1、EASL 临床实践指南解读 肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征的处理（2010版）1ppt课件Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 3974172ppt课件肝硬化腹水自发性腹膜炎肝肾综合征3ppt课件背景n约60的代偿期肝硬化患者在10年内发生腹水n腹水仅在门脉高压形成时才会出现n肝硬化患者腹水的发生与不良预后以及生活质量的受损有关n成功的治疗可以改善转归和症状，处理肝硬化患者的腹水就有明确的理由4ppt课件腹水患者的评估腹水患者的评估n大约75的西欧或美国腹水患者有肝硬化这一基础病因n至于其余的患者，腹水可由q恶性肿瘤q心脏衰竭q结核q胰腺疾病q或
2、其他各种病因所至 5ppt课件初步评估内容n腹水患者的初步评估应包括：q病史q体格检查q腹部超声q肝功能、肾功能q血、尿常规q电解质q腹水分析6ppt课件分级与治疗的建议7ppt课件腹腔穿刺与腹水分析n所有腹水患者在治疗之前，必需行诊断性腹腔穿刺术，并获取适量的腹水进行分析，以排除肝硬化之外的腹水其它病因，同时排除肝硬化自发性细菌性腹膜炎(SBP)n血清腹水白蛋白梯度（SAAG）可以很容易地将门脉高压性腹水与其它原因所致的腹水区别开来。如果SAAG 1.1g/dl（或11 g / L），腹水可归因于门静脉高压，准确性大约97% 。n由于腹水总蛋白浓度低于15g/L的患者有增长的SBP风险，应测
3、定腹水总蛋白浓度以评估SBP 风险n应获取中性粒细胞计数以排除SBP ，所有患者应在床旁将腹水接种至血培养瓶中（10ml）n其它试验如淀粉酶，细胞学，聚合酶链反应和分枝杆菌培养8ppt课件推荐意见推荐意见n所有新发2级或3级腹水，以及所有腹水恶化或有任何肝硬化并发症的住院患者，应行诊断性腹腔穿刺术 (Level A1)n应行中性粒细胞计数和腹水培养（在床旁接种至血培养瓶中），以排除细菌性腹膜炎(Level A1)n测定腹水总蛋白浓度是重要的，这是由于腹水蛋白浓度低于15g/L的患者发生SBP的风险增加(Level A1)，并且可从预防性抗生素治疗中受益 (Level A1)n当临床肝硬化诊断不
4、清，或者肝硬化患者疑是非肝硬化性腹水时，测定血清腹水白蛋白梯度有帮助(Level A2)9ppt课件推荐意见推荐意见n由于肝硬化患者2级或3级腹水的形成与生存率下降有关，肝移植应视为一种潜在的治疗方案(Level B1)10ppt课件无并发症腹水的处理无并发症腹水的处理n肝硬化腹水患者其它肝病并发症风险高，包括顽固性腹水，SBP，低钠血症或肝肾综合征(HRS)。缺乏这些腹水相关并发症，则该腹水为无并发症腹水n1级或少量腹水级或少量腹水n目前尚无1级腹水自然史方面的资料，也不清楚1级或少量腹水患者发展为2或3级腹水有多快。n2级或中量腹水级或中量腹水q中量腹水患者可在门诊治疗，而不需要住院，除非
5、他们有其它肝硬化并发症。q治疗目标是，拮抗肾钠潴留，以达到负钠平衡。这可通过减少钠摄入和服用利尿剂增加肾钠排泄来进行。q不推荐卧床11ppt课件无并发症腹水的处理无并发症腹水的处理p限钠限钠q大约10-20的肝硬化腹水患者通过减少饮食钠盐摄入可达到负钠平衡，特别是那些新发腹水的患者q目前的观点认为，饮食钠盐摄入应适量受限（约80-120mmol/天）。更严格的饮食钠盐含量减少并不必要，而且由于其可能削弱营养状况甚至有潜在的危害。没有资料支持在既往无腹水的患者中预防性限钠。q仅在稀释性低钠血症患者应限制液体的摄入。12ppt课件推荐意见推荐意见q适量限制钠盐摄入是腹水治疗的重要组成部分（钠摄入8
6、0-120 mmol/d，相当于4.6-6.9 g /d食盐）(Level B1).这大体相当于预先准备的饭菜避免添加钠盐饮食。q没有足够的证据推荐卧床休息作为腹水治疗的一部分。q没有资料支持在有正常血清钠浓度的腹水患者限制液体(Level B1)13ppt课件无并发症腹水的处理无并发症腹水的处理利尿剂利尿剂n证据显示，肝硬化腹水患者肾钠潴留主要是由于近端和远端肾小管钠重吸收增加，而不是钠负荷滤出减少q近端肾小管钠重吸增加的介质尚未完全阐明q而沿远端肾小管钠重吸收增加主要与醛固酮增加有关n在腹水治疗中醛固酮拮抗剂较袢利尿剂更为有效，是首选的利尿剂14ppt课件醛固酮拮抗剂单用 vs 联合袢利尿
7、剂n腹水治疗中一个长期存在的争论是，是否应单独治疗还是与袢利尿剂（如速尿）联合使用n目前结论：联合醛固酮拮抗剂和速尿的治疗方案，用于复发的腹水患者而不是首发的腹水患者最为适当，后者从治疗开始就仅用醛固酮拮抗剂（螺内酯100mg/天），每7天逐步增加直至400mg/天n所有患者的利尿剂剂量均应加以调整，达到无周围水肿的患者体重下降不超过0.5 kg/天，有周围水肿的患者不超过1 kg/天，以防止利尿剂诱导的肾功能衰竭和/或低钠血症。n腹水动员后，应减少利尿剂用量，维持患者轻微或无腹水状态，以避免利尿剂诱导的并发症。酒精性肝硬化患者戒酒是控制腹水的关键。15ppt课件利尿剂治疗的并发症利尿剂治疗的
8、并发症n使用利尿剂可与部分并发症如肾功能衰竭，肝性脑病，电解质紊乱，男性乳房发育和肌肉痉挛有关n利尿剂诱导的肾功能衰竭最为常见，这是由于血管内容量损耗所致，通常是过度利尿治疗导致的结果n传统上考虑利尿治疗是肝性脑病诱发因素之一，然而作用机制尚不清楚。n血钾紊乱：低钾血症、高钾血症，特别是在有肾损害的患者。n低钠血症：大多数专家同意；患者血清钠降低至小于120-125 mmol/ L时应暂时停止利尿剂。n男性乳房发育，但通常不需要停药n利尿剂可引起肌肉痉挛，与血容量减少有关，如痉挛严重，应减少或停用利尿剂，输注白蛋白可缓解症状16ppt课件推荐意见推荐意见n首发的2级（中量）腹水患者应接受一种醛
9、固酮拮抗剂治疗，例如单独安体舒通，起始100mg/天，如无应答，每7天（每次100mg）逐步增加直至最大剂量400mg/天 (Level A1)。n醛固酮拮抗剂无应答的患者，定义为每周体重下降小于2 kg，或出现高钾血症的患者。则应加用速尿，从40mg/天逐步增加直至最大剂量160mg/天（每次40mg）(Level A1)。应经常行临床及生化检测，特别是在治疗的第1个月期间 (Level A1) n复发的腹水患者应予以醛固酮拮抗剂 + 速尿联合治疗，如上所述，根据应答情况，相继增加药物剂量 (Level A1)n利尿剂治疗期间，推荐无水肿患者体重下降最大为0.5 kg /天，水肿患者为1 k
10、g /天 (Level A1)17ppt课件推荐意见n长期治疗的目标是；以最低剂量的利尿剂维持患者在无腹水状态。因此，一旦腹水已基本解决，应尽可能减少利尿剂用量及随后终止其使用(Level A1)n有肾损害，低钠血症或血清钾浓度紊乱的腹水患者，开始利尿剂治疗应慎重，并应密切进行临床及生化监测。至于肾损害和低钠血症，其严重程度到达何种水平不应开始利尿剂治疗，目前尚无良好的证据。开始利尿剂治疗前，应纠正血清钾水平。明显肝性脑病的患者一般禁用利尿剂治疗 (Level B1)n如有严重的低钠血症（血清钠120 mmol/L），进行性肾功能衰竭，肝性脑病恶化或丧失机能的肌肉痉挛，应停止所有利尿剂 (Le
11、vel B1)n如有严重的低钾血症(3mmol/L) ，应停用速尿。如出现严重的高钾血症（6 mmol/L）应停用醛固酮拮抗剂 (Level B1)18ppt课件3级或大量腹水级或大量腹水n3级腹水患者首选腹腔穿刺大量放液（LVP）治疗。在3级腹水患者当中比较LVP与利尿剂治疗的主要研究发现总结如下q(1) LVP联合白蛋白输注较利尿剂更为有效，且显著缩短住院时间；q(2) LVP + 白蛋白较利尿剂更为安全，在大多数研究中，与那些利尿剂治疗患者比较，LVP治疗患者低钠血症，肾损害，肝性脑病发生率低；q(3) 就再入院或生存率而言，两种治疗方法之间并无差异；q(4) LVP操作过程安全，局部并
12、发症如出血，肠穿孔风险极低。19ppt课件LVPn大量放腹水与循环功能障碍有关，其特征为有效血容量减少，称为腹腔穿刺术后循环功能障碍(PPCD) q循环功能障碍与腹水迅速重新积聚有关q约20的这些患者发生肝肾综合征（HRS）和/或水潴留导致稀释性低钠血症qLVP后发生循环功能障碍的患者门脉压力增加，这可能是由于肝血管床的缩血管系统作用导致肝内阻力增加q循环功能障碍的发生与生存率缩短有关 20ppt课件推荐意见推荐意见n腹腔穿刺大量放液（LVP）是大量腹水（3级腹水）患者的一线治疗(Level A1) 。LVP应在单一时间段内完成(Level A1)nLVP应联合白蛋白输注一起治疗（每放1升腹水
13、输注白蛋白8g），以预防LVP后循环功能障碍 (Level A1)nLVP 5 L的患者，不推荐使用除白蛋白之外的其它血浆扩容剂，这是因为它们不能有效的预防腹腔穿刺术后循环功能障碍(Level A1)。LVP 5 L的患者，腹腔穿刺术后循环功能障碍发生风险较低，然而，一般认为，由于关注到替代血浆扩容剂的使用问题，这些患者仍应予以白蛋白治疗(Level B1)nLVP后，患者应接受最低剂量的利尿剂治疗，以预防腹水重新积聚(Level A1)21ppt课件腹水患者的药物禁忌症腹水患者的药物禁忌症n肝硬化腹水患者使用非甾体类抗炎药（NSAIDs），如消炎痛，布洛芬，阿司匹林和舒林酸，有发生急性肾功能
14、衰竭，低钠血症和利尿剂抵抗的高度风险 n肝硬化腹水患者，即使是低剂量的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）亦应避免使用，这是因为该类药物可诱导动脉低血压和肾功能衰竭。n在心血管药物当中，潘生丁亦应谨慎使用，这是由于其可诱导肾功能损害。n在治疗细菌性感染时，应避免单独氨基糖苷类或与氨苄青霉素，头孢菌素或美洛西林联合使用，因为其肾毒性发生率高。n在所有住院患者中，使用造影剂诱导的肾毒性是肾功能衰竭的常见原因之一。既往有肾功能衰竭的患者，则使用造影剂导致肾功能进一步损害的可能性不能排除。22ppt课件推荐意见推荐意见n因为有发生进一步的钠潴留，低钠血症和肾功能衰竭的高度风险，腹水患者应禁用非甾体类抗炎
15、药（NSAIDs）(Level A1)n因为增长的肾损害风险，腹水患者一般不应使用可降低动脉压或肾血流的药物，如ACEI、血管紧张素2受体拮抗剂或1肾上腺素受体阻滞剂（level A1）n 使用氨基糖苷类抗生素增加肾功能衰竭风险。因此，仅保留用于其它抗生素治疗无效的细菌性感染患者（level A1)n无肾功能衰竭的腹水患者，造影剂的使用并不增加肾损害的风险 (level B1)。有肾功能衰竭的患者则还没有充足的资料。尽管如此，造影剂仍应谨慎使用，并推荐常规使用预防肾损害的措施（level C1)23ppt课件顽固性腹水顽固性腹水n顽固性腹水患者的评估顽固性腹水患者的评估n按照国际腹水俱乐部的标
16、准，顽固性腹水定义为“腹水不能被动员或治疗后（如LVP后）早期复发而无法通过药物治疗有效的预防n顽固性腹水的诊断标准见表3。24ppt课件25ppt课件推荐意见推荐意见n仅在无相关并发症如出血或感染的稳定患者，评估腹水对利尿剂治疗和限盐的应答（level B1）n顽固性腹水患者预后较差，因此，应考虑肝移植（level B1）26ppt课件顽固性腹水的治疗nLVP 联合白蛋白输注n持续利尿剂治疗n经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）n肝移植。n其它治疗方法27ppt课件推荐意见nLVP LVP + 白蛋白（每放1L 1L 腹水输8g 8g 白蛋白）是顽固性腹水的一线治疗方法（level A1lev
17、el A1）。n在利尿剂治疗下，尿钠排泄未超过30mmol/30mmol/天的顽固性腹水患者，应终止利尿剂治疗。nTIPS TIPS 可有效的治疗顽固性腹水，但肝性脑病风险高，并且与LVP LVP 比较，研究并未令人信服的显示改善生存率（level A1level A1）。n需频繁LVP LVP 或那些腹腔穿刺术无效（如有包裹性腹水）的患者，可考虑TIPSTIPS（level B1level B1）nTIPS TIPS 后腹水的消退较慢，多数患者需要持续应用利尿剂和限盐（level B1level B1）nTIPS TIPS 不推荐用于严重肝功能衰竭（血清胆红素5mg/dl5mg/dl，INR
18、2 INR2 或Child-Pugh Child-Pugh 评分1111，当前肝性脑病2 2 级或长期肝性脑病），伴随活动性感染，进行性肾功能衰竭或严重心肺疾病的患者（level B1level B1）n在部分经筛选的患者，TIPS TIPS 可能对复发的症状性肝性胸水有帮助（level B2level B2）28ppt课件自发性细菌性腹膜炎（SBP）l在肝硬化腹水患者中，SBP 是一种非常常见的细菌感染。l首次报道时，其死亡率超过90%，但随早期诊断及治疗，死亡率已经降低至大约20%左右29ppt课件发病机制肝脏单核吞噬细胞系统功肝脏单核吞噬细胞系统功能受损，门能受损，门-体静脉分流体静脉分
19、流非非 肠肠 道道 细细 菌菌淋巴系统淋巴系统肠肠 道道 细细 菌菌 门静脉门静脉 菌菌 血血 症症细菌在腹水中定植细菌在腹水中定植SBP腹水杀菌活力降低腹水杀菌活力降低单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损易位易位30ppt课件SBP的易感因素 腹水蛋白浓度和调理素腹水蛋白浓度和调理素 消化道出血消化道出血 医源性医源性 肝硬化的程度肝硬化的程度易易感感因因素素31ppt课件自发性细菌性腹膜炎的诊断诊断性腹腔穿刺术：在什么人和什么时侯进行诊断性腹腔穿刺术：在什么人和什么时侯进行nSBP的诊断是基于诊断性腹腔穿刺术。所有肝硬化腹水患者均有SBP风险，门诊患者SBP占1.3-3.5%
20、，住院患者为10% n近半数SBP发作是在入院时，剩下的在住院期间发生 32ppt课件自发性细菌性腹膜炎的诊断nSBP 患者可有随后表现之一：q(1) 局部症状和/或腹膜炎表现：腹痛，腹部压q痛，呕吐，腹泻，肠梗阻；q(2) 全身炎症表现：高热或低热，寒战，白细胞计数异常，心动过速和/或呼吸急促q(3) 肝功能恶化q(4) 肝性脑病q(5) 休克q(6) 肾功能衰竭q(7) 消化道出血然而，需要重点指出的是，SBP 可以无临床症状，特别是在门诊患者33ppt课件SBP的临床表现分型顽固腹水型顽固腹水型腹水多，张力腹水多，张力高，难消退高，难消退无症状型无症状型腹腔穿刺发现腹腔穿刺发现肝昏迷型肝
21、昏迷型发热、腹痛不显发热、腹痛不显黄疸深、肝损重黄疸深、肝损重普通型普通型最常见最常见休克型休克型多在发热、腹痛多在发热、腹痛后突发后突发34ppt课件与2009AASLD指南对比2009 AASLD2010 EASL诊断性腹穿诊断性腹穿PMN 0.25109/L腹水培养阳性腹水培养阳性非必要条件非必要条件腹水床旁接种至血培养瓶腹水床旁接种至血培养瓶对可疑对可疑SBP在抗生在抗生素使用前做血培养素使用前做血培养细菌性腹水细菌性腹水二次腹穿二次腹穿35ppt课件推荐意见所有肝硬化腹水患者入院时均应行诊断性腹腔穿刺术以排除SBPSBP。有消化道出血，休克，发热或其它全身炎症征象，消化道症状，以及肝
22、功能和/ /或肾功能恶化，和肝性脑病的患者，也应行诊断性腹腔穿刺术（level A1level A1）SBP SBP 的诊断是根据显微镜下腹水中性粒细胞计数250/mm3(250 x 10250/mm3(250 x 106 6/L) (Level A1)/L) (Level A1)。目前还没有充足的资料，推荐使用自动细胞计数或试纸用于SBP SBP 的快速诊断。腹水培养常常为阴性，甚至在血培养瓶中培养亦如此，它并不是SBP SBP 诊断所必需的，但在指导抗生素治疗中重要（level A1level A1）。在开始抗生素治疗之前，所有疑诊SBP SBP 的患者均应行血培养（level A1lev
23、el A1）36ppt课件推荐意见部分患者可出现腹水中性粒细胞计数250mm250mm3 3，但腹水培养阳性，这种情况称之为细菌性腹水。如患者有全身炎症或感染征象，应予以抗生素治疗（level A1level A1），否则，当培养结果回报为阳性时，患者应行第二次腹腔穿刺术，重复的腹水中性粒细胞计数250/mm250/mm3 3的患者，应按照SBP SBP 一样治疗，其它患者（如中性粒细胞计数250mm250mm3 3）应随访（level B1level B1）自发性细菌性脓胸可使肝性胸水复杂化。有胸腔积液和疑是感染的患者，应行诊断性胸腔穿刺术，并将胸水接种于血培养瓶中培养（level A1le
24、vel A1）。其诊断是根据胸水培养阳性且中性粒细胞计数升高250/mm250/mm3 3或者培养阴性而中性粒细胞计数500/mm500/mm3 3，并排外肺炎（level B1level B1）疑是继发性细菌性腹膜炎的患者应行适当的放射学检查，如CT CT 扫描（level A1level A1）。不推荐使用其它的检查，如腹水葡萄糖或乳酸脱氢酶检测，用于继发性细菌性腹膜炎的诊断（level B1level B1）37ppt课件自发性细菌性腹膜炎的治疗n经验性抗生素治疗q诊断SBP 后必须立即开始经验性抗生素治疗，无需腹水培养结果q不应将有潜在肾毒性的抗生素（如氨基糖苷类）作为经验性治疗药物q
25、头孢噻肟，一种三代头孢菌素，广泛用于SBP 患者，这是由于其覆盖大多数致病菌，以及治疗期间腹水中药物浓度高。77%-98%的患者可消除感染。n4g/天和8g/天的疗效相似 ；n5 天疗程和10 天疗程疗效相同q作为选择，阿莫西林/克拉维酸先静脉再口服，与头孢噻肟比较，在消除SBP 与死亡率上有相似的转归，且花费更低38ppt课件抗菌药物指南2009 AASLD2010 EASL头孢三代为一线药物头孢三代为一线药物喹诺酮只用于既往未使用该药的患者喹诺酮只用于既往未使用该药的患者阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸钾，喹诺酮维酸钾，喹诺酮疗效判断：抗菌治疗后疗效判断：抗菌治疗后48h再次腹穿再次腹穿PM
26、N下降下降培养阴性培养阴性头孢噻肟头孢噻肟非医源性非医源性39ppt课件n如抗生素治疗2 天后，腹水中性粒细胞计数下降小于治疗前水平的25%，则治疗失败的可能性较高。应高度怀疑引起感染的细菌耐药，表明应根据体外药敏试验或依据经验或存在“继发性腹膜炎”而需调整抗生素治疗40ppt课件疗效判断及处理产产ESBL细菌细菌G+菌菌三代头孢治疗不佳时三代头孢治疗不佳时48h再再次腹穿次腹穿排除继发排除继发性腹膜炎性腹膜炎换用碳氢酶烯类换用碳氢酶烯类加用糖肽类加用糖肽类41ppt课件推荐意见诊断SBP SBP 后应立即开始经验性抗生素治疗（level A1level A1）由于SBP SBP 最常见的致病
27、菌是革兰氏阴性需氧菌，如大肠杆菌，一线抗生素治疗是三代头孢菌素(Level A1)(Level A1)。备选药物包括阿莫西林/ /克拉维酸和喹诺酮类药物，如环丙沙星或氧氟沙星。然而，喹诺酮类药物不应用于已使用该类药物预防SBP SBP 的患者，以及喹诺酮类药物耐药高的地区和院内感染的SBPSBP（level B1level B1）大约90%90%的患者抗生素治疗可消除SBPSBP。通过确定腹水中性粒细胞计数下降250/mm250/mm3 3，并且如诊断时培养为阳性，尚需腹水培养无菌，以证实SBP SBP 消除（levelA1levelA1）。开始治疗48 48 小时后，再次腹腔穿刺术有助于阐明
28、抗生素治疗的疗效。如临床症状与体征恶化，和/ /或腹水中性粒细胞计数较诊断时无明显减少或反而增加，应疑是抗生素治疗失败。应根据体外分离的细菌药敏实验调整抗生素，或改为备选的经验性广谱抗生素（level A1level A1）42ppt课件推荐意见大约30%30%单独抗生素治疗的SBP SBP 患者发生HRSHRS，其生存率差。使用白蛋白（诊断时1.5g/Kg1.5g/Kg，第3 3 天1g/Kg1g/Kg）可减少HRS HRS 发病率，并改善生存率(Level A1)(Level A1)尚不清楚静脉白蛋白在基线血清胆红素68umol/L 68umol/L 和肌酐88umol/L 88umol/
29、L 的亚组患者是否有效(Level B2)(Level B2)在有更多的资料可兹利用之前，推荐所有发生SBP SBP 的患者，均应使用广谱抗生素和静脉白蛋白治疗（level A2level A2）。43ppt课件自发性细菌性腹膜炎的预防n由于大多数SBP发作被认为是肠道革兰氏阴性菌易位所致，理想的预防性药物应该是安全、经济，并能有效减少肠道这些致病菌数量而又能维持保护性的厌氧菌群（选择性肠道除污），考虑到费用高以及不可避免发生细菌耐药的风险，使用预防性抗生素必须严格n限制在有高危SBP的患者n三类高危人群被发现：q(1)急性消化道出血的患者q(2)腹水总蛋白浓度低并且既往无SBP病史的患者（一
30、级预防）q(3)既往有SBP病史的患者（二级预防）44ppt课件诺氟沙星诺氟沙星( 400 mg /d) 环丙沙星环丙沙星 500mg/d复方新诺明复方新诺明 0.48d 5d/wPrimary prophylaxis Secondary prophylaxis可预防用药的高危人群 既往既往发生过发生过SBPGI bleedingREVISTA ESPAOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS. 2011, 103(5):255-263诺氟沙星诺氟沙星( 400 mg, bid)氧氟沙星氧氟沙星 IV头孢曲松头孢曲松 IV 7d 血清血清胆红素胆红素2.5mg/dL 腹水腹
31、水蛋白蛋白15g/L45ppt课件低钠血症失代偿期肝硬化患者中常见低钠血症，这与继发于非渗透性抗利尿激素分泌增加导致的无溶质水排泄受损有关，相对于钠潴留而言，导致不成比例的水潴留。肝硬化当血钠浓度下降低于130 mmol/L 时即可定义为低钠血症。但是，在一般的患者人群，按照近期有关低钠血症的指南，血钠浓度下降小于135 mmol/L 也应视为低钠血症46ppt课件低钠血症分型n肝硬化患者可发生2 种类型的低钠血症：低血容量性和高血容量性n高血容量性低钠血症最为常见，以血清钠水平低且有细胞外液体量增加，腹水和水肿为特征。可自发性发生或为过量的低渗液体（如5%葡萄糖）的结果，或者继发于肝硬化并发
32、症，特别是细菌感染。n相反，低血容量性低钠血症较为少见，以血清钠水平低而无腹水和水肿为特征，最常见于过n度利尿剂治疗之后。47ppt课件推荐意见重要的是区分高血容量性低钠血症和低血容量性低钠血症。重要的是区分高血容量性低钠血症和低血容量性低钠血症。低血容量性低钠血症的特征是血清钠浓度低，无腹水和水低血容量性低钠血症的特征是血清钠浓度低，无腹水和水肿，并随显著的细胞外液体丢失，通常在长期负钠平衡之肿，并随显著的细胞外液体丢失，通常在长期负钠平衡之后发生。治疗包括生理盐水的摄入和病因治疗（通常是终后发生。治疗包括生理盐水的摄入和病因治疗（通常是终止利尿剂）止利尿剂）(Level A1)(Level
33、 A1)。仅在少数高血容量性低钠血症患者，限制液体在仅在少数高血容量性低钠血症患者，限制液体在1000ml/1000ml/天可有效的增加血清钠浓度，但却可有效地防止血清钠水天可有效的增加血清钠浓度，但却可有效地防止血清钠水平进一步下降平进一步下降(Level A1)(Level A1)。没有资料支持使用生理盐水或。没有资料支持使用生理盐水或高渗盐水治疗高血容量性低钠血症高渗盐水治疗高血容量性低钠血症(Level A1)(Level A1)。使用白蛋。使用白蛋白可能有效，但当前支持其使用的资料非常有限白可能有效，但当前支持其使用的资料非常有限(Level (Level B2)B2)。48ppt课
34、件推荐意见重度高血容量性低钠血症患者可考虑使用重度高血容量性低钠血症患者可考虑使用VaptansVaptans 治疗治疗 ( (125 mmol/l125 mmol/l) )。托伐普坦（托伐普坦（TolvaptanTolvaptan）在部分国家被许可用于口服治疗。）在部分国家被许可用于口服治疗。考尼伐坦（考尼伐坦（ConivaptanConivaptan）仅在部分国家被许可用于短期静）仅在部分国家被许可用于短期静脉治疗。脉治疗。托伐普坦应在医院内开始治疗，药物剂量逐步滴定，以达托伐普坦应在医院内开始治疗，药物剂量逐步滴定，以达到血清钠缓慢升高，应密切监测血清钠，特别是在治疗第到血清钠缓慢升高，
35、应密切监测血清钠，特别是在治疗第1 1 天以及增加药物剂量期间，避免血钠度快速增长天以及增加药物剂量期间，避免血钠度快速增长( (8-8-10 mmol10 mmol/ /天天) )，以防止渗透性脱髓鞘综合征发生。，以防止渗透性脱髓鞘综合征发生。VaptansVaptans治疗时不应限制液体或摄入盐水，以避免血清钠治疗时不应限制液体或摄入盐水，以避免血清钠浓度过快增长。血清钠水平稳定并且不再需要增加药物剂浓度过快增长。血清钠水平稳定并且不再需要增加药物剂量之后，患者可以出院。量之后，患者可以出院。应避免与应避免与CYP3ACYP3A强力抑制或诱导的药物同时使用。强力抑制或诱导的药物同时使用。V
36、aptansVaptans的疗程尚不清楚。安全性仅仅是建立在短期治疗的基础上的疗程尚不清楚。安全性仅仅是建立在短期治疗的基础上（1 1个月）个月）(Level B1)(Level B1) 49ppt课件肝肾综合征肝肾综合征 50ppt课件肝肾综合征的定义与诊断肝肾综合征的定义与诊断n肝肾综合征(HRS)的定义为晚期肝脏疾病患者发生肾功能衰竭，且无明确的肾功能衰竭病因。n其诊断实质上是排除肾功能衰竭其它病因。n在1994年国际腹水俱乐部制定了HRS诊断的主要标准，并将其分为1型和2型HRS n在2007年重新修订了这些标准，新的诊断标准如表8所示。n各种新的观点，即：q血管舒张主要发生在内脏动脉
37、床，HRS患者心输出量可偏低或正常（高少见），但不能满足患者所需。q发生1型HRS的最重要诱因是细菌感染，药物治疗可改善肾功能51ppt课件肝硬化肝肾综合征诊断标准 n肝硬化腹水n血肌酐1.5mg/dl (133 mol/L).n无休克n无低血容量，定义为至少停用2天利尿剂（假如使用利尿剂）并且白蛋白1g/kg/天直到最大100g/天扩容后，肾功能无持续性改善（血肌酐133moles/L）n目前或近期无肾毒性药物使用史n无肾实质疾病，定义为蛋白尿500mg/天，无镜下血尿（每高倍镜电视野50个红细胞）和肾脏超声正常52ppt课件HRS分型n1型HRS是一种快速进行性急性肾功能衰竭，常在时间上与
38、诱发因素相关而发生肝功能恶化以及其它器官功能恶化。1型HRS常发生在重度酒精性肝炎或脓毒性损害如SBP后的终末期肝硬化患者，虽然部分患者在无任何明确的诱发事件下亦可发生。通常，1型HRS只有当血肌酐从基线增长超过100%，最终大于2.5 mg/dl (221 mol/L)时诊断。n2型HRS发生在顽固性腹水患者当中，并有稳定但适度的功能性肾衰竭，常伴有明显的钠潴留。2型HRS患者最终可自发性或在诱发事件如SBP后发展为1型HRS 。n肾脏学界近期将急性肾功能衰竭重新称为急性肾损伤(AKI) 。然而，在肝硬化患者中AKI分类的适用性和用途尚需前瞻性研究全面评估。53ppt课件肝肾综合征的病理生理
39、学肝肾综合征的病理生理学nHRS的发病机制包括4个方面q1）内脏血管的舒张导致有效动脉血容量减少和平均动脉压下降q2）交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活导致肾血管收缩和肾脏血管自动调节曲线的改变；致使肾血流对平均动脉压变化更加敏感q3）由于肝硬化心肌病的发生而出现的心功能受损，导致继发于血管舒张的心输出量代偿性增加相对受损q4）可影响肾血流或肾小球微循环血流动力学的一些血管活性介质合成增加，如半胱氨酰白三烯，血栓素A2，F2-异构前列腺素，内皮素-1 54ppt课件肝肾综合征的危险因素和预后肝肾综合征的危险因素和预后n细菌感染，特别是SBP，是HRS最重要的危险因素。大约30%的S
40、BP患者发生HRS 。SBP患者白蛋白输注联合抗生素治疗降低发生HRS的风险及改善生存率。 nHRS的预后仍较差，所有HRS患者平均中位生存时间大约仅为3个月。n终末期肝病模型（MELD）评分高以及1型HRS的预后非常差。未经治疗的1型HRS患者中位生存率约为1个月 55ppt课件肝肾综合征的治疗肝肾综合征的治疗一般措施一般措施n除非另有说明，本指南有关治疗方面的意见均为1型HRS治疗。一旦确诊，即应尽早开始治疗，以防止肾功能衰竭恶化。一般的支持措施包括：n密切监测生命体证，常规肝肾功能检测，经常进行临床评估和治疗伴随的肝硬化并发症n应避免过量摄入液体，以防止液体超负荷和稀释性低钠血症发生/恶
41、化n因为有严重的高钾血症风险，禁用保钾利尿剂。 56ppt课件肝肾综合征的治疗肝肾综合征的治疗推荐意见推荐意见n监测监测：1型型HRS患者应密切监测，包括尿量，液体平患者应密切监测，包括尿量，液体平衡和动脉压，以及常规的生命体证。理想上，监测中衡和动脉压，以及常规的生命体证。理想上，监测中心静脉压有助于液体平衡的管理和防止容量超负荷。心静脉压有助于液体平衡的管理和防止容量超负荷。患者一般在重症监护室或半重症监护室监测更佳患者一般在重症监护室或半重症监护室监测更佳（Level A1）。）。n败血症筛选败血症筛选：应通过血、尿和腹水尽早明确细菌感染，：应通过血、尿和腹水尽早明确细菌感染，并予以抗生
42、素治疗。如无感染征象的患者既往已应用并予以抗生素治疗。如无感染征象的患者既往已应用抗生素，应继续预防性抗生素治疗。未经证实有感染抗生素，应继续预防性抗生素治疗。未经证实有感染的的1型型HRS患者，应用抗生素作为经验性治疗尚无相患者，应用抗生素作为经验性治疗尚无相关资料（关资料（Level C1）。）。57ppt课件肝肾综合征的治疗肝肾综合征的治疗推荐意见推荐意见n应用应用-受体阻滞剂受体阻滞剂：使用了：使用了-受体阻滞剂预防受体阻滞剂预防静脉曲张出血的静脉曲张出血的1型型HRS患者，是否最好停用患者，是否最好停用或继续使用这些或继续使用这些-受体阻滞剂尚无相关资料受体阻滞剂尚无相关资料（Lev
43、el C1）。）。n应用腹腔穿刺术应用腹腔穿刺术: 1型型HRS患者应用腹腔穿刺患者应用腹腔穿刺术的相关资料很少。尽管如此，如患者有张力术的相关资料很少。尽管如此，如患者有张力性腹水，腹腔穿刺大量放液联合白蛋白使用有性腹水，腹腔穿刺大量放液联合白蛋白使用有助于缓解患者不适（助于缓解患者不适（Level B1）。）。58ppt课件肝肾综合征的治疗肝肾综合征的治疗推荐意见推荐意见n利尿剂：初步评估和诊断HRS的患者，应停用所有利尿剂。进行性1型HRS患者，目前尚无资料支持使用速尿。尽管如此，速尿有助于维持尿量，治疗中心静脉压过高（假如有）。因为有高危致死性高钾血症的风险，禁用安体舒通（Level
44、A1）。59ppt课件特殊治疗特殊治疗推荐意见推荐意见1 1型型HRSHRS的药物治疗的药物治疗n特利加压素(1 mg/4-6h，静脉弹丸注射)联合白蛋白应考虑用作1型HRS的一线治疗药物。n治疗目的是，充分改善肾功能，降低血肌酐至小于133mol/l (1.5mg/dl)（完全应答）。n如治疗3天后，血肌酐未降低至少25%，则特利加压素剂量应逐步增加直至最大剂量2mg/4 h。部分应答的患者（血肌酐未降低133mol/L）或那些血肌酐未降低的患者，应在14天内终止治疗。n特利加压素治疗的禁忌症包括缺血性心血管疾病。特利加压素治疗的患者应密切监测心律失常的发生，或内脏或肢端缺血的征象、以及液体
45、超负荷，从而调整治疗或停药。停止特利加压素治疗后复发的1型HRS相对少见。应重复特利加压素治疗，且通常有效（Level A1）。n特利加压素潜在的替代药物，包括去甲肾上腺素或米多君+奥曲肽，两者均联合使用白蛋白，但在1型HRS患者中使用这些药物的资料非常有限(Level B1)。60ppt课件特殊治疗特殊治疗推荐意见推荐意见1 1型型HRSHRS的非药物治疗的非药物治疗n虽然TIPS支架置入可改善部分患者的肾功能，但目前仍无足够的资料支持使用TIPS用作1型HRS患者的治疗。n血管收缩药物治疗无应答并且满足肾脏支持治疗标准的患者，肾脏替代治疗可能有用。有关人工肝支持系统方面的资料非常有限，在推
46、荐其用于临床实践之前，尚需要进一步研究(Level B1)。61ppt课件特殊治疗特殊治疗推荐意见推荐意见2 2型型HRSHRS的治疗的治疗n特利加压素特利加压素 + + 白蛋白对白蛋白对60-70% 60-70% 的的2 2型型HRSHRS患者有效，但患者有效，但这一治疗对临床转归方面的影响尚无足够的资料这一治疗对临床转归方面的影响尚无足够的资料(Level (Level B1)B1)。肝移植肝移植n肝移植是肝移植是1 1型和型和2 2型型HRSHRS最好的治疗方法，肝移植之前应治最好的治疗方法，肝移植之前应治疗疗HRSHRS，因为这可以改善肝移植术后的转归，因为这可以改善肝移植术后的转归(
47、Level A1)(Level A1)。n血管收缩药物治疗应答的血管收缩药物治疗应答的HRSHRS患者，应行单独肝移植治疗。患者，应行单独肝移植治疗。血管收缩药物治疗无应答并需要肾脏支持治疗的血管收缩药物治疗无应答并需要肾脏支持治疗的HRSHRS患者，患者，一般行单独肝移植治疗，这是因为大多数患者在肝移植一般行单独肝移植治疗，这是因为大多数患者在肝移植术后肾功能可恢复。需长期肾脏支持治疗（术后肾功能可恢复。需长期肾脏支持治疗（1212周）的周）的亚组患者，应考虑行肝肾联合移植亚组患者，应考虑行肝肾联合移植(Level B2)(Level B2)。62ppt课件特殊治疗特殊治疗推荐意见推荐意见HRSHRS的预防的预防n有SBP的患者应使用静脉白蛋白治疗，因为这显示可降低HRS发病率，并改善生存率(Level A1)n部分资料建议，己酮可可碱治疗可降低重度酒精性肝炎和晚期肝硬化患者HRS的发病率。并且诺氟沙星也可降低晚期肝硬化患者HRS的发病率，但尚需要进一步的研究(Level B2)63ppt课件64ppt课件
