1、脑梗塞护理查房脑梗塞护理查房内二科查房目的：l1.学习脑梗塞疾病的相关知识。l2.讨论脑梗塞病人的护理知识。l3.讨论护理措施制定的是否全面，得当。主要内容：4.4.健康教育健康教育1.1.疾病相关知识疾病相关知识2.2.病例汇报病例汇报3.3.护理问题及护理措施护理问题及护理措施什么是什么是脑梗塞脑梗塞？ 脑梗塞（脑梗、缺血性脑卒中）是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。脑梗塞的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗塞占全部脑卒中的80%。与其相关性较大的几个疾病是：糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、
2、休克、血压下降过快过大等。 脑梗塞的临床表现：l本病好发于50-60岁以上中老年人。病前可有头昏，头痛，肢体麻木，无力等前驱症状，约有的患者曾有TIA史。多在安静休息或睡眠时发病。常见的临床表现：局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。脑 梗 塞 的 病 因 ：l脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化。l脑栓塞病因： 1.心源性 约占60%75%, 常见病因为慢性心房颤动2.非心源性 如动脉粥样硬化斑块脱落，肺静脉血栓或凝块，骨折或手术时脂肪栓和气栓，血管内治疗时血凝块或血栓脱落等；3.来源不明 约30%的脑
3、栓塞不能明确原因。知识：基本资料：基本资料：l患者姓名：唐世荣 l性别：男性l年龄：74岁l职业：农民l主述：因反复右上腹痛2+月，自行入院。l入院日期：2015年4月18日l入院体查：T 36.7，P 85次/分，R 21次/分，BP 139/81mmHg，发育正常，精神欠佳，营养好，体型肥胖，神志清楚，查体合作，听力明显下降，吐词清，全身皮肤无黄染及出血点，口角无歪斜，伸舌居中，颈软，胸对称，双肺肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲征。四肢肌力肌张力正常。治疗上予以护心，扩管，解痉止痛，护肾等对症支持治疗。 l既往史：“高血压”史10年，04-18到04-1
4、904-25因反复右上腹痛2+月入院。无明显气促，夜间呼吸困难，难入睡。胆汁酸:25.8mol/L 尿素:10.27mmol/L 尿 酸:579.55mol/L 肌 酐:373mol/L C反应蛋白:40.8mg/L 血细胞沉降率:120mm/h N-末端脑钠肽前体:10740.00pg/ml 中性粒细胞百分比:74% 血红蛋白:70g/L 红细胞数目:2.5x1012/L 红细胞压积:23% 。予以护心(单硝酸异山梨酯)，扩管（丹参），解痉止痛(间苯三酚，胆石利通片)，护肾（金水宝胶囊），记24小时尿量等对症支持治疗。腹痛较前好转，稍有呃逆，夜间入睡呼吸较前好转04-20到04-24复查血液
5、尿 素:8.64mmol/L 尿 酸:509.76mol/L 肌 酐:307mol/L C反应蛋白:31mg/L 总二氧化碳:17.8mmol/L N-末端脑钠肽前体:18223.00pg/ml。下午14点30分时做彩超时突发出现胸闷，失语，急送回病房，查心电图不排除急性心肌梗塞，予以告病危，上心电监护，上氧，卧床休息及扩冠（硝酸甘油）治疗04-2604-2704-28患者已能说话，吐词欠清，肌钙蛋白定量:0.04ug/l。治疗上予以抗凝（辛伐他汀，低分子肝素钠），抗血小板聚集（拜阿司匹林，氯吡格雷），护脑（脑活素），扩冠（硝酸甘油，二丁钙）等对症支持治疗。患者能说话，神志清楚，吐词欠清，嘴角
6、歪斜，伸舌右偏，左上肢肌力3级，左下肢肌力4+级，复查心肌酶正常，D-二聚体:1.89ug/ml 肌钙蛋白量:0.52ug/l。患者症状同前，未诉特殊不适，小便偶有失禁诊疗计划l遵医嘱予以一级护理，低盐低脂饮食，监测生命体征，绝对卧床休息，拜阿司匹林，氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素抗凝。硝酸甘油护心，扩管，降压等对症支持治疗。临床医学肌力分为临床医学肌力分为6 6个等级个等级 0级：肢体完全瘫痪，不能做任何自由运动；l1级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动；l2级：肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力；l3级：肢体能克服地心引力抬离床面，但不能对抗 阻力；l4级：能对抗较大阻力，但比
7、正常者弱；l5级：正常肌力，运动自如。04-18 (1)04-18 (2)04-1804-1904-2404-281.脑梗塞2.急性心肌梗死，冠心病 心功能III级3.心衰4.高血压2级 极高危组 5.胆石症并胆囊炎6.痛风并痛风性肾病 慢性肾功能不全 肾性贫血1.1.有窒息的危险 与清理呼吸道低效有关 护理措施：l1.抬高患者床头30，有利于改善呼吸l2.评估患者痰液粘稠度，量及性质，定时予翻身拍背l3.必要时吸痰护理2.2.营养失调 低于机体需要量与脑梗塞神经细胞损伤引起吞咽困难有关 护理措施：l1）定期评估患者的吞咽障碍程度。 l2）为病人提供洁净，清新的进餐环境，及时清理污秽物。 l3
8、）按照患者的吞咽困难，告知家属患者予流质饮食，如牛奶，米糊等。少食多餐，如出现呛咳明显，停止进食。 l 4）必要时予鼻饲置管。l 5）保持口腔清洁，每日2次口腔护理。l 6）遵医嘱静脉内补充营养3.3.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险l护理措施：护理措施：l1.加强营养。l2.翻身拍背，两小时辅助翻身一次。l3.加强皮肤交接班。l4.保持床单位干净整洁，随脏随换。l5保持全身皮肤干爽，涂抹爽身粉。护理措施：l1.体贴、关心、尊重病人，避免挫伤病人自尊心的言行；当病人进行尝试和获得成功时给予表扬。l2.鼓励家属多与患者交流，使用简短的句子，一次问一个问题。4. 4. 语言沟通障碍语言沟通
9、障碍 与大脑语言中枢受损有关与大脑语言中枢受损有关 5.5.躯体移动障碍：与左侧肢体偏瘫有关躯体移动障碍：与左侧肢体偏瘫有关 护理措施：l1.准确评估病人患肢的活动能力。l2.以按摩和被动运动为主，预防关节挛缩、变形及废用性肌萎缩。l按摩应以轻柔缓慢的手法进行。经常翻身：如教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移动，将健手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身；6.潜在并发症：心脏骤停，心源性休克 l护理措施：l1）严密观察心电监护、生命体征的变化 l 2）密切监测病情变化，遵医嘱定时监测心功能、血 气分析、肾功能、血常规、血电解质等 。 l3）按医嘱给予强心、利尿、扩血
10、管等药物 。 l4）准备好急救药物及设备 ，床头备吸痰装置。7.潜在并发症：出血，与患者应用溶栓药物，抗凝药物（辛伐他汀，低分子肝素钠）等有关。l护理措施：l1.告知病人不能用手挖鼻。l2.慢动作活动；l3.将危险物品不能放在病人能接触的地方（如水果刀、指甲剪等），防止碰伤、划伤等；l4.饮食以流质，半流质，软食为主，忌坚硬、油炸类食物；l5.观察病情变化：观察口腔、皮肤黏膜等处有无出血倾向；观察大小便情况，注意内脏有无出血；观察有无恶心、呕吐、头痛等脑出血症状；如有异常，立即通知医生进行处理。l6.有创伤性操作后，按压穿刺部位5分钟以上。健康宣教饮食指导用药指导生活指导1饮食指导1.1.脑梗
11、塞脑梗塞 低盐低脂饮食低盐低脂饮食2.2.心衰心肌梗塞，冠心病心衰心肌梗塞，冠心病 心功能心功能IIII级级 低盐低脂，高维生素，禁进食过饱低盐低脂，高维生素，禁进食过饱3.3.胆石症并胆囊炎胆石症并胆囊炎 多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品4.4.痛风并痛风性肾病痛风并痛风性肾病 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 肾性贫血肾性贫血 优质低蛋白低嘌呤饮食优质低蛋白低嘌呤饮食1.1.患者需低热量、低嘌呤、低盐低脂，高纤维，优质低蛋白饮食。患者需低热量、低嘌呤、低盐低脂，高纤维，优质低蛋白饮食。2.2.患者目前吞咽困难，容易呛咳，进食以流质，半
12、流质为主（如牛奶，高营养患者目前吞咽困难，容易呛咳，进食以流质，半流质为主（如牛奶，高营养迷糊，果汁，肉汤，蛋汤等）。迷糊，果汁，肉汤，蛋汤等）。l可吃的低嘌呤食物 l主食类：米（大米、玉米、小米、糯米等）、麦（大麦、小麦、燕麦、荠麦、麦片等）、面类制品（精白粉、富强粉、面条、玉米面、馒头、面包、饼干、蛋糕）、苏打饼干、黄油小点心、淀粉、高粱、通心粉、马铃薯（土豆）、甘薯、山芋、冬粉、荸荠等。 l奶类：鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶、麦乳精、奶粉、冰淇淋等。 l蔬菜类：白菜、卷心菜、莴苣菜（莴笋）、苋菜、雪里红、茼蒿菜、芹菜、芥菜叶、水瓮菜、韭菜、韭黄、蕃茄、茄子、瓜类（黄瓜、冬瓜、丝瓜、南瓜、胡瓜、
13、苦瓜等）、萝卜（包括胡萝卜、萝卜干等）、甘蓝、甘蓝菜、葫芦、青椒、洋葱、葱、蒜、蒜头、姜、木耳、榨菜、辣椒、泡菜、咸菜等。 l肉类与蛋类：鸡蛋、鸭蛋、皮蛋、猪血、鸭血、鸡血、鹅血等。 l水果类：苹果、香蕉、红枣、黑枣、梨、芒果、橘子、橙、柠檬、莲、葡萄、石榴、桃、枇杷、菠萝、桃子、李子、金柑、西瓜、宝瓜、木瓜、乳香瓜、葡萄干、龙眼干。 l饮料：苏打水、可乐、汽水、矿泉水、茶、果汁、咖啡、麦乳精、巧克力、可可、果冻等。 l其它：黄油小点心、西红柿酱、花生酱、果酱、酱油、冬瓜糖、蜂蜜。油脂类（瓜子、植物油、黄油、奶油、杏仁、核桃、榛子）、薏苡仁、干果、糖、蜂蜜、海蜇、海藻、动物胶或琼脂制的点心及调
14、味品。禁忌的高嘌呤食物 豆类及蔬菜类：黄豆、扁豆。紫菜、香菇。 肉类：肝（猪肝、牛肝、鸡肝、鸭肝、鹅肝）、肠（猪肠、牛肠、鸡肠、鸭肠、鹅肠）、心（猪心、牛心、鸡心、鸭心、鹅心）、肚与胃（猪肝、牛肝、鸡胃、鸭胃、鹅胃）、肾（猪肾、牛肾）、肺、脑、胰、肉脯、浓肉汁、肉馅等。 水产类：鱼类（鱼皮、鱼卵、鱼干、沙丁鱼、风尾鱼、鲭鱼、鲢鱼、乌鱼、鲨鱼、带鱼、吻仔鱼、海鳗、扁鱼干、鲳鱼）、贝壳类（蛤蜊、牡蛎、蛤子、蚝、淡菜、干贝）、虾类（草虾、金勾虾、小虾、虾米）、海参。 其它：酵母粉、各种酒类（尤其是啤酒 患有痛风的人最好不要食用海鲜、啤酒和火锅汤。2用药指导根据患者家属需要和理解能力的不同，对患者家属
15、有针对性的进行合理用药指导。1.服用降压药(硝苯地平缓释片，特拉唑嗪，依拉普利)时，要按时服药，不可自行多服，停药、换药，必须在医师的指导下更换药物。多监测血压的变化。2.因患者有皮下注射低分子肝素钠，同时服用拜阿司匹林，辛伐他汀，氯吡格雷抗凝药物。所以要密切注意观察有无皮肤粘膜及消化道出血倾向，如皮肤无明原因出现斑点、牙龈易出血或黑色便等，应立即告知医师。如有创伤性操作（如皮下，静脉注射等），应延迟按压时间。 3.呋塞米为强效利尿剂，要特别观察患者尿量的变化，注意检查电解质。l硝酸甘油注射液硝酸甘油注射液，适应症为用于冠心病心绞痛的治疗及适应症为用于冠心病心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压
16、或治疗充血性心力衰竭。预防，也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭。l【不良反应】在用药过程中可能会出现头痛和恶心，其它可能出现的副作用有低血压、心动过速、干呕、出汗、忧虑、坐立不安、肌肉震颤、胸骨后不适、心悸、眩晕和腹痛，也可出现异常的心动过缓。l【注意事项】在使用本品输注的过程中必须密切注意患者的脉搏和血压。甲状腺功能低下、严重肝病或肾病，低体温和营养不良的患者应慎用本品。药物一经开启应立即使用，不要用任何丢弃的药物。静脉使用本品时须采用避光措施。用药指导2生活指导l1.患者肢体活动受限，长期卧床，加强皮肤护理尤为重要。每2h定时翻身一次，并对受压部位做轻度按摩，涂抹爽身粉。患者有小便失禁，
17、床褥要保持平整、干燥、无渣屑，及时更换弄脏的康复垫和尿不湿。早晚给病人进行床上抹浴。搬动病人时，应将 病人抬离床面，不可拖拉，以免擦破皮肤。l2.病人卧床休息期间，为防止足下垂，肢体应保持功能位。发病2周后，病情好转，即可做肢体功能锻炼，给予左侧瘫痪肢体被动运动及按摩。开始可每日2次，每次1520min。以后逐渐增加运动次数及时间，待功能有所恢复，再进行肢体的主动运动、床上活动、床下活动等，循序渐进地促进肢体功能恢复。 l3.患者进食少，运动少，肠蠕动少，容易引起便秘，连续3天未解大便可算便秘，帮助患者按摩腹部顺时针方向轻柔按摩腹部，增强肠蠕动，必要时使用缓泻剂。3补充内容有受伤的危险：与意识
18、障碍有关预期目标：患者住院期间无再次受伤护理措施：l1.在床头挂醒目标识予以提醒，防止病人坠床。l2.加强对病人的看护，加护床头栏。翻身时动作轻柔，避免拖拉动作。l3 指导家属做好陪护，注意安全防止意外发生。l4.转移周围的危险物品，必要时使用约束带予以保护l5.做好心理护理，保持患者情绪稳定l评价：患者住院期间没有发生再次受伤情况活动无耐力：与肢体偏瘫，营养不足有关 预期目标：病人能够保持最佳活动水平，表现为活动时心率、血压正常，气促、虚弱和疲乏消失。 护理措施：l1、在急性期，鼓励病人充分卧床休息。l2.协助患者生活护理（如辅助做口腔护理，早晚抹浴等），病情许可后，尽早辅助其进行肢体康复锻
19、炼。l3.加强营养，必要时行胃管鼻饲饮食。 评价:患者病情不稳定，医嘱予禁食，活动水平难以上升疼痛：与心肌缺血、缺氧有关l预期目标：疼痛情况得到缓解。 护理措施：l1.患者绝对卧床休息，持续给氧。严密观察心电监护，观察心律有无变化。l2.患者喂食禁过饱，禁食油腻食物l3.保持大便通畅，必要时给予缓泻剂l4.遵医嘱予以硝酸甘油静脉持续泵入，密切观察患者心率、血压情况，告之患者家属用药注意事项及可能的不良反应。l5.心理护理，和患者沟通，陪伴在旁，减少患者不安、焦虑情绪。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。 评价：患者胸痛情况得到控制，硝酸甘油可以停药有废用综合征的危险：与意识障碍，运动障碍，长
20、期卧床有关l预期目标：无废用综合征的发生l护理措施：l（1）指导家属经常按摩肌肉，帮助患者做被动关节运动，不使肌肉萎缩，关节僵硬。 l（2）向病人及家属讲解废用综合征的不良后果，使之积极配合功能锻炼。教会患者保持关节功能体位，防止关节变形而失去正常功能。 l （3）做好个人清洁卫生，经常翻身，并检查皮肤情况，以防压疮的发生。 l评价：患者无压疮，无足下垂，无关节变形。知识缺乏：与病情复杂，患者及家属医疗信息来源受限有关l预期目标预期目标：患者家属基本了解患者的病情，接受病情，配合治疗。 护理措施：护理措施： 1.病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员。 2.鼓励病人家属提出问题，耐心给予解答 3.告之治疗方案及用药的必要性，遵医嘱按时给患者规则用药。 4.以通俗易懂的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床休息的重要性 5.讲解饮食注意情况，目前最好进食流质如牛奶，米糊，果汁等。 评价评价：家属基本了解并接受患者病情，熟知患者饮食要点和用药事项。
