1、新生儿持续性肺动脉高压新生儿持续性肺动脉高压胎儿循环脐动脉脐动脉PaO2=16 mmHg脐静脉脐静脉PO2=27 mmHg生后“成人”循环持续肺动脉高压(PPHN)特征：高肺动脉压 动脉导管、卵圆孔水平有大的右向左分流。可发生于结构正常的心脏 严重的低氧血症：正压通气，吸入100氧，PaO245mmHgPPHN病理形式 肺血管发育不全肺血管发育不全 指气道、肺泡及相关的动脉数减少，血管面积减小，使肺血管指气道、肺泡及相关的动脉数减少，血管面积减小，使肺血管阻力增加。阻力增加。 可见于先天性膈疝、肺发育不良等。可见于先天性膈疝、肺发育不良等。肺血管发育不良肺血管发育不良 指在宫内表现为平滑肌从肺
2、泡前延伸至正常无平滑肌的肺泡指在宫内表现为平滑肌从肺泡前延伸至正常无平滑肌的肺泡内动脉。内动脉。 可见于慢性宫内缺氧或因母亲用药引起的动脉导管提前关闭。可见于慢性宫内缺氧或因母亲用药引起的动脉导管提前关闭。肺血管适应不良肺血管适应不良 生后肺血管阻力不能迅速下降。生后肺血管阻力不能迅速下降。PPHN病因 原发的PPHN：肺动脉系统在产前阶段过度肌化，由于宫内窘迫或早期轻度肺部疾病而加重。 继发于严重宫内窘迫的PPHN：严重的低氧和代谢性酸中毒导致肺动脉强烈收缩。 继发于感染的PPHN：血管活性物质的释放PPHN病因 一项研究表明：妊娠期服用阿司匹林的母亲其足月产儿的PPHN发生率为未用药9.6
3、倍。服用其它前列腺素合成酶抑制剂为未服药的17.5倍。 这些药物对肺血管的直接作用或关闭胎儿动脉导管，均使胎儿肺动脉高压在出生后持续存在。多种疾病可致PPHNPPHNPPHN的诊断的诊断在适当通气情况下，新生儿早期仍出现严重发绀、低氧血症、胸片病变与低氧程度不平行、并除外气胸及先天性心脏病者均应考虑PPHN的可能。诊断 原发PPHN：出生12小时内出现症状。 继发PPHN:GBS败血症、RDS、MAS，继发严重低氧血症后，同时可出现酸中毒、低血压。 严重紫绀 轻度呼吸困难 心血管系统诊断试验： 高氧试验：头匣或面罩吸入100%氧5-10分钟，如缺氧无改善提示存在PPHN或紫绀型心脏病所致的血液
4、右向左分流存在。 高氧高通气试验：对高氧试验后仍发绀者在气管插管或面罩下行正压高频通气，频率为100-150次/分，使二氧化碳分压下降至“临界点”（30-20mmHg）。PPHN血氧分压可大于100mmHg，而紫绀型心脏病人血氧分压增加不明显。诊断试验同时检查动脉导管开口前（常取右桡动脉）及动脉导管开口后的动脉（常为左桡动脉、脐动脉或下肢动脉）血氧分压差。当两者差值大于15-20mmHg或两处的经皮血氧饱和度差5-10%，又同时能排除先天性心脏病时，提示患儿有PPHN并存在动脉导管水平的右向左分流。超声检查排除先天性心血管畸型，并证实肺动脉高压肺高压表现为： 卵园孔或/及动脉导管水平的右向左分
5、流 （二维超声或Doppler) 经三尖瓣返流估测肺动脉压为75%体循环压 通过三尖瓣返流血流计算肺动脉收缩压 治疗：一、治疗：一、“经典治疗经典治疗” 呼吸支持：高通气 将将PaO2维持在维持在80mmHg，PaCO2 30-35mmHg 纠正酸中毒及碱化血液 ,将血pH值增高达7.45-7.55 维持体循环压力:可能采用生理盐水、血浆、白蛋白或正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺。呼吸支持 PaO2维持在维持在5565mmHg，PaCO2 3545mmHg，PH7.30 低碳酸血症和早产儿低碳酸血症和早产儿PVL有关。有关。 低碳酸血症和听力异常有关。低碳酸血症和听力异常有关。 高通气和高呼吸机
6、参数相关，可增加高通气和高呼吸机参数相关，可增加气压伤，导致气胸、气压伤，导致气胸、CLD的发生。的发生。对PPHN传统治疗的挑战PaCO2和和pH问题：问题： 25-30mmHg（传统）（传统） 30-35mmHg/ pH=7.45-7.55(1997) 35-40mmHg/ pH=7.40-7.55(1998) 35-45mmHg / pH=7.35-7.45(2004)对PPHN传统治疗的挑战PPHN的呼吸管理(Judy Aschner/2006) 不要将PaO2维持太高高氧增加毒性高氧并不改善预后 保持SpO2在95%左右 不要用过度通气 不用碳酸氢钠“碱化”二、扩血管药物 妥拉苏林：
7、非特异性扩张肺血管物质 50%原发性PPHN和继发于RDS、MAS的PPHN对此药物有反应。 副作用：体循环低血压、胃肠出血。扩血管药物 硫酸镁：能拮抗钙离子进入平滑肌细胞，影响前列腺素代谢，抑制儿茶酚胺释放。 20100mg/kg.h，13天。监测血镁和血钙。 不良反应：高镁引起的镇静、肌松、及电解质紊乱。三、Sildenafil扩张肺血管的临床应用 FDA尚未将Sildenafil作为扩张肺血管的药物 Viagra治疗新生儿持续肺动脉高压（治疗新生儿持续肺动脉高压（PPHN）（Viagra save the blue babies, BMJ 2002;325) 印度医生对印度医生对3例新生
8、儿紫绀病人（临床诊断为例新生儿紫绀病人（临床诊断为PPHN）应用了西地那非并取得了成功经验，也引起争议）应用了西地那非并取得了成功经验，也引起争议 动物实验显示，西地那非动物实验显示，西地那非2mg/kg静脉滴注静脉滴注1h后可后可使实验性胎粪吸入所致的使实验性胎粪吸入所致的PPHN动物肺动脉压显著动物肺动脉压显著下降，而对体循环压无显著影响，提示西地那非至下降，而对体循环压无显著影响，提示西地那非至少有与吸入少有与吸入NO相同的效果相同的效果 Sildenafil临床应用 该药在该药在PPHNPPHN治疗中很有前途治疗中很有前途: :收录在美国著名收录在美国著名的新生儿手册。的新生儿手册。
9、Sildenafil 口服口服 0.3-1mg/kg q6h 4次次 NeoFax2006 19th edition (p146) 特别要提出的是：英国眼科杂志曾有报道特别要提出的是：英国眼科杂志曾有报道1 1例例超低体重儿在应用西地那非后出现了严重的超低体重儿在应用西地那非后出现了严重的ROPROP，这是否与西地那非应用有关还有争议，这是否与西地那非应用有关还有争议( (2004;88;306-307 Br. J. Ophthalmol)四、NO治疗PPHN 美国多中心研究显示PPHN的病人早期使用NO能持续24小时改善氧合，减少体外膜肺的的使用机会。 国内多中心的研究资料表明，NO吸入治疗
10、能显著改善氧合，足月儿较早产儿效果好。 吸入NO的疗效取决于肺部疾病的性质，当常规呼吸机高频通气或单用高频通气效果不佳时，联合应用NO高频通气疗效提高。NO吸入血管舒张HbHbNOMetHb亚硝酸根硝酸根尿液排出（血管内） （肺）NO为选择性肺血管扩张剂为选择性肺血管扩张剂iNO的推荐使用方法 应用对象： 近足月（34W)或足月，OI25，心超示心输出量正常和有R-L分流 开始剂量： 20ppm，在4-24h使用5ppm 持续时间:大多数5天，CDH除外 减量方法： 4-24h使用5ppm，以1ppm减量法在停药前减至1ppm 停药： 当FiO260/30-60min/1 ppm NO时，在停
11、NO前增加FiO2 10-15%，观察反跳情况早产儿RDS与NO吸入治疗ENO吸入的初步经验(Moya. Lancet, 2002) 对PPHN有较好的肺血管选择性 增加氧合，改善体循环 MetHb无明显增加 血NO2水平无增加 在停用ENO 15min上述作用仍能持续ENO与NO的区别 ENO直接转硝基至谷胱甘肽形成GSNO ENO吸入强化了内源性的SNO储备，肺动脉压反跳减少ENO吸入对药物性(U46619)肺高压平均肺动脉压的作用五、前列环素PGI2的吸入治疗前列环素吸入治疗 PPHN的病人前毛细血管存在前列环素合成酶的缺乏。 前列环素降低低氧状态下的肺血管的压力 增加肺表面活性物质的分
12、泌 和米力农合用有协同作用。膜磷脂花生四烯酸PGG2PGH2PGI2PLA2环氧化酶PGI2-S内皮细胞内皮细胞PGI2受体ACATPcAMP吸入吸入 PGI2肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞cAMP-依赖的蛋白激酶血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张PDE3AMP血管平滑肌血管平滑肌PGI2-cAMP 信号转导信号转导-米力农米力农(PDE3-I)PDE3抑制剂的应用六、米力农(M I L R I N O N E) 细胞内cAMP and cGMP 由磷酸二酯酶(PDE)降解 米力农为 III型 PDE 抑制剂，使cAMP降解减少，血管扩张米力农应用方法 米力农静脉负荷量为：米力农静脉负荷量为：5050 g
13、/kg(20min)g/kg(20min)，维持，维持量：量：0.25-0.50.25-0.5 g/kg/ming/kg/min 常用的注射浓度为常用的注射浓度为100100 g/ml,g/ml,溶解于生理盐水溶解于生理盐水或葡萄糖。最好通过中心静脉应用，但不能通或葡萄糖。最好通过中心静脉应用，但不能通过脐动脉插管应用过脐动脉插管应用 使用时应监测血压，必要时给以扩容使用时应监测血压，必要时给以扩容 米力农在使用负荷量后如临床有效（氧合改善米力农在使用负荷量后如临床有效（氧合改善10%10%），给以维持量，但一般不超过），给以维持量，但一般不超过2424小时。小时。 治疗小结 PPHN的传统治疗仍有其重要性 iNO治疗是目前唯一的选择性肺血管扩张剂。 所有的血管活性药物应用疗效均有争议。谢 谢
