1、产产 后后 出出 血血产科产科.产产 后后 出出 血血病例病例1病病 因和定义因和定义2临临 床床 表表 现现 及及 诊诊 断断3处理原则及护理处理原则及护理4病例病例v患者患者邢某，邢某，3535岁，岁，2 2小时前因小时前因“孕孕1 1产产0 0，宫内孕，宫内孕3838周，臀位周，臀位”入院。入院后，患者主诉下腹疼痛入院。入院后，患者主诉下腹疼痛，见阴道少量鲜红色出血。通知医生，给予患者，见阴道少量鲜红色出血。通知医生，给予患者备皮，监护，吸氧，立即行术前准备。患者平素备皮，监护，吸氧，立即行术前准备。患者平素月经规律，既往体检，孕早期无明显阴道出血、月经规律，既往体检，孕早期无明显阴道出
2、血、腹痛，无发热史。入院时无明显心悸、头晕，双腹痛，无发热史。入院时无明显心悸、头晕，双下肢轻度水肿，皮肤黏膜无出血点。生命体征：下肢轻度水肿，皮肤黏膜无出血点。生命体征：T T：36.536.5，P P：8080次次/ /分，分，R R：2020次次/ /分，分，BPBP：130/80mmHg130/80mmHg。于。于10:0010:00在硬膜外麻醉下行剖宫产在硬膜外麻醉下行剖宫产手术，术中取一活婴，评分好，体重手术，术中取一活婴，评分好，体重4300g4300g。术。术中出血中出血400ml400ml给予欣母沛一支宫体注射，于给予欣母沛一支宫体注射，于11:0011:00安返病房。术后给
3、予缩宫素及抗炎输液治疗。安返病房。术后给予缩宫素及抗炎输液治疗。.v11:25 按揉宫底，子宫质软，见阴道流血约按揉宫底，子宫质软，见阴道流血约125ml伴凝血块，保留尿管通畅色清约伴凝血块，保留尿管通畅色清约200ml，查体，查体P：113次次/ /分，分，R R：2323次次/ /分，分，BPBP：96/60mmHg96/60mmHg，遵医嘱急查凝血功能及血常规，并，遵医嘱急查凝血功能及血常规，并给予卡孕栓两枚舌下含服。给予卡孕栓两枚舌下含服。v11:45 11:45 阴道出血约阴道出血约110ml110ml，伴少量血块，立即给，伴少量血块，立即给予米索舌下含服，葡萄糖酸钙等及持续按揉子宫
4、予米索舌下含服，葡萄糖酸钙等及持续按揉子宫，患者主诉心慌口渴。，患者主诉心慌口渴。v12:30 12:30 报告报告WBC 11x10WBC 11x109 9g/l RBC 2.3x10g/l RBC 2.3x109 9g/l PCT g/l PCT 38s Hbl 85g/l 38s Hbl 85g/l 仍有阴道出血量约仍有阴道出血量约120ml120ml，宫底，宫底脐上一指，患者面色苍白，四肢湿冷，遵医嘱输脐上一指，患者面色苍白，四肢湿冷，遵医嘱输注血浆及悬浮红细胞注血浆及悬浮红细胞2U2U，急诊行子宫动脉栓塞。，急诊行子宫动脉栓塞。.v13:30 返回病房，阴道出血约返回病房，阴道出血约
5、10ml，子宫硬，子宫硬，u-1f，子宫收缩好，阴道出血不多，子宫收缩好，阴道出血不多v患者放生了什么？患者放生了什么？.产产 后后 出出 血血定定 义义1病病 因因2临临 床床 表表 现现 及及 诊诊 断断3处理原则及护理处理原则及护理4.产后出血定义产后出血定义v胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内出血量超过小时内出血量超过500ml500ml者者称产后出血称产后出血(postpartum hemorrhage)(postpartum hemorrhage)。v产后出血是分娩期严重并发症，居我国产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的目前孕产妇死亡原因的首位首位，其发生率，其发
6、生率占分娩总数的占分娩总数的2 233。短时内大量失血短时内大量失血 -迅速发生失血性休克迅速发生失血性休克 -危及产妇生命危及产妇生命 休克时间过长休克时间过长-脑垂体缺血坏死脑垂体缺血坏死v若短时内大量失血可迅速发生若短时内大量失血可迅速发生失血性休克失血性休克，严重，严重者危及产妇生命，休克时间过长可引起脑垂体缺者危及产妇生命，休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退血坏死，继发严重的腺垂体功能减退希恩综合希恩综合征征(Sheeham sysdrome)(Sheeham sysdrome)。 .产后出血病因产后出血病因导致导致其中以子宫收缩乏力所致者最常见，占产后出其中
7、以子宫收缩乏力所致者最常见，占产后出血总数的血总数的70708080。产后出血原因产后出血原因子宫收缩乏力子宫收缩乏力.v全身性出素全身性出素：产妇精神过度紧张，临产后过多：产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产程过长或难产，产妇使用镇静剂、麻醉剂；产程过长或难产，产妇体力衰竭；合并急慢性全身性疾病等。体力衰竭；合并急慢性全身性疾病等。v局部因素局部因素：子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展；大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展；子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可宫肌瘤
8、等，可影响子宫肌正常收缩影响子宫肌正常收缩；子宫肌子宫肌水肿及渗血，如妊高征、严重贫血、子宫胎盘水肿及渗血，如妊高征、严重贫血、子宫胎盘卒中，以及卒中，以及前置胎盘附着于子宫下段血窦不前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等，均可发生宫缩乏力，引起产后出血。易关闭等，均可发生宫缩乏力，引起产后出血。产后出血原因产后出血原因胎盘因素胎盘因素.v胎盘剥离后滞留：由于宫缩乏力、膀胱膨胀等胎盘剥离后滞留：由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而滞留在宫腔内，影响子宫收缩。滞留在宫腔内，影响子宫收缩。v胎盘粘连或植入：完全性粘连与植入者因胎盘胎
9、盘粘连或植入：完全性粘连与植入者因胎盘未剥离而无出血；部分胎盘粘连或植入者，因未剥离而无出血；部分胎盘粘连或植入者，因胎盘部分剥离导致子宫收缩不良，已剥离面血胎盘部分剥离导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。窦开放发生致命性出血。v胎盘部分残留：当胎盘小叶、副胎盘或部分胎胎盘部分残留：当胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔时，影响子宫收缩而出血。膜残留于宫腔时，影响子宫收缩而出血。产后出血原因产后出血原因软产道裂伤软产道裂伤.v子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作
10、不当等，均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者等，均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁，形裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴后后斜切开术也可引起失血过多。斜切开术也可引起失血过多。产后出血原因产后出血原因凝血机能障碍凝血机能障碍.v较少见。包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以较少见。包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致凝血功能障碍两类情况。前及妊娠并发症导致凝血功能障碍两类情况。前者如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、者如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎
11、等在孕前业已存在，为妊娠禁忌证。重症肝炎等在孕前业已存在，为妊娠禁忌证。后者常因重度妊高征、重型胎盘早剥、后者常因重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓羊水栓塞塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生弥散弥散性血管内凝血（性血管内凝血（DICDIC）。凝血功能障碍所致的。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。产后出血常为难以控制的大量出血。.产产 后后 出出 血血定定 义义1病病 因因2临临 床床 表表 现现 及及 诊诊 断断3处理原则及护理处理原则及护理4产后出血临床表现产后出血临床表现v主要表现为阴道流血量过多及因失血引起休克等主要表现为阴道流血量过多及
12、因失血引起休克等相应症状和体征。相应症状和体征。v症状：产后出血者面色苍白、出冷汗、主诉口渴、症状：产后出血者面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、头晕，尤其是子宫出血潴留于宫腔和阴道心慌、头晕，尤其是子宫出血潴留于宫腔和阴道内时，产妇表现为怕冷，寒战，打哈欠，懒言或内时，产妇表现为怕冷，寒战，打哈欠，懒言或表情淡漠，呼吸急促，甚至烦躁不安，很快转入表情淡漠，呼吸急促，甚至烦躁不安，很快转入昏迷状态。软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会昏迷状态。软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。.子宫收缩乏力子宫收缩乏力 一般发生于胎盘娩出后一般发生于
13、胎盘娩出后 在分娩过程中在分娩过程中 产程延长产程延长 由于官缩乏力由于官缩乏力 胎盘剥离延缓胎盘剥离延缓 阴道流血过多阴道流血过多.产后出血临床表现产后出血临床表现出血特点：出血特点： 间歇性阴道流血间歇性阴道流血 血色暗红，有血凝块血色暗红，有血凝块 宫缩差时出血量增多宫缩差时出血量增多 宫缩改善时出血量减少宫缩改善时出血量减少 有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出血液或血块自阴道涌出.产后出血临床表现产后出血临床表现 若出血量多，出血速度快，产妇可迅若出血量多，出血速度快，产妇可迅 速出现休克表现：速出现休克表现： 面色苍白、头晕心
14、慌、出冷汗、面色苍白、头晕心慌、出冷汗、 脉搏细弱、血压下降。脉搏细弱、血压下降。检查：宫底较高，子宫松软如袋状，检查：宫底较高，子宫松软如袋状， 甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底，甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底， 按摩推压宫底将积血压出。按摩推压宫底将积血压出。.产后出血临床表现产后出血临床表现产后出血临床表现产后出血临床表现.v如何判断出血量？如何判断出血量？.产后出血的诊断产后出血的诊断.目测法面积法容积法称重法容积法+称重法测量方法产后出血的诊断产后出血的诊断v1.1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。是实际出血量的一半。v2
15、.2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如5 55cm5cm2 2计血量计血量2ml2ml；101010cm10cm2 2计血量计血量5ml5ml；151515cm15cm2 2计血量计血量10ml10ml等。受敷料吸水量不同的等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。影响，常常只做大概估计。.产后出血的诊断产后出血的诊断v3.3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。量，较准确。v4.4.称重法：称重法：v出血量（出血量（mlml）= =（物品用后重量物品用前重量（物品用后重量物品用前重量） 1.05 1.05
16、v5.5.容积法容积法+ +称重法：称重法：v出血量（出血量（mlml）= =容积法测量出血量容积法测量出血量 （物品用（物品用后重量物品用前重量）后重量物品用前重量） 1.05 1.05 .产后出血的诊断产后出血的诊断v1.1.休克指数休克指数(shock index)(shock index)估计出血量：估计出血量：v休克指数休克指数 = = 心率心率 收缩压收缩压v正常值为正常值为0 .50 .5 v休克指数休克指数 估计失血量估计失血量 失血占总比例失血占总比例v 1.0 1000 20301.0 1000 2030v 1.5 1500 30401.5 1500 3040v 2.0 2
17、000 40502.0 2000 4050v【例】心率【例】心率120120次次/ /分分, ,收缩压收缩压80mmHg, 80mmHg, 休克指数休克指数=120=12080=1.580=1.5，出血量估计约为，出血量估计约为1500ml1500ml.产后出血的诊断产后出血的诊断.失血量占血容量失血量占血容量的比例（的比例（%）40脉搏（次）正常100120140呼吸（次）14202030304040收缩压正常稍下降下降显著下降脉压差正常偏低低低毛细血管再充盈速度正常延迟延迟缺少尿量（ml/h）302030200中枢神经系统症状正常不安烦躁嗜睡或昏迷产后出血的诊断产后出血的诊断.产产 后后
18、出出 血血定定 义义1病病 因因2临临 床床 表表 现现 及及 诊诊 断断3处理原则及护理处理原则及护理4产后出血的处理原则产后出血的处理原则v针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克，及防针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克，及防治感染。治感染。.子宫收子宫收缩乏力缩乏力胎盘胎盘因素因素软产道软产道裂伤裂伤凝血功凝血功能障碍能障碍加强加强宫缩宫缩及时取及时取出剥离出剥离的胎盘、的胎盘、刮宫刮宫及时准确及时准确的修补、的修补、缝合裂伤缝合裂伤遵医嘱遵医嘱增强凝增强凝血功能血功能治疗治疗产后出血的护理产后出血的护理缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。需持续静缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物
19、。需持续静脉滴注。缩宫素有受体饱和现象，大剂最可引起高血压、脉滴注。缩宫素有受体饱和现象，大剂最可引起高血压、水钠潴留和心血管系统副作用。水钠潴留和心血管系统副作用。24h总量应控制在总量应控制在60U。欣母沛：卡前列素氨丁三醇。欣母沛：卡前列素氨丁三醇。250g (1支支)深部肌内深部肌内注射或子宫肌层注射，注射或子宫肌层注射，3min起效，起效，30min达高峰，达高峰，维持维持2h；可重复使用，总量不超过；可重复使用，总量不超过2000g (8支支)。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压者慎用；偶有哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压者慎用；偶有暂时性的恶心、呕吐等暂时性的恶心、呕吐等米
20、索前列醇：前列腺素米索前列醇：前列腺素E1的衍生物。的衍生物。200600g顿顿服或舌下给药。副作用较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战服或舌下给药。副作用较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾脏病及和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾脏病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。者禁用。.v护理诊断护理诊断v1.组织灌流量改变的危险：与阴道大量出血，不能及时补充，体内灌注血量减少有关。v2.有感染的危险：与失血过多，抵抗力下降，反复检查，操作有关。v3.疲乏：与失血性贫血，产后体质衰弱有关。v4.恐
21、惧：与阴道大量出血，有死亡逼近的压迫感有关。v5.潜在并发症：出血性休克。v.产后出血的护理产后出血的护理预防产后出血预防产后出血v1.1.促进子宫收缩；促进子宫收缩；v2.2.关心、安慰、精神支持；关心、安慰、精神支持；v3.3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高2020o o。呼吸困难者，头肩亦抬高呼吸困难者，头肩亦抬高2020o o）；）；v4.4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；v5.5.建立建立2323条静脉通道，安置尿管。条静脉通道，安置尿管。.针对原因止血，纠正失血性休克，控制感染针对原因止血，纠正
22、失血性休克，控制感染v1.1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖；原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖；v2.2.快速补充足够血容量（总量超过失血量快速补充足够血容量（总量超过失血量2 2倍）倍）：vA.A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；外液接近）；vB.B.血浆增容剂：右旋糖苷、血浆增容剂：右旋糖苷、706706代血浆。可改善代血浆。可改善微循环；微循环；.按摩子宫按摩子宫.产后出血的护理产后出血的护理(三三)预防产后出血1.做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及时终止妊娠。2.对高危产妇做好及早处理的准备工作。3.第一产程密切观察产妇的情况，第二产程重视处理过程，第三产程正确处理胎盘娩出和出血量测量。4.失血过多尚未有休克象征者，及早补充血容量。5.早期哺乳，刺激子宫收缩，减少阴道出血。.产后出血的护理产后出血的护理(四四)心理护理：做好产妇及家属的安慰，解释工作，加强与医务人员合作。(五五)生活护理：进食营养丰富，富含铁的食物，如瘦肉，动物内脏等，进食易消化食物，少量多餐；保持会阴清洁干燥。(六六)症状观察：密切观察产妇的子宫收缩,阴道出血及会阴伤口情况,定时测量T、P、R、BP。产后24小时后，仍应注意观察感染症。(七七)卫生宣教：产褥期禁止盆浴，禁止性生活.
