1、一例结核性脑膜炎患者的护理查房深圳市第三人民医院 1查房目的01通过本病例了解结核性脑膜炎03结核性脑膜炎的护理02 腰穿术的护理2临床病例简介姓名：马某某性别：男性年龄：34岁主诉间断咳嗽、发热2个月，加重伴头痛、呕吐1周，意识障碍1天。12/1平车入院现病史2个月前无明显诱因出现咳嗽伴发热，未重视，1周前咳嗽发热加重，逐渐出现头痛伴恶心呕吐，11/1被工友发现意识障碍在家，周围较多痰液，送入福永人民医院，查胸片：双上肺斑片影伴空洞形成，头颅CT考虑颅内感染性病变，合并脑积水。为进一步诊治转入我科。体格检查 嗜睡，被动体位，回答不切题，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，颈有抵抗，颏胸
2、4横指既往史多年前阑尾切除术病史,无外伤及输血史,无药物过敏史，其哥哥2009年结核治愈，有结核接触史入院诊断 1、结核性脑膜炎 2、脑积水3、继发性肺结核双上肺涂（未）初治治疗方案 抗结核、护肝、脱水、护胃，营养支持治疗3临床病例简介入院评估：神志：嗜睡 T 38.2 HR 69次/分 BP 116/65mmHg R 20次/分皮肤黏膜：皮肤完整，干燥管道评估：带入尿管，吸氧管风险评估：BADL：10分，跌倒：9分，压疮：19分护理措施：一级护理，病重，普食，吸氧，心电监护，会阴护理qd，约束手套4临床病例简介治疗护理：甘露醇、甘油果糖降颅压，左氧、INH、RFP、EMB、PZA抗结核，谷胱
3、甘肽护肝，耐信护胃，会阴护理，心电监护，吸氧病情变化：13/1早查房,患者呈昏迷状态，呼之不应，对强刺激有反应，瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。持续高热，T 最高39.5治疗护理调整：留置胃管，给予鼻饲饮食，口腔护理bid，气垫床、PICC，记24h出入量，测四测、神志、瞳孔q4h，罗氏芬抗炎，加大激素用量，莫西、利奈唑胺抗结核，灯盏细辛、疏血通通血管，阿司匹林抗血栓5临床病例简介脑压mmH2O葡萄糖mmol/L氯mmol/L微量蛋白mg/L13/12202.4105.1223815/1502.27123.2136118/1852.72116144322/11302.25101.
4、6939正常值2.84.51201300500702006相关知识回顾 概述结核性脑膜炎,简称结脑，是结核杆菌侵入蛛网膜下腔，引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及部分脑实质病变的疾病。结核病中最严重的类型若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率高早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。7相关知识回顾典型结脑起病缓慢,人为分为三期 中期（脑膜刺激期） 头痛、恶心、呕吐、颈项强直 早 期(前驱期) 晚期（昏迷期） 发热、食欲减退、消瘦、 颅压增高可能导致脑疝 乏力、纳差、盗汗8相关知识回顾脑脊液检查 外观：无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时， 可呈黄色； 白细胞：多为50106/L500106
5、/L，脑膜新病灶 或结核瘤破溃时，白细胞 数可1000106； 糖和氯化物：均降低，蛋白：增高，结脑的典型标志 检菌：结核杆菌检出9相关知识回顾影像学检查 X线检查：85%有肺结核表现，其中90%为活动性病变，粟粒型肺结核占48%。 CT扫描：脑梗塞、脑积水、结核瘤、钙化灶等 磁共振(MRI)：基本同CT改变10主要护理问题及护理措施时间主要护理诊断主要护理措施12/1至出院意识障碍（disturbance of consciousness）与颅内病变有关绝对卧床，心电监护病情观察：生命体征及神志观察，瞳孔大小、对光反射准确记录出入液量吸氧，保持呼吸道通畅，备吸引器12/1 至出院体温过高(h
6、yperthermia）：与中枢性感染有关遵医嘱用抗结核药，观察药物反应物理降温或药物降温；注意观察水电解质。12/1至出院潜在并发症：脑疝（cerebral hernia）遵医嘱使用甘露醇，高颅压时床头抬高15-30，观察瞳孔，神志变化，保持大便通畅12/1至出院有感染的危险（risk of infection）监测生命体征变化，血象变化，做好管道维护，胃管、尿管、PICC口腔护理12/1至出院营养失调（nutritional disorder）遵医嘱给予鼻饲饮食，评估消化能力准确记录出入量，保证水电解质平衡13/1至出院有皮肤完整性受损的危险（risk for impaired skin
7、intergrity)保护皮肤气垫床防压疮，保持床单位清洁平整定时翻身，每班检查皮肤情况便后护理：大便后清洗肛周皮肤11腰椎穿腰椎穿刺刺术的相关知识术的相关知识术前护理术中护理术后护理用物准备：腰穿包、利多卡因、消毒液、棉签、标本管详细讲解手术方法，术中配合，术后注意事项协助医生摆体位了解患者心理状态，消除顾虑必要时镇静告知患者勿变换体位鼓励安慰患者，增加其信心和安全感观察患者情况，生命体征，询问有无不适，有异常情况立即停止操作。去枕平卧6小时，以免低颅压头痛病情观察：生命体征，并注意头痛、呕吐及脑疝等症状，穿刺点有无出血标本及时送检告知患者24h内勿洗澡12鞘注的意义鞘内注射INH可提高其在
8、脑脊液中的水平，形成局部高浓度的杀菌环境，有利于杀灭结核杆菌鞘内注射INH还可以避免全身用药通过肝脏转化成乙酰异烟肼，从而减轻肝脏损害及药物的全身不良反应鞘内注射地塞米松可抑制脑脊液的分泌，减轻变态反应、结核中毒症状，抑制纤维细胞进入，抑制结缔组织增生，减轻组织粘连和机化，防止蛛网膜粘连并减轻脑水肿，减少激素全身应用的不良反应缩短疗程和提高疗效的作用13管道的维护胃管 保持固定通畅，每班检查外露长度，胶布有无松脱 定时Q8h检查胃残留量，观察胃排空情况，并用温开水冲洗管道 做好口腔护理 标识管理：胃管，营养液 14管道的维护尿管妥善固定尿管，尿道口护理qd，预防感染观察尿液颜色、性质、量定时夹
9、闭，锻炼膀胱功能，为拔管做准备标识管理15管道的维护PICC 输液前检查静脉通路是否通畅使用10ml以上的注射器冲封管 用甘露醇、脂肪乳，卡文等液体后要冲管 每班检查管道，外露长度，穿刺口有无渗血渗液，有无红肿等，换药维护日期等16查房讨论如何对该患者进行功能锻炼？17本次护理查房主要参考文献周敏，李几坚，结核性脑膜炎诊治进展J浙江中西医结合杂志，2009,19（2）：130-132何李佳.脑脊液置换联合鞘内给药治疗结核性脑膜炎24例疗效分析J.检验医学及临床，2010,7（12）：1216-1217张新颖，孙玉玲，温兆春.结核性脑膜炎J.山东医药，2009，49（47）：106-10718THANKS19
