1、卵卵 巢巢 肿肿 瘤瘤 ovarian tumorovarian tumor上海职工医学院上海职工医学院1概述概述23卵巢肿瘤组织学分类卵巢肿瘤组织学分类（WHO 1972WHO 1972年）年）体腔上皮性肿瘤体腔上皮性肿瘤性索间质肿瘤性索间质肿瘤生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤转移性肿瘤转移性肿瘤4来源于体腔上皮肿瘤来源于体腔上皮肿瘤卵巢上皮性肿瘤卵巢上皮性肿瘤 (epithelial ovarian tumor) 最常见的卵巢肿瘤最常见的卵巢肿瘤 ( 5070%) 年龄为生育期妇女年龄为生育期妇女 5来源于体腔上皮肿瘤来源于体腔上皮肿瘤卵巢上皮性肿瘤卵巢上皮性肿瘤 (epithelial ovar
2、ian tumor) 来源于卵巢表面的生发上皮（体腔上皮）来源于卵巢表面的生发上皮（体腔上皮） 最常见的是囊腺瘤最常见的是囊腺瘤 主要包括主要包括 浆液性浆液性 良性良性 粘液性粘液性 临界恶性临界恶性 恶性恶性 6浆液性肿瘤浆液性肿瘤浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤（serouscystadenomaserouscystadenoma） 最常见最常见 单侧囊性为主，也可单侧囊性为主，也可双侧发生双侧发生 体积大小不一，表面体积大小不一，表面光滑光滑 占卵巢良性肿瘤的占卵巢良性肿瘤的2525 镜下见砂立体镜下见砂立体7浆液性肿瘤浆液性肿瘤临界恶性浆液性囊腺瘤临界恶性浆液性囊腺瘤（borderline
3、serous borderline serous cystadenomacystadenoma） 约占浆液性肿瘤的约占浆液性肿瘤的1010 双侧为主双侧为主, ,囊壁乳头状突囊壁乳头状突 起广泛，属低度恶性起广泛，属低度恶性, ,预预 后比浸润癌好，后比浸润癌好，5 5年存活年存活 率率90%.90%.8浆液性癌浆液性癌 （serous serous cystadenocarcinomacystadenocarcinoma） 约占恶性肿瘤的约占恶性肿瘤的40504050 卵巢恶性肿瘤中最常见卵巢恶性肿瘤中最常见的类型的类型 多数为双侧多数为双侧 半实半囊半实半囊性性 肿瘤内容物呈菜花状肿瘤内容
4、物呈菜花状 好发年龄为好发年龄为40406060岁岁 5 5年存活率仅为年存活率仅为2030%2030%910粘液性肿瘤粘液性肿瘤粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤 ( mucinous cystadenoma)( mucinous cystadenoma) 单侧囊性，含胶冻状物单侧囊性，含胶冻状物 约占卵巢良性肿瘤的约占卵巢良性肿瘤的20%20% 穿破后为腹腔黏液瘤穿破后为腹腔黏液瘤 恶变率达恶变率达510%510% 可成为巨大囊肿可成为巨大囊肿11粘液性肿瘤粘液性肿瘤临界恶性粘液性囊腺瘤临界恶性粘液性囊腺瘤（borderline mucinous cystadenomaborderline muci
5、nous cystadenoma） 亦为低度恶性癌亦为低度恶性癌 介于良、恶性粘液性囊腺瘤之间介于良、恶性粘液性囊腺瘤之间 肿块多为单侧、囊性肿块多为单侧、囊性 五年存活率为五年存活率为9595989812粘液性肿瘤粘液性肿瘤 粘液性囊腺癌粘液性囊腺癌 （ mucinous cystadenocarcinomamucinous cystadenocarcinoma） 大部分发生年龄在大部分发生年龄在40406060岁岁 多数为单侧，实性或半囊半实多数为单侧，实性或半囊半实 约占卵巢恶性肿瘤的约占卵巢恶性肿瘤的10%10% 5 5年存活率年存活率4050%4050% 13二、来源于生殖细胞肿瘤二
6、、来源于生殖细胞肿瘤(ovarian germ cell tumor)(ovarian germ cell tumor)占卵巢肿瘤的占卵巢肿瘤的20 20 40 40 好发于儿童及青少年好发于儿童及青少年青春期前发病率占青春期前发病率占6090% 6090% 绝经后占绝经后占4%4%9595的生殖细胞瘤为良性畸胎瘤的生殖细胞瘤为良性畸胎瘤患者越年轻，肿瘤的恶性程度可能越高患者越年轻，肿瘤的恶性程度可能越高14卵巢生殖细胞肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤卵巢畸胎瘤卵巢畸胎瘤来源于卵巢的生殖细胞来源于卵巢的生殖细胞有良恶性之分有良恶性之分n成熟型畸胎瘤又称皮样囊肿成熟型畸胎瘤又称皮样囊肿n未成熟型畸胎瘤未成熟
7、型畸胎瘤15 成熟型畸胎瘤成熟型畸胎瘤（ mature teratoma mature teratoma ） 1 1、占卵巢畸胎瘤的、占卵巢畸胎瘤的95952 2、属良性、属良性3 3、单侧囊性为主称囊性畸胎瘤、单侧囊性为主称囊性畸胎瘤4 4、以成熟外胚层为主其他如骨、牙齿、以成熟外胚层为主其他如骨、牙齿16生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤未成熟型畸胎瘤未成熟型畸胎瘤 （teratomateratoma，immature typeimmature type）少见，占卵巢畸胎瘤的少见，占卵巢畸胎瘤的1 13 3。2525岁以下的年轻患者多见岁以下的年轻患者多见单侧实性，体积较大单侧实性，体积较大主要为原
8、始的神经组织主要为原始的神经组织恶性程度高，易复发恶性程度高，易复发5 5年存活率仅年存活率仅20%20%17生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤无性细胞瘤无性细胞瘤（dysgerminoma） 1 1、单侧实性，以右侧多见、单侧实性，以右侧多见 2 2、好发于青春期及生育期妇女、好发于青春期及生育期妇女 3 3、预后较好，、预后较好，5 5年生存率可达年生存率可达9090 4 4、对放疗敏感、对放疗敏感 18生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤 内胚窦瘤内胚窦瘤（endodermal sinus tumorendodermal sinus tumor） 1 1、又称卵黄囊瘤（、又称卵黄囊瘤（yolk sac tum
9、oryolk sac tumor） 2 2、恶性程度高，生长迅速，早期转移、恶性程度高，生长迅速，早期转移 3 3、多见于儿童及年轻妇女、多见于儿童及年轻妇女 4 4、单侧实性为主、单侧实性为主 5 5、易发生破裂、易发生破裂 6 6、血中、血中AFPAFP升高升高 7 7、预后差、预后差 既往平均生存期仅一年既往平均生存期仅一年19三、来源于性索间质肿瘤三、来源于性索间质肿瘤(Ovarian gonadal sex cord stromal tumor )(Ovarian gonadal sex cord stromal tumor )占卵巢恶性肿瘤的占卵巢恶性肿瘤的58%58%好发于绝经期
10、和青春期前好发于绝经期和青春期前颗粒细胞瘤，颗粒细胞瘤， 泡膜细胞瘤泡膜细胞瘤20 颗粒细胞瘤（颗粒细胞瘤（granulosa cell tumorgranulosa cell tumor）1 1、单侧实性为主，质地软、单侧实性为主，质地软2 2、低度恶性，、低度恶性，5 5年为年为80809090 3 3、产生雌激素，称功能性肿瘤、产生雌激素，称功能性肿瘤4 4、转移和复发在腹腔内，远处转移很少、转移和复发在腹腔内，远处转移很少21卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤1、较少见、较少见2、多数为绝经后妇女、多数为绝经后妇女3、为良性肿瘤、为良性肿瘤4、单侧实性、单侧实性5、分泌雌激素、分泌雌激素 22纤
11、维瘤纤维瘤(fibroma)常见的良性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的25%多见于中年妇女单侧居多 中等大小 灰白色实性坚硬梅格氏棕合征:伴胸水 腹水23卵巢转移瘤卵巢转移瘤1、原发部位、原发部位-胃肠道、胃肠道、乳腺和生殖器官乳腺和生殖器官.2、占卵巢肿瘤、占卵巢肿瘤510.3、双侧实性，伴有胸腹、双侧实性，伴有胸腹水水.24转移途径转移途径 为主要途径 少见血型转移血型转移直接蔓延直接蔓延腹腔种植腹腔种植淋巴结转淋巴结转移移多见多见25原发性卵巢肿瘤的临床分期原发性卵巢肿瘤的临床分期(FIGO,1986)(FIGO,1986) 26卵巢良性肿瘤临床表现卵巢良性肿瘤临床表现早期多无症状早期多无症状1 1
12、、腹部肿块、腹部肿块下腹肿块下腹肿块2 2、压迫症状、压迫症状巨大的卵巢肿瘤可引起巨大的卵巢肿瘤可引起3 3、腹痛、腹痛 良性卵巢肿瘤一般无腹良性卵巢肿瘤一般无腹痛，当出现腹痛尤其是腹痛，当出现腹痛尤其是腹痛突然发生者，多系卵巢痛突然发生者，多系卵巢肿瘤并发症肿瘤并发症. .27卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤压迫症状压迫症状28诊诊 断断 1 1、是否卵巢肿瘤、是否卵巢肿瘤 2 2、是卵巢的哪一类肿瘤、是卵巢的哪一类肿瘤 3 3、良性还是恶性、良性还是恶性 4 4、临床分期、临床分期29病史Ihistory 年龄 age良性肿瘤多见于生育期妇女benign tumor common in regul
13、ar menstruation women恶性肿瘤则以青少年或更年期、老年期妇女malignant tumor common in adolescence, menopause and old women上皮性肿瘤多见于30岁以后 epithelium tumor common in those after 30-year-old生殖细胞性肿瘤多见于35岁前 germ cell tumor common in those before 35-year-old性索间质来源多见于绝经后sex cord stromal tumor common in those menopause30病史IIhis
14、tory 婚育史 history of gestation 未婚、未育、晚育较同龄组发病率上升 月经史 history of menstruation 初潮52岁 相对危险高 过去史 history of desease 曾感染过风疹(measles)者 相对危险高 家族史 history of family 有家族史者高风险31症状symptom 早期常无症状，仅因其他原因或妇科检查发现 no symptom at early stage, usually discovered because of annual gynecology examination 一旦出现症状，常为腹胀、腹部肿块
15、及腹水first discovered as abdominal distension, ascite, abdominal mass 肿瘤如向周围组织侵润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛、下肢浮肿abdominal pain, lower limbs pain , edema of lower limbs because of oppress of nerves32 体检体检 physical examinationphysical examination 肿块多为双侧性bilateral（70%） 实性或半实性solid or semi-solid 表面高低不平 irregular
16、outlook 固定不动 fixed 子宫直肠凹质硬结节hard node in Doglas pouch 淋巴结肿大、常伴腹水 enlarged lymphnode with ascite 有无贫血、体重下降 anemia and loss weight33诊断诊断I Idiagnosisdiagnosis 卵巢良性肿瘤的临床诊断 囊肿大于5cm，随访6-8周不缩小diameter more than 5cm, exist after 6-8weeks follow up 卵巢良性肿瘤恶变的诊断deteriorate 囊肿短期内迅速增大 quickly enlarged cyst 质地不均
17、differentiated material 活动变固定 fixed 表面光滑变高低不平 irregular outlook 出现腹水、消瘦 ascites, become thin34诊断（辅助检查）诊断（辅助检查） B B超检查超检查了解盆腔包块的大小、囊实性、良恶性及有了解盆腔包块的大小、囊实性、良恶性及有 无腹水。无腹水。 影像学诊断影像学诊断 X X线检查线检查CTCT及核磁共振检查及核磁共振检查 细胞学检查细胞学检查 通过腹腔穿刺取腹水查瘤细胞通过腹腔穿刺取腹水查瘤细胞 肿瘤标志物肿瘤标志物 癌胚抗原（癌胚抗原（CEACEA） HCG AFP HCG AFP 性激素性激素 CA1
18、25CA125 腹腔镜腹腔镜 能在直视下观察盆腔的病变性质、范围，能在直视下观察盆腔的病变性质、范围， 并作活检并作活检35鉴别诊断鉴别诊断 卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别 卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢良性肿瘤的鉴别诊断 卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断36卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别内容内容良性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤病史病史体征体征一般一般情况情况B B型型超声超声病程长，逐渐增大病程长，逐渐增大单侧多，活动，囊性，单侧多，活动，囊性，表面光滑，通常无腹水表面光滑，通常无腹水良好良好为液性暗区，可有间隔为液性暗区，可有间隔
19、光带，边缘清晰光带，边缘清晰病程短，迅速增大病程短，迅速增大双侧多，固定，实性或双侧多，固定，实性或半实半囊，表面结节状不半实半囊，表面结节状不平，伴腹水，多为血性，平，伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞。可能查到癌细胞。逐渐出现恶病质逐渐出现恶病质液性暗区，内有杂乱光团液性暗区，内有杂乱光团光点，肿块界限不清光点，肿块界限不清37卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变卵巢瘤样病变 如卵泡囊肿、黄体囊肿等，一般直径小于如卵泡囊肿、黄体囊肿等，一般直径小于 5cm5cm，壁薄，多在，壁薄，多在1 12 2个月自然消退个月自然消退子宫肌瘤子宫肌瘤妊娠子宫妊娠子宫慢性尿潴留慢性尿潴留
20、附件炎性包块附件炎性包块有慢性盆腔炎与不育史，包块位置较低，有慢性盆腔炎与不育史，包块位置较低， 有触痛，与子宫有粘连。有触痛，与子宫有粘连。腹水与结核性腹膜炎腹水与结核性腹膜炎（包裹性积液）与巨大卵巢囊肿鉴别。（包裹性积液）与巨大卵巢囊肿鉴别。38卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 盆腔结缔组织炎盆腔结缔组织炎 结核性腹膜炎结核性腹膜炎 生殖道以外的肿瘤生殖道以外的肿瘤 转移性卵巢肿瘤转移性卵巢肿瘤39并发症并发症 蒂扭转（蒂扭转（10%10%） 破裂（破裂（3%3%） 感染（少见）感染（少见） 恶变恶变40并发症并发症蒂扭转蒂扭转n为妇科常见的急腹症
21、为妇科常见的急腹症n畸胎瘤易发生畸胎瘤易发生n体位急骤变动、妊娠或产后，易诱发。体位急骤变动、妊娠或产后，易诱发。n典型表现，一侧下腹突然剧痛，伴恶心、典型表现，一侧下腹突然剧痛，伴恶心、呕吐；肿块张力大，压痛明显。呕吐；肿块张力大，压痛明显。n一经确诊后，应立即手术切除肿瘤。术时一经确诊后，应立即手术切除肿瘤。术时勿将扭转之蒂转回，宜在蒂扭转部近侧钳勿将扭转之蒂转回，宜在蒂扭转部近侧钳夹切断，防止血栓脱落进入血循环。夹切断，防止血栓脱落进入血循环。41并发症并发症肿瘤破裂肿瘤破裂 自发性破裂，多见恶性；或因挤压、分娩、自发性破裂，多见恶性；或因挤压、分娩、妇科检查致外伤性破裂。妇科检查致外伤
22、性破裂。 剧烈腹痛、恶心、呕吐，甚至休克。剧烈腹痛、恶心、呕吐，甚至休克。 腹腔刺激体征，原肿块缩小或消失。腹腔刺激体征，原肿块缩小或消失。 确诊后，应立即剖腹探查，切除囊肿，清洗确诊后，应立即剖腹探查，切除囊肿，清洗腹腔。腹腔。42并发症感染较少见，多继发于肿瘤蒂扭转或破裂等。主要症状有发热、腹痛、白细胞升高及不同程度腹膜炎。应积极控制感染，择期手术探查。恶变卵巢良性肿瘤恶变多发生于年龄较大尤其绝经后者，肿瘤在短期内迅速增大，患者感腹胀，食欲不振，检查肿瘤体积明显增大，固定，多有腹水。疑有恶性变者，应及时处理。43治疗治疗良性卵巢肿瘤治疗良性卵巢肿瘤治疗 首选手术切除首选手术切除 适应征适应
23、征 囊肿直径大于囊肿直径大于5 56cm6cm者，或肿瘤直径虽小于者，或肿瘤直径虽小于 5cm5cm，但为实性肿瘤，均应手术切除。，但为实性肿瘤，均应手术切除。 手术方法手术方法儿童、年轻未孕患者，多采取患侧卵巢肿瘤剥除术。儿童、年轻未孕患者，多采取患侧卵巢肿瘤剥除术。 如为双侧卵巢良性肿瘤者，宜行卵巢肿瘤剥除术，如为双侧卵巢良性肿瘤者，宜行卵巢肿瘤剥除术，尽可能保留部分卵巢组织，以维持月经及生育功能。尽可能保留部分卵巢组织，以维持月经及生育功能。 对绝经前后并双侧卵巢肿瘤者则多行子宫双侧附件切对绝经前后并双侧卵巢肿瘤者则多行子宫双侧附件切除术，除术， 近年来有人主张仍应保留正常的卵巢组织，并
24、维持女近年来有人主张仍应保留正常的卵巢组织，并维持女性正常生理功能。性正常生理功能。 切除的肿瘤应立即剖开探查，必要时作冰冻切片检查切除的肿瘤应立即剖开探查，必要时作冰冻切片检查 单侧肿瘤切除后，必要时对侧卵巢剖视或作冰冻切片检单侧肿瘤切除后，必要时对侧卵巢剖视或作冰冻切片检查。查。44恶性卵巢肿瘤治疗恶性卵巢肿瘤治疗手术治疗最主要的治疗方法，手术治疗最主要的治疗方法， 期癌在手术的同时，应将腹腔液或腹腔期癌在手术的同时，应将腹腔液或腹腔冲洗液送作细胞学检查。尽可能作全子宫冲洗液送作细胞学检查。尽可能作全子宫和双侧附件切除术、网膜切除术和阑尾切和双侧附件切除术、网膜切除术和阑尾切除术。除术。手
25、术治疗为主，辅以化疗和放疗的综合治疗手术治疗为主，辅以化疗和放疗的综合治疗45、和和期癌的手术范围期癌的手术范围4647放疗放疗近年来应用高伏特带形移动多次照射技术，近年来应用高伏特带形移动多次照射技术，可减少付反应，对预防肿瘤复发可能起到较好可减少付反应，对预防肿瘤复发可能起到较好的效果。亦可用放射性同位素的效果。亦可用放射性同位素32P32P腹腔内注入。腹腔内注入。免疾治疗免疾治疗是近年来兴起的一种辅助的治疗手段，是近年来兴起的一种辅助的治疗手段，其目的为增强机体免疫功能，特异性杀伤肿瘤其目的为增强机体免疫功能，特异性杀伤肿瘤细胞，目前已进入临床使用阶段细胞，目前已进入临床使用阶段。48预预 后后 手术、化疗及放疗三种方法综合应用，手术、化疗及放疗三种方法综合应用，可使卵巢癌患者的近期存活率有所提可使卵巢癌患者的近期存活率有所提高。高。 卵巢癌卵巢癌 易复发，如复发，治疗极易复发，如复发，治疗极为困难，效果不佳，五年存活率一般为困难，效果不佳，五年存活率一般只能达到只能达到2030左右。左右。49
