1、脑震荡疾病查脑震荡疾病查房房 目 录 目 录23456体格检查+辅助检查护理目标。护理问题。护理措施及护理评价健康教育相关知识1一般资料+简要病史姓名：钱彩梅姓名：钱彩梅性别：女性别：女年龄：年龄：4949岁岁职业：农民职业：农民婚姻：已婚婚姻：已婚民族：汉族民族：汉族 一般资料一般资料入院时间：入院时间：2012015 5- -01-2801-28入院原因：车祸伤致全身多处疼痛，头昏头痛入院原因：车祸伤致全身多处疼痛，头昏头痛2 2小时小时入院诊断：脑震荡、头皮挫伤入院诊断：脑震荡、头皮挫伤 多处软组织挫裂伤多处软组织挫裂伤资料收集时间：资料收集时间：2012015 5- -0101- -2
2、828资料可靠程度：高资料可靠程度：高入院类型：急诊入院类型：急诊入院方式：抢救车入院方式：抢救车体格检查体温体温36.5C, 脉搏脉搏75次次|分分呼吸呼吸20次次|分，分， 血压血压138|90mmHg,神志清楚。双侧瞳孔等圆，对光反射灵敏。头颅顶部可神志清楚。双侧瞳孔等圆，对光反射灵敏。头颅顶部可见一约见一约1cm的挫裂伤口，无活动性出血。右肘右踝软组的挫裂伤口，无活动性出血。右肘右踝软组织肿胀，关节活动正常，肢体末梢活动感觉正常织肿胀，关节活动正常，肢体末梢活动感觉正常辅助检查头颅头颅CT，右肘右踝正侧位片未见明显异常，右肘右踝正侧位片未见明显异常疼痛疼痛活动能力受限活动能力受限营养失
3、调营养失调皮肤组织完整性受损皮肤组织完整性受损有感染的危险有感染的危险知识缺乏知识缺乏Tadd your text护理问护理问题题1 1疼痛疼痛相关因素与外伤有关。相关因素与外伤有关。预期目标预期目标 自诉疼痛逐渐减轻，舒适感增加自诉疼痛逐渐减轻，舒适感增加。1. 1.护理措施护理措施1 1、尽量使打针和检查一起进行，可减轻疼痛刺激。尽量使打针和检查一起进行，可减轻疼痛刺激。2 2、病情允许情况下，采取舒适体位。病情允许情况下，采取舒适体位。3 3、宣教疼痛的原因，并告知放松疗法，宣教疼痛的原因，并告知放松疗法，给予心理安慰给予心理安慰与精神支持与精神支持。4 4、观察疼痛分级，生命体征，疼痛
4、的程度、部位、性观察疼痛分级，生命体征，疼痛的程度、部位、性质及其伴随的症状。质及其伴随的症状。5 5、减少环境的暗示因素减少环境的暗示因素。评价评价送入留观时患者未发出痛苦呻吟声，但眉头紧送入留观时患者未发出痛苦呻吟声，但眉头紧锁锁皮肤完整性受损皮肤完整性受损相关因素与致伤因子导致皮肤组相关因素与致伤因子导致皮肤组 织结构破坏有关。织结构破坏有关。预期目标预期目标 伤口得以妥善处理，受损皮肤组织未进一步伤口得以妥善处理，受损皮肤组织未进一步损伤损伤。护理措施护理措施1 1、评估伤口情况，协助医生给予伤口清创。评估伤口情况，协助医生给予伤口清创。2 2、保持伤口皮肤清洁干燥。保持伤口皮肤清洁干
5、燥。3 3、保持床单位清洁。保持床单位清洁。评价评价患者伤口无出血，敷料外观干燥患者伤口无出血，敷料外观干燥相关因素与头痛呕吐所致厌食，低于机体需要有关。相关因素与头痛呕吐所致厌食，低于机体需要有关。预期目标预期目标 患者食欲恢复，能正常进食患者食欲恢复，能正常进食3.3.3营养失调护理措施护理措施1 1. .头痛和失眠者可头痛者给予镇痛剂，伤后早期呕吐明头痛和失眠者可头痛者给予镇痛剂，伤后早期呕吐明显而影响进食，静脉补充液体。显而影响进食，静脉补充液体。2. 2.伤后早期宜安静休息，少思考问题和阅读报章，并注伤后早期宜安静休息，少思考问题和阅读报章，并注意减少对病人的不良刺激，促进食欲。意减
6、少对病人的不良刺激，促进食欲。3.3. 改善饮食种类改善饮食种类。评价评价患者食欲恢复患者食欲恢复4 4有感染的危险有感染的危险相关因素与外伤后的伤口敷料外渗有关。相关因素与外伤后的伤口敷料外渗有关。预期目标预期目标 体温正常体温正常 白细胞正常白细胞正常 伤口情况良好伤口情况良好4. 4.1. 1.保持伤口、皮肤干洁。保持伤口、皮肤干洁。2. 2.各项操作严格无菌。各项操作严格无菌。3.3.监测生命体征，监测生命体征，观察感染的症状和体征。观察感染的症状和体征。4. 4.保持抢救室空气流通，减少人员走动，并注意保持抢救室空气流通，减少人员走动，并注意保暖。 护理措施护理措施伤口敷料干洁，体温
7、正常伤口敷料干洁，体温正常。评价评价相关因素相关因素 与缺乏知识来源，突发意外事故与缺乏知识来源，突发意外事故有关。有关。预期目标预期目标 对疾病有一定的认识，能积极配合治疗对疾病有一定的认识，能积极配合治疗。5知识缺乏知识缺乏5. 5.护理措施护理措施1、向患者解释疾病发生发展情况。、向患者解释疾病发生发展情况。2、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作。、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作。3、经常与病人交换对疾病的看法。、经常与病人交换对疾病的看法。4、解释用药的作用、解释用药的作用评价评价对疾病有初步的认识，能够积极配合对疾病有初步的认识，能够积极配合治疗。治疗。健康教育1、保
8、证充足睡眠，适当进行体能锻炼（气功、保证充足睡眠，适当进行体能锻炼（气功、太极拳等），避免过度用脑和过度劳累。太极拳等），避免过度用脑和过度劳累。2、保持室内空气清新，保持周围环境安静舒适。、保持室内空气清新，保持周围环境安静舒适。3、解除思想上对所谓、解除思想上对所谓“后遗症后遗症”的紧张和忧虑，的紧张和忧虑，保持心情愉快。保持心情愉快。4、加强营养，多食健脑食品（如栗子、核桃等）、加强营养，多食健脑食品（如栗子、核桃等）脑震荡定义指头部遭受外力打击后，即刻发生短暂的脑功能指头部遭受外力打击后，即刻发生短暂的脑功能障碍障碍病因暴力所引起的脑细胞分子紊乱、神经传导阻滞、脑血液暴力所引起的脑细胞
9、分子紊乱、神经传导阻滞、脑血液循环调节障碍、中间神经元受损以及中线脑室内脑脊液循环调节障碍、中间神经元受损以及中线脑室内脑脊液冲击波等因素有关。冲击波等因素有关。近代，据神经系统电生理的研究，认为因脑干网状结构近代，据神经系统电生理的研究，认为因脑干网状结构受损，影响上行性活化系统的功能才是引起意识障碍的受损，影响上行性活化系统的功能才是引起意识障碍的重要因素。重要因素。但是，这些学说还不能满意地解释脑震荡的所有现象，但是，这些学说还不能满意地解释脑震荡的所有现象，比如有因脑震荡而致死的病例，职业拳师发生慢性脑萎比如有因脑震荡而致死的病例，职业拳师发生慢性脑萎缩损害甚至痴呆，以及业余拳击者亦有
10、脑功能轻度障碍缩损害甚至痴呆，以及业余拳击者亦有脑功能轻度障碍的报道。的报道。发病机制脑震荡致伤机制目前尚不明确，现有的各种学说都不脑震荡致伤机制目前尚不明确，现有的各种学说都不能全面解释所有与脑震荡有关的问题。对脑震荡所表现的能全面解释所有与脑震荡有关的问题。对脑震荡所表现的伤后短暂性意识障碍有多种不同的解释，可能与暴力所致伤后短暂性意识障碍有多种不同的解释，可能与暴力所致的脑血液循环障碍、脑室系统内脑脊液冲击、脑中间神经的脑血液循环障碍、脑室系统内脑脊液冲击、脑中间神经元受损及脑细胞生理代谢紊乱所致的异常放电等因素有关。元受损及脑细胞生理代谢紊乱所致的异常放电等因素有关。近年来认为脑干网状
11、结构上行激活系统受损才是引起意识近年来认为脑干网状结构上行激活系统受损才是引起意识丧失的关键因素。丧失的关键因素。 辅助检查1.1.颅骨颅骨X X线检查线检查 无骨折发现。无骨折发现。2.2.颅脑颅脑CTCT扫描扫描 颅骨及颅内无明显异常改变。颅骨及颅内无明显异常改变。3.3.脑电图检查脑电图检查 伤后数月脑电图多属正常。伤后数月脑电图多属正常。4.4.脑血流检查脑血流检查 伤后早期可有脑血流量减少伤后早期可有脑血流量减少。临床表现：1 1. .意识障碍：程度较轻而时间短暂，可以短至数秒钟或意识障碍：程度较轻而时间短暂，可以短至数秒钟或数分钟，但不超过半小时。数分钟，但不超过半小时。2.2.近
12、事遗忘（逆行性遗忘）：清醒后对受伤当时情况及近事遗忘（逆行性遗忘）：清醒后对受伤当时情况及受伤经过不能回忆，但对受伤前的事情能清楚地回忆。受伤经过不能回忆，但对受伤前的事情能清楚地回忆。3.3.其他症状：常有头痛、头晕、恶心、厌食、呕吐、耳其他症状：常有头痛、头晕、恶心、厌食、呕吐、耳鸣、失眠、畏光、注意力不集中和反应迟钝等症状。鸣、失眠、畏光、注意力不集中和反应迟钝等症状。4.4.神经系统检查无阳性体征神经系统检查无阳性体征。 用药治疗 1.病情观察病情观察 伤后可在急症室观察伤后可在急症室观察24h，注意意识、瞳孔、，注意意识、瞳孔、肢体活动和生命体征的变化。对回家病人，应嘱家属在肢体活动
13、和生命体征的变化。对回家病人，应嘱家属在24h密切注意头痛、恶心、呕吐和意识情况，如症状加密切注意头痛、恶心、呕吐和意识情况，如症状加重即应来院检查。重即应来院检查。2.对症治疗对症治疗 头痛较重时，嘱其卧床休息，减少外界刺激，头痛较重时，嘱其卧床休息，减少外界刺激，可给予罗通定可给予罗通定(颅痛定颅痛定)或其他止痛药。对于烦躁、忧虑、或其他止痛药。对于烦躁、忧虑、失眠者给予地西泮失眠者给予地西泮(安定安定)、氯氮卓、氯氮卓(利眠宁利眠宁)等；另可给予等；另可给予改善自主神经功能药物，神经营养药物及钙离子拮抗药改善自主神经功能药物，神经营养药物及钙离子拮抗药尼莫地平等。尼莫地平等。预后脑震荡预
14、后良好，多数病人在脑震荡预后良好，多数病人在2周内恢复正常，但有少周内恢复正常，但有少数病人也可能发生颅内继发病变或其他并发症，因此，数病人也可能发生颅内继发病变或其他并发症，因此，在对症治疗期间必须密切观察病人的精神状态、意识状在对症治疗期间必须密切观察病人的精神状态、意识状况、临床症状及生命体征，并应根据情况及时进行必要况、临床症状及生命体征，并应根据情况及时进行必要的检查的检查。护理小结 通过这次疾病查房，我掌握了脑震荡的发病机制、临床表现及其治疗方法。对于这类疾病应该采取适当卧床休息，减少脑力和体力劳动，对症支持治疗，精神鼓励，消除患者顾虑 方法。一、护理教学查房的概念 是以临床护理护
15、理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题问题为基础为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最
16、常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带
17、教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护
18、理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者
19、：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教
20、老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，
21、然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问
22、等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）
