1、婴儿巨细胞病毒性肝炎婴儿巨细胞病毒性肝炎2022-4-9新生儿科业务学习资料2l婴儿巨细胞病毒性肝炎（简称婴儿肝炎)是指在婴儿期(包括新生儿期)发生、由人巨细胞病毒(human cytomegaiovirus, )引起的肝脏疾病,是目前我国儿科、婴儿期中最常见的一种肝脏疾病。2022-4-9新生儿科业务学习资料3的生物学特性的生物学特性l为种人疱疹病毒中的一种,人与动物均可感染,有很多种属,但各有其物种特异性,只有人巨细胞病毒()感染人类;2022-4-9新生儿科业务学习资料4 的理化特性的理化特性l易被脂溶剂(%乙醚)、低()、热(或.)和紫外线()灭活l不耐受冻融和干燥。l病毒在尿中较稳定
2、。l病毒的感染性在可保存,-则短期内灭活,-可保存数月,-(液氮)能长期保存l在病毒悬液中加入30%50%的山梨醇、5%10%血清或%二甲基亚砜对病毒有保护作用2022-4-9新生儿科业务学习资料5感染特性感染特性(一)产毒性感染和潜伏性感染(二)原发性感染和继发性感染(三)的细胞嗜性2022-4-9新生儿科业务学习资料6 感染特性感染特性l(一)产毒性感染和潜伏性感染: 具潜伏-活化的特性。因而感染人体主要有种形式, 即:产毒性感染或活动性感染; 潜伏性感染。2022-4-9新生儿科业务学习资料7 产毒性感染或活动性感染产毒性感染或活动性感染l产毒性感染或活动性感染指病毒在宿主细胞内大量复制
3、,形成核内和胞浆内包涵体,并引起细胞病变,终至细胞溶解,释出子代病毒再去感染其他易感细胞,造成病变扩散。l也可病毒在细胞内复制,但对所感染的宿主细胞并不造成明显的细胞病变,或仅引起细胞功能障碍,此类又称不全感染。2022-4-9新生儿科业务学习资料8 潜伏性感染潜伏性感染l潜伏性感染是由于受宿主免疫效应抑制(主要是特异性 +细胞作用),病毒不再复制或低度复制,只有少许病毒在体内低量复制或以一种具有复制潜能的不完整病毒形态存在。l病毒在骨髓前期细胞(如+细胞群)内潜伏,其基因组仍可被测出,但难从患儿体内分离出病毒(临床可见到血阳性)。然而,在机体免疫低下和内环境改变(有报道,成人在工作紧张、口腔
4、疱疹、饮酒)时,病毒重又趋活动,如病毒在骨髓中分化的巨噬细胞和树突细胞中复制,以致播散至全身。2022-4-9新生儿科业务学习资料9感染特性感染特性 (二)原发性感染和继发性感染:l产毒性感染根据其发生次序又有种 1.若首次侵入人体引起感染,称原发性感染,此时不论有无引起宿主病变,都是产毒性感染,此阶段长短,各个体差异较大。 2.若体内潜伏病毒重又趋活动,复制,播散至全身;或由不同株感染所致,则称继发性感染。l一般来说,先天和围生期感染的婴儿可持续数年之久,然后转向潜伏性感染。2022-4-9新生儿科业务学习资料10感染特性感染特性 (三)的细胞嗜性:l的细胞嗜性较广,对人体的上皮细胞、内皮细
5、胞、白细胞普遍易感l对特殊的实质细胞如脑和视网膜的神经细胞、胃肠道细胞和肝细胞也能感染2022-4-9新生儿科业务学习资料11感染特性感染特性 (三)的细胞嗜性:l然而对人体组织的侵害与机体的年龄、免疫状况和组织细胞特异性等相关.l如脑的损害主要见于胎儿期的先天性感染.l唾涎腺和肾小管上皮细胞很易受侵犯,在活动时,病毒就会在这两种组织的细胞内大量复制,并随唾液和尿液排出,但却无明显组织病变.2022-4-9新生儿科业务学习资料12感染特性感染特性 (三)的细胞嗜性:l肝脏是感染的好发器官,但多见于婴儿和免疫缺陷个体.l在严重免疫缺陷个体,如艾滋病患者,胃肠道和中枢神经系统均可受侵犯,发生病变.
6、2022-4-9新生儿科业务学习资料13宿主的免疫作用和的逃逸宿主的免疫作用和的逃逸 (一)宿主对的免疫作用:l正常人和免疫抑制个体感染后都可产生主要针对糖蛋白等的特异性Ig、Ig和Ig。l体液免疫在宿主抗反应中不起主要保护作用,如高滴度中和抗体存在时仍可有病毒血症、排病毒或发生疾病。2022-4-9新生儿科业务学习资料14宿主的免疫作用和的逃逸宿主的免疫作用和的逃逸 (一)宿主对的免疫作用:l不过,临床资料和动物实验证明,体液免疫有部分保护作用,如继发性感染母亲(体内己有抗抗体) 较原发性感染母亲所生新生儿CMV感染几率要少和病情较轻,提示母亲带有抗抗体的部分保护作用。2022-4-9新生儿
7、科业务学习资料15宿主的免疫作用和的逃逸宿主的免疫作用和的逃逸 (一)宿主对的免疫作用:l 在细胞免疫方面,天然的细胞免疫如细胞作用不强。l机体感染的免疫效应主要是通过获得性细胞免疫,其中尤以+杀伤性细胞作用于受感染的细胞。l这种细胞通过识别的、 、和等起免疫效应,并受-型限制。2022-4-9新生儿科业务学习资料16宿主的免疫作用和的逃逸宿主的免疫作用和的逃逸 (二)逃避宿主防御机制:l是一种弱致病因子,对免疫正常的健康个体并不具有明显毒力,却可长期潜伏在人体内,直到终身。l究其原因,目前研究多集中在怎样逃避宿主的免疫攻击。2022-4-9新生儿科业务学习资料17宿主的免疫作用和的逃逸宿主的
8、免疫作用和的逃逸 (二)逃避宿主防御机制:l已发现,在其长期与宿主共同生存的过程中,已获得不少宿主基因,使病毒能够同时调节宿主的免疫效应,而得以在面临宿主免疫细胞状态下的复制。l从细胞释出后,能与体液中广泛存在的 -微球蛋白结合,后者包裹病毒,使其不被抗体中和。2022-4-9新生儿科业务学习资料18宿主的免疫作用和的逃逸宿主的免疫作用和的逃逸 (二)逃避宿主防御机制:l此外,推测可诱导产生一种具受体活性的糖蛋白,分布于感染细胞核周或胞膜表面,能非特异性结合免疫球蛋白段,形成保护性包裹而逃避宿主体液免疫效应。l病毒还可产生类似类分子而干扰细胞对其的杀伤功能;能编码一些片段,分别影响 类和类分子
9、的正常表达,从而阻抑特异性+细胞和+的正常免疫效应;2022-4-9新生儿科业务学习资料19宿主的免疫作用和的逃逸宿主的免疫作用和的逃逸 (二)逃避宿主防御机制:l又可破坏传导途经,阻抑 类分子表达;和引起宿主过早产生- (也可产生类似物)以抑制-、 -、-等细胞因子而逃避免疫监视。l此外,还可通过-和-基因的作用,阻断-引起的细胞凋亡。l-可与凋亡蛋白结合。从而阻止宿主运用细胞凋亡机制来杀灭受染细胞内的病毒。2022-4-9新生儿科业务学习资料20宿主的免疫作用和的逃逸宿主的免疫作用和的逃逸 (二)逃避宿主防御机制:l通过下调细胞表面和阻抑未成熟的树突细胞()移行,从而使去刺激细胞增殖和产生
10、细胞毒性功能的作用受损,使宿主免疫在早期就受到麻痹,因而在源头上逃逸宿主免疫攻击。l总之,与宿主免疫间的相互作用,仍在不断研究中。2022-4-9新生儿科业务学习资料21感染的流行病学感染的流行病学一、流行情况一、流行情况l感染率在世界各地差别很大。l在发国家如英、美等国,社会经济水准中上的人群中, 抗体阳性率在40%60%,而在社会经济水准较低的人群中则过80%。l在发展中国家,80%的小儿在岁前感染,至成人几乎所在人群均已感染。l我国与之相仿, 武汉、上海、沈阳北京四地孕早期妇女血清抗Ig平均阳性率94.9% 。2022-4-9新生儿科业务学习资料22 二、传染源二、传染源l感染者是唯一的
11、传染源。l病毒可从宿主多个部位排出,包括鼻咽分泌物、尿液、宫颈及阴道分泌物、乳汁、精液、眼泪和血液。l原发感染者常持续排病毒达数年之久,再发感染后亦可间歇排毒多年。2022-4-9新生儿科业务学习资料23三、传播途径三、传播途径 主要有种方式： 母婴传播 水平传播2022-4-9新生儿科业务学习资料24(一一)母婴传播母婴传播l指由感染的母亲,将病毒传给其所生育的子女,引起他们发生先天感染或围生期感染。l我国孕产妇的感染率可高达%以上,故造成母婴传播,主要是由于潜伏在母亲体内的在孕产时重新活化所致。l受感染的婴儿可在生后出现症状或毫无症状。2022-4-9新生儿科业务学习资料25(一一)母婴传
12、播母婴传播 具体传播方式如下：l1. 先天感染:指病毒经胎盘传播。l宫内感染可以发生在妊娠早、中、晚任一时期。l由于胎盘缺乏对的屏障作用,能使通过胎盘转运给胎儿。l生后周内从新生儿体液中分离到为宫内感染的证据。2022-4-9新生儿科业务学习资料26(一一)母婴传播母婴传播: 1. 先天感染先天感染l国外报道,孕妇原发感染时,约%的胎儿发生先天感染,且显性感染的机率亦高;l再发感染母亲的特异性抗体不能阻止病毒经胎盘传播,但可减轻胎儿感染的程度,宫内传播率仅约%。2022-4-9新生儿科业务学习资料27(一一)母婴传播母婴传播: 围生期感染围生期感染l围生期感染:以生后周开始排病毒为其特征。l又
13、可分为:经产道传播 母乳传播2022-4-9新生儿科业务学习资料28(一一)母婴传播母婴传播: 围生期感染围生期感染l经产道传播:即新生儿在娩出时,吸入了被 污染的母亲宫颈、阴道分泌物而感染。 l母乳传播:产毒性感染的母亲可通过乳汁将 传播给哺乳婴儿。2022-4-9新生儿科业务学习资料29(二二)水平传播水平传播l主要通过 密切接触 医源性传播2022-4-9新生儿科业务学习资料30(二二)水平传播接触传播水平传播接触传播l密切或长期接触排病毒个体是水平传播的常见途径。l人群居住拥挤与感染率增高有明显关系。2022-4-9新生儿科业务学习资料31(二二)水平传播接触传播水平传播接触传播l感染
14、小儿可从唾液和尿液排病毒,通过经常直接接触、共享玩具、互相频繁交换口腔分泌物等方式在集体机构、家庭或医院内将病毒传给其他易感儿、父母或护理人员。l从唾液排病毒婴儿咬过的塑料玩具上分离到病毒,并发现唾液内在室温下能存活,尿液内在吸附性物质和有机玻璃表面分别存活和。2022-4-9新生儿科业务学习资料32(二二)水平传播医源性传播水平传播医源性传播:l带病毒供体的器官、新鲜血或库血、新鲜冻血浆和粒细胞等血制品均可传播。l输血后感染的发生与输血单位数、供体和受体特异性免疫状况有关。l血清阴性的早产儿输血后获得显性原发感染可高达%,死亡率达%。2022-4-9新生儿科业务学习资料33l婴儿肝炎的 发病
15、机理2022-4-9新生儿科业务学习资料34婴儿肝炎的发病机理婴儿肝炎的发病机理l一、引致肝脏病变的机理l可感染小儿肝脏内的各种细胞,包括肝细胞、胆管上皮细胞、血管内皮细胞。l据等在实验小鼠上观察,其发病机制先期为病毒直接损害宿主细胞,引起病变,接着伴随引发宿主产生肿瘤坏死因子(),造成对肝脏的免疫损伤。2022-4-9新生儿科业务学习资料35二、婴儿肝炎的病理改变二、婴儿肝炎的病理改变l小儿肝炎,有种主要病变,即 肝细胞病变和坏死 肝细胞凋亡 胆管病变2022-4-9新生儿科业务学习资料36二、婴儿肝炎的病理改变二、婴儿肝炎的病理改变l(一)肝细胞病变:感染婴儿肝细胞可产生典型的细胞内型包涵
16、体,且使受染细胞变大(在实验细胞中可见到较正常细胞大倍)。l这些大细胞代表产毒性感染,l此种典型的细胞内包涵体有诊断价值,常提示 产毒性和症状性感染。l然在婴儿肝炎中不多见。2022-4-9新生儿科业务学习资料37二、婴儿肝炎的病理改变二、婴儿肝炎的病理改变l肝活检可见多发性点灶状肝坏死,肝细胞脂肪变性或巨细胞变,汇管区和中央静脉区散在单个核细胞浸润,髓外造血细胞生成和胆汁淤积。l由于肝细胞约占整个肝脏体积的%,肝细胞受累的范围和程度在很大程度上决定了临床表现。2022-4-9新生儿科业务学习资料38二、婴儿肝炎的病理改变二、婴儿肝炎的病理改变l(二)胆系受累和黄疸发生机理:各级胆管上皮细胞受
17、感染发生病变,使胆流不畅,导致肝内或肝内、外胆汁淤积和肝脏肿大,如性肝内胆汁淤积和肝外胆道闭锁。l此外,由于管是由胆管细胞组成马槽状(即侧面和底面由胆管细胞组成),上面却是肝细胞合成的管道,增大的病变肝细胞可不同程度地影响胆流。2022-4-9新生儿科业务学习资料39三、其他病变三、其他病变l 先天性感染的胎儿,脑组织也是主要的累及部位常见: 弥漫性脑损害 脑实质坏死性肉芽肿样病变 感染性血管炎和脑组织钙化。 脑或内耳受损产生听力障碍。l间质性肺炎2022-4-9新生儿科业务学习资料40婴儿肝炎临床类型及预后婴儿肝炎临床类型及预后 一、临床类型 (一)黄疸型肝炎 (二)胆汁淤积性肝炎 (三)胆
18、汁淤积症 (四)无黄疸型肝炎 (五)亚临床型肝炎二、其他伴随病变2022-4-9新生儿科业务学习资料41(一一)黄疸型肝炎黄疸型肝炎l患婴出现巩膜和全身皮肤黄染,肝脏肿大和质地变坚,多伴有脾脏轻度肿大,大小便色黄。l可有纳差、神软、腹泻等症状,也可症状轻微或不明显。l实验室检查:ALT增高,血总胆红素及直接胆红素值增高,以间接胆红素增高为主。l发病早者常与新生儿生理性黄疸混合或重叠发生,或紧随生理性黄疸后出现,如不及时进行体检和实验室检查,一味当作生理性黄疸,就会延误诊断。2022-4-9新生儿科业务学习资料42(二二)胆汁淤积性肝炎胆汁淤积性肝炎l类似上型表现,但大便色淡,并以血直接胆红素值
19、明显增高为主,除增高外,还有-明显增高。2022-4-9新生儿科业务学习资料43l以上型都是婴儿期肝炎中的重症,国内外经验都提示,他们右肋下肝大一般不超过5cm,肝功能检查中,不超过,极少发生肝功能衰竭,也很少发展成肝硬化。2022-4-9新生儿科业务学习资料44(三三)胆汁淤积症胆汁淤积症l仅有黄疸和血直接胆红素增高,无明显的肝脏病理体征和增高。l个别病例可发生先天性或后天性的肝外胆道闭锁。2022-4-9新生儿科业务学习资料45(四四)无黄疸型肝炎无黄疸型肝炎l患婴从无黄疸出现,可有腹泻等消化道症状。l有病理性肝脏体征和增高;可伴有脾脏轻度肿大。l也可肝脏病理体征不显,仅有增高(可称为“高
20、转氨酶血症”)。2022-4-9新生儿科业务学习资料46(五五)亚临床型肝炎亚临床型肝炎l患婴从无黄疸和其他症状,肝功能也正常,仅有轻微的病理性肝脏体征。2022-4-9新生儿科业务学习资料47二、其他伴随病变二、其他伴随病变l在先天性感染的患婴,由于中枢神经系统和内耳病变,除肝炎外,可伴有 小头畸形 智能障碍 听力障碍 等2022-4-9新生儿科业务学习资料48三、婴儿肝炎的预后三、婴儿肝炎的预后l婴儿期肝炎,除少数可发生重症肝炎和肝功能衰竭外,大多预后良好。l肝脏病变可自行恢复而痊愈。l然而,终身存在于患儿体内,因此不能以 是否继续复制活动或消失与否,作为 肝炎预后的判断。2022-4-9
21、新生儿科业务学习资料49四、注意并存其他婴儿期肝脏疾病四、注意并存其他婴儿期肝脏疾病l婴儿黄疸型肝炎和胆汁淤积性肝炎均有缓慢自行缓解的趋向,同时病变一般不会太严重,例如肝脏不会极度肿大、质地不会十分坚硬,胆汁淤积不会完全或持久发生。2022-4-9新生儿科业务学习资料50四、注意并存其他婴儿期肝脏疾病四、注意并存其他婴儿期肝脏疾病l然而,由于肝炎患婴多见,其中少数可同时患有其他肝病,若遇患婴肝脏特大或不断增大、黄疸日益加深、血糖明显降低、血氨明显升高、代谢性酸中毒等时,应予进一步检查,如作持续十二指肠引流动态观察胆汁、肝胆超声、肝组织活检和血、尿氨基酸、有机酸等相应检查,以发现是否有先天性肝外
22、胆道闭锁、肝内胆管发育异常和遗传代谢性肝病等合并存在。2022-4-9新生儿科业务学习资料51实验室检查实验室检查l主要包括 诊断感染 肝功能检查 两方面。2022-4-9新生儿科业务学习资料52一、一、感染的实验室检查感染的实验室检查l(一)病毒学检测 显微镜下检测病毒颗粒和包涵体,此法已被弃 用。 病毒分离 病毒抗原的检测 病毒核酸检测l(二)血清学检测: 抗Ig的检测 抗Ig的检测2022-4-9新生儿科业务学习资料53 病毒分离病毒分离l病毒分离至今仍不失为一种标准和确切的诊断方法,故被称为“黄金标准。l为了提高病毒分离的成功率和缩短检出时间,目前多采用法,即在标本接种后,先予以低速离
23、心,再置于管状瓶()内接种细胞培养,用荧光素结合的或(或兼有两者)染色,这样被感染的细胞就可在接种后内出现细胞核和细胞膜上荧光,证实存在。2022-4-9新生儿科业务学习资料54 病毒分离病毒分离l然而,病毒分离也有不足之处,如果病毒复制不全,产生前病毒,或与宿主细胞整合时,难以见到细胞病变和子代病毒产生,影响分离结果。2022-4-9新生儿科业务学习资料55 病毒抗原的检测病毒抗原的检测l主要是应用编码蛋白的特异性单克隆抗体和多克隆抗体直接检测临床标本中的抗原如、和等。2022-4-9新生儿科业务学习资料56病毒抗原的检测病毒抗原的检测l应用免疫组化法检测患者周围血液白细胞中的抗原如,不仅可
24、作为抗原血症的依据,且可定量分析感染程度,跟踪观察病情变化和治疗效果。l其定量测定法是测定个外周血多形核细胞中、阳性细胞数,并将、个、阳性细胞数定为低、中、高抗原血症水平。l目前临床上使用最多、且已有商售试剂盒的是作PP65血症检测。2022-4-9新生儿科业务学习资料57 病毒核酸检测病毒核酸检测:l由于微量操作,对技术和环境的要求非常严格。l此外,因为病毒核酸分子较血细胞更小,在新生儿娩出时,可随微量血球从母体混入新生儿体内,因此查得脐血核酸阳性,并不一定能够说明新生儿已有宫内感染存在。l此外,此种方法灵敏度高,不仅能发现完整病毒,也可查出不完整病毒或与宿主整合的病毒核酸,因此阳性结果难以
25、区别产毒性感染与潜伏性感染。2022-4-9新生儿科业务学习资料58病毒抗原的检测病毒抗原的检测l具体方法有:l核酸杂交:用斑点杂交或原位杂交方法分别检测尿液、血液或组织细胞内的核酸。l引物介导的扩增技术例如聚合酶链反应():此法较杂交法更灵敏,还可作定量分析。通过原位法可以查出组织细胞内的。l此外如果检测特异性,阳性结果可以表明为产毒性感染。2022-4-9新生儿科业务学习资料59血清学检测血清学检测:l抗原侵入人体后,免疫功能健全的宿主产生相应的抗体,最常见的是Ig和Ig类抗体。l检测这些特异性抗体可以作为感染的依据。l但在免疫缺陷者即使感染了,也可无抗体产生。l在检测的方法上,过去传统的
26、补体结合试验由于难以达到正确、快速的诊断目的,目前已被更为敏感和简便的所取代。2022-4-9新生儿科业务学习资料60抗抗Ig的检测的检测l抗Ig阳性表明感染。l抗Ig从阴性转为阳性,表示为原发性感染。l由于感染后,病毒终身存在宿主体内,故Ig抗体也会持续终身阳性。lIg类抗体可经胎盘传递,因此个月内抗体阳性的婴儿,难以说明是其自身感染结果,也可能为胎传的被动抗体。l间隔一段时间,前份血清和后份血清中特异性Ig抗体水平如呈倍或倍以上的递升或减低,也可表明体内产毒性感染发生。2022-4-9新生儿科业务学习资料61抗抗Ig的检测的检测l抗Ig阳性表明产毒性感染,如同时测得抗Ig阴性,则表明为原发
27、性感染。l新生儿和幼小婴儿产生Ig的能力较弱,因此感染后可出现假阴性。l再者,因受类风湿因子和Ig竞争抗原的干扰,所以检测标本需预处理予以去除,以免造成假阳性。并应避免血清反复冻溶,才能使检测有良好的重复性与特异性。2022-4-9新生儿科业务学习资料62抗抗Ig的检测的检测l目前,血清学检测中影响试验结果的最大问题是所用抗原大多来自细胞培养提取物,系各种蛋白成份的总和,并混有培养细胞的蛋白成份,可导致诊断上的假阳性和假阴性。l因而,近年来研究采用基因工程技术制备抗原性强和特异性高的各种重组蛋白作为抗原检测,如发现抗抗体仅在急性感染中出现,抗优于抗和抗;也有人研究抗和抗等。2022-4-9新生
28、儿科业务学习资料63抗抗Ig的检测的检测l然而,人体的Ig有其自身的代谢规律。l体内病毒停止复制时,Ig也不会很快消失,因为Ig的半寿期虽仅,但从高滴度水平降至实验室阳性结果的临界值以下,尚需经过一段时期。l因而,严格地说,Ig阳性不能绝对反映产毒性感染,有可能此时已从产毒性感染转为潜伏性感染了。2022-4-9新生儿科业务学习资料64(三三)实验室检查的综合评估实验室检查的综合评估l评估病毒感染的状态:l按病毒的感染状态分为产毒性感染和潜伏性感染(或非产毒性感染)。2022-4-9新生儿科业务学习资料65(三三)实验室检查的综合评估实验室检查的综合评估 产毒性感染的实验室诊断依据有:l病毒分
29、离阳性;l找到病毒抗原;l测到;l血抗Ig阳性。 在上述项中任何项阳性即可;第项阳性也可考虑。2022-4-9新生儿科业务学习资料66(三三)实验室检查的综合评估实验室检查的综合评估潜伏性感染(或非产毒性感染)的实验室诊断依据有:l血清抗Ig阳性;l找到(有时也可提示为产毒性感染);l没有上述产毒性感染的实验室检测结果。 婴儿肝炎必定是产毒性感染引起,这是前提。2022-4-9新生儿科业务学习资料67评估病毒感染的发生时间评估病毒感染的发生时间l根据感染发生的顺序分为原发性感染和继发性感染,l继发性感染包括内源性潜伏病毒激活或再次感染外源性不同的病毒株或更大剂量的同种病毒株。2022-4-9新
30、生儿科业务学习资料68原发性感染原发性感染l一般认为,先天性感染均为原发性感染.原发性感染的实验室诊断依据有:l首次出现血抗Ig阳性而 抗Ig阴性;l血抗Ig从阴性转为阳性。2022-4-9新生儿科业务学习资料69再发性感染再发性感染 再发性感染的实验室诊断依据有:l在血抗Ig阳性的基础上又出现前述产毒性感染的任何项实验室检查阳性结果。 病毒分离阳性; 找到病毒抗原; 测到; 血抗Ig阳性。 在上述项中任何项阳性即可;第项阳性也可考虑。2022-4-9新生儿科业务学习资料70二、肝功能检查二、肝功能检查l(一)反映肝细胞损害的酶学检查 . . . -和-核苷酸酶l(二)血清总胆红素和直接胆红素
31、测定l(三)检测肝细胞的主要合成功能 . 凝血因子合成检查 . 血清白蛋白值检查 . 胆固醇2022-4-9新生儿科业务学习资料71二、肝功能检查二、肝功能检查l(四)其他肝功能检查l血氨l肝纤维化检测l甲胎蛋白(-)2022-4-9新生儿科业务学习资料72测定测定l此酶主要存在于肝细胞内,胞内胞外浓度比为,细胞内的含量大大超过细胞外。l在肝细胞变性、细胞膜通透性增加时,胞内酶便会借助浓度梯度而逸出,进入间质液和血液循环。在肝细胞坏死时,更有较大量的酶进入周围血循环。l有人估计,只要%的肝细胞坏死,便足以使血清中的活性升高倍。2022-4-9新生儿科业务学习资料73测定测定l因此,是反映肝细胞
32、损害最直接和最敏感的指标。l因此这是最重要的肝功能检查项目之一。有时,患儿尚无明显的肝脏病理体征,即没有肝脏肿大,也无肝脏质地异常时,就可出现血清增多(称高丙氨酸转氨酶血症)。2022-4-9新生儿科业务学习资料74测定测定l然在重症肝炎伴发急性肝功能衰竭时,由于肝细胞在短时内坏死、凋亡殆尽,无能力生成,此时血清中酶值却正常或反而降低;l那时血清中胆红素值则显著升高,出现所谓“酶-胆分离”现象,提示预后不良。2022-4-9新生儿科业务学习资料75测定测定l此外,应注意除肝细胞外,人体肌细胞中也可含有。l在肌营养不良症,甚至尚未出现明显的临床征象前,也可见到患儿血清中升高。l此时,如同时测得血
33、清肌酸激酶(肌酸磷酸激酶)异常增高,又无病理肝脏体征、排除肝脏疾病后,就不难作出鉴别。2022-4-9新生儿科业务学习资料76测定测定l此酶在人体内分布较广,按其浓度多少,依次为肝、心肌、骨骼肌、肾、脑、胰、肺、白细胞和红细胞。l因此,就不如那样可以特异地反映肝细胞性疾病,只能作为反映肝细胞损害的辅助检查。2022-4-9新生儿科业务学习资料77测定测定l临床上,常以血清比值变化来帮助判断病情。l正常成人,血清中比值平均为,值略高过。2022-4-9新生儿科业务学习资料78l这是由于主要分布在肝细胞的细胞浆水溶相中,而主要分布于线粒体,少量分布于水溶相中。l当肝细胞变性、细胞膜通透性增加时,细
34、胞浆水溶相中的酶最易逸出,因此从细胞内逸出的主要为;待肝细胞病变严重,也从线粒体释放出来。l故轻症肝炎时,只有血清升高,使比值下降;待重症肝炎时,比更多释出,从而使比值上升。2022-4-9新生儿科业务学习资料79-和和-核苷酸酶核苷酸酶l前者由肝细胞合成,后者主要分布于毛细胆管肝窦胞浆膜,主要见于胆汁淤积时,随胆汁返流而增高。2022-4-9新生儿科业务学习资料80血清总胆红素和直接胆红素测定血清总胆红素和直接胆红素测定l.高间胆血症:此种情况在婴儿肝炎中很少见。l高直胆血症:可见于引起的胆汁淤积。l高混合性胆红素血症:婴儿黄疸型肝炎则以间胆增高为主; 胆汁淤积性肝炎以直胆增高为主。2022
35、-4-9新生儿科业务学习资料81甲胎蛋白甲胎蛋白(-):l甲胎蛋白由较原始的肝脏卵圆细胞产生,故临床上常作为诊断肝脏恶性肿瘤的指标。l新生儿出生后,因为仍保留有少量的较原始的肝脏细胞,因此血-值较成人显著增高,以后随着年龄增长而减少,大约在月龄后进入成人正常值。l在婴儿肝炎时,肝细胞大量增殖,可见到血-值增高。2022-4-9新生儿科业务学习资料82 诊诊 断断l一、临床诊断 由于难以对小儿普遍施行肝脏组织的病理与病原检测,只能依赖临床资料作出诊断,但是必须具备活动性(产毒性)感染的实验室依据和肝胆病变的依据。l二、病理诊断对肝组织进行肝脏病理和病原检查,作出诊断。2022-4-9新生儿科业务
36、学习资料83 预预 防防l一、疫苗接种 1.减毒活疫苗: 2.亚单位疫苗:目前正在进行较大规模的临床验证 3.疫苗:l二、其他预防措施 1.预防通过输血感染 2.防止母婴传播:但是目前尚无法预防,只能对胎儿 定期检查,发现畸形,中止妊娠。若母乳中有 存在,而婴儿尚未感染,应避免母乳喂养。2022-4-9新生儿科业务学习资料84 治治 疗疗l抗病毒治疗l对症处理2022-4-9新生儿科业务学习资料85一、抗病毒治疗一、抗病毒治疗l更昔洛韦l膦甲酸2022-4-9新生儿科业务学习资料86(一一)更昔洛韦更昔洛韦l更昔洛韦进入感染细胞后,被细胞的酶转化成更昔洛韦-三磷酸,后者与结合到病毒聚合酶上的三
37、磷酸脱氧鸟苷相竞争而产生原发性抗病毒作用。l这种抑制作用随后又被代谢因子等增强而维持在感染细胞内的高浓度。2022-4-9新生儿科业务学习资料87(一一)更昔洛韦更昔洛韦l更昔洛韦是一种病毒抑制剂,它只能抑制产毒性感染,却不能彻底消灭病毒而治愈。l药物以原形从肾排出,故药物耐受与肾廓清有关,血透时能减少体内药量%。药物可口服或静脉注射,但前者生物利用度小于%。2022-4-9新生儿科业务学习资料88(一一)更昔洛韦更昔洛韦l更昔洛韦在儿科使用的资料不多。l目前国内已较广地用于治疗黄疸型和淤胆型 肝炎患婴,一般采用每日次静滴,每次,间隔,每次静滴时间在以上,持续周,但缺乏严格的空白对照观察。20
38、22-4-9新生儿科业务学习资料89(一一)更昔洛韦更昔洛韦l药物使用时应密切观察药物的疗效和毒副反应如血象抑制和肝酶升高等。l国外成人患者中发现病毒变异(主要见于的磷酸转移酶和多聚酶基因变异,产生耐药性)。l国外已有供口服的valganciclovir(为更昔洛韦与缬氨酸所合成的酯)问世,用于成人患者。2022-4-9新生儿科业务学习资料90l治疗方案参照成人,诱导治疗:5/,每121次,持续23周;维持治疗:5/,每天1次,连续57,若维持阶段疾病进展,可考虑再次诱导治疗。静脉滴注时间需1。 中国实用儿科杂志2004年4月第19卷第4期 方峰2022-4-9新生儿科业务学习资料91l口服可
39、用于儿童视网膜炎的维持治疗,口服悬液30/,每81次,可达到成人有效维持量(3/)的药物水平;而50/,每81次用药可达成人6/用量水平。 中国实用儿科杂志2004年4月第19卷第4期 方峰2022-4-9新生儿科业务学习资料92l用药期间,应监测血常规和肝肾功能,若血小板和粒细胞下降至25109/和0 5109/或减少至用药前水平的50%则应停药。肾损害者应减量。 中国实用儿科杂志2004年4月第19卷第4期 方峰2022-4-9新生儿科业务学习资料93l治疗先天性症状性感染不能改善已发生的神经性病变,但可明显减少晚发性听力障碍发生率和减轻进行性听力损害的程度。 中国实用儿科杂志2004年4月第19卷第4期 方峰2022-4-9新生儿科业务学习资料94(二二)膦甲酸膦甲酸(foscarnet)l膦甲酸是一种膦酰基甲酸三钠的抗病毒复合物,能阻抑人疱疹病毒的聚合酶,故可用于抗,口服生物利用度差,需静脉注射。l成人用量为每小时静滴,;再以每日次维持。l由于药物的肾毒性和沉着于骨骼,故很少应用于儿科患儿。2022-4-9新生儿科业务学习资料95二、对症治疗二、对症治疗l(一)联苯双酯:护肝降酶,婴儿可给丸(每丸.)次,每日次。l(二)中药茵栀黄注射液:退黄和缩小肝肿大,婴儿量为,加于葡萄糖液内静脉滴注每日次。l(三)注意营养供给和护理。2022-4-9新生儿科业务学习资料96
