1、子宫内膜癌 （Endometrial Cancinoma)第 2 页目录页定义：发生于子宫内膜的一组上皮性肿瘤定义：发生于子宫内膜的一组上皮性肿瘤概 述来源：来源： 内膜腺体内膜腺体 内膜间质内膜间质 第 3 页目录页子宫内膜癌概况CA CANCER J CLIN 2017;67:730美国内膜癌发美国内膜癌发病和死亡情况病和死亡情况CA CANCER J CLIN CA CANCER J CLIN 2012017;67:730;67:730第 4 页目录页子宫内膜癌概况美国内膜癌死亡率的变化趋势美国内膜癌死亡率的变化趋势CA CANCER J CLIN 2017;67:730第 5 页目录页
2、子宫内膜癌概况中国女性子宫内膜癌发病及死亡情况中国女性子宫内膜癌发病及死亡情况每百万人中新发病每百万人中新发病63.4人，死亡人，死亡21.8人人第 6 页目录页复旦大学附属妇产科医院近2年750 例患者 2581岁，中位年龄 53岁子宫内膜癌概况 80 年龄（岁）年龄（岁）病病 人人 数数第 7 页目录页子宫内膜癌分型与发病机制I型：型： 雌激素依赖型雌激素依赖型(estrogen dependent)原因：无孕激素拮抗的长期雌激素刺激，导致子宫内膜增生症 ，继而癌变。 占多数：80%左右，为内膜样腺癌 发病年龄轻 肿瘤分化好 预后好 分子特征：ER(+)， PR(+) PTEN失活， 微卫
3、星不稳定 第 8 页目录页子宫内膜癌分型与发病机制雌激素使内膜增生雌激素使内膜增生雌激素雌激素+孕激素使内膜转化孕激素使内膜转化雌孕激素撤退雌孕激素撤退月经来潮月经来潮雌激素长期刺激，孕激素缺乏雌激素长期刺激，孕激素缺乏有无癌前病变？有无癌前病变？正常月经周期正常月经周期第 9 页目录页子宫内膜癌分型与发病机制p 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征p 无排卵性功血无排卵性功血p 颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤p 卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤 p 激素替代（激素替代（HRT）：）：ERT p 乳腺癌患者服用他莫昔芬乳腺癌患者服用他莫昔芬高危人群：高危人群： 糖尿病、高血压、肥胖糖尿病、高血压、肥胖 不孕、不育不孕、
4、不育 绝经延迟绝经延迟哪些女性受雌激素长期持续刺激？哪些女性受雌激素长期持续刺激？无排卵性疾病无排卵性疾病外源性摄入雌激素外源性摄入雌激素分泌雌激素的肿瘤分泌雌激素的肿瘤第 10 页目录页子宫内膜癌分型与发病机制II型：非雌激素依赖型（型：非雌激素依赖型（Estrogen independent) ， 包括浆液性癌、透明细胞癌、腺鳞癌、粘液腺癌等原因：与雌激素无关，主要与P53突变有关 少，占15%-20% 发生于老年体瘦妇女 恶性程度高、分化差 预后不良 分子特征：ERPR（）， P53突变及Her-2/Neu扩增 第 11 页目录页子宫内膜癌分型与发病机制卵巢癌卵巢癌小肠癌小肠癌泌尿系泌尿
5、系统肿瘤统肿瘤子宫内膜子宫内膜癌癌40%60%结直肠结直肠癌癌60%80%胃癌胃癌胰腺癌胰腺癌甲状腺甲状腺癌癌Lynch 综合征综合征 （ HPNCC）遗传相关子宫内膜癌：占遗传相关子宫内膜癌：占5%-10%5%-10%第 12 页目录页子宫内膜癌病理 最常见：占最常见：占8090%腺体增生、上皮复层腺体增生、上皮复层 细胞异型、核大、核分裂象细胞异型、核大、核分裂象 按实性区域占的比例区分分化程度按实性区域占的比例区分分化程度 按分化程度分为按分化程度分为 I级级 （ 高分化，高分化，G1） II级级 （中分化，（中分化，G2） III级级 （低分化，（低分化，G3）一般预后好（低分化者差）
6、一般预后好（低分化者差）子宫内膜样腺癌子宫内膜样腺癌-Endometrioid Adenocarcinoma-Endometrioid Adenocarcinoma第 13 页目录页子宫内膜癌病理粘液性癌粘液性癌-Mucinous Adenocarcinoma-Mucinous Adenocarcinoma少见 (5%)主要由充满粘液的细胞组成行为和内膜样腺癌相似预后好第 14 页目录页子宫内膜癌病理浆液性癌浆液性癌 Serous carcinoma Serous carcinoma 占1%-9%病理显示特征性的复杂乳头状结构， 和卵巢或输卵管浆液性癌相似又称子宫乳头状浆液性腺癌 uterin
7、e papillary serous carcinoma (UPSC)High grade 分化差，常伴深肌层浸润，淋巴转移和腹腔内播散（可发生在无肌层浸润时）恶性程度高，预后差第 15 页目录页子宫内膜癌病理少见 (不足5%)实性、片状，癌细胞细胞质丰富，透亮，或成靴钉样High grade（高级别）， 易早期转移。恶性程度高，预后差。透明细胞癌透明细胞癌 Clear cell carcinomaClear cell carcinoma第 16 页目录页子宫内膜癌病理其他鳞腺癌鳞腺癌混合性腺癌混合性腺癌未分化癌未分化癌第 17 页目录页子宫内膜癌转移方式1.直接蔓延直接蔓延2.淋巴转移淋巴转
8、移3.血行转移血行转移（肺肝骨等）（肺肝骨等）腹主动脉旁腹主动脉旁LN髂总髂总LN髂外髂外LN闭孔闭孔LN髂内髂内LN骶前骶前LN跳跃性转移现象跳跃性转移现象630例，总转移率例，总转移率4.9%，肺转移，肺转移 1.9% （12例例第 18 页目录页子宫内膜癌分期Stage I （ 局限于宫体）局限于宫体）Stage IB 肌层肌层Stage IA： 肌层肌层 变迁：变迁： 临床分期临床分期 (FIGO 1971)手术病理分期手术病理分期 FIGO 1988 FIGO 2010 第 19 页目录页子宫内膜癌分期Stage II侵犯宫颈间质侵犯宫颈间质 Cervical stromal inv
9、asion肿瘤侵犯宫颈粘膜属于？期肿瘤侵犯宫颈粘膜属于？期？第 20 页目录页子宫内膜癌分期Stage IIIAStage IIIA肿瘤累及浆膜层和或附件Stage IIIBStage IIIB阴道和/或宫旁受累 Stage IIIC1 Stage IIIC1 盆腔淋巴结阳性Stage III: 肿瘤局部和肿瘤局部和/或区域扩散或区域扩散Stage IIIC2Stage IIIC2腹主动脉旁淋巴结阳性伴或不伴盆腔淋巴结阳性第 21 页目录页子宫内膜癌分期Stage IVA侵犯膀胱和侵犯膀胱和(或）直肠粘膜或）直肠粘膜Stage IVBStage IVB远处转移远处转移, , 包括腹腔内和（或）
10、包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移腹股沟淋巴结转移Stage IV 第 22 页目录页子宫内膜癌症状和体征无症状：无症状： 5%80%以上绝经后阴道流血或月经紊乱以上绝经后阴道流血或月经紊乱 阴道排液阴道排液 占占25%疼痛疼痛其他（消瘦，恶病质）其他（消瘦，恶病质）体征：通常早期没有明显异常体征：通常早期没有明显异常 子宫增大，有时颈管有癌组织突出、子宫增大，有时颈管有癌组织突出、 晚期子宫固定晚期子宫固定 伴附件肿块伴附件肿块第 23 页目录页子宫内膜癌症状和体征p 绝经后阴道流血原因绝经后阴道流血原因 非生殖道原因，生殖器官，子宫外，来源于子宫非生殖道原因，生殖器官，子宫外，来源于子宫p
11、子宫出血的原因子宫出血的原因: 萎缩性子宫内膜炎萎缩性子宫内膜炎 (60%-80%) 子宫内膜息肉子宫内膜息肉(2-12%) 雌激素替代治疗雌激素替代治疗, 内膜增殖症内膜增殖症 (5-10%) 子宫内膜癌子宫内膜癌(10%)第 24 页目录页子宫内膜癌诊断1. 病史和体征病史和体征 （注意高危因素、有雌激素应用史或雌激素增（注意高危因素、有雌激素应用史或雌激素增高病史、家族史）高病史、家族史）2. B 超超3. 细胞或组织病理检查细胞或组织病理检查 Pap smear：不可靠，：不可靠，3050% 有异常有异常 子宫内膜细胞刷检：子宫内膜细胞刷检： 子宫内膜活检子宫内膜活检 诊刮诊刮 宫腔镜
12、宫腔镜第 25 页目录页子宫内膜癌诊断4. CA125,HE4， 循环肿瘤循环肿瘤DNA (液体活检液体活检)5.其他：其他： MRI, CT, chest x-ray, 静脉肾盂造影静脉肾盂造影 IV urography, 膀胱镜膀胱镜cystoscopy 乙状结肠镜乙状结肠镜 sigmoidoscopy第 26 页目录页子宫内膜癌诊断Endometrial carcinoma in a 58-year-old woman with substantial postmenopausal bleeding. (A) Sagittal transvaginal US scan shows the
13、 endometrium with a thickness of 44 mm and a large area of mixed echogenicity suggestive of a mass. (B) Transverse sonohysterogram shows a 50-mm-diameter polypoid mass protruding into the endometrial cavity (calipers indicate the stalk of the mass). Histopathologic findings indicated poorly differen
14、tiated endometrial carcinoma.第 27 页目录页子宫内膜癌诊断子宫内膜活检子宫内膜活检无需麻醉和扩张宫颈，无需麻醉和扩张宫颈，痛苦小痛苦小准确率准确率90%第 28 页目录页子宫内膜癌诊断诊断性刮宫诊断性刮宫Dilation and fractional curettage 准确率高，准确率高，95%局麻或者静脉麻醉局麻或者静脉麻醉下操作下操作第 29 页目录页子宫内膜癌诊断直接观察，取材活检，直接观察，取材活检，减少对早期内膜癌的漏减少对早期内膜癌的漏诊诊适用于反复流血但诊刮适用于反复流血但诊刮阴性或者息肉样赘生物阴性或者息肉样赘生物的患者的患者宫腔镜宫腔镜第 3
15、0 页目录页子宫内膜癌鉴别诊断 功能性子宫出血功能性子宫出血 萎缩性阴道炎萎缩性阴道炎 子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉 内生性子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌内生性子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌第 31 页目录页子宫内膜癌治疗治疗原则：治疗原则： 根据年龄，有无生育要求，病理类型，肿瘤根据年龄，有无生育要求，病理类型，肿瘤累及范围，以及全身情况决定治疗方案累及范围，以及全身情况决定治疗方案治疗方式：治疗方式： 手术治疗手术治疗 放疗放疗 化疗化疗 孕激素治疗孕激素治疗 靶向治疗靶向治疗第 32 页目录页子宫内膜癌手术治疗手术治疗目的手术治疗目的 切除病变子宫和其他可能存在的
16、转移病灶切除病变子宫和其他可能存在的转移病灶 进行手术进行手术-病理分期病理分期 确定病变范围和预后相关因素确定病变范围和预后相关因素 术后病理是辅助治疗的依据术后病理是辅助治疗的依据 第 33 页目录页子宫内膜癌手术治疗手术治疗的基本步骤手术治疗的基本步骤 1. 留取盆腹腔积液做细胞学检查留取盆腹腔积液做细胞学检查 2. 全面探查腹腔内脏器，可疑处活检全面探查腹腔内脏器，可疑处活检 3. 全子宫全子宫+双侧附件切除术是基本术式双侧附件切除术是基本术式，有时扩大范围，有时扩大范围 具体范围根据术前诊刮病理、术前术中病变范围的判断具体范围根据术前诊刮病理、术前术中病变范围的判断 4. 术中剖视子
17、宫标本术中剖视子宫标本： 看病变大小，范围，浸润肌层深度看病变大小，范围，浸润肌层深度 5. 必要时冰冻切片检查必要时冰冻切片检查第 34 页目录页子宫内膜癌治疗 术前影像或术中探查有可疑的盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移 特殊病理类型：浆液性癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、癌肉瘤等 内膜样腺癌， G3 深肌层浸润 肿瘤面积大于50% 宫腔指征：指征：Stage I :筋膜外全子宫筋膜外全子宫+双侧附件切除术。符合以双侧附件切除术。符合以下情况做下情况做盆腔淋巴切除和腹主动脉旁淋巴结取样术盆腔淋巴切除和腹主动脉旁淋巴结取样术。特殊病理类型加行大网膜活检或切除术特殊病理类型加行大网膜活检或切除术
18、第 35 页目录页子宫内膜癌治疗Stage II改良广泛子宫切除改良广泛子宫切除+双附件切除双附件切除+盆腔淋巴结切盆腔淋巴结切除除+腹主动脉旁淋巴结取样术腹主动脉旁淋巴结取样术Stage III,IV同卵巢癌，瘤体减灭术同卵巢癌，瘤体减灭术第 36 页目录页子宫内膜癌治疗手术途径：手术途径： 经腹经腹经腹腔镜（经腹腔镜（laparoscopy)机器人手术机器人手术（ Robotic assisted laparoscopic surgery第 37 页目录页子宫内膜癌治疗放疗：腔内照射和体外照射放疗：腔内照射和体外照射 单纯放疗：仅用于有手术禁忌症或无法手术切除的晚期患者 放疗联合手术及化疗
19、 术后放疗：I期高危和II期 （指征参照美国NCCN指南） 联合手术和化疗：III期和IV期病例化疗化疗 适用于术后有复发高危因素的I型内膜癌患者，晚期或复发癌 特殊病理类型的浆液性癌、透明细胞癌、以及癌肉瘤患者第 38 页目录页子宫内膜癌治疗激素治疗 原理：许多内膜癌是雌激素依赖型 ，ER & PR（+）； 孕激素和PR结合入核，抑制DNA复制，抑制癌细胞生长l 适应症: 1.晚期或复发癌晚期或复发癌 2. 极早期内膜样腺癌要求保留生育功能者极早期内膜样腺癌要求保留生育功能者药物：高效、大剂量、长期 高效孕激素：甲羟孕酮，甲地孕酮第 39 页目录页25岁未育岁未育女性，月经紊乱，女性，月经紊
20、乱，否认家族史，否认家族史，B超：宫腔内混合回声超：宫腔内混合回声2cm，血流丰富，血流丰富MRI提示病灶局限于宫腔，提示病灶局限于宫腔，无明显肌层浸润无明显肌层浸润宫腔镜：病灶切除宫腔镜：病灶切除+诊刮，术后病理诊刮，术后病理内膜样腺癌内膜样腺癌I级级甲地孕酮甲地孕酮320mg qd 3月月第第2次宫腔镜：内膜病理：子宫内膜单纯性增生次宫腔镜：内膜病理：子宫内膜单纯性增生甲地孕酮甲地孕酮320mg qd 3月月第第3宫腔镜：宫腔镜：子宫内膜呈增生反应子宫内膜呈增生反应辅助生殖辅助生殖：IVF-ET双胎妊娠，剖宫产双胎妊娠，剖宫产产后子宫内膜孕激素保护，产后子宫内膜孕激素保护，切除子宫？切除子
21、宫？子宫内膜癌治疗第 40 页目录页 年轻未育内膜癌，年轻未育内膜癌， 早期不再早期不再“一刀切一刀切”， 药物治疗保子宫，药物治疗保子宫， 辅助生殖促生育辅助生殖促生育。第 41 页目录页p肿瘤的恶性程度和病变范围肿瘤的恶性程度和病变范围 组织学类型组织学类型 肿瘤分级肿瘤分级 肌层浸润深度肌层浸润深度 淋巴转移淋巴转移 淋巴血管间隙累及淋巴血管间隙累及 子宫外转移子宫外转移子宫内膜癌预后预后因素（三个方面）预后因素（三个方面）p全身状况全身状况 年龄 急慢性疾病p治疗方案的选择治疗方案的选择 Stage I b: 94% Stage I c: 87% Stage II : 84% Stage III : 40-60%第 42 页目录页子宫内膜癌随访75-95% 复发在术后23年内随访内容 病史盆腔检查阴道细胞涂片胸片血CA125CT/MRI必要时频次：术后2-3年内3月1次3年后6个月1次5年后1年1次第 43 页目录页
