1、1临床药师参与安全用药实践及案例分享青岛市市立医院药学部 孙福生 2引引 言言1.1.合理用药的基本原则合理用药的基本原则2.2.临床药师参与合理用药的关键点？临床药师参与合理用药的关键点？3.3.案例：案例：妊娠期用药、妊娠期用药、Stevens-JohnsonStevens-Johnson综合征综合征4.4.具体化、拓展学习方法具体化、拓展学习方法34一例妊娠妇女的用药安全性分析 病例讨论5现病史现病史 患者，女性，患者，女性，2727岁，岁，1 1天前无明显诱因出现腹痛，以天前无明显诱因出现腹痛，以上腹及脐周明显，呈钝痛样，持续性加重。腹痛渐上腹及脐周明显，呈钝痛样，持续性加重。腹痛渐转
2、移并固定于右下腹，持续性钝痛样，无放射。无转移并固定于右下腹，持续性钝痛样，无放射。无返酸，嗳气、恶心，未呕吐。无寒战，无头晕，无返酸，嗳气、恶心，未呕吐。无寒战，无头晕，无胸闷憋气。伴乏力，于胸闷憋气。伴乏力，于4 4月月1010日急诊就诊。诊为日急诊就诊。诊为“阑阑尾炎尾炎” ” ，行抗炎治疗（用药附后），当日症状缓解，行抗炎治疗（用药附后），当日症状缓解不明显，后收入院治疗。不明显，后收入院治疗。6既往史和个人史既往史既往史：既往健康，无家族性疾病史，无：既往健康，无家族性疾病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。手术及外伤史，无药物过敏史。个人史个人史：生于原籍，未到过疫区，无不良：生于原
3、籍，未到过疫区，无不良嗜好。嗜好。月经史月经史：初次月经为：初次月经为1414岁岁 月经期月经期 3-5/28 3-5/28 末次月经为末次月经为2011-3-152011-3-157 T T：37.837.8C PC P：8787次次/ /分分 R R：2121次次/ /分分 BPBP：110/75mmHg 110/75mmHg 一般情况可。急性痛苦面容。营养中等。被动体位，查体合一般情况可。急性痛苦面容。营养中等。被动体位，查体合作。结膜无苍白。左锁骨上扪及肿大淋巴结。双肺呼吸音清作。结膜无苍白。左锁骨上扪及肿大淋巴结。双肺呼吸音清。心律齐。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型，右下腹。心律
4、齐。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型，右下腹麦氏点压痛麦氏点压痛+ +，反跳痛，反跳痛+ +，肌紧张，肌紧张- -，肝脾肋下未扪及，叩诊肝，肝脾肋下未扪及，叩诊肝上界在胸骨右缘第上界在胸骨右缘第5 5肋间，肝区及双肾无叩击痛，移动性浊音肋间，肝区及双肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音阴性，肠鸣音6 6次次/ /分。双下肢无水肿。分。双下肢无水肿。体格检查8常规检查常规检查 WBC WBC：14.1714.17109/L 109/L N% N%：85.2% 85.2% 淋巴细胞百分率：淋巴细胞百分率：9.9% 9.9% 嗜酸性粒细胞百分率：嗜酸性粒细胞百分率：0.1% 0.1% 白血红蛋白：白
5、血红蛋白：111g/L 111g/L PCT PCT：0.31ng/ml PT0.31ng/ml PT：13.9s APTT:28.2S 13.9s APTT:28.2S APTTAPTT比值：比值：1.081.089诊断和用药情况诊断和用药情况住院诊断住院诊断：局限性腹膜炎、局限阑尾炎、早孕：局限性腹膜炎、局限阑尾炎、早孕治疗：急诊手术治疗治疗：急诊手术治疗用药史：用药史： 急诊用药：急诊用药：2011年年4月月10日日 用药用药1天天 0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 250ml 左氧氟沙星注射剂左氧氟沙星注射剂 0.3g iv drip qd 0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 100ml
6、 西咪替丁注射液西咪替丁注射液 0.2g iv drip qd10用药情况用药情况急诊用药：急诊用药：0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml拉氧头孢注射剂拉氧头孢注射剂 1.5g iv drip bid替硝唑注射液替硝唑注射液 100ml iv drip qd盐酸山莨菪碱注射液盐酸山莨菪碱注射液 10mg im st11住院用药住院用药：麻醉用药：硬膜外麻醉用利多卡因共麻醉用药：硬膜外麻醉用利多卡因共11ml11ml0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 250ml250ml头孢西丁钠粉剂头孢西丁钠粉剂 2g iv drip bid2g iv drip bid共用共用3 3天天 4 4月
7、月12-1412-14日日住院后住院后4 4月月1717日查出怀孕。日查出怀孕。用药情况 12问题讨论问题讨论1.1.妊娠期抗感染药物应用原则？妊娠期抗感染药物应用原则？2.FDA2.FDA妊娠用药分级为妊娠用药分级为B B类的抗感染药物有哪类的抗感染药物有哪些？些？3.3.本例中所用药物是否会对胎儿造成影响？本例中所用药物是否会对胎儿造成影响？病人咨询是否需要终止妊娠应如何回答？病人咨询是否需要终止妊娠应如何回答？13妊娠期抗感染应用原则 （1 1）可单独用药的不联合用药。）可单独用药的不联合用药。（2 2）用结论较确切的药物（如无孕妇禁忌）用结论较确切的药物（如无孕妇禁忌），不用不了解的新
8、药。，不用不了解的新药。（3 3）能用小剂量不用大剂量。根据不同孕周）能用小剂量不用大剂量。根据不同孕周尽量避开尽量避开“致敏高度敏感期致敏高度敏感期”，多考虑对，多考虑对胎儿的影响。胎儿的影响。14FDA 对妊娠的危险性等级标准A A类：类：设对照组的药物研究中，在妊娠设对照组的药物研究中，在妊娠首首3 3个月的妇女未见到药物对胎儿产生个月的妇女未见到药物对胎儿产生危害的迹象（并且也没有在其后的危害的迹象（并且也没有在其后的6 6个个月具有危害性的证据），该类药物对月具有危害性的证据），该类药物对胎儿的影响甚微。胎儿的影响甚微。 妊娠期患者可安全使用。妊娠期患者可安全使用。 15 B B类：
9、类：在动物繁殖研究中（未进行孕妇在动物繁殖研究中（未进行孕妇的对照研究），未见到药物对胎儿的不的对照研究），未见到药物对胎儿的不良影响。或在动物繁殖性研究中发现药良影响。或在动物繁殖性研究中发现药物有副作用，但这些副作用并未在设对物有副作用，但这些副作用并未在设对照组的、妊娠首照组的、妊娠首3 3个月的妇女中得到证个月的妇女中得到证实（也没有在其后的实（也没有在其后的6 6个月具有危害性个月具有危害性的证据）。的证据）。有明确指征时慎用。有明确指征时慎用。FDA 对妊娠的危险性等级标准16 C C类：类：动物研究证明药物对胎儿有危动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胎儿死亡等），或尚无害性（
10、致畸或胎儿死亡等），或尚无设对照的妊娠妇女研究，或尚无对妊设对照的妊娠妇女研究，或尚无对妊娠妇女及动物进行研究。娠妇女及动物进行研究。只有在权衡只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。，方可使用。FDA 对妊娠的危险性等级标准17 D D类：类：已有明确证据显示，药物对人类胎已有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益（如该类药物用于挽救孕妇的生命对有益（如该类药物用于挽救孕妇的生命，或治疗用其他较安全的药物无效的严重，或治疗用其他较安全的药物无效的严重疾病）。疾病）。避免应用，但在确
11、有应用指征、避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用。慎用。FDA 对妊娠的危险性等级标准18 X X类：类：对动物和人类的药物研究或人对动物和人类的药物研究或人类的用药经验表明，药物对胎儿有危类的用药经验表明，药物对胎儿有危害，而且孕妇应用这类药物无益，因害，而且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠和可能怀孕的得患者。此禁用于妊娠和可能怀孕的得患者。妊娠期禁用。妊娠期禁用。FDA 对妊娠的危险性等级标准191.1.妊娠危险性妊娠危险性2.2.用药时间用药时间3.3.给药途径给药途径4.4.研究进展研究进展FDA 危险性等级相关因
12、素20妊娠期常用B类抗感染药物 青霉素类、头孢菌素类、青霉素类青霉素类、头孢菌素类、青霉素类+-+-内内酰胺酶抑制剂、氨曲南、美罗培南、厄他酰胺酶抑制剂、氨曲南、美罗培南、厄他培南，红霉素、阿奇霉素、克林霉素、培南，红霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷磷霉素霉素，两性霉素，两性霉素B B、特比萘芬、利福布丁、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇，、乙胺丁醇，甲硝唑甲硝唑、呋喃妥因、呋喃妥因 是否B类妊娠期就可以使用？21头孢菌素类药物妊娠用药禁忌头孢菌素类药物妊娠用药禁忌 头孢氨苄干混悬剂头孢氨苄干混悬剂 禁用资料显示，孕妇禁用资料显示，孕妇口服本品口服本品500mg后，羊水和脐带血中均可后，羊水和脐带血中
13、均可获得有效浓度，故获得有效浓度，故孕妇禁用孕妇禁用；哺乳期妇女；哺乳期妇女口服本品口服本品500mg后乳汁中浓度约为后乳汁中浓度约为5mg/L，故哺乳期妇女应慎用或暂停哺乳。，故哺乳期妇女应慎用或暂停哺乳。 SFDA药品说明书范本药品说明书范本22头孢菌素类药物妊娠用药禁忌头孢菌素类药物妊娠用药禁忌 盐酸头孢他美酯片盐酸头孢他美酯片 1.由于缺乏有关人类胎儿的临床数据，由于缺乏有关人类胎儿的临床数据，妇女妇女妊娠期间，不推荐使用本品妊娠期间，不推荐使用本品。若有对该药敏。若有对该药敏感的微生物严重感染时，必须充分权衡利弊感的微生物严重感染时，必须充分权衡利弊2.在乳汁中尚未发现本品的代谢物。
14、在乳汁中尚未发现本品的代谢物。 SFDA药品说明书范本药品说明书范本23头孢菌素类药物妊娠用药禁忌头孢菌素类药物妊娠用药禁忌 注射用头孢地嗪钠注射用头孢地嗪钠：妊娠期和哺乳期妊娠期和哺乳期妇女不宜使用妇女不宜使用。 汕头金石粉针剂有限公司汕头金石粉针剂有限公司24头孢菌素类药物妊娠用药禁忌头孢菌素类药物妊娠用药禁忌 注射用硫酸头孢匹罗注射用硫酸头孢匹罗 禁用体外研究已证实禁用体外研究已证实头孢匹罗可通过人的胎盘，头孢匹罗可通过人的胎盘，因此妊娠期间应因此妊娠期间应禁用本品禁用本品。试验动物研究尚未发现对于生殖。试验动物研究尚未发现对于生殖、胚胎或胎儿发育、妊娠过程及围产期、产、胚胎或胎儿发育、
15、妊娠过程及围产期、产后发育的直接或间接的有害影响。本品可经后发育的直接或间接的有害影响。本品可经人乳排出，故应中止本品治疗或停止喂乳。人乳排出，故应中止本品治疗或停止喂乳。苏州东瑞制药有限公司苏州东瑞制药有限公司251.1.受精后受精后1 1周着床，周着床，2 2周形成胚泡：这一阶段是周形成胚泡：这一阶段是“全全”或或“无无”的影响，即自然的影响，即自然流产流产或无影响。或无影响。2.2.受精后受精后3-83-8周是大多数器官分化，发育，形成的周是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最容易受药物影响，发生阶段，最容易受药物影响，发生严重畸形严重畸形。3.3.受精受精8 8周周( (孕孕1010周
16、周) )以后至以后至1414周周( (孕孕1616周周) )仍有一些仍有一些结构和器官尚未完全形成，用药后也可能会造成结构和器官尚未完全形成，用药后也可能会造成某些某些畸形畸形（腭和生殖器）。（腭和生殖器）。4.4.孕孕1616周以后药物对胎儿的影响主要是表现为周以后药物对胎儿的影响主要是表现为功能功能异常异常或出生后或出生后生存适应不良生存适应不良。26人胚胎发育中的致畸敏感期人胚胎发育中的致畸敏感期不敏感期：不敏感期：受孕后受孕后2 2周内（末次月经的第周内（末次月经的第14-2814-28天）天）敏感期：敏感期：受孕后受孕后3-83-8周（末次月经的第周（末次月经的第5-105-10周）
17、周）。主要器官畸形的最危险时期均在此期，如脑。主要器官畸形的最危险时期均在此期，如脑在受孕后的在受孕后的15-2715-27天，眼在天，眼在24-2924-29天，心脏在天，心脏在20-20-2929天，四肢在天，四肢在24-3624-36天，生殖器在天，生殖器在26-6226-62天。天。 低敏感期：低敏感期：受孕后受孕后9-389-38周（末次月经的第周（末次月经的第11-11-4040周）。周）。 27人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程受精4-5天植入:受精1112天完成着床:受精后6-8天 28不敏感期受孕后2W敏感期受孕后3-8W低敏感期受孕后9
18、-38W妊娠12周末以前称早期妊娠；第13-27周末称中期妊娠；第28周及其后称晚期妊娠。 29该孕妇用药分析 左氧氟沙星、拉氧头孢、替硝唑均为左氧氟沙星、拉氧头孢、替硝唑均为C C类，类，西咪替丁、利多卡因、头孢西丁为西咪替丁、利多卡因、头孢西丁为B B。 初次月经为初次月经为1414岁岁 月经期月经期 3-5/28 3-5/28 末次月末次月经为经为2011-3-15 2011-3-15 用药时间用药时间4 4月月1010日日 依次依次推算出排卵日期推算出排卵日期-推算出受孕日期推算出受孕日期- -推算出用药时间是否是致畸敏感推算出用药时间是否是致畸敏感30终止妊娠与否相关因素1.1.药物
19、及外来影响的评估药物及外来影响的评估2.2.年龄年龄3.3.既往生育史（流产史）既往生育史（流产史）4.4.个人意愿个人意愿。综上，确定本例病人建议综上，确定本例病人建议31小 结1.1.简单病例引出妊娠期用药安全的问题简单病例引出妊娠期用药安全的问题 2.2.具体化、拓展学习方法具体化、拓展学习方法 其他药物的其他药物的妊娠用药分级妊娠用药分级3233一例Stevens-Johnson综合征34 2008年10月29日-30日，黄XX（女，20岁）在北京某三甲医院使用了某药厂药品甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液（0.3g)。 输液后第一天，开始出现眼睛疼痛、怕光、无法睁开等症状。二次输液后当晚，患
20、者在学校宿舍出现半昏迷，且身体表面开始起红点、红斑、水泡等。后经过北京市佑安医院、北京同仁医院的诊断，确定为Stevens-Johnson综合征(SJS)。3536Stevens-Johnson综合征(SJS)37Stevens-Johnson syndrome (SJS)多形糜烂性红斑的一型多形糜烂性红斑的一型免疫复合物所致的一种过敏性疾病免疫复合物所致的一种过敏性疾病主要表现：主要表现：严重的多形性红斑，可累及皮肤与粘严重的多形性红斑，可累及皮肤与粘膜，包括口、鼻、眼、阴道、尿道、胃肠道和下呼吸膜，包括口、鼻、眼、阴道、尿道、胃肠道和下呼吸道粘膜道粘膜严重的系统性疾病严重的系统性疾病死亡率
21、死亡率3-15%3-15%38病损可能持续病损可能持续2-32-3周周伪膜可引起结瘢和受累器官的功能障碍伪膜可引起结瘢和受累器官的功能障碍食管广泛受累者会发生食管狭窄食管广泛受累者会发生食管狭窄呼吸道的粘膜脱落可诱发呼吸衰竭呼吸道的粘膜脱落可诱发呼吸衰竭眼睛的并发症：眼睛的并发症：角膜溃疡和前葡萄膜炎，中至重度角膜溃疡和前葡萄膜炎，中至重度的角膜炎或全眼球炎可导致失明，发生率为的角膜炎或全眼球炎可导致失明，发生率为3-10%3-10%Stevens-Johnson syndrome (SJS)39病史、症状、体征 典型的表现为发病之初有非特异性的上呼典型的表现为发病之初有非特异性的上呼吸道感染
22、吸道感染 1）通常有1-14天的前驱症状，期间可有发热、喉咙痛、畏寒、头痛和全身不适 2）有时呕吐和腹泻是显著的前驱症状 40 皮肤粘膜的损害特点：皮肤粘膜的损害特点：突然急性发生的，在突然急性发生的，在2-4 2-4 周最为严重，典周最为严重，典 型的型的皮肤损害是无搔痒性。皮肤损害是无搔痒性。口腔受累和口腔受累和/ /或粘膜受累可能会非常严重，以致于或粘膜受累可能会非常严重，以致于不能吃喝。不能吃喝。泌尿生殖器受累的患者常诉说排尿困难或不能完泌尿生殖器受累的患者常诉说排尿困难或不能完全排空。全排空。 病史、症状、体征 41典型的症状：典型的症状：咳嗽，有厚的脓性痰，头痛，不舒服，关节痛。
23、皮皮 疹：疹：开始是斑疹，以后发展为丘疹、小囊泡、大水疱、风疹块、或融合性的红斑。 病史、症状、体征 42SJSSJS病因病因 可能与多种可能与多种药物药物、病毒感染病毒感染和和恶性肿瘤恶性肿瘤有关有关成人或中年以上人群与药物与肿瘤显著相关成人或中年以上人群与药物与肿瘤显著相关儿童与感染显著相关儿童与感染显著相关 约有一半的案例与药物引起有关，常引起药物有约有一半的案例与药物引起有关，常引起药物有 NSAIDSNSAIDS、抗癫痫药物、降尿酸药、磺胺类、抗癫痫药物、降尿酸药、磺胺类43可引起SJS的药物 44 氟康唑、制霉菌素、伏立康唑、可氟康唑、制霉菌素、伏立康唑、可卡因等药物也可引起卡因等
24、药物也可引起可引起可引起SJS的药物的药物 45立即停药、支持对症立即停药、支持对症 1.立即停用可疑药物 2.体液及营养补充 3.疼痛处理 4.药物治疗：类固醇药物 SJS治疗治疗 46特别注意事项特别注意事项1 1 必须重视必须重视SJSSJS的诊断，因为早期本病可能是的诊断，因为早期本病可能是不严重的，极易误诊，有相关靶器官或粘不严重的，极易误诊，有相关靶器官或粘膜受累者应考虑本病。膜受累者应考虑本病。 2 2 出现喉咙痛、嘴巴破、眼睛痒、皮肤红疹出现喉咙痛、嘴巴破、眼睛痒、皮肤红疹时，应立即停药并做好随诊及处理。时，应立即停药并做好随诊及处理。3 3 严格掌握用药适应证，重视用药安全。严格掌握用药适应证，重视用药安全。 47附：ADR（药品安全）相关图片48沙利度胺（反应停）致海豹畸形沙利度胺（反应停）致海豹畸形 49千手观音千手观音2121位演员中位演员中1818人因药致聋人因药致聋50苯甲醇注射液致臀部肌肉挛缩51姚明自曝姚明自曝8 8岁左耳半聋岁左耳半聋 活动尽量坐左边活动尽量坐左边52What we see is “Tip of the Unreported Iceberg”53Thanks for your attention! http:/ 准妈咪 淘宝购物 孕妇装
