1、产后出血的管产后出血的管理理 XXXXXX 2017xx.xx 2017xx.xx 目录1 产后出血的定义、原因及流行病学2产后出血的预防3产后出血的处理1 产后出血的定义、原因及流行病学PPHPPH的定义的定义产后出血：胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血500ml，剖宫产1000ml严重产后出血（sPPH）：出血量1000ml难治性产后出血(iPPH)：宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，而需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血中华医学会妇产科学分会产科学组. 中华妇产科杂志，2014,49（9）:641-6. 严重产后出血严重产后出血: :定义不定义不统一统一 病因
2、 需要强化治疗 有器官功能不全的证据 需要切除子宫 需要输血机机 理理子宫血流：500-700 ml/min 或者 15-17% 心输出量止血机理：肌层收缩蜕膜局部止血因子组织因子,I型纤溶酶激活抑制剂PPH：一种或两种机理收缩异常,胎盘不全剥离,损伤,凝血异常PPHPPH的原因的原因 宫缩乏力 占70% 全子宫 最常见 局部 子宫下段 子宫内翻高危因素：全身性疾病、产程过长、子宫肌瘤等 胎盘因素 占10%阴道产, 宫颈裂伤 外科切口,切口撕裂,周围血肿 软产道损伤 占20%高危因素：急产、胎位异常等 凝血因素 占1% 与PPH互为因果Ayadi AME et al.Expert Rev Ob
3、stet Gynecol，2013,8（6）:525-537. 全球全球PPHPPH发病率发病率10.8%25.7%8.2%13.1%8.5%12.7%7.2%14.20%28%11.90%10%22.90%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%overall非洲拉丁美洲北美亚洲欧洲大洋洲所有文章客观测量PPH：失血500mlCalvert C, et al. PLos One, 2012,7:e41114. sPPHsPPH发病率发病率2.8%5.1%3.3%4.3%1.9%2.8%3.0%4.20%4.10%2.50%6.80%0.0%1.0%2.0%3.0%4
4、.0%5.0%6.0%7.0%8.0%overall非洲拉丁美洲北美亚洲欧洲大洋洲所有文章客观测量sPPH：失血1000mlCalvert C, et al. PLos One, 2012,7:e41114. PPHPPH是孕产妇死亡的首要原因是孕产妇死亡的首要原因我国孕产妇死亡率为22/1022/10万万2727% %的孕妇死亡原因为PPH每年7800078000名孕妇死于PPH，平均7min7min有一名孕妇死亡死于PPH1、中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.我国孕产妇死亡率提前一年实现联合国千年发展目标（2015-3-20） 2、Say L et al. lancet global
5、 health,2014:323-33. 3、Potts M, et al. Lancet, 2010, 375:1762-3. 产科相关死亡产科相关死亡失血程度失血程度分级分级I度失血: 失血量 120, 呼吸 24,尿量减少IV度失血: 失血量 40% 血压严重下降 ( 20-3 0%), 神志改变 SBP 120, 呼吸 24 少尿或无尿, 皮温低、苍白, 毛细血管灌注更少M. Belfort MD, UpToDate Overview of PPH (May 2016) 产后出血死亡原因产后出血死亡原因 出血量估计不足/忽视，直至患者生命体征十分不平稳 期待出血“很快止血” 延误呼叫上
6、级医生对病人进行评估 反复使用同一操作/药物止血 (如 D&C,麦角新碱) ，而不是根据流程进一步处理 未使用宫腔填塞球囊、B-lynch缝合、介入、子宫切除等方法Elliott Main, MD, Chair, California Pregnancy Associated Mortality Review Committee: personal communication (January 2009) 2产后出血的预防治疗基础疾治疗基础疾病病一一高危孕妇转诊高危孕妇转诊二二中华医学会妇产科学分会产科学组. 中华妇产科杂志，2014,49（9）:641-6. 加强孕期保健加强孕期保健积极处理
7、第三产程积极处理第三产程1.预防性使用缩宫剂2.延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带3.预防性子宫按摩中华医学会妇产科学分会产科学组. 中华妇产科杂志，2014,49（9）:641-6. 积极处理积极处理vsvs期待治疗期待治疗第三产程处理失血* 500 mls失血 * 1000 mls期待 (n=3126)13.6%2.6%积极 (n=3158)*5.2%1.7%17* 临床常常低估出血量34-50%Prendiville, Elbourne, McDonald, The Cochrane Library issue 3, 2003 *缩宫素,麦角新碱积极处理第三产程积极处理第三产程1、预防性宫缩剂
8、: RCOG & SOGC 强烈推荐，可减少50% 的PPH 缩宫素 、米索、卡贝缩宫素、麦角新碱 2、立即钳夹脐带:根据新生儿情况 3、控制性脐带牵拉:无益处(TRACOR研究, n= 2005) PPH (牵拉 vs不牵拉)9.8% vs 10.3%, RR 0.95, 95% CI 0.791.15 手取胎盘减少 4.2% vs 6.1%, RR 0.69, 95% CI 0.530.90 第三产程缩短 4.5% vs 14.3%, RR 0.31, 95% CI 0.250.393产后出血的处理PPHPPH处理目标处理目标 保证血容量= 重要脏器灌注 保证足够的组织供氧 预防/逆转凝血
9、异常 预防/逆转PPH的病因 减少有创操作 减少输血 子宫切除, 但先采取其他措施M. Belfort MD, UpToDate Overview of PPH (May 2016) PPH PPH ：产科急症：产科急症求助! 启动产科应急预案呼叫相关人员到场 ：人员, 麻醉师,产科医生, 药房,血库准备合适的器械：抢救车其他准备：根 手术室,血液, 超声寻找出血原因PPH PPH ：药物治疗：药物治疗缩宫素 10-30mIu IM or IV麦角新碱 0.2mg IM q2-4h x3欣母沛250mcg IM q15min x8米索 800-1000mcg 肛塞 q6h如果子宫收缩好，考虑其
10、他的出血原因PPH PPH ：外科处理：外科处理考虑送入手术室 宫缩? 子宫按摩胎膜残留: D&C子宫下段/植入/宫缩乏力：Bakri损伤：排除还是无法看清?介入放射, 动脉栓塞,子宫切除胎盘残留的胎盘残留的B B超表现超表现? ? 球球囊填囊填塞塞产生一种由宫腔内向宫腔外的压力，达到压迫止血作用 需要一定的子宫收缩，可用于阴道分娩和剖宫产 通常300ml左右即可止血,500ml是远远足够了的BakriBakri球囊放置球囊放置放置前留置导尿管放置前清空胎盘残留和血块BakriBakri球囊止血成功率球囊止血成功率作者期刊日期病例数结果(成功率)Bakri.IJGO20014100%(4/4)
11、 DoumouchtsisOGS2007162(综述）84%Dabelea.AJP20072090%(18/20)Enora LAJOG20124386%LauraAOGS20122487.5%Gronvall MAOGS20135086%王子莲中华妇产201310993.6%BarisJPM20143479.4%AlkisTJOG20154791.4%Brown HIJGO20165895%BakriBakri球囊减少失血量球囊减少失血量212.5432.8050100150200250300350400450Bakri球囊纱布填塞24小时失血增加量小时失血增加量P=0.001李相宜 等.国
12、际医药卫生导报,2016,22(6):763-766.BakriBakri球囊降球囊降低低子宫切除风险子宫切除风险7.82.30123456789使用Bakri前使用Bakri后子宫切除率子宫切除率十万分之P=0.01Lo A, et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016 Jul 29:1-4.BakriBakri球囊减球囊减少手术时少手术时间间748468707274767880828486Bakri球囊纱布填塞手术时间手术时间/min魏素梅 等.四川医学,2016,37(04):361-363.P=0.04BakriBakri球囊减少住院时间球囊减少住
13、院时间4.415.0411.522.533.544.555.5Bakri球囊纱布填塞住院时间住院时间/天天P=0.01魏素梅 等.四川医学,2016,37(04):361-363.早期使用早期使用BakriBakri球囊减少不良事件球囊减少不良事件4205008546100360102030405060708090100输血率/%ICU入住率/%Q1Q2Q3Q4P0.01Howard TF, et al.AJOG,2015,213:239.e1-3.早期早期使用使用BakriBakri球囊增加成功率球囊增加成功率2083102105001000150020002500失败组成功组放置放置Bak
14、ri前失血量（前失血量（ml）王子莲 等.中华妇产科杂志,2014,49(9):670-675.P0.05Kaya B, et al. Arch Gynecol Obstet.2016;294(3):511-7.宫腔积脓子宫肌层侵蚀宫腔粘连子宫坏死并发症并发症B-lynchB-lynch缝合并发症缝合并发症Doumouchtsis SK,et al.Obstet Gynecol Surv,2007;62(8):540-7.手术处理手术处理盆腔血管结扎效果盆腔血管结扎效果 盆腔血管结扎有效性为84.6%Doumouchtsis SK,et al.Obstet Gynecol Surv,2007;
15、62(8):540-7.神经损伤阔韧带损伤急性肠梗阻切口撕裂并发症并发症盆腔血管结扎并发症盆腔血管结扎并发症Doumouchtsis SK,et al.Obstet Gynecol Surv,2007;62(8):540-7.容量复苏与血制品输注容量复苏与血制品输注 晶体液 全血 压积红 血小板 新鲜冰冻血浆 冷沉淀 白蛋白复苏复苏晶体液: 等张液维持 SBP90 mmHg 维持尿量 30 ml/h 晶体液 (3-5 L)可导致凝血异常与电解质紊乱 胶体液 (蛋白或羟乙基淀粉)输血: 原则 红细胞：血浆 1：1 红细胞2单位起始 DIC高危患者迅速使用血浆 大量液体灌注 避免低钙血症 避免高钾
16、(失血量 1000-1500ml)每15-30 min评估失血量M. Belfort MD, UpToDate Overview of PPH (May 2016) 红细胞红细胞 压积红 200-250 ml 指征: 需要增加携氧能力 低血压 红细胞压积小于30% 每单位可使红细胞压积增加3%血小板血小板血小板计数小于50000、有活动性出血时使用每单位增加血小板计数5-100000一般一次给与6单位不能加热到室温以上新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 200-250 ml每单位 凝血因子不足、PT、APTT延迟1.5倍以上时使用 20-30min溶解 一般2单位起始冷沉淀冷沉淀 每单位为10ml 含有凝血因子VIII, XIII, vW,纤原，纤连蛋白 10单位增加纤原 100 mg/dl总结总结准备 危险识别 备有合适的人员、器械以及方案 迅速并持续发现问题启动流程 寻求团队帮助 药物/外科处理 重点：清晰的流程Thanks.
