1、 中风（脑梗死）中风（脑梗死） 泰安市中医医院脑病内科泰安市中医医院脑病内科徐西元徐西元一、定义： 由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺氧而引起的脑组织坏由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺氧而引起的脑组织坏死。死。二、诊断标准：1、有下述项目中一个以上，且症状持续24小时以上者（一般1小时以上）： 意识障碍；视力及视野缺损；不完全或完全性偏瘫或双侧瘫痪；半身感觉障碍；言语障碍；吞咽困难；共济失调。抽搐（指24小时内抽搐1次或以上者）。2、CSF透明。3、辅助检查：CT或MRI显示梗死灶；DSA见到一个以上的主干动脉狭窄或闭塞。三、分型与分期：（一）分期：1、超早期：发病6小时内。2、急性期：2-4周。3
2、、恢复期：16个月。4、后遗症期：6个月后。三、分型与分期 （二） 分型 按病程分型： 1、完全型：发病6小时内即发展到瘫痪高峰。2、进展型：发病后病情逐渐加重，呈阶梯式进展，可持续数天。3、缓慢进展型：发病后缓慢进展，可持续2周，甚至2周后还逐渐进展。4、可逆型：发病后24小时至2-3天可完全恢复，最多3周完全恢复，不留后遗症，又称为可逆神经功能缺损。三、分型与分期OCSP分型：分型：1、全前循环梗死（全前循环梗死（TACITACI）：完全大脑中动脉综合征表现：（）：完全大脑中动脉综合征表现：（1 1）大）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障脑较高级神经活动障碍（意识障
3、碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（碍等）；（2 2）同向偏盲；（）同向偏盲；（3 3）对侧三个部位（面、上肢与下肢）对侧三个部位（面、上肢与下肢）的运动和或感觉障碍。）的运动和或感觉障碍。2 2、部分前循环梗死（、部分前循环梗死（PACIPACI）：有以上三联征两个或只有高级神经活）：有以上三联征两个或只有高级神经活动障碍或感觉运动缺损较动障碍或感觉运动缺损较TACITACI局限。局限。3 3、后循环梗死（、后循环梗死（POCIPOCI）：表现为各种程度的椎）：表现为各种程度的椎- -基底动脉综合症：基底动脉综合症：（1 1）同侧颅神经瘫痪及时对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（）同侧颅神经
4、瘫痪及时对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（2 2）双侧感觉运动障碍；（）双侧感觉运动障碍；（3 3）双眼协同活动及小脑功能障碍，无）双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。长束征或视野缺损。4 4、腔隙性梗死（、腔隙性梗死（LACILACI）：表现为腔隙性综合症。）：表现为腔隙性综合症。三、分型与分期 此分型法的最大优点是不依赖于辅助的结果，此分型法的最大优点是不依赖于辅助的结果，CTCT、MRIMRI未能发现病未能发现病灶的就可根据临床表现（全脑症状和局灶脑损害症状）迅速分出四个灶的就可根据临床表现（全脑症状和局灶脑损害症状）迅速分出四个亚型，并同时提示闭塞血管和梗死灶的大小及部位。
5、亚型，并同时提示闭塞血管和梗死灶的大小及部位。（1 1）TACITACI：多为：多为MCAMCA近端主干，少数为颈内近端主干，少数为颈内A A虹吸段闭塞的大片脑梗虹吸段闭塞的大片脑梗死。死。（2 2）PACIPACI：MCAMCA远段主干，各级分支或远段主干，各级分支或ACAACA及分支闭塞的大小不等梗及分支闭塞的大小不等梗死灶。死灶。（3 3）POCIPOCI：脑干、小脑梗死。：脑干、小脑梗死。（4 4）LACILACI：基底节、桥脑或放射冠小穿通支病变引起的小腔隙灶。：基底节、桥脑或放射冠小穿通支病变引起的小腔隙灶。按病因分型 当前国际广泛使用TOAST病因分型： 大动脉粥样硬化型 心源性
6、栓塞型 小动脉闭塞型 其他明确病因型 不明病因型 此分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。 四、治疗 （一）一般及支持治疗：1、调控血压：血压高于180/110mmHg时适当降压，一般不轻易用降压药。血压低时适当应用升压药如参麦注射液、生脉注射液等。2、严格控制血糖（包括输液）。3、保护各主要脏器（心、肾、肺）功能。4、保证足够热量和水电平衡，必要时给以鼻饲。5、在病情稳定后，即可进行康复治疗。6、应用降脂药，血脂不高，也可给以他汀类药物。7、有癫痫者控制癫痫。四、治疗 (二)脑梗死分型治疗原则： 以OCSP分型为主 （1）TACI和少数较重的PACI、POCI、溶栓治疗并常规治疗，
7、必要时手术减压。 （2）较局限的PACI、较轻的POCI常规治疗。 （3）LACI或多发腔隙性梗死以改善脑循环，对症处理为 主，避免降压脱水过度。（三）、分期治疗1、超早期（6小时内）调气溶栓疗法。 根据祖国医学理论，结合现代研究成果，经过多年的探索，形成了一整套调气溶栓治疗方案。 （1）确定溶栓的病人，首先给以速效救心丸10粒，舌下含化，每日三次以行气。 （2）尿液酶100万u，以每分钟5万u静滴,必要时可追加50万u。 （3）理气活血化痰，小柴胡汤合苓桂术甘汤加减：柴胡5g，黄芩10g，半夏10g，人参10g，云苓30g、桂枝10g，白术15g，菖蒲10g，郁金10g，当归30g，川芎30
8、g，地龙30g，炙甘草5g。 （4）参麦注射液20_40ml，静滴，以益气养阴。 （5）丹红注射液20毫升或血塞通粉针0.4静滴以活血。（三）、分期治疗 在治疗过程中患者如出现烦躁、血压波动大、意识状态恶化、肢体功能下降等改变应及时复查脑CT、MRI等以确定是否有出血性转化或梗塞加重;溶栓24h后复查凝血四项,应用低分子肝素钙皮下注射ih,q12h,转入脑梗塞急性期的治疗。 通过长期临床观察，调气溶栓疗法基本痊愈率60%，总有效率96%，再闭塞率3.3%，无症状性出血转化3.3%，症状性出血转化为0。值得临床推广。（三）、分期治疗 （6）适应症： 年龄7580岁。 无意识障碍，但对于基底动脉脑
9、血栓形成者，由于预后极差，即使昏迷较深，也不禁忌。 CT排除颅内出血，且无明显神经系统功能缺损相对应低密度阴影。 发病6小时以内，但若为进展性脑卒中，可延长至12小时。 患者或亲属签字同意。（三）、分期治疗 （7）绝对禁忌症： TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者； 病史和体检符合蛛网膜下腔出血或怀疑SAH（头痛、呕吐、项强，即使CT或MRI正常）； 积极的降压治疗后血压仍高于185/110mmHg； 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM； 在过去14天内有大手术和创伤（包括拨牙、活检、腰穿）； 活动性内出血（30天内）； 7天内进行过动脉穿刺； 病史中有血液学异常以及任何原
10、因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec,INR1.4，APTT40sec，血小板100109/L）； 正在应用抗凝剂（华法令，INR1.5）或卒中发作前48h内应用肝素者（APTT延长）。（三）、分期治疗 （8）相对禁忌症 意识障碍；(后循环梗死除外) CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）； 2月内进行过颅内和脊髓内手术； 过去3个月患有卒中或头部外伤，过去1个月内有心梗； 前21天有消化道和泌尿系出血； 血糖2.7mmol/L(50mg%)或22.2mmol/L(400mg%); 卒中发作时有癫痫； 以往有脑出血史； 妊娠、哺乳； 心内膜炎、急性心包炎； 严重内科疾病，包括肝肾功
11、能衰竭、溃疡、肠憩室、肠炎等。 （三）、分期治疗 2、急性期（发病2-4周内） （1）、应急措施 脑梗死急性期出现神识昏蒙或严重并发症时，应积极采取措施予以救治。 痰热内闭清窍者可灌服安宫牛黄丸，每次1丸，每68小时1次鼻饲。 痰湿蒙塞清窍者可灌服苏合香丸，每次1丸，每68小时1次，鼻饲。 出现脱症的患者可以选择使用具有扶正作用的中药注射液，如生脉注射液、参麦注射液、参附注射液。 、腑气不通，大便秘结者，急用星蒌气汤或大承气汤煎服，每日1剂，分2次口服或鼻饲。 呕血、便血者，予云南白药0.51g，或加用大黄粉3g，每日3次，冲服或鼻饲。 高热不退者，予紫雪散口服或鼻饲每次1.5g3g，每日2次
12、。 呃逆频繁，腑气不通者，予大承气汤煎服，也可配合针剂或耳针治疗。（三）、分期治疗 （2）中医辨证施治 1）中经络： 肾虚血瘀痰阻 临床表现：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩、耳鸣，烦躁失眠，舌质暗红，苔薄黄或少苔，脉弦细。 治法：补肾活血化痰。 方药：地黄饮子加减。 熟地24g 制首乌20g 山芋肉15g 山药15g 麦冬15g 石 斛15g 五味子5g 云苓30g 菖蒲10g 郁 金10g 葛 根30g 寸芸15g 水蛭10g 陈 皮10g（三）、分期治疗 加减： a 肝阳上亢者，加天麻12g，羚羊粉1g，冲服，生石决明30g。 b 大便秘结者，加大黄5-15g。 c
13、 气虚或进入恢复期者加生黄芪30-120g、丹参30g、全蝎10g。 d 肢体拘挛、肌张力较高者，加木瓜30g、白芍30g、全蝎10g、蜈蚣2条。 e 肢体肿胀疼痛较甚者，加细辛5g,炮附子10g f 头痛者，合四物汤养血活血。 g 肢体浮肿沉重瘫痪者，加麻黄5-10g、桂枝10g。 H 心烦失眠，卧起不安者，加生龙骨30g、生牡蛎30g、珍珠30g。 I 患肢功能恢复迟缓，加制马钱子1g、麻黄5-10g。 J 血脂较高者加决明子30g、杏仁10g。 K 糖尿病加片姜黄15g，鬼箭羽10g。 L 吞咽障碍，饮水呛咳者加僵蚕30 g，白芥子15 g，蝉蜕30 g。（三）、分期治疗 中成药 丹红注
14、射液20毫升或 血塞通粉针0.4 g或刺五加注射液60ml或银杏达莫注射液20ml加入NS或5%GS250ml中静点，日一次。脑血康片、脑心通、银杏叶片亦可服用。（三）、分期治疗肝阳暴亢，痰瘀阻络。临床表现：半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，或口角歪斜，头痛眩晕，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，溲赤便秘，舌红或暗红，苔薄黄，脉弦滑。治法：平肝潜阳，活血化痰。方药：天麻钩藤饮或建瓴汤加减。天麻12g 钩藤30g 生石决明30g 黄芩12g栀子12g 杜仲10g 牛 膝18g 丹参30g川芎15g 菖蒲10g 郁 金10g 水蛭10g葛根30g 大黄5-15g 炒 麦 芽30g 制首乌20 g水煎
15、服日一剂加减：肝阳上亢突出者，加羚羊粉1g冲服。中成药： 苦碟子注射液20ml，或丹红注射液20毫升、或血塞通粉针剂，或银杏达莫注射液20ml入NS250ml 中静点，日一次，酌加银杏叶片，或脑血康片以活血化痰，通络祛风。（三）、分期治疗痰热腑实，痰瘀阻络。临床表现：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，舌苔黄或黄腻，脉弦滑。治法：化痰通腑，活血通络方药：星蒌承气汤加减大黄10g 瓜蒌30g 胆南星10g 黄连10g竹茹10g 陈皮10g 半 夏10g 云苓30g菖蒲10g 郁金10g 葛 根30g 丹参30g水蛭10g 制首乌20g
16、（三）、分期治疗加减：a 大便燥实、秘结不通，加芒硝10g（烊化）。b 痰多者加白芥子15g。c 肝阳上亢者加羚羊粉1g（冲服），天麻15g，生石决明30g。中成药： 清开灵注射液40ml加入NS或5%GS250ml静点、每日一次、丹红注射液20毫升加入NS或5%GS250ml静点，每日一次。（三）、分期治疗气虚血瘀痰阻。临床表现：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色白光白，气短乏力，口流涎，自汗，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉沉细或细缓或弦细。治法：益气活血化痰。方药：补阳还五汤加减。生黄芪30-120g 桃仁10g 红花10g 赤芍10g当归10g 全 蝎10
17、g 鸡血藤30g 地龙10g 丹参30g 川 芎30g 葛 根30g 菖蒲10g郁金10g 胆南星10g 炙甘草5g 水煎服日一剂（三）、分期治疗加减：a 有肾虚者加制首乌20g，肉苁蓉15g。b 肢体活动不利时间较长，治疗效果不明显者加麻黄5g、熟地20g。中成药：生脉注射液20ml加入NS或5%GS250ml中静点，日一次；丹红注射液20毫升静滴。脑心通4粒，每日三次；脑血康片3片，每日三次口服。（三）、分期治疗2）中脏腑风火上扰清窍症。临床表现：神识恍惚或迷蒙，半身不遂，肢体强痉拘急，便干便秘，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦滑大数。治法：清热熄风，开窍醒神。方药：天麻10g 钩 藤30g
18、生石决明30g 黄芩10g山栀10g 天竺黄10g 川 牛 膝10g 丹皮10g生大黄6g水煎服日一剂中成药清开灵注射液40ml或醒脑净注射液加入NS或5%GS250ml中静点，日一次；活脑舒胶囊4粒，每日两次；脑血康片3片，每日三次口服。（三）、分期治疗：痰湿蒙塞心神症。临床表现：神志昏迷，半身不遂，肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面色唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。治法：温阳化痰，醒神开窍。方药：制半夏10g 陈皮10g 枳实10g 胆南星6g菖 蒲10g 竹茹10g 云苓20g 远 志10g水煎服日一剂中成药a 苏合香丸：鼻饲，每次1丸。每日23次。b 脑血康片 3 片
19、 日三次 口服（三）、分期治疗痰热内闭心窍症。临床表现：神昏、昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项强身热，躁拢不宁，甚则手足逆冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，苔褐黄而腻，脉弦滑数。治法：清热化痰，开窍醒神。方药：羚羊粉1g 珍珠粉0.6g 钩藤10g 半 夏10g天竺黄10g 菖 蒲10g 远志10g 夏枯草10g丹皮10g水煎服日一剂。中成药a 安宫牛黄丸：每次1丸，口服或鼻饲，每68小时一次。b 清开灵注射液或醒脑净注射液2040ml加入0.9%生理盐水或5%GS250ml静点每日1次。（三）、分期治疗元气败脱，心神散乱症。临床表现：突然神昏、昏愦、肢体瘫软，手撒肢冷多汗，重则周身
20、湿冷，二便自遗，舌痿，舌质紫暗，苔白或脉沉缓或脉沉缓或沉微。治法：益气回阳救逆。方药：人参10g，制附子10g，生甘草10g，五味子10g。水煎服日一剂 汗出不止加山萸肉15，黄芪15，煅龙骨15，煅牡蛎15以敛汗固脱；若见冷汗肢厥者，合用四逆汤以回阳救逆。中成药：参附注射液每次20-60ml，加入0.9%生理盐水或5%GS250ml静点每日1次。（三）、分期治疗（4）针灸及康复治疗 四联神经促通疗法 ： 一般在脑梗死患者病情相对稳定后，可给予四联神经促通疗法针灸治疗：我们以中医传统经络理论及现代神经康复理论为指导，以石学敏院士的“醒脑开窍针刺疗法”为核心，结合靳瑞教授的“靳三针疗法”、薄智云
21、教授的“腹针疗法”以及王乐亭老中医总结的“中风十三法”、宋正廉治瘫三方等经验，运用我们经验的各种量化针刺手法，对患者进行有效的针刺疗法。手法治疗：我们的康复治疗师在应用传统的推拿、按摩技术的同时，根据患者病情的需要，针对性的应用西方的Bobath、Rood、PNF等神经促通技术，以及关节松动技术等，在促进患者肢体血液循环的同时，能更好的诱导肢体、躯干肌肉张力的平衡、并诱导神经生理反射的出现，从而促进神经功能的恢复；（三）、分期治疗 物理因子治疗：我们根据脑病患者的病理特点，给予适当的中低频电刺激治疗和高能脑部磁疗。 合理的功能训练：应用先进的PT、OT、ST等训练技术及设备，合理的对患者进行肢
22、体、躯干、以及语言、吞咽等功能的训练。 (三)恢复期(发病2周至6个月) 辩证施治 ： 发病2周以后病情平稳者辩证施治参照中风中经络方案，仍以补肾活血化痰法为主，地黄饮子加减治疗。此阶段应加强康复训练，并配合针灸治疗，以四联神经促通疗法为主。 (四)后遗症期(发病6个月以后) 脑梗死后遗症期应加强康复训练，采取中药以及以四联神经促通疗法为主的针灸、推拿等治疗方法，可促进语言和肢体功能的恢复。大部分患者表现为肾虚血瘀痰阻、气虚血瘀痰阻的证候，治疗以地黄饮子和补阳还五汤加减为主。此期应注意患者认知功能、情感障碍和生活质量等，若逐渐出现近事遗忘，反应迟钝者，应注意防治中风后痴呆，以健脾补肾、活血化痰、升清降浊为法。 脑梗死的二级预防至关重要。若患者再次出现阵发性眩晕、发作性偏身麻木、短暂性言语謇涩、一过性偏身瘫软、晕厥发作、瞬时性视歧昏瞀等，应积极治疗，防止再发脑梗塞。谢谢！
