1、 从先进科室到卓越科室深部血管置管在深部血管置管在新生儿的应用新生儿的应用儿科儿科 崔其亮崔其亮血血管管通通路路动动脉脉通通路路静静脉脉通通路路动脉穿刺动脉穿刺脐动脉插管脐动脉插管(UAC)(UAC)经皮动脉插管经皮动脉插管 外周浅静脉穿刺外周浅静脉穿刺外周穿刺中心静脉导管外周穿刺中心静脉导管脐静脉插管脐静脉插管(UVC)(UVC)骨髓内输液骨髓内输液静脉切开术静脉切开术 血气血气血压血压采血采血换血换血输液输液CVPCVP采血采血换血换血3 通畅有效的静脉通道通畅有效的静脉通道1选择选择最佳最佳血管血管给药给药系统系统l用药时间？用药时间？l药物类型？药物类型？导导管管末末端端位位置置外周外
2、周中线中线中心静脉中心静脉 ？渗透压渗透压pHpH刺激性刺激性血流方式血流方式4 通畅有效的静脉通道通畅有效的静脉通道2血液渗透压血液渗透压 = 280-295 mOsm/L = 280-295 mOsm/L 等渗液渗透压等渗液渗透压 = 240-340 mOsm/L= 240-340 mOsm/L 输注液体浓度输注液体浓度 VsVs 化学性静脉炎化学性静脉炎 低度危险：低度危险：450 mOsm/L600 mOsm/L600 mOsm/L常用溶液渗透压常用溶液渗透压5%GS5%GS2602600.9%NS0.9%NS308308无菌用水无菌用水0 05%GNS5%GNS560 560 10%
3、GS10%GS505 505 12.5%GS12.5%GS625625TPNTPN14001400渗透压渗透压 500-600 mOsm/L 500-600 mOsm/L 建议采用中心静脉通道建议采用中心静脉通道 5 通畅有效的静脉通道通畅有效的静脉通道3pHpH 输注物：输注物：5-95-9；酸；酸/ /碱药物应腔静脉给药碱药物应腔静脉给药 8/8/6：静脉炎增多：静脉炎增多 4.1 7d7du应用高渗、非生理应用高渗、非生理pHpH、刺激性、毒性药物、刺激性、毒性药物u特殊情况：特殊情况：23-30w23-30w早产儿、早产儿、LVBWLVBWu血管条件差：皮下脂肪多、多次外周静脉穿刺、缺
4、血管条件差：皮下脂肪多、多次外周静脉穿刺、缺乏合适静脉、肢体异常等乏合适静脉、肢体异常等u胃肠功能紊乱症、先天性心脏病等胃肠功能紊乱症、先天性心脏病等u接受抗菌、抗病毒等药物治疗接受抗菌、抗病毒等药物治疗u接受全胃肠外营养的婴儿接受全胃肠外营养的婴儿11 新生儿应用新生儿应用PICC条件条件2l注意事项注意事项u特殊情况特殊情况换气过频换气过频插入部位周围静脉回插入部位周围静脉回流减少流减少骨折骨折u应用时机应用时机生后生后2-3d2-3d生命体征基本稳定生命体征基本稳定无明显出凝血功能无明显出凝血功能障碍障碍防止或纠正可能的防止或纠正可能的失水状态失水状态12 新生儿应用新生儿应用PICC条
5、件条件3l禁忌与慎用禁忌与慎用u不能找到合适的静脉不能找到合适的静脉u静脉有其他用途静脉有其他用途( (如需经股部插入心导管如需经股部插入心导管) )u插入部位局部皮肤感染插入部位局部皮肤感染u插入部位周围表皮脱落插入部位周围表皮脱落u父母拒绝父母拒绝使用长期留置导管无绝对禁忌症使用长期留置导管无绝对禁忌症13 PICC规格与选择规格与选择型号型号自然流率自然流率最大流率最大流率容积容积临床应用临床应用1.9Fr1.9Fr0ml/h0ml/h125ml/h125ml/h0.23ml0.23ml新生儿，禁输血新生儿，禁输血3Fr3Fr22ml/h22ml/h400ml/h400ml/h0.25m
6、l0.25ml幼儿或儿童，禁输血幼儿或儿童，禁输血4Fr4Fr287ml/h287ml/h750ml/h750ml/h0.33ml0.33ml14y14y，可输血，可输血5Fr5Fr350ml/h350ml/h750ml/h750ml/h0.44ml0.44ml成人，可输血成人，可输血1.9Fr1.9Fr：全长全长50cm50cm，外径，外径0.64mm0.64mm、内径、内径0.28mm0.28mm； 1F=0.355cm1F=0.355cm14 PICC穿刺血管选择穿刺血管选择1静静脉脉浅静脉：浅静脉：贵要、头、正中、耳后、颞、颈外、贵要、头、正中、耳后、颞、颈外、 大隐、小隐大隐、小隐首
7、首 选：选：肘部静脉肘部静脉深静脉：深静脉：腋、股、膕腋、股、膕缺缺 点：点：操作困难，感染率高，操作困难，感染率高， 邻近动脉邻近动脉/ /神经，导管移位神经，导管移位左右均可，多选用右侧左右均可，多选用右侧15 PICC穿刺血管选择穿刺血管选择2不同肘部静脉的特点不同肘部静脉的特点血血 管管特特 点点正中静脉正中静脉粗直粗直, ,方便活动方便活动, ,静脉瓣较多静脉瓣较多贵要静脉贵要静脉粗短粗短, ,静脉瓣较少静脉瓣较少头头 静静 脉脉前粗后细前粗后细, ,易反折进入腋或颈静脉易反折进入腋或颈静脉16 彩色多谱勒超声检测彩色多谱勒超声检测1置管置管/ /对侧相同血管壁均显示清晰对侧相同血管
8、壁均显示清晰血管内见导管呈血管内见导管呈“= =”样强回声样强回声未见局限性异常回声未见局限性异常回声 检测部位检测部位l二维超声：管径、管壁、管腔二维超声：管径、管壁、管腔( (扩张扩张/ /狭窄狭窄/ /回声回声) )l彩色多普勒：血管内血流充盈情况、血流频谱彩色多普勒：血管内血流充盈情况、血流频谱曲线、血流速度曲线、血流速度(Vs(Vs、VdVd、Vmean)Vmean)17 彩色多谱勒超声检测彩色多谱勒超声检测2置管置管/ /对侧相同血管血流频谱形态呈双相三峰型频谱对侧相同血管血流频谱形态呈双相三峰型频谱收缩期、舒张期正向曲线和一较小的舒张末期收缩期、舒张期正向曲线和一较小的舒张末期A
9、 A逆向曲线逆向曲线18 彩色多谱勒超声检测彩色多谱勒超声检测3 表表1 1 置管侧血管与对侧血管血流速度及血管内径置管侧血管与对侧血管血流速度及血管内径(n=43, X(n=43, Xs)s)组组 别别 Vs Vd Vmean D置管血管置管血管 14.174.82* 9.642.87* 8.722.95* 0.240.02*对侧血管对侧血管 20.235.72 13.403.18 10.744.89 0.190.02*P0.01 表表2 2 拔管后血流速度及血管内径的改变拔管后血流速度及血管内径的改变(n=16, X(n=16, Xs)s) 组组 别别 Vs Vd Vmean D置置 管管
10、 时时 15.015.52* 10.273.08* 9.692.62# 0.240.02*拔拔 管管 后后 24.106.19 16.435.53 12.954.33 0.180.01对侧血管对侧血管 23.646.28 16.655.26 13.844.51 0.180.01置管时与拔管后比较：置管时与拔管后比较：*P0.01, #P0.0519 彩色多谱勒超声检测彩色多谱勒超声检测4 表表3 3 不同因素与血流速度及血管内径的关系不同因素与血流速度及血管内径的关系 组组 别别 n Vs Vd Vmean D短短 期期 置置 管管 23 13.844.41 9.592.95 8.323.33
11、 0.240.02长长 期期 置置 管管 20 14.415.44 9.692.86 9.182.44 0.240.02低低 体体 重重 27 13.224.91 9.292.42 8.172.65 0.240.02高高 体体 重重 16 15.594.55 10.423.45 9.643.28 0.250.02贵贵 要要 静静 脉脉 32 14.315.02 9.582.64 8.773.15 0.240.02非贵要静脉非贵要静脉 11 13.514.56 9.793.60 8.642.68 0.240.03导导 管管 堵堵 塞塞 19 13.354.40 8.521.80# 8.723.3
12、6 0.240.02无导管堵塞无导管堵塞 24 14.605.28 10.533.35 8.722.66 0.240.02#P0.0520 脐动脉插管脐动脉插管l适应症适应症u动脉血压测量动脉血压测量u持续监测动脉血气持续监测动脉血气u同步交换输血同步交换输血u血管造影血管造影u窒息复苏窒息复苏 (首选脐静脉首选脐静脉)l禁忌症禁忌症u脐炎脐炎uNECu腹膜炎腹膜炎u出血出血u脐膨出脐膨出u下肢或臀部血运障碍下肢或臀部血运障碍uDICu腹腔脏器先天性畸形腹腔脏器先天性畸形21 脐动脉插管深度脐动脉插管深度l置管深度置管深度u插入导管长度插入导管长度脐残端长度脐残端长度u公式：公式：kg39uX
13、-ray：T6-T10肩到脐均值肩到脐均值(cm)(cm)入管深度入管深度(cm)(cm)91210131114121513161417151816191720182122 脐动脉插管方法脐动脉插管方法2l入管遇到阻力入管遇到阻力u腹壁或膀胱位血管腹壁或膀胱位血管u持续轻柔的推压持续轻柔的推压u避免反复来回推动或向外推避免反复来回推动或向外推u等待等待2-3分钟血管痉挛解除分钟血管痉挛解除u试另外一条动脉试另外一条动脉23 脐动脉插管脐动脉插管l置管后处理置管后处理u用于血压测量和动脉血气分析的采血用于血压测量和动脉血气分析的采血u保持导管持续开放：持续输注葡萄糖及盐溶液保持导管持续开放：持续
14、输注葡萄糖及盐溶液u管端位置：第管端位置：第6-10胸椎，低位置管第胸椎，低位置管第3-4腰椎腰椎u观察双下肢血循环：是否灰白、发绀、斑纹等，如观察双下肢血循环：是否灰白、发绀、斑纹等，如有发绀导管需退出或短时间观察循环受损情况有发绀导管需退出或短时间观察循环受损情况24 脐静脉插管脐静脉插管l适应症适应症u产房复苏或急症患儿需建立快速静脉输液通路产房复苏或急症患儿需建立快速静脉输液通路u严重休克需严重休克需CVPCVP监测监测u交换输血交换输血u中心静脉通路中心静脉通路(?)(?)、血管造影、血管造影l禁忌症禁忌症u下肢或臀部血供障碍下肢或臀部血供障碍u肠道缺血肠道缺血uNECNEC、腹膜炎
15、、腹膜炎u脐炎、脐膨出脐炎、脐膨出25 脐静脉插管脐静脉插管l置管深度置管深度u插入导管长度插入导管长度脐残端长度脐残端长度u公式：公式：(kg3)9/21 UAC/21cm uX-ray：比横膈膜上一点：比横膈膜上一点肩到脐均值肩到脐均值(cm)(cm)插入深度插入深度(cm)(cm)94510551160127013751485159016951710518115体重体重(g)(g) 插入深度插入深度(cm)(cm)体重体重(g)(g)插入深度插入深度(cm)(cm)250010122000826 脐静脉插管脐静脉插管l置管位置检查置管位置检查u导管刻度导管刻度u达达预计深度抽吸血液通畅，
16、否则预计深度抽吸血液通畅，否则 常提示导管在肝内或肝门常提示导管在肝内或肝门V内内uB B超：超：可看到在下腔可看到在下腔V内的导管，内的导管， 一般难以看到肝内的导管一般难以看到肝内的导管uX X线线27 脐静脉插管方法脐静脉插管方法l应用方法应用方法u导管：导管：3.5/5F3.5/5F管，专用导管管，专用导管u脐静脉：脐带切面脐静脉：脐带切面“11-111-1点点” 处，处，3 3条脐血管中最大者，蓝色、条脐血管中最大者，蓝色、 扁形、壁薄、腔大扁形、壁薄、腔大u插管次数不超过插管次数不超过5 5次次u插管有困难可脐静脉切开：脐窝上插管有困难可脐静脉切开：脐窝上1cm1cm弧形切口弧形切
17、口28 PICC相关并发症相关并发症并发症发生与穿刺部位、操作经验、病人状况有关并发症发生与穿刺部位、操作经验、病人状况有关l置管时：置管时：导管异位、送导管异位、送管困难、导管移位、出血、管困难、导管移位、出血、误入动脉、肌腱损伤、神误入动脉、肌腱损伤、神经损伤经损伤/刺激、心律失常、刺激、心律失常、导管栓塞、空气栓塞导管栓塞、空气栓塞l置管后：置管后：心律失常、静心律失常、静脉炎、导管相关感染、导脉炎、导管相关感染、导管移位管移位/损伤、导管堵塞、损伤、导管堵塞、胸腔积液、血胸、心包填胸腔积液、血胸、心包填塞、肺塞、肺/空气栓塞、套管碎空气栓塞、套管碎片栓塞、局部渗血与渗液片栓塞、局部渗血
18、与渗液29 PICC异位异位不同穿刺静脉的导管异位发生率及比较不同穿刺静脉的导管异位发生率及比较* * *PICC在新生儿临床应用多中心研究协作组（广东省，参与单位在新生儿临床应用多中心研究协作组（广东省，参与单位9个，个，N973）穿刺血管穿刺血管N导管尖端异位导管尖端异位n%贵要静脉56017731.64正中静脉25913451.74头静脉794253.16腋静脉531631.19大隐静脉22313.63颞浅静脉221150.00注：注：不包括进入右心房及右心室的异位；不包括其他静脉穿刺的异位不包括进入右心房及右心室的异位；不包括其他静脉穿刺的异位1414例例 246.05646.056，
19、P P0.0000.00030 PICC非感染性静脉炎非感染性静脉炎1分类分类病因病因处理处理机械性机械性 肢体活动多肢体活动多输液速度快输液速度快 热敷，抬高手臂，外用药热敷，抬高手臂，外用药化学性化学性 药物刺激药物刺激 合理用药，注意输入药物合理用药，注意输入药物化学性质、浓度化学性质、浓度血栓性血栓性 损伤血管内膜损伤血管内膜封管方法不规范封管方法不规范热敷，肝素稀释液冲管，热敷，肝素稀释液冲管，尿激酶溶栓尿激酶溶栓我科：我科：3/1073/107例次例次(2.80%)(2.80%)因静脉炎严重或因静脉炎严重或/ /及处理无效拔管及处理无效拔管 31 PICC非感染性静脉炎非感染性静脉
20、炎2lPICCPICC堵塞堵塞* *u发生率：发生率：20.02%(206/1029)20.02%(206/1029)u危险因素单因素分析：导管留置天数、住院天数、出危险因素单因素分析：导管留置天数、住院天数、出血血( (均均P P0.05)24h)NEC(24h)u心律失常心律失常( (心室纤颤、心跳停搏心室纤颤、心跳停搏) )、呼吸暂停、呼吸暂停u门脉高压、误插在门静脉沟处、穿破肝实质、肝细门脉高压、误插在门静脉沟处、穿破肝实质、肝细胞坏死胞坏死( (多由注入药物引起多由注入药物引起) )u食管充血食管充血u33 UAC/UVC相关并发症相关并发症2l心包积液心包积液u死亡率：死亡率：50
21、%u临床证据：心脏临床证据：心脏B超超u临床表现：难以解释的心率临床表现：难以解释的心率u处理：立即停止该导管的处理：立即停止该导管的 输液、撤离导管，严重者输液、撤离导管，严重者 心包穿刺抽去积液心包穿刺抽去积液34 UAC/UVC相关并发症相关并发症3l肝内渗液肝内渗液( (腹水腹水) )u常见于长时间放置于肝静脉低位常见于长时间放置于肝静脉低位u临床表现：隐匿，可为轻微腹胀，可因高渗液体渗临床表现：隐匿，可为轻微腹胀，可因高渗液体渗入腹腔而致低血容量入腹腔而致低血容量uB超：早期发现肝区囊状回声超：早期发现肝区囊状回声u预防：插入导管尽量放置在静预防：插入导管尽量放置在静 脉导管以上，否
22、则脉导管以上，否则48h内撤管内撤管u处理：立即停止该导管的输液处理：立即停止该导管的输液、撤离导管，肝脏穿刺抽去积、撤离导管，肝脏穿刺抽去积液放置引流管液放置引流管35 导管相关感染定义导管相关感染定义1l导管定植：顶端、皮下段或管腔定量或半定量培养有微导管定植：顶端、皮下段或管腔定量或半定量培养有微生物显著生长生物显著生长(15cfu)(15cfu)l出口部位感染：插入部位出口部位感染：插入部位2cm2cm内红肿不伴随血液感染及内红肿不伴随血液感染及化脓化脓l隧道感染：出口部位隧道感染：出口部位2cm2cm、沿皮下导管路径处皮肤有红、沿皮下导管路径处皮肤有红肿、压痛，不伴血液感染肿、压痛，
23、不伴血液感染l袋感染：完全植入血管内导管的皮下袋样积脓，可致自袋感染：完全植入血管内导管的皮下袋样积脓，可致自发破裂、引流或表皮坏死，不伴随血液感染发破裂、引流或表皮坏死，不伴随血液感染l输注液相关的血流感染：输注液培养和经皮肤采血的血输注液相关的血流感染：输注液培养和经皮肤采血的血培养为同一病原菌，且无明确其他感染来源培养为同一病原菌，且无明确其他感染来源36 导管相关感染定义导管相关感染定义2l导管相关性血流感染导管相关性血流感染(catheter-related bloodstream (catheter-related bloodstream infectionsinfections，
24、CRBSI)CRBSI)：外周血培养阳性至少：外周血培养阳性至少1 1次，具备感次，具备感染临床表现染临床表现( (发热、寒战、低血压等发热、寒战、低血压等) )，除导管外没有其他，除导管外没有其他明确的血液感染源，且必须具备以下明确的血液感染源，且必须具备以下1 1条：条：u导管半定量导管半定量(15cfu/(15cfu/导管段导管段) )或定量或定量(10(103 3cfu/cfu/导管段导管段) )培养和外培养和外周血液培养分离到同一种病原体周血液培养分离到同一种病原体u有有5:15:1的定量血培养结果的定量血培养结果( (中心静脉比外周静脉中心静脉比外周静脉) )u阳性时间差阳性时间差
25、( (中央静脉导管与外周血培养阳性的时间差中央静脉导管与外周血培养阳性的时间差2h)2h)37 导管相关感染流行病学导管相关感染流行病学1l导管相关感染与败血症的原因导管相关感染与败血症的原因u深部置管深部置管u反复侵入性操作反复侵入性操作u导管暴露导管暴露u早产儿免疫功能低下早产儿免疫功能低下u操作技术熟练程度与败血症发生率操作技术熟练程度与败血症发生率熟练掌握技术熟练掌握技术3.3-3.5%3.3-3.5%未经专门训练未经专门训练24.0-28.8%24.0-28.8%l发生率影响因素：医院规模、科室设置、导管类型；自发生率影响因素：医院规模、科室设置、导管类型；自身免疫状态、疾病严重程度
26、、置管时机、部位等身免疫状态、疾病严重程度、置管时机、部位等38 导管相关感染流行病学导管相关感染流行病学2lChienChien等：加拿大等：加拿大1717个个NICUNICU中中1950719507例新生儿例新生儿uNICUNICU院内血液感染院内血液感染6.1%6.1%，其中，其中36.8%36.8%为为CRBSICRBSIu病原体与病原体与CRBSICRBSI发生率发生率l美国美国PICCPICC：感染率：感染率0-11%0-11%，1.03-3.7/1000d1.03-3.7/1000dl北京北京SCVCSCVC：4/34(11.76%)4/34(11.76%)深部真菌感染深部真菌感
27、染脐静脉脐静脉PICCPICC未用导管未用导管EVBWEVBWLVBWLVBWVBWVBW7.2/1000d7.2/1000d13.1/1000d13.1/1000d2.9/1000d2.9/1000d13.6/1000d13.6/1000d10.83/1000d10.83/1000d7.69/1000d7.69/1000d凝固酶阴性葡球菌凝固酶阴性葡球菌其他其他G G+ +菌菌G G- -菌菌真菌真菌脐静脉脐静脉(n=126)(n=126)72.2%72.2%11.1%11.1%8.7%8.7%6.4%6.4%经皮中心静脉经皮中心静脉(n=322)(n=322)79.8 %79.8 %9.6
28、 %9.6 %3.4% 3.4% 6.2%6.2%39 导管相关感染流行病学导管相关感染流行病学3* *PICC在新生儿临床应用多中心研究协作组（广东省，参与单位在新生儿临床应用多中心研究协作组（广东省，参与单位9个）个）lPICCPICC病原菌定植及导管相关血行感染病原菌定植及导管相关血行感染* *u337/1029337/1029例次：例次：4141根根(12.17%)(12.17%)导管尖端培养出导管尖端培养出4242株病原体，其株病原体，其中中1 1根导管根导管(2.38%)(2.38%)为双重病原体感染为双重病原体感染u导管尖端与血培养同时培养出同一细菌导管尖端与血培养同时培养出同一
29、细菌6 6例例( (金葡金葡/ /白色念珠菌各白色念珠菌各2 2例，酵母样念珠例，酵母样念珠/ /铜绿假单胞菌各铜绿假单胞菌各1 1例例) )，结合临床可诊断，结合临床可诊断CRBSICRBSI，CRBSICRBSI发生率发生率1.78%(6/337)1.78%(6/337)、0.77/10000.77/1000导管日导管日( (导管留置导管留置7824d)7824d)u危险因素单因素分析：出生体重、尖端位置、肢体肿胀、渗液、危险因素单因素分析：出生体重、尖端位置、肢体肿胀、渗液、出血、局部感染等出血、局部感染等( (P P0.052424或置管后明显腹胀，或无原或置管后明显腹胀，或无原因精神
30、反应差，或血培养阳性因精神反应差，或血培养阳性中南大学湘雅三医院报道中南大学湘雅三医院报道(2010)：u对象：出生体重对象：出生体重1500g、出生、出生24h内行内行UVC(n=112)u方法：置管后即血培养及置管后方法：置管后即血培养及置管后24h/1周脐根部拭子培养周脐根部拭子培养u结果结果 置管相关性感染率置管相关性感染率8.9% 所有标本细菌培养总阳性率所有标本细菌培养总阳性率9.4% 置管后置管后24h和和1周脐根部皮肤表面拭子细菌培养阳性率周脐根部皮肤表面拭子细菌培养阳性率分别为分别为7.1%和和16.2% G+与与G-菌比例为菌比例为55.2%与与44.8%，G+菌以菌以B族
31、链球菌族链球菌为主，为主，G-菌以肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌为主菌以肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌为主u结论：结论：UVC与新生儿院内感染之间存在一定的关联，与新生儿院内感染之间存在一定的关联，UVC相关感染病原菌相关感染病原菌G+与与G-菌比例相似菌比例相似黑明燕,等.中国当代儿科杂志,2010,12(8):619-62142 导管相关感染流行病学导管相关感染流行病学6l置管相关性感染：置管相关性感染：PICC vs UVC广东省妇幼保健院报道广东省妇幼保健院报道(2008)：u对象与方法：对象与方法：VLBWIu结果结果(PICC vs UVC) 成功作成功作CVC使用：使用：80% vs 57%
32、(P0.05) 导管相关感染：导管相关感染：41% vs 21%(P0.05) 输液外渗：输液外渗：10% vs 32%(P0.05)u结论：结论：PICC较较UVC更为持久、安全；住院初期更为持久、安全；住院初期UVC的应的应用仍有其临床价值；如何进一步提高用仍有其临床价值；如何进一步提高UVC置管成功率和减少置管成功率和减少NEC发生，预防导管相关感染，有待进一步研究发生，预防导管相关感染，有待进一步研究高薇薇,等.实用医学杂志,2008,24(2l):3677-367843 导管相关感染流行病学导管相关感染流行病学7高薇薇,等.实用医学杂志,2008,24(2l):3677-367844
33、 导管相关感染发病机制导管相关感染发病机制1l插管处皮肤细菌移行并定植于导管末端：插管处皮肤细菌移行并定植于导管末端：短期经外周植短期经外周植入导管发生感染的最常见途径入导管发生感染的最常见途径l导管连接处污染并于管腔内定植：导管连接处污染并于管腔内定植：长期导管感染的主要长期导管感染的主要原因原因l血源性播散血源性播散l输液污染输液污染( (特别是静脉营养液特别是静脉营养液) )45 导管相关感染发病机制导管相关感染发病机制2l导管材料：细菌易在聚氯乙烯或聚乙烯导管定植，不易导管材料：细菌易在聚氯乙烯或聚乙烯导管定植，不易在高弹力硅胶定植；材料表面不平增加某些微生物黏附性在高弹力硅胶定植；材
34、料表面不平增加某些微生物黏附性( (凝固酶阴性葡球菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌等凝固酶阴性葡球菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌等) )；有些；有些材料易致血栓形成材料易致血栓形成l病原体内在毒力：粘质增强细菌抵御宿主防御机制病原体内在毒力：粘质增强细菌抵御宿主防御机制( (某某些凝固酶阴性葡球菌、某些念珠菌些凝固酶阴性葡球菌、某些念珠菌) )；金葡菌可黏附于导；金葡菌可黏附于导管上常见的宿主蛋白如纤维结合素；凝固酶阴性葡球菌比管上常见的宿主蛋白如纤维结合素；凝固酶阴性葡球菌比其他病原体更易黏附在聚合物表面其他病原体更易黏附在聚合物表面46 导管相关感染诊断导管相关感染诊断l导管培养：导管顶端、皮下段导
35、管培养：导管顶端、皮下段l血培养：血培养：2 2份血标本培养，其中至少份血标本培养，其中至少1 1份经皮肤采血份经皮肤采血 推荐将配对定量血培养或配对连续监测培养阳性时间推荐将配对定量血培养或配对连续监测培养阳性时间 差的定量血培养用于导管相关感染的诊断，尤其是不差的定量血培养用于导管相关感染的诊断，尤其是不 能移除长期导管时能移除长期导管时l诊断：临床表现、导管培养、血培养结果，结合血管内诊断：临床表现、导管培养、血培养结果，结合血管内导管相关感染的定义导管相关感染的定义47 导管相关感染预防导管相关感染预防1l教育和培训：导管使用指征、插入和保留的正确程序、预防导管相教育和培训：导管使用指
36、征、插入和保留的正确程序、预防导管相关感染措施关感染措施l监测：插管部位敷料、插入位置情况、无明显原因发热，或其他提监测：插管部位敷料、插入位置情况、无明显原因发热，或其他提示感染的表现；导管插入和移动操作者、日期和时间等示感染的表现；导管插入和移动操作者、日期和时间等l手部卫生：触诊导管插入部位前后，以及插入、更换、接触、修复手部卫生：触诊导管插入部位前后，以及插入、更换、接触、修复或敷盖导管前后均应手部消毒，使用手套不能减少手部消毒必要性或敷盖导管前后均应手部消毒，使用手套不能减少手部消毒必要性l导管插入和护理过程无菌操作导管插入和护理过程无菌操作l局部护理：插管前消毒剂局部护理：插管前消
37、毒剂(2%(2%洗必泰、碘酊、碘伏、洗必泰、碘酊、碘伏、70%70%乙醇等乙醇等) )停停留在局部皮肤至少留在局部皮肤至少2min2min，插管或更换敷料前不要使用有机溶剂，插管或更换敷料前不要使用有机溶剂48 导管相关感染预防导管相关感染预防2l敷料管理：以消毒纱布或透明半渗透敷料敷盖插管部位；敷料变湿、敷料管理：以消毒纱布或透明半渗透敷料敷盖插管部位；敷料变湿、松动或弄脏时更换敷料；不要局部使用抗生素松动或弄脏时更换敷料；不要局部使用抗生素( (可潜在增加真菌感染可潜在增加真菌感染率和抗生素耐药率和抗生素耐药) )；不要让导管浸水；不要让导管浸水l导管选择：预期治疗类型与期限、插管技术、插
38、管部位导管选择：预期治疗类型与期限、插管技术、插管部位l撤除与更换导管撤除与更换导管u及时撤除不必要的导管及时撤除不必要的导管u不需更换导管：发热是感染唯一指征、感染源不肯定是导管不需更换导管：发热是感染唯一指征、感染源不肯定是导管u更换导管：插管部位见脓液、血液动力学不稳定、怀疑更换导管：插管部位见脓液、血液动力学不稳定、怀疑CRBSICRBSIl液体输注：含脂肪乳溶液液体输注：含脂肪乳溶液24h24h内输注；血液或血制品内输注；血液或血制品4h4h内输注内输注l预防性应用抗生素：插管前或导管使用期间不常规预防使用抗生素预防性应用抗生素：插管前或导管使用期间不常规预防使用抗生素49 骨髓内输
39、液骨髓内输液1什么时候应用？什么时候应用？什么时候不能用？什么时候不能用？如何应用？如何应用？l心肺复苏时心肺复苏时90s90s或或3 3次静脉穿刺失败次静脉穿刺失败l骨盆、穿刺部位肢体近端、穿刺点骨折骨盆、穿刺部位肢体近端、穿刺点骨折l胫骨粗隆下胫骨粗隆下1-3cm1-3cm胫前平坦处正中线胫前平坦处正中线l使用使用2h2h骨髓是一个不会塌陷的静脉丛！骨髓是一个不会塌陷的静脉丛！50 骨髓内输液骨髓内输液2l并发症：胫骨骨折、腔隙综合征、皮下组织渗液、骨膜并发症：胫骨骨折、腔隙综合征、皮下组织渗液、骨膜下渗液、局部蜂窝织炎、皮下脓肿、皮肤坏死、骨髓炎、下渗液、局部蜂窝织炎、皮下脓肿、皮肤坏死、骨髓炎、败血症、外周血中出现母细胞、骨髓凝固败血症、外周血中出现母细胞、骨髓凝固 发生率低发生率低 & & 后果严重！后果严重！l静脉所用的各种药物和液体都能安全地经静脉所用的各种药物和液体都能安全地经IOIO输入：药物输入：药物起效和浓度类似于静脉内给药途径起效和浓度类似于静脉内给药途径l快速容量复苏、较粘稠药物：加压用药！快速容量复苏、较粘稠药物：加压用药！51
