1、曹登峰卵巢交界性肿瘤的曹登峰卵巢交界性肿瘤的病理诊断医学课件病理诊断医学课件卵巢上皮性肿瘤分类卵巢上皮性肿瘤分类 类型腺瘤 交界性腺癌/癌浆液性浆液性囊腺瘤浆液性腺纤维瘤浆液性交界性肿瘤低级别浆液性癌高级别浆液性癌粘液性粘液性囊腺瘤粘液性交界性肿瘤粘液性腺癌子宫内膜样子宫内膜样囊腺瘤子宫内膜样腺纤维瘤子宫内膜样交界性肿瘤子宫内膜样癌透明细胞透明细胞囊腺瘤浆液性腺纤维瘤透明细胞交界性肿瘤透明细胞癌移行细胞（良性）Brenner 肿瘤Brenner交界性肿瘤恶性Brenner肿瘤 混合性上皮腺瘤交界性肿瘤癌鳞状上皮上皮性囊肿鳞状上皮癌未分化 未分化癌癌肉瘤癌肉瘤交界性肿瘤的来历交界性肿瘤的来历 F
2、IGO (1971)/ WHO (1973): cystadenoma with proliferating activity of the epithelial cells and nuclear abnormalties but without infiltrative stromal invasion borderline malignancy or low malignant potential 伴有上皮增生和核异型但是没有间质浸润的腺瘤肿瘤行为介于良恶性之间(交界性),或者恶性潜能低 浆液性肿瘤的病理特征浆液性肿瘤的病理特征肿瘤类别肿瘤类别组织学特点组织学特点浆液性腺瘤（囊腺瘤，腺纤
3、维瘤）一层输卵管样或者卵巢表面样的上皮，可以伴有局部上皮增生 （10%区域）交界性肿瘤交界性肿瘤上皮增生：上皮增生： 10% 区域（乳头，堆积，筛状，区域（乳头，堆积，筛状，微乳头）微乳头）核不典型：轻至中度异型核不典型：轻至中度异型没有破坏性的间质浸润没有破坏性的间质浸润浆液性癌（低级别) 浸润性，核异形从轻到重度浆液性癌（高级别)浆液性腺瘤浆液性囊腺瘤浆液性囊性腺纤维瘤何时诊断浆液性交界性肿瘤？ 浆液性腺瘤中如果上皮复层结构和出牙现象（budding) 占据=5:1 微小乳头型微小乳头型交界性浆液性肿瘤交界性浆液性肿瘤: 筛状亚型筛状亚型 微乳头型微乳头型浆液性交界性肿瘤的浆液性交界性肿瘤
4、的诊断诊断标准标准 成片的微乳头和成片的微乳头和/或者筛状结构或者筛状结构至少至少 5 毫米毫米 或者或者 10%的肿瘤成分是微乳头的肿瘤成分是微乳头 或者筛状结构或者筛状结构区分区分普通型普通型和和微乳头型微乳头型浆液性交浆液性交界性肿瘤有何意义？界性肿瘤有何意义？ 普通型和微乳头型浆液性交界性肿瘤普通型和微乳头型浆液性交界性肿瘤的比较的比较普通型普通型微乳头型微乳头型p 值值双侧卵巢发病率178/428 (42%126/179 (70%) 0.001卵巢表面被累及的概率154/389 (39%) 89/152 (59%) 0.001伴有浸润性种植24/209 (12%)86/160 (54
5、%) 0.001发病即II-IV期155/434 (36%)120/184 (65%) 0.001浆液性交界性肿瘤的总体存活率浆液性交界性肿瘤的总体存活率文献复习文献复习2,104 casesStage I 99.5% I期期: 99.5%II-IV期期: 70%Seidman JD, Kurman RJHum Pathol 31:539-557, 2000 Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) 10年存活率（存活率（2818例）例） I期期: 97% II-IV期期: 82% Trimble CL et al Gynecol O
6、ncol 86:34, 2002Seidman JD, Kurman RJ. Am J Surg Pathol 20:1331, 1996 II-IV期交界性浆液性肿瘤病人存活情况期交界性浆液性肿瘤病人存活情况Eichhorn JH et al Am J Surg Pathol 23:397, 1999普通型伴非浸润性种植普通型伴非浸润性种植微乳头型微乳头型伴非浸润性微乳头型伴非浸润性或浸润性种植或浸润性种植普通型普通型 微乳头型交界性浆液性肿瘤微乳头型交界性浆液性肿瘤10年存活情况年存活情况 FIGO Stage I (I 期)非浸润性和浸润性微乳头型交界性浆液性肿瘤非浸润性和浸润性微乳头型
7、交界性浆液性肿瘤: 97-100% FIGO Stage III (III 期期)非浸润性微乳头型非浸润性微乳头型交界性浆液性肿瘤+ 非浸润性种植非浸润性种植: 80%非浸润性微乳头型非浸润性微乳头型交界性浆液性肿瘤+ 浸润性种植浸润性种植: 55% 浸润性微小乳头型低级别浆液性癌浸润性微小乳头型低级别浆液性癌 + 浸润性种植浸润性种植: 45% Smith Sedhev et al Am J Surg Pathol 27:725-36,2003普通型和微乳头型浆液性交界性肿瘤普通型和微乳头型浆液性交界性肿瘤 形态学上浆液性交界性肿瘤分为普通型和微乳形态学上浆液性交界性肿瘤分为普通型和微乳头型
8、头型 微乳头型浆液性交界性肿瘤微乳头型浆液性交界性肿瘤预后要比普通预后要比普通型差型差 微乳头型浆液性交界性肿瘤的生物学行为跟非微乳头型浆液性交界性肿瘤的生物学行为跟非浸润性的低度恶性浆液性癌是一样的浸润性的低度恶性浆液性癌是一样的 交界性浆液性肿瘤分类（交界性浆液性肿瘤分类（WHO 2014） Serous borderline tumor/atypical proliferative serous tumor 浆液性交界性肿瘤/不典型增生性浆液性肿瘤 （普通型普通型浆液性交界性肿瘤） Serous borderline tumor-micropapillary variant/non-in
9、vasive low grade serous carcinoma浆液性交界性肿瘤-微乳头型微乳头型/非浸润性低级别浆液性肿瘤 浆液性交界性肿瘤浆液性交界性肿瘤“特有特有”的的几个病理现象几个病理现象 微小间质浸润（microinvasion) : 每个浸润灶大小 3 mm 或者面积 10mm2 ，多少灶不限 微小浸润性癌 microinvasive carcinoma 种植 (implant) 淋巴结累及（lymph node involvement)微小间质浸润微小间质浸润微小间质浸润的意义微小间质浸润的意义Seidman et al：101 病人（15个研究）94/101平均随访6.7年
10、 1复发，1带病存活，100%的存活率（Hum Pathol 2000;31:539-557).Longacre et al: 28病人，单因子分析时是重要预后因素（微小间质浸润包含了微小浸润癌） 微小浸润性癌 microinvasive carcinoma微浸润性癌微浸润性癌microinvasive carcinoma 这是真正值得注意的 即使3毫米,仍可以伴有复发和/或浸润性种植/转移性的低度恶性浆液性癌 卵巢以外-浸润性种植-低级别的浆液性癌卵巢原发有微浸润性癌 种植（种植（implant) 何为种植 (implant) ? 怎样区分浸润性种植 (invasive implant)与非
11、浸性种植 (non-invasive)? 种植跟病人预后有何关系?种植 （WHO 2004）非浸润性种植非浸润性种植 浸润性种植浸润性种植定义不浸润到下面的组织形态同经典的交界性肿瘤（1）浸润到下面的组织或者（2）不浸润到下面的组织，但是有以下的形态a.大量的微小乳头结构b.实性的细胞团与周围组织之间伴有间隙c.腺体之间融合性生长(3) 细胞形态同低级别浆液性癌分类上皮型促结缔组织增生型 非浸润性种植非浸润性种植 上皮型种植 促结缔组织增生的种植 上皮型种植上皮型种植促结缔组织增生的种植促结缔组织增生的种植促结缔组织增生的种植促结缔组织增生的种植浸润性种植浸润性种植:不规则地浸入下面的组织不规
12、则地浸入下面的组织 不浸入下面的组织但是有大量的微小乳头状结构浸润性种植浸润性种植 实性的细胞团与周围组织之间伴有间隙 （其实也是微小乳头）浸润性种植浸润性种植 腺体融合性生长浸润性种植浸润性种植种植类型与种植类型与467例病人预后分析例病人预后分析 研究系列数目 II-III病人数目 非浸润性种植非浸润性种植 浸润性种植浸润性种植 平均随访时间（月） Deaths/ Deaths/ Mean, months Patients Total Total22 467 17/363 35/104 89存活率存活率 95.3% 66%Seidman JD, Kurman RJHum Pathol 31
13、:539-557, 2000P0.0001种植的临床意义：浸润性种植预后差种植的临床意义：浸润性种植预后差 Longacre 2005: 276 病人，至少随访5年种植分类的变化（WHO 2014）WHO 2004WHO 2014非浸润性种植Non-invasive implant 非浸润性上皮性种植Non-invasive epithelial implant 非浸润性促纤维/结缔组织增生性种植 Non-invasive desmoplastic implant 种植 Implant 浸润性种植Invasive implant 浸润性种植转移性低级别浆液性癌Metastatic low gr
14、ade serous carcinoma 浆液性交界性肿瘤累及淋巴结有何意义？浆液性交界性肿瘤累及淋巴结有何意义？ (lymph node involvement)( 20-30%病人病人) 输卵管上皮异位（endosalpingiosis) Lymph node involvement 累及淋巴结浆液性交界性肿瘤浆液性交界性肿瘤:淋巴结累及不影响病人预后淋巴结累及不影响病人预后 25 63 43 pts, 6.5 yr mean FU1 patient DOD文献来源 伴有淋巴结累及的病人数平均随访时间（年） 预后 Seidman 2000 Human Pathol 31:539-557,
15、2000 65 (25个研究）6.5（43人）98%存活率2% 死亡Longacre 2005 15至少5年，最长18年不影响预后浆液性交界性肿瘤 没有上皮内癌的概念 （intraepithelial carcinoma) 如果浆液性交界性肿瘤伴上皮内癌：其实就是高级别的浆液性癌这种淋巴结累及叫做转移性低级别浆液性癌 浆液性交界性肿瘤中微小浸润，种植浆液性交界性肿瘤中微小浸润，种植和淋巴结累及的意义和淋巴结累及的意义 微小间质浸润如果是那种细胞浆嗜红的细胞引起的对预后没有大的影响 如果由实性的细胞团和/或微小乳头结构伴有周围间隙引起的则是微小浸润癌，对预后有不利的影响 浸润性种植预后差，存活率
16、跟低级别的恶性浆液性癌相似：目前已经称为转移性低级别浆液性癌已经称为转移性低级别浆液性癌 非浸润性的种植行为上为良性, 但是会引起并发症 累及淋巴结 （不是转移癌那种）不影响预后卵巢粘液性肿瘤卵巢粘液性肿瘤 粘液性肿瘤的病理形态特点 肿瘤类别肿瘤类别病理特点病理特点腺瘤（囊腺瘤，腺纤维瘤）腺体或者囊：一层粘液性上皮，可以局部伴有上皮增生（10%区域）交界性至少10%的区域上皮增生（出现上皮复层和乳头状结构）无破坏性间质浸润交界性伴有上皮内癌核异形作为诊断标准细胞的厚度和结构的复杂度不是诊断标准交界性伴有微小浸润交界性+间质浸润少于3-5毫米粘液性腺癌腺体融合性生长或者间质浸润至少5毫米粘液性腺
17、瘤（腺纤维瘤）粘液性腺瘤（囊腺瘤）交界性粘液性肿瘤分类交界性粘液性肿瘤分类WHO 2004 WHO 2014粘液性交界性肿瘤-胃肠型 gastrointestinal type (85-90%）粘液性交界性肿瘤mucinous borderline tumor 粘液性交界性肿瘤-宫颈管型 endocervical type （10-15%） 浆液-粘液交界性肿瘤 seromucinous borderline tumor 粘液性交界性肿瘤（胃肠型）粘液性交界性肿瘤（胃肠型）伴有上皮内癌粘液性交界性肿瘤伴微浸润粘液性交界性肿瘤伴微浸润（microinvasion) 浸润灶 3-5 毫米 多少个
18、99% （ 600例）交界性伴有上皮内癌大约95%交界性伴有微小浸润 99%文献上报道的很多卵巢粘液性交界性肿瘤的预后文献上报道的很多卵巢粘液性交界性肿瘤的预后很差（包括那些有卵巢外种植的）：绝大多数病很差（包括那些有卵巢外种植的）：绝大多数病例是转移性癌或者阑尾来的肿瘤（误诊！）例是转移性癌或者阑尾来的肿瘤（误诊！） 卵巢子宫内膜样肿瘤卵巢子宫内膜样肿瘤 子宫内膜样肿瘤的病理特点肿瘤类别病理特点腺瘤（腺纤维瘤）（4%） 分叉的腺体/囊肿：腺体有点像增殖期或者轻度增生的子宫内膜，细胞高柱状伴有卵园核，常有纤毛（像输卵管样上皮）背景：高度纤维化交界性肿瘤+/-微小浸润 （19%）像子宫内膜的复杂
19、增生微小浸润不超过3-5毫米腺癌 （77%）跟子宫的子宫内膜样癌类似腺体融合或者浸润性 5mm子宫内膜样腺瘤子宫内膜样交界性肿瘤子宫内膜样交界性肿瘤子宫内膜样交界性肿瘤伴坏死子宫内膜样交界性肿瘤交界性子宫内膜样肿瘤的预后 生物学行为良性 134例病人，平均随访5.3年，均没有因这个肿瘤死亡卵巢透明细胞肿瘤卵巢透明细胞肿瘤 透明细胞肿瘤的病理特点肿瘤的类别肿瘤的类别形态学特征（形态学特征（WHO）透明细胞腺纤维瘤组织学上良性的腺体/囊，细胞为透明/鞋钉样，纤维化的间质，没有浸润透明细胞交界性肿瘤（+/-上皮内癌）不典型的或者恶性的腺体/囊，细胞为透明/鞋钉样，纤维化的间质，没有浸润腺体分布一般比
20、腺瘤要拥挤透明细胞交界性肿瘤伴有微浸润透明细胞交界性肿瘤+ 微小浸润（少于3毫米）透明细胞癌WHO：含有透明细胞的恶性肿瘤 生长方式：实性，乳头状，小管囊性透明细胞腺纤维瘤透明细胞腺纤维瘤透明细胞腺纤维瘤（clear cell adenofibroma)透明细胞交界性肿瘤Clear cell borderline tumor 透明细胞交界性肿瘤Clear cell borderline tumor透明细胞交界性肿瘤Clear cell borderline tumor透明细胞交界性肿瘤伴有微浸润 如何区分透明细胞交界性肿瘤如何区分透明细胞交界性肿瘤同透明细胞癌？同透明细胞癌？ 非常难，尚无公认
21、的标准 有些透明细胞癌只是表现为腺体拥挤而没有明显的浸润性（多拥挤算浸润？） 实际工作中如何操作：难区分时诊断其为透明细胞癌透明细胞癌透明细胞癌（小管囊性）透明细胞癌：小管囊性透明细胞癌（乳头状）透明细胞癌（实性）透明细胞肿瘤的预后肿瘤的类别肿瘤的类别预后预后 透明细胞腺纤维瘤良性透明细胞交界性肿瘤（+/-上皮内癌）偶有复发，没有病人死亡（但是病例很少！）透明细胞交界性肿瘤伴有微浸润病例太少，没有报道透明细胞癌5年存活率I期：69%，II期：55%III期：14%，IV期：4% 争论？起源于子宫内膜异位的VS不起源于子宫内膜异位的预后是否不一样？肿瘤显微镜下的生长方式与预后的关系？Brenne
22、r细胞肿瘤细胞肿瘤肿瘤的类别肿瘤的类别形态学特征形态学特征 良性Brenner肿瘤边界非常清楚的上皮巢细胞常有核沟高度纤维化的间质交界性Brenner肿瘤罕见，像非浸润性的膀胱尿路上皮肿瘤（囊内乳头状或者息肉状，内生型），背景几乎都有良性的Brenner肿瘤，还没有微浸润的病例报道恶性Brenner肿瘤诊断要求背景中有良性或者交界性Brenner肿瘤，有浸润，像浸润性的膀胱尿路上皮癌WHO 2014：取消了移行细胞癌分类，认为是高级别浆液性：取消了移行细胞癌分类，认为是高级别浆液性癌和子宫内膜样癌的一个形态学亚型癌和子宫内膜样癌的一个形态学亚型良性Brenner肿瘤交界性Brenner 肿瘤良
23、性Brenner肿瘤成分交界性Brenner肿瘤成分交界性Brenner肿瘤交界性Brenner肿瘤交界性Brenner肿瘤伴有上皮内癌Brenner 肿瘤的预后 良性Brenner肿瘤：良性 交界性Brenner肿瘤: 1/50 复发，没有转移或者死亡病例报道 恶性Brenner肿瘤：好于纯的移行细胞癌 卵巢上皮性肿瘤分类（卵巢上皮性肿瘤分类（WHO)类型腺瘤 交界性腺癌/癌浆液性浆液性囊腺瘤浆液性腺纤维瘤浆液性交界性肿瘤低级别浆液性癌高级别浆液性癌粘液性粘液性囊腺瘤粘液性交界性肿瘤粘液性腺癌子宫内膜样子宫内膜样囊腺瘤子宫内膜样腺纤维瘤子宫内膜样交界性肿瘤子宫内膜样癌透明细胞透明细胞囊腺瘤浆液性腺纤维瘤透明细胞交界性肿瘤透明细胞癌移行细胞（良性）Brenner 肿瘤交界性Brenner 肿瘤恶性Brenner肿瘤混合性上皮腺瘤交界性肿瘤癌鳞状上皮上皮性囊肿鳞状上皮癌未分化 未分化癌癌肉瘤癌肉瘤卵巢交界性肿瘤 浆液性浆液性 粘液性粘液性胃肠型胃肠型 粘液性粘液性宫颈型宫颈型子宫内子宫内膜样膜样透明透明细胞细胞Brenner 肿瘤肿瘤微浸润可以可以可以可以可以尚无报道无尚无报道无淋巴结累及可以可以无无无无无种植可以 罕见少见罕见无无预后跟类型和分期有关 99%存活率100%存活率尚无病人死亡报道100%存活率谢谢！谢谢！
