1、护理查房脑挫裂伤神经外科神经外科 一、定义脑挫裂伤：脑挫裂伤： 是常见的原发性脑损伤，包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破坏，伴有外伤性蛛网膜下隙出血。由于两者常同时存在，合称为脑挫裂伤。二、病理生理 脑挫裂伤可单发，也可多发，好发于额极，颞极及其基底。脑挫裂伤后早期的脑水肿多属血管源性，随后因脑组织缺血缺氧，脑细胞直接受损，引起细胞毒性脑水肿。外伤性脑水肿反应多在伤后3-7日内，此期间易发生颅内压增高，甚至脑疝。三、临床表现意识障碍意识障碍 是脑挫裂伤最突出的临床表现。一是脑挫裂伤最突出的临床表现。一般伤后立即出现昏迷，其程度和持续时间
2、与损伤程般伤后立即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤程度，范围直接相关。度，范围直接相关。局灶症状和体征局灶症状和体征 依损伤部位和程度的不同而依损伤部位和程度的不同而不同。如语言中枢损伤出现失语，运动区损伤出现不同。如语言中枢损伤出现失语，运动区损伤出现锥体束症锥体束症 ，肢体抽搐，偏瘫等，若仅伤及额、颞，肢体抽搐，偏瘫等，若仅伤及额、颞叶前端等叶前端等“哑区哑区”可无神经系统损伤的表现。可无神经系统损伤的表现。头痛，呕吐头痛，呕吐 与颅内压增高，自主神经功能紊与颅内压增高，自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下隙出血有关。后者还可出现脑乱或外伤性蛛网膜下隙出血有关。后者还可出现脑膜刺激征，脑脊液检
3、查有红细胞。膜刺激征，脑脊液检查有红细胞。颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝 因继发颅内血肿或脑水肿所因继发颅内血肿或脑水肿所致。致。四、治疗 治疗原则：以非手术治疗为主，减轻脑损伤后的病理生理反治疗原则：以非手术治疗为主，减轻脑损伤后的病理生理反应，预防并发症。应，预防并发症。1.1.非手术治疗非手术治疗 静卧，休息，床头太高静卧，休息，床头太高1515-30-30，宜取侧卧位。，宜取侧卧位。 保持呼吸道通畅，必要时做气管切开或气管插管辅助呼吸。保持呼吸道通畅，必要时做气管切开或气管插管辅助呼吸。 营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。 应用抗菌药预防感染。应
4、用抗菌药预防感染。 对症处理，如镇静、止痛、抗癫痫等。对症处理，如镇静、止痛、抗癫痫等。 严密观察病情变化。严密观察病情变化。 预防脑水肿预防脑水肿 可采用脱水、激素或过度换气等治疗对抗脑水肿、可采用脱水、激素或过度换气等治疗对抗脑水肿、降低颅内压；吸氧、限制液体入量；冬眠低温疗法，降低脑代谢。降低颅内压；吸氧、限制液体入量；冬眠低温疗法，降低脑代谢。 促进脑功能恢复促进脑功能恢复2.2.手术治疗手术治疗 五、病史介绍： 3434床，蒋小波，男性，床，蒋小波，男性，2424岁，因入院前两小岁，因入院前两小时高处坠落致头部受伤，于时高处坠落致头部受伤，于20152015年年1111月月1212日
5、入院，日入院，平车送入病房。入院时查体，平车送入病房。入院时查体，T T：36.536.5, P:72, P:72次次/ /分，分，R R：2020次次/ /分，分， BP BP：136/89mmHg136/89mmHg，神志清除，双，神志清除，双瞳对等约瞳对等约3.0mm3.0mm，对光反射灵敏，院外呕吐，对光反射灵敏，院外呕吐2 2次，右次，右上肢及左下肢活动受限，余肢活动自如，头部伤口上肢及左下肢活动受限，余肢活动自如，头部伤口已于急诊科清创缝合，病理征阴性。已于急诊科清创缝合，病理征阴性。 入院诊断入院诊断:1:1、额叶脑挫裂伤、额叶脑挫裂伤 2 2、外伤性蛛网膜下腔出血、外伤性蛛网膜
6、下腔出血 3 3、颅底骨折、气颅、颅底骨折、气颅 4 4、头皮裂伤、头皮裂伤六、实验室及辅助检查实验室检查：CTCT提示（提示（1111月月2424日）：日）：1 1、双侧额叶血肿较前大部、双侧额叶血肿较前大部 分吸收分吸收2 2、少量蛛网膜下腔出血，较前部分、少量蛛网膜下腔出血，较前部分吸收吸收3 3、脑肿胀，较前相似。、脑肿胀，较前相似。4 4、颅内少量积气，较前稍有吸收。、颅内少量积气，较前稍有吸收。辅助检查：白细胞计数：白细胞计数：10.4 10.4 （4.04.010.010.0）血小板：血小板：397 397 （100-300100-300）七、入院后治疗11月12日（意识清楚）
7、颅内无明显血肿，予对症支持治疗。七、入院后治疗11月13日CT （意识呈嗜睡状）七、入院后治疗11月14日CT （意识呈昏睡状）七、入院后治疗 1111月月1414日，病员意识加深呈昏睡状，急诊日，病员意识加深呈昏睡状，急诊CTCT提示颅内出血进一步提示颅内出血进一步增加，经积极完善相关术前准备，于增加，经积极完善相关术前准备，于18:5818:58送入手术室，在全麻下行送入手术室，在全麻下行“右侧额叶脑挫裂伤灶及脑内血肿清除术、去骨瓣减压术右侧额叶脑挫裂伤灶及脑内血肿清除术、去骨瓣减压术”，术后，术后会会ICUICU治疗。治疗。 病员于病员于1111月月1616日由日由ICUICU转入我科，
8、神志呈嗜睡状，双瞳对等约转入我科，神志呈嗜睡状，双瞳对等约2.0mm2.0mm，对光反射灵敏，头部敷料干燥固定，硬膜下及硬膜外血浆引，对光反射灵敏，头部敷料干燥固定，硬膜下及硬膜外血浆引流管接无菌袋于床旁，引流通畅，固定，带入胃肠减压及保留尿管流管接无菌袋于床旁，引流通畅，固定，带入胃肠减压及保留尿管通畅，固定。通畅，固定。 1111月月1616日行日行PICCPICC置管术。置管术。 1111月月1717日拔除双根血浆引流管。日拔除双根血浆引流管。七、入院后治疗药物治疗：药物治疗：脑苷肌肽脑苷肌肽4ml4ml静滴静滴qdqd（营养脑神经）（营养脑神经）红花注射液红花注射液20ml20ml静滴
9、静滴qdqd（活血化瘀）（活血化瘀）小牛血小牛血1.2g 1.2g 静滴静滴 qd qd（改善脑部血液循环（改善脑部血液循环) )甘露醇甘露醇125ml125ml静滴静滴q6h(q6h(降低颅内压）降低颅内压）维维C3gC3g加氯化钾加氯化钾1g1g静滴静滴 qd qd（补充电解质）（补充电解质）15AA15AA氨基酸氨基酸250ml250ml静滴（营养支持）静滴（营养支持）盐酸溴己新盐酸溴己新4mg4mg静滴静滴q12hq12h（稀化痰液）（稀化痰液）磷酸氢钾磷酸氢钾4ml4ml静滴静滴 qd qd（补充电解质）（补充电解质）八、护理问题与诊断1 1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效2 2、有
10、感染的危险、有感染的危险3 3、意识障碍、意识障碍4 4、体温过高、体温过高5 5、电解质紊乱、电解质紊乱6 6、潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血、潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血7 7、营养失调，低于机体需要量、营养失调，低于机体需要量8 8、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险9 9、废用综合征、废用综合征1010、便秘、便秘1111、生活自理缺陷、生活自理缺陷1212、知识缺乏、知识缺乏九、护理措施1 1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效1 1 鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2 2 保持病室清洁、维持室温保持病室清洁、维持室温18-22
11、18-22度、湿度度、湿度50%-60%50%-60%，避免空气干燥。，避免空气干燥。 3 3 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-10.5-1小时小时1 1次。次。 4 4 监测体温每监测体温每4 4小时小时1 1次。次。 5 5 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。 （1 1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 （2 2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 （3 3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间）吸痰前先吸入纯氧或过度通
12、气，每次吸痰时间1538以上，即采取降温措施。 （1）体温38-39时，予以温水擦浴。 （2）体温39时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。 （3）空调降低环境温度，必要时撤除棉被。 （4）降温毯持续降温。 （5）物理加药物降温。3 降温30分钟后复测体温并记录。 九、护理措施4 4、体温过高、体温过高降温过程中应注意： （1）酒精擦浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。 （2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。 （3）热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。 （4）随时更换汗湿的衣被，保
13、持床单干燥，防止病人受凉。 九、护理措施5 5、电解质紊乱、电解质紊乱 定期遵医嘱检查病员的各项生化指标，如有异常，及时报告医生，遵医嘱用药。密切观察钠、钾的指标值，预防低钾血症的发生。九、护理措施6 6、潜在并发症：再出血、脑疝、上消化道出血、潜在并发症：再出血、脑疝、上消化道出血严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍等脑疝先兆表现。呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍等脑疝先兆表现。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除
14、口鼻分泌物和呕吐物，持续输氧。呕吐物，持续输氧。注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状，遵医嘱给予保护胃黏膜的药物，如奥美拉唑。减少等症状，遵医嘱给予保护胃黏膜的药物，如奥美拉唑。九、护理措施7 7、营养失调，低于机体需要量、营养失调，低于机体需要量1.每日给予两次口腔护理，保持口腔无异味。. 2.注意食物是否符合患者的口味。3.遵医嘱按时按量静脉营养支持治疗，并记录出入量。九、护理措施8 8、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险 (1)保持床单位整洁并平整，保持皮肤清洁干燥，及时更换湿的床单和衣服。
15、（2）使用保护性措施，卧气垫床，每两小时翻身一次。（3）按摩受压部位，温水擦洗皮肤。（4）观察骨骼突出部位的受压情况。（5）遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。九、护理措施9 9、有废用综合征的危险、有废用综合征的危险1、患侧肢体给予一定的被动活动，如在 床上训练时间从5-10分钟开始，逐渐增加到30-45分钟，不可过度用力。2、保持瘫痪肢体功能位置足底穿硬板鞋，防止足下垂。3、被动运动关节和按摩肢体，以免形成关节强直，手足挛缩，变形和神经麻痹。九、护理措施1010、便秘、便秘1、合理安排膳食，多食用蔬菜.水果.粗粮等高纤维食物。2、健康教育，帮助患者及家属正确认识正常排便习惯的意义和获得有关排便的
16、知识。3、选取适宜的排便姿势。4、腹部环形按摩（顺时针）。5、使用简易通便剂，如开塞露，果导等。6、为患者提供单独隐蔽的环境及充裕的排便时间，给予心里安慰。九、护理措施1111、生活自理缺陷、生活自理缺陷1 做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。 2 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 4 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 6 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。 十、效果评价 病人在住院期间无喉部痰鸣音，无呼吸道阻塞及窒病人在住院期间无喉部痰鸣音，无呼吸道阻塞及窒息发生，息发生，SpO295SpO295，未发生泌尿系及颅内感染，未，未发生泌尿系及颅内感染，未发生脑疝，营养需要得到满足，肢体得到功能锻炼，发生脑疝，营养需要得到满足，肢体得到功能锻炼，病员能在家属的帮助下以及使用导泻剂后排便，在卧病员能在家属的帮助下以及使用导泻剂后排便，在卧床期间，生活需要得到满足，病员舒适，未发生口腔床期间，生活需要得到满足，病员舒适，未发生口腔炎，未发生压疮，会阴部及肛周皮肤完整。炎，未发生压疮，会阴部及肛周皮肤完整。
