1、第九章第九章 胎儿发育异常及死胎胎儿发育异常及死胎v教学目的与要求：教学目的与要求：v了解胎儿生长受限病因，胎儿先天畸形种类，了解胎儿生长受限病因，胎儿先天畸形种类，死胎发生病因和巨大儿病因。死胎发生病因和巨大儿病因。v掌握胎儿生长发育受限诊断及处理，各种胎掌握胎儿生长发育受限诊断及处理，各种胎儿先天畸形的诊断及处理，死胎的诊断及处儿先天畸形的诊断及处理，死胎的诊断及处理，巨大儿的诊断及处理，注意目前临床诊理，巨大儿的诊断及处理，注意目前临床诊疗新动向。疗新动向。v教学重点与难点：教学重点与难点：v重点：胎儿生长受限的诊断及治疗。重点：胎儿生长受限的诊断及治疗。v难点：胎儿生长受限的预防。难点
2、：胎儿生长受限的预防。第一节第一节 胎儿生长受限胎儿生长受限胎儿生长受限（胎儿生长受限（fetal growth restriction, FGR）是指各种因素导致胎儿在宫内生长）是指各种因素导致胎儿在宫内生长受到限制受到限制。 v病因及分类病因及分类v根据胎儿的生长特征，一般将胎儿生长受限分为根据胎儿的生长特征，一般将胎儿生长受限分为3型：型：1内因性均称型内因性均称型FGR：少见，有害因素主要：少见，有害因素主要作用于受孕时或妊娠早期。常因某些染色体异常，作用于受孕时或妊娠早期。常因某些染色体异常，感染性疾病及环境有害物质所致。由于发病早，胎感染性疾病及环境有害物质所致。由于发病早，胎儿各
3、器官细胞数均减少。其特点：儿各器官细胞数均减少。其特点：（1）脑重量轻，常有脑神经发育障碍；）脑重量轻，常有脑神经发育障碍；（2）胎儿体重、身长及头径均相称，但与孕）胎儿体重、身长及头径均相称，但与孕周不相符；周不相符；（3）新生儿发育不全或身材矮小，外观无营）新生儿发育不全或身材矮小，外观无营养不良；养不良；（4）半数有先天畸形。）半数有先天畸形。v2外因性不均称型外因性不均称型FGR：常见，不利因素主要作：常见，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血压综合征、慢性高用在妊娠中、晚期。如妊娠高血压综合征、慢性高血压、血压、糖尿病糖尿病、过期妊娠等导致子宫胎盘功能低下、过期妊娠等导致子宫胎
4、盘功能低下所致。其特点：所致。其特点：（1）胎儿各器官细胞数量正常，但体积小；）胎儿各器官细胞数量正常，但体积小；（2）身长和头径与孕周相符，而体重偏低；）身长和头径与孕周相符，而体重偏低；（3）新生儿的特点为大头、外观呈营养不良，）新生儿的特点为大头、外观呈营养不良，发育不均称。发育不均称。 v3外因性均称型外因性均称型FGR：为上述两型的混合型，致：为上述两型的混合型，致病因素在整个妊娠期发生作用，常由于营养不良，病因素在整个妊娠期发生作用，常由于营养不良，缺乏叶酸、氨基酸等重要的营养物质所致。致病因缺乏叶酸、氨基酸等重要的营养物质所致。致病因素虽为外因，但其后果与内因性均称型素虽为外因，
5、但其后果与内因性均称型FGR相似。相似。特点：特点：（1）体重、身长、头径均减少，但相称；）体重、身长、头径均减少，但相称；（2）外表有营养不良表现；）外表有营养不良表现；（3）各器官体积均小，尤以肝脾为著；）各器官体积均小，尤以肝脾为著；（4）胎儿无缺氧表现。）胎儿无缺氧表现。v三、诊断三、诊断1临床筛查临床筛查（1）了解本次妊娠过程中是否存在导致）了解本次妊娠过程中是否存在导致FGR的危险因素，应特别关注既往妊娠史中是否有胎儿的危险因素，应特别关注既往妊娠史中是否有胎儿生长受限儿出生及慢性高血压、慢性肾病、严重贫生长受限儿出生及慢性高血压、慢性肾病、严重贫血、营养不良等疾病；有无不良生活嗜
6、好，如吸烟、血、营养不良等疾病；有无不良生活嗜好，如吸烟、酗酒、滥用药物等；工作或生活中是否接触有害物酗酒、滥用药物等；工作或生活中是否接触有害物理、化学因素。理、化学因素。 （2）准确判断孕龄。宫高、腹围及孕妇体重）准确判断孕龄。宫高、腹围及孕妇体重的变化常常能反映出胎儿宫内发育状况。子宫大小的变化常常能反映出胎儿宫内发育状况。子宫大小与孕周不符是与孕周不符是FGR最明显、最容易识别的体征。可最明显、最容易识别的体征。可计算胎儿发育指数，胎儿发育指数计算胎儿发育指数，胎儿发育指数=宫高宫高(cm)-3（月份（月份+1），如指数在），如指数在-3与与+3之间为正常儿，低于之间为正常儿，低于-3
7、则提示有则提示有FGR的可能。的可能。 （3）孕妇体重）孕妇体重v3辅助检查：辅助检查：v（1）B型超声检测评估胎儿生长发育：型超声检测评估胎儿生长发育：v（2）生化指标）生化指标四、治疗：合适治疗时间应在四、治疗：合适治疗时间应在32周前施行。周前施行。1、改善子宫胎盘绒毛间隙的供血：左侧卧位；控、改善子宫胎盘绒毛间隙的供血：左侧卧位；控制高危因素；充分吸氧；疏通微循环：可用低分子制高危因素；充分吸氧；疏通微循环：可用低分子右旋糖酐和丹参注射液静脉滴注。将丹参注射液右旋糖酐和丹参注射液静脉滴注。将丹参注射液4-6ml加于加于500ml低右分子右旋糖酐溶液，每日低右分子右旋糖酐溶液，每日1次，
8、次，7-10日为一疗程。有眼底出血、溃疡病出血或其他日为一疗程。有眼底出血、溃疡病出血或其他出血倾向者禁用。出血倾向者禁用。2、补充营养、补充营养v3、产科处理、产科处理v关键在于决定分娩时机和选择方式。关键在于决定分娩时机和选择方式。（1）疑）疑FGR者，应先行者，应先行B型超声检查了解有无型超声检查了解有无胎儿结构异常，准确计算孕龄，了解宫颈成熟度，胎儿结构异常，准确计算孕龄，了解宫颈成熟度，根据胎动、胎心监护、根据胎动、胎心监护、B型超声及胎儿成熟度监测，型超声及胎儿成熟度监测，综合评估胎儿宫内状况，决定是否需要终止妊娠。综合评估胎儿宫内状况，决定是否需要终止妊娠。（2）经一般治疗，）经
9、一般治疗，FGR被纠正，孕妇无合并被纠正，孕妇无合并症，胎盘功能及胎儿宫内状况均良好，可继续妊娠，症，胎盘功能及胎儿宫内状况均良好，可继续妊娠，等待自然临产。等待自然临产。v（3）一般治疗效果差且已近足月妊娠者，应）一般治疗效果差且已近足月妊娠者，应尽快终止妊娠；若孕龄小于尽快终止妊娠；若孕龄小于34周，应用地塞周，应用地塞米松促胎肺成熟、并加强产前和产时监护，米松促胎肺成熟、并加强产前和产时监护，作好新生儿复苏的准备。作好新生儿复苏的准备。（4）选择分娩方式应考虑有无胎儿畸形、孕）选择分娩方式应考虑有无胎儿畸形、孕妇合并症的严重程度、胎儿宫内状况等。由妇合并症的严重程度、胎儿宫内状况等。由于
10、于FGR对缺氧耐受性差，通常宜适当放宽剖对缺氧耐受性差，通常宜适当放宽剖宫产指征，孕晚期胎儿停止发育宫产指征，孕晚期胎儿停止发育3周以上应剖周以上应剖宫产，但有胎儿结构异常者，应经阴道分娩。宫产，但有胎儿结构异常者，应经阴道分娩。第二节胎儿先天畸形第二节胎儿先天畸形v一、无脑儿、脊柱裂一、无脑儿、脊柱裂二、脑积水三、联体儿第三节第三节 死胎死胎一经确诊，应予以引产。注意一经确诊，应予以引产。注意DIC的发生的发生第四节 巨大儿v指胎儿体重达到或超过指胎儿体重达到或超过4000克者称为巨大胎克者称为巨大胎儿儿 v病因病因1.遗传：父亲母亲体格高大，巨大儿发生率高。遗传：父亲母亲体格高大，巨大儿发
11、生率高。 2.营养摄入过多，胎儿肥胖，易产生巨大儿营养摄入过多，胎儿肥胖，易产生巨大儿3.糖尿病：由于胎儿持续高血糖状态，刺激胎糖尿病：由于胎儿持续高血糖状态，刺激胎儿产生大量胰岛素，促进蛋白及脂肪合成，儿产生大量胰岛素，促进蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解，使胎儿巨大。抑制脂肪分解，使胎儿巨大。4.过期妊娠过期妊娠v临床表现及诊断临床表现及诊断1临床表现孕晚期因胎儿过大，子宫底过高孕妇可临床表现孕晚期因胎儿过大，子宫底过高孕妇可出现气促、腹部沉重及两肋胀痛，孕妇体重增加多在出现气促、腹部沉重及两肋胀痛，孕妇体重增加多在20kg以上。出生后体重测量以上。出生后体重测量4000克才可确诊。克才可确诊
12、。2腹部检查宫高曲线超过正常范围，腹部检查宫高曲线超过正常范围，四步触诊四步触诊感觉感觉胎体大而饱满，先露部常高浮，难以入盆。胎体大而饱满，先露部常高浮，难以入盆。 3超声检查胎儿各径线测量值大于相应孕周。超声检查胎儿各径线测量值大于相应孕周。对母儿的影响对母儿的影响1对母体的影响对母体的影响由于胎儿过大导致相对头盆不称，可增加难产率及手术由于胎儿过大导致相对头盆不称，可增加难产率及手术产率。阴道产率。阴道分娩分娩易造成易造成软产道软产道裂伤。产后易子宫收缩乏力引裂伤。产后易子宫收缩乏力引起起产后出血产后出血。 2对胎儿的影响对胎儿的影响因难产可造成新生儿损伤如锁骨骨折、臂丛神经损伤、颅内因难
13、产可造成新生儿损伤如锁骨骨折、臂丛神经损伤、颅内出血等。生后易发生低血糖、红细胞增多症等。出血等。生后易发生低血糖、红细胞增多症等。 处理处理v1孕期处理孕期处理除外糖尿病，预防过期妊娠。合理调整饮食，除外糖尿病，预防过期妊娠。合理调整饮食，通过妊娠图及超声严密监测胎儿发育。通过妊娠图及超声严密监测胎儿发育。 2分娩期处理分娩期处理巨大胎儿并非绝对剖宫产指征，但产程中易发巨大胎儿并非绝对剖宫产指征，但产程中易发生活跃期停滞和产程延长，因此应密切观察产程进生活跃期停滞和产程延长，因此应密切观察产程进展。第二产程中应警惕并预防肩难产展。第二产程中应警惕并预防肩难产(shoulder dystoci
14、a)的发生。的发生。肩难产是指巨大胎儿的胎头娩出后，前肩被嵌肩难产是指巨大胎儿的胎头娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿，顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿，称肩难产）称肩难产）肩难产的助产手法肩难产的助产手法 v1、屈大腿法产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈、屈大腿法产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减少腰骶段曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减少腰骶段脊柱的弯曲度，缩小骨盆倾斜度，升高耻骨脊柱的弯曲度，缩小骨盆倾斜度，升高耻骨联合，增大出口平面，这样有助于嵌顿耻骨联合，增大出口平面，这样有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解。此法简单有效，无需加后的前肩
15、自然松解。此法简单有效，无需加用其它特殊手法，前肩即可娩出。用其它特殊手法，前肩即可娩出。 v2、压前肩法若上述方法不奏效时，可由助手、压前肩法若上述方法不奏效时，可由助手在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，以缩在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，以缩小双肩周径，同时接产者向下、向后缓慢牵小双肩周径，同时接产者向下、向后缓慢牵引胎头，使嵌顿的前肩娩出，此法常需其它引胎头，使嵌顿的前肩娩出，此法常需其它助产手法合用。助产手法合用。 v3、旋肩法接产者一手伸入阴道，放在胎儿肩、旋肩法接产者一手伸入阴道，放在胎儿肩峰与肩岬间，另一手置胎儿前肩部双手加压峰与肩岬间，另一手置胎儿前肩部双手加压旋转肩达骨盆斜
16、径上，使前肩入盆，嵌顿的旋转肩达骨盆斜径上，使前肩入盆，嵌顿的前肩得以松动娩出，也可将后肩旋转前肩得以松动娩出，也可将后肩旋转180。旋转后肩娩出时注意勿旋转胎颈及胎头，以旋转后肩娩出时注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臂丛神经。免损伤臂丛神经。v4、先娩后肩法先确定胎背朝向。若胎儿背在、先娩后肩法先确定胎背朝向。若胎儿背在右侧用右手，在左侧用左手右侧用右手，在左侧用左手.助产者手顺骶骨助产者手顺骶骨伸入阴道，将示指、中指尖放入胎儿后肘窝伸入阴道，将示指、中指尖放入胎儿后肘窝.然后握住胎儿，沿胸的方向将手和前臂牵出然后握住胎儿，沿胸的方向将手和前臂牵出阴道而娩出后肩。阴道而娩出后肩。 v产后检查胎
17、儿娩出后应详细检查新生儿有无产后检查胎儿娩出后应详细检查新生儿有无臂丛神经损伤、锁骨骨折等，产妇有无软产臂丛神经损伤、锁骨骨折等，产妇有无软产道的裂伤。在临床实际工作中，肩难产重在道的裂伤。在临床实际工作中，肩难产重在预防，必须将具体情况综合考虑，准确估计预防，必须将具体情况综合考虑，准确估计胎儿体重与骨盆出口大小，提高助产技术。胎儿体重与骨盆出口大小，提高助产技术。首先是助产者要掌握各种处理方法，一旦发首先是助产者要掌握各种处理方法，一旦发生肩难产，应按顺序地选用由易到难的解救生肩难产，应按顺序地选用由易到难的解救方法。使胎肩娩出。虽然解救肩难产方法有方法。使胎肩娩出。虽然解救肩难产方法有效
18、，但也可能给胎儿带来损害。效，但也可能给胎儿带来损害。eAKyWBtoaMRe%MpUVh)UD7k&#(1%xA$x3zIloG%73DxJ!vy&Kg#N#F(csUzNBbSzA-3$LBKcj7XHH-$A)w89KWWU%ogS4mNnr2wTbVWsNZ5yhCzm86rcGX1p)2OaB-OXC)aSbcKuph)ofuWfxu$SX*(N+OLPNuSDIVCG+&C+w40vBtigAfDKMVc)o11)N2Z)evydr%Jp&e+c*Ad9Bzg#GD$Vv*yf8yc0ZB!R(qV89VYLshoZ*SyiiX%kWlIG3ZXWLmhWcy%HQw&9M)ZeW
19、DiRI05+&0un#f$uMyL5D*vPGdNi2iEb!G8l-An96p6xYQA05DjuOf9HV#xaxiqJIBSyZ3i)rpPkE0PYD-9Q77EdlvSuH0oN#SoEFCIyNla5E*P49rseK*Om*QH0RMZ2zt(d(H0A7vMy(3H347nDxPa&KMd6bjjzfBG!WAO)YOF659Mgzv$NWV%9iU)bw0y&J3mUVskddrCzTjWAAyqx$#9Joebf(i0 xoh7IIF8M402ghg7OMb2YCBA46!riTKZ#5WRA5K64*51DCh-a44BZZE(#Wy(HpA%qy584yLmrL+eY
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21、EyIdYr%p*3+L3JrMj-vKD5gFk1lBG7w1kau3ouo7m9#h2poA-8hMhJk5w0jvAaO02A-gBek40nMS-6S*NaXTH8NToUmKt$p!bWEUpTvo#Spctz25dU86UzZ7!bIJY#6ACZKh-IUqN(V2rZ(-UKE$ZGGB&-gDa6FOJhdNgNmgVQI23VqNPO#g+a5psZh5h(N!JG0i0J(LvA+q-lfI3s(g4!v-acP(ytcY$F5(qzlg*FdeWYn&GxU+AaTg8BGya9W1H4fz20EIr5CH7EKT7V0$J8f+k&SIpVVjL-r39UcxVqmU
22、)05n%0Tp&JYofm31j(fhdex8nh3$(pk%qXwtHAISSxQrifvYL3dflHb&+essvkVax*QyG&l*(svgAQOje%y7BnIgASc%nwSsciUCITM#zTY0rz-vO71X-XzblGje0z*(8KA9UccveMiNp5Bek6Xhmt!8RUt5Z$7w&vKCkdYElYaXH5IWVZoc$jZtVAShUk(qLi!CA1F3uveTVnNkR#%W)aHJig)Ffc+dYgNcgQHZLEogTq7T2DfQp%j631QuFwH)D!wy231Z7d0a0#meK#mEG0R%6+$)xD4w-sAuCj&*ZQ2%
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25、XuCV4c(hHT$aNTcVz638S9sQdiOZ!&mRME8L67J(YMYI-SSUWGBN#7kfG-tA&*2#%N!EW)L%v6c*#HKEEQY89r7dWCfX7F4wHdhJZq0QPryKlRzZj#V(b+n)!d!Fp3kt*s!P$omeZFgSb2pOC1skMV4XkL4G7%rFMKDymUieWVOTD3swwI5g-s5VqbTKa%F2MyAnPedITHB%&Th)OwYLmUxr1vZ&r9SFGFPILyIoLD9te+(w#uO)r$7#0VsaG4!elyLO1Tam4XmpW(cy1)2VNCcwej)SP0UfwM1LSx(q$M#K
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