情况而不同根据不同孕周胎盘发育情况而不同孕孕6周示意图周示意图妊娠812
2、w，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，常不易完整排出，致使出血多。妊娠妊娠11周示意图周示意图妊娠12w后，胎盘已完全形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘。妊娠妊娠20周示意图周示意图阴道流血阴道流血腹痛腹痛 根据流产发生的时间不同、症状不同，可分为：根据流产发生的时间不同、症状不同，可分为：v 早期流产早期流产先阴道流血，再腹痛先阴道流血，再腹痛v 晚期流产晚期流产先腹痛，再阴道流血先腹痛，再阴道流血先兆流产先兆流产（threatened abortion）难免流产难免流产（inevitable abortion）不全流产不全流产（incomplete abortion）完全流产完全流产（com
3、plete abortion） 稽留流产稽留流产（missed abortion）复发性流产复发性流产（recurrent spontaneous abortion）流产合并感染流产合并感染（septic abortion） 继续妊娠继续妊娠 先兆流产先兆流产 完全流产完全流产 难免流产难免流产 不全流产不全流产各种类型流产的相互鉴别诊断各种类型流产的相互鉴别诊断 类型类型病史病史妇科检查妇科检查出血量出血量下腹痛下腹痛组织排出组织排出宫颈口宫颈口子宫大小子宫大小先兆流产先兆流产少少无或轻无或轻无无闭闭与妊娠周数相符与妊娠周数相符难免流产难免流产中中 多多加剧加剧无无扩张扩张相符或略小相符或略
4、小不全流产不全流产少少 多多减轻减轻部分排出部分排出扩张或有物堵塞扩张或有物堵塞小于妊娠周数小于妊娠周数完全流产完全流产少少 无无无无全部排出全部排出闭闭正常或略大正常或略大 异位妊娠异位妊娠 葡萄胎葡萄胎 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 子宫肌瘤子宫肌瘤特殊临床类型特殊临床类型 特殊类型特殊类型临床表现临床表现稽留流产稽留流产 胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔 复发性流产复发性流产 连续自然流产连续自然流产3 3次或次或3 3次以上次以上流产合并感染流产合并感染 流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染 先兆流产先兆流
5、产诊断：症状：阴道流血少诊断：症状：阴道流血少 下腹隐痛下腹隐痛 妇检：宫口未开妇检：宫口未开 子宫大小与停经周数相符子宫大小与停经周数相符 妊娠物存活，未排出妊娠物存活，未排出处理原则：保胎处理原则：保胎 卧床休息卧床休息 禁性生活禁性生活 黄体酮黄体酮 小剂量甲状腺片（甲低者）小剂量甲状腺片（甲低者） 难免流产难免流产诊断：症状：阴道流血增多诊断：症状：阴道流血增多 下腹痛加剧下腹痛加剧 妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内 子宫大小与停经周数相符或略小子宫大小与停经周数相符或略小 流产不可避免流产不可避免处理原则：早期处理原则：早期清宫清宫 晚期晚期药物流
6、产或引产药物流产或引产 不全流产不全流产诊断：症状：妊娠物部分排出诊断：症状：妊娠物部分排出 大量阴道出血大量阴道出血 妇检：宫口扩张，活动性出血，妇检：宫口扩张，活动性出血， 妊娠物堵塞于宫颈口内妊娠物堵塞于宫颈口内 子宫小于停经周数子宫小于停经周数处理原则：及时清宫处理原则：及时清宫 完全流产完全流产诊断：症状：妊娠物全部排出诊断：症状：妊娠物全部排出 阴道出血止阴道出血止 腹痛消失腹痛消失 妇检：宫口关闭妇检：宫口关闭 子宫接近正常大小子宫接近正常大小处理原则：观察，不需特殊处理处理原则：观察，不需特殊处理 稽留流产稽留流产诊断：症状：早孕反应或胎动消失诊断：症状：早孕反应或胎动消失 腹
7、部不见增大腹部不见增大 妇检：宫口未开妇检：宫口未开 无胎心无胎心 子宫不再增大反而缩小子宫不再增大反而缩小处理原则：子宫小于处理原则：子宫小于1212孕周孕周清宫清宫 子宫大于子宫大于1212孕周孕周引产引产 术前应排除凝血功能障术前应排除凝血功能障碍碍 复发性流产复发性流产 黄体功能不足黄体功能不足 黄体酮、黄体酮、hCGhCG 子宫畸形子宫畸形 手术纠正手术纠正 宫颈机能不全宫颈机能不全 14141818周行宫颈环扎术周行宫颈环扎术 免疫因素免疫因素 主动免疫治疗（主动免疫治疗（LITLIT治疗）治疗）诊断：同一性伴侣连续发生诊断：同一性伴侣连续发生3 3次及次及3 3次以上的自然流产次
8、以上的自然流产 处理原则：全面检查流产原因，对因治疗处理原则：全面检查流产原因，对因治疗 流产合并感染流产合并感染诊断：症状：流血时间长诊断：症状：流血时间长 组织物残留组织物残留 妇检：子宫压痛妇检：子宫压痛 脓性分泌物脓性分泌物处理原则：控制感染处理原则：控制感染 尽快清宫术尽快清宫术 正常子宫及附件解剖正常子宫及附件解剖正常胚胎着床示意图正常胚胎着床示意图正常胚胎着床动画正常胚胎着床动画异位妊娠动画异位妊娠动画异位妊娠定义：异位妊娠定义：受精卵在子受精卵在子宫体腔以外着床宫体腔以外着床 发病率：发病率：约约2 2 9595为输卵管妊娠为输卵管妊娠是常见的急腹症是常见的急腹症 壶腹部占壶腹
9、部占78%78% 其次峡部、伞部其次峡部、伞部 间质部少见间质部少见病因病因 输卵管炎症（主要病因）输卵管炎症（主要病因） 输卵管妊娠史或手术史输卵管妊娠史或手术史 输卵官发育不良或功能异常输卵官发育不良或功能异常 辅助生殖技术辅助生殖技术 避孕失败避孕失败 其他：肿瘤压迫输卵管其他：肿瘤压迫输卵管 子宫内膜异位症子宫内膜异位症病理病理 1.输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产（812周壶腹部妊娠多见周壶腹部妊娠多见 ）2.输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂（6周左右峡部多见）周左右峡部多见）3.陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕反复出血、血肿形反复出血、血肿形成、机化、粘连成、机化、粘连病理病理uterus子宫的变
10、化：子宫的变化：病理病理 增大变软增大变软 内膜出现蜕膜反应内膜出现蜕膜反应 Arias-StellaArias-Stella（A-SA-S）反应：子宫内膜过度增）反应：子宫内膜过度增 生及分泌反应生及分泌反应 其他症状：其他症状： 晕厥、休克、腹部包块晕厥、休克、腹部包块体征：体征： 一般情况一般情况 贫血貌、休克征贫血貌、休克征 腹部检查腹部检查 压痛、反跳痛、移动性浊音压痛、反跳痛、移动性浊音 盆腔检查盆腔检查 宫颈举痛或摇摆痛（主要体征）宫颈举痛或摇摆痛（主要体征） 阴道后穹隆饱满阴道后穹隆饱满 子宫漂浮感子宫漂浮感临床表现临床表现典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血典型临床表现：停经、
11、腹痛、阴道流血1.1.血血-hCG-hCG检查检查诊断诊断血-hCG值：异位妊娠宫内妊娠2.2.血清孕酮检查血清孕酮检查血孕酮（P）：25ng/ml，多为宫内妊娠 1015ng/ml，流产可能 5ng/ml，需排除异位妊娠3.B3.B型超声诊断型超声诊断宫腔内未见孕囊宫腔内未见孕囊子宫外卵巢旁见孕囊子宫外卵巢旁见孕囊异位妊娠超声影像：异位妊娠超声影像：宫腔宫腔孕囊孕囊卵巢卵巢4.4.阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺诊断诊断 穿刺部位：直肠子宫陷凹 腹腔内出血：可抽出暗红色 不凝血（将标本静置10分钟）诊断诊断5.腹腔镜检查腹腔镜检查 是异位妊娠诊断的金标准 确诊同时行手术治疗 禁忌证：大量腹腔内出
12、血、休克 子宫子宫输卵管妊娠输卵管妊娠6.6.子宫内膜病理检查（诊刮术）子宫内膜病理检查（诊刮术）诊断诊断 刮出物见绒毛：宫内妊娠 刮出物未见绒毛：有助诊 断异位妊娠 与以下疾病鉴别：与以下疾病鉴别：鉴别诊断鉴别诊断 流产 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转 鉴别要点鉴别要点鉴别诊断鉴别诊断 症状： 停经、腹痛、阴道流血、休克 体征： 体温、盆腔检查 实验室检查： 血WBC、HB、-hCG、B型超声 阴道后穹隆穿刺治疗治疗药物治疗药物治疗期待治疗期待治疗手术治疗手术治疗化学药物治疗化学药物治疗中药治疗中药治疗保守手术保守手术根治手术根治手术腹腔镜手术腹腔镜手术期待治疗适应证期待
13、治疗适应证 （1 1）疼痛轻微，生命体征稳定）疼痛轻微，生命体征稳定 （2 2）随诊可靠）随诊可靠 （3 3）无输卵管妊娠破裂证据）无输卵管妊娠破裂证据 （4 4）血）血-hCG-hCG1000U/L1000U/L且继续下降且继续下降 （5 5）输卵管妊娠包块直径）输卵管妊娠包块直径3cm3cm或未探及或未探及 （6 6）无腹腔内出血）无腹腔内出血 （7 7）征得患者及家属同意）征得患者及家属同意 注意监测、必要时注意监测、必要时改行药物或手术改行药物或手术治疗治疗药物治疗药物治疗期待治疗期待治疗手术治疗手术治疗化学药物治疗化学药物治疗中药治疗中药治疗保守手术保守手术根治手术根治手术腹腔镜手术
14、腹腔镜手术化学药物治疗化学药物治疗 药物治疗指征药物治疗指征 （1 1）无药物治疗的禁忌证）无药物治疗的禁忌证 （2 2）妊娠包块未发生破裂或流产）妊娠包块未发生破裂或流产 （3 3）输卵管妊娠包块直径）输卵管妊娠包块直径4cm 4cm （4 4）血）血-hCG-hCG2000U/L 2000U/L （5 5）无明显内出血）无明显内出血 化学药物治疗化学药物治疗药物治疗方案（药物治疗方案（MTXMTX）：）： 0.4mg/0.4mg/（kgkgd d）im im 5d5d 或或50mg/m50mg/m2 2 im im1 1次次 注意监测、必注意监测、必要时改行手术要时改行手术中药治疗中药治疗
15、活血、化淤、消症活血、化淤、消症治疗治疗药物治疗药物治疗期待治疗期待治疗手术治疗手术治疗化学药物治疗化学药物治疗中药治疗中药治疗保守手术保守手术根治手术根治手术腹腔镜手术腹腔镜手术保守手术（保留输卵管）保守手术（保留输卵管） 适用于有生育要求妇女适用于有生育要求妇女 方法：方法： 伞部妊娠伞部妊娠 壶腹部妊娠壶腹部妊娠 峡部妊娠峡部妊娠 注意持续性异位妊娠注意持续性异位妊娠切除病变部位切除病变部位断端吻合断端吻合切开取胚切开取胚挤出妊娠物挤出妊娠物根治手术（切除输卵管）根治手术（切除输卵管）适应证：（适应证：（1）适用于无生育要求者）适用于无生育要求者 （2）内出血并发休克者）内出血并发休克者
16、 （3）输卵管间质部妊娠者）输卵管间质部妊娠者 腹腔镜手术（可行保守或根治手术）腹腔镜手术（可行保守或根治手术） 适应于生命体征稳定的患者适应于生命体征稳定的患者 二、其他部位异位妊娠二、其他部位异位妊娠 卵巢妊娠：发病率为卵巢妊娠：发病率为1 70001 50000 腹腔妊娠：发病率约腹腔妊娠：发病率约1 15000 宫颈妊娠：发病率约宫颈妊娠：发病率约1 18000 卵巢妊娠（卵巢妊娠（ovarian pregnancyovarian pregnancy） 临床表现类似输卵管妊娠，手术治疗为主临床表现类似输卵管妊娠，手术治疗为主腹腔妊娠腹腔妊娠（abdominal pregnancyabd
17、ominal pregnancy）确诊后应立即剖腹取胎确诊后应立即剖腹取胎术前备血、抢救准备术前备血、抢救准备宫颈妊娠宫颈妊娠（cervical pregnancycervical pregnancy）确诊后行刮宫术（可术前予确诊后行刮宫术（可术前予MTXMTX治疗）治疗） 备血、抢救准备备血、抢救准备 妊娠妊娠28周至周至37周间分娩周间分娩 占分娩总数占分娩总数515 早产儿体重早产儿体重10002499g 器官发育不够健全器官发育不够健全 孕周越小、体重越轻，预后越差孕周越小、体重越轻，预后越差早产儿（左）与早产儿（左）与 足月儿（右）足月儿（右） 自发性早产：最常见，占自发性早产：最常
18、见，占4545 未足月胎膜早破早产未足月胎膜早破早产 治疗性早产：由于母体或胎儿的健康原因治疗性早产：由于母体或胎儿的健康原因 不允许继续妊娠不允许继续妊娠 先兆早产：有规则或不规则宫缩先兆早产：有规则或不规则宫缩 宫颈管缩短宫颈管缩短 早产临产：规律宫缩（早产临产：规律宫缩（20min420min4次，次，60min860min8次）次） 宫颈扩张宫颈扩张1cm1cm 宫颈展平宫颈展平8080 需鉴别：需鉴别：Braxton Hicks 宫缩宫缩 评估早产风险评估早产风险 避免过度治疗避免过度治疗 阴道超声：测宫颈长度、形态阴道超声：测宫颈长度、形态 胎儿纤连蛋白（胎儿纤连蛋白（fFNfFN
19、）检测）检测早产高风险：早产高风险： 宫颈长度宫颈长度25mm 内口漏斗形成内口漏斗形成 漏斗宽漏斗宽漏斗长漏斗长宫颈长度宫颈长度正常宫颈正常宫颈宫颈内口漏斗形成宫颈内口漏斗形成早产预测方法早产预测方法阴道超声检查阴道超声检查早产预测方法早产预测方法fFNfFN检测检测 检测胎儿纤连蛋白（检测胎儿纤连蛋白（fFN）早产高风险：早产高风险：fFNfFN50ng/ml50ng/ml早产预测方法早产预测方法fFNfFN检测检测阴性预测价值高阴性预测价值高1. 预防泌尿生殖道感染预防泌尿生殖道感染2. 预防妊娠合并症及并发症预防妊娠合并症及并发症3. 明确宫颈机能不全者：宫颈环扎术（明确宫颈机能不全者
20、：宫颈环扎术（1418周）周）预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据4. 4. 怀疑宫颈机能不全者：怀疑宫颈机能不全者： 阴道用黄体酮阴道用黄体酮 宫颈环扎术宫颈环扎术 子宫托子宫托择期宫颈环扎术择期宫颈环扎术应激性宫颈环扎术应激性宫颈环扎术紧急宫颈环扎术紧急宫颈环扎术治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至34周周早产治疗早产治疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制宫缩抑制宫缩4.控制感染控制感染5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理先兆早产先兆早产 早产临产早产临产 相对卧床相对卧床 绝对卧床绝对卧床
21、卧床休息卧床休息早产治疗早产治疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制宫缩抑制宫缩4.控制感染控制感染5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理用药指征：用药指征：34周者周者 用法：地塞米松用法：地塞米松6mg im Q12h4次次促胎肺成熟促胎肺成熟早产治疗早产治疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制宫缩抑制宫缩4.控制感染控制感染5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理根据作用机理药物分根据作用机理药物分5类类类类 型型代表药物代表药物作用机理作用机理肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞
22、剂前列腺素合成酶抑制剂前列腺素合成酶抑制剂催产素拮抗剂催产素拮抗剂利托君利托君硫酸镁硫酸镁阿托西班阿托西班 硝苯地平硝苯地平吲哚美辛吲哚美辛兴奋子宫肌兴奋子宫肌2受体受体拮抗钙离子拮抗钙离子竞争催产素受体竞争催产素受体阻滞钙通道阻滞钙通道抑制前列腺素合成抑制前列腺素合成各类宫缩抑制剂的作用机理各类宫缩抑制剂的作用机理早产治疗早产治疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制宫缩抑制宫缩4.控制感染控制感染5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理细菌学、感染指标（）：据药敏选用抗生素细菌学、感染指标（）：据药敏选用抗生素细菌学、感染指标（）：无需使用细菌学、感染指标（）：无
23、需使用未足月胎膜早破：预防性使用抗生素未足月胎膜早破：预防性使用抗生素 控制感染控制感染早产治疗早产治疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制宫缩抑制宫缩4.控制感染控制感染5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理 宫缩增强，无法控制时宫缩增强，无法控制时 有宫内感染时有宫内感染时 权衡利弊，弊大于利时权衡利弊，弊大于利时 孕周孕周34周，停止安胎周，停止安胎终止妊娠指征终止妊娠指征早产治疗早产治疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制宫缩抑制宫缩5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理大部分可阴道分娩大部分可阴道分娩阴道后侧切开阴道后侧切开
24、胎位异常者选择剖宫产胎位异常者选择剖宫产 4.控制感染控制感染分娩期处理分娩期处理 妊娠妊娠42周尚未分娩周尚未分娩 占分娩总数占分娩总数315 1.1.胎盘胎盘 胎盘功能正常：稍重胎盘功能正常：稍重 胎盘功能减退胎盘功能减退 2. 2. 羊水羊水 量明显减少量明显减少 粪染率增加粪染率增加3. 3. 胎儿生长模式（与胎盘功能有关）胎儿生长模式（与胎盘功能有关）（2 2）胎儿过熟综合征（小老人）胎儿过熟综合征（小老人）（3 3）胎儿生长受限）胎儿生长受限胎盘功能正常胎盘功能正常胎盘功能减退胎盘功能减退（1 1）正常生长或巨大儿）正常生长或巨大儿 围产儿围产儿 母体母体增加手术产率及母体产伤增加
25、手术产率及母体产伤 胎儿过熟综合征胎儿过熟综合征 胎儿窘迫、胎粪吸入、新生儿窒息胎儿窘迫、胎粪吸入、新生儿窒息 巨大儿巨大儿 发病率及死亡率升高发病率及死亡率升高l 核实孕周核实孕周 按病史：末次月经、排卵日期、性交日期按病史：末次月经、排卵日期、性交日期 按临床：早孕反应时间、胎动出现时间按临床：早孕反应时间、胎动出现时间 按检验：按检验：B B型超声测量，血型超声测量，血hCGhCG增高的时间增高的时间l 判断胎儿安危判断胎儿安危 胎动计数胎动计数 无应激试验（无应激试验（NSTNST） B B型超声测羊水量、脐血流仪查脐动脉血流值型超声测羊水量、脐血流仪查脐动脉血流值 羊膜镜羊膜镜避免过
26、期妊娠，妊娠避免过期妊娠，妊娠41周终止妊娠周终止妊娠（1 1）胎儿情况良好）胎儿情况良好（2 2）胎盘功能低下胎盘功能低下 胎儿储备下降胎儿储备下降分娩方式的选择分娩方式的选择引产术引产术（labor induction）剖宫产剖宫产引产前先评估宫颈成熟度（引产前先评估宫颈成熟度（BishopBishop评分）评分）BishopBishop评分评分 77分：可直接引产分：可直接引产 7 7分：先促宫颈成熟分：先促宫颈成熟促宫颈成熟的方法促宫颈成熟的方法（2 2）PGEPGE2 2阴道制剂阴道制剂（1 1）宫颈扩张球囊）宫颈扩张球囊 监测胎儿宫内情况：胎心、羊水、胎儿头皮血监测胎儿宫内情况：胎心、羊水、胎儿头皮血PHPH 做好宫内复苏及新生儿抢救准备做好宫内复苏及新生儿抢救准备 适当放宽剖宫产指征适当放宽剖宫产指征
