1、1 第十三章第十三章腹部疾病病人的护理腹部疾病病人的护理 第十节第十节 原发性肝癌病人的护理原发性肝癌病人的护理2肝肿瘤分良性和恶性两种。肝肿瘤分良性和恶性两种。良性少见。良性少见。恶性肿瘤常见的是肝癌。恶性肿瘤常见的是肝癌。分为原发性和继发性（转分为原发性和继发性（转移性）两种。移性）两种。肝 肿 瘤3第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要肝的解剖位置肝的解剖位置肝的毗邻肝的毗邻肝的韧带肝的韧带肝门肝门 第一肝门第一肝门 第二肝门第二肝门肝的分段肝的分段4567肝脏的生理功能：肝脏的生理功能：1 1 分泌胆汁分泌胆汁2 2 代谢功能：代谢功能： 蛋白质代谢：合成、脱氨、转氨蛋白质代谢：合成、
2、脱氨、转氨 脂肪代谢脂肪代谢 维生素代谢维生素代谢 激素代谢激素代谢3 3 凝血功能凝血功能4 4 解毒作用解毒作用5 5 免役作用免役作用8原发性肝癌原发性肝癌：原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤死亡率的第之一，占我国恶性肿瘤死亡率的第三位；每年约有三位；每年约有11万人死于肝癌，万人死于肝癌，东南沿海地区高发。我国肝癌病人东南沿海地区高发。我国肝癌病人多见于多见于40-60岁，男女岁，男女 9 一、病因：一、病因： 病因尚未完全明了，但认为病因尚未完全明了，但认为 与下列因素有关：与下列因素有关： 1、病毒性肝炎，肝硬化、病毒性肝炎，肝硬化 2
3、、食物中含的黄曲霉毒素、亚、食物中含的黄曲霉毒素、亚 硝胺类：玉米、花生等硝胺类：玉米、花生等 3、饮用工业污染的水：沟水、饮用工业污染的水：沟水、 塘水等塘水等10 二、病理：二、病理：(一一)、大体类型：、大体类型：1、结节型：最常见，多伴有肝硬化。、结节型：最常见，多伴有肝硬化。2、巨块型：单发大块状或许多密集、巨块型：单发大块状或许多密集 结节融合而成，少或轻结节融合而成，少或轻 的肝硬化。的肝硬化。3、弥漫型：少见，肝满布灰白色点状、弥漫型：少见，肝满布灰白色点状 结节，和肝硬化难以分别。结节，和肝硬化难以分别。 (二二)、病理组织分类：、病理组织分类： 1、肝细胞型：（我国最多，、
4、肝细胞型：（我国最多，91.5%） 2、胆管细胞型：、胆管细胞型： 3、混合型：前两者同时出现的、混合型：前两者同时出现的111213(三三)、按肿瘤直径大小分为：、按肿瘤直径大小分为：1、微小肝癌：、微小肝癌：2Cm、5Cm10Cm14 (四四)、转移途径：、转移途径： 原发性肝癌极易侵犯门静脉分枝，原发性肝癌极易侵犯门静脉分枝， 癌栓经门静脉系统在肝内播散，癌栓经门静脉系统在肝内播散， 阻塞门静脉主干可引起门静脉高阻塞门静脉主干可引起门静脉高 压的临床表现：压的临床表现： 1、血行转移最多见肺，其次为骨、脑等。、血行转移最多见肺，其次为骨、脑等。 2、 淋巴结转移：肝门淋巴结最多，其次淋巴
5、结转移：肝门淋巴结最多，其次 胰周、腹膜后、主动脉旁淋巴结胰周、腹膜后、主动脉旁淋巴结 3、 直接向横膈和邻近脏器蔓延，腹腔内直接向横膈和邻近脏器蔓延，腹腔内 种植性转移。种植性转移。15 三、临床表现：三、临床表现： 早期缺乏典型症状，症状一旦出现，早期缺乏典型症状，症状一旦出现， 获得诊断，如不治疗，常于半年内获得诊断，如不治疗，常于半年内 死亡。死亡。 1、肝区疼痛：半数以上病人首发症状，、肝区疼痛：半数以上病人首发症状， 持续性钝痛、刺痛或胀痛。持续性钝痛、刺痛或胀痛。 右叶顶部的癌肿累及横膈：右肩背右叶顶部的癌肿累及横膈：右肩背 牵涉痛。牵涉痛。 癌结节坏死、破裂，引起腹腔内出血：癌
6、结节坏死、破裂，引起腹腔内出血： 突然出现右上腹部剧痛，腹膜刺激突然出现右上腹部剧痛，腹膜刺激 征等急腹症表现。征等急腹症表现。162. 全身和消化道症状：全身和消化道症状： 早期常不引起注意。乏力、消瘦、食欲早期常不引起注意。乏力、消瘦、食欲 减退、腹胀。部分可有恶心、呕吐、发减退、腹胀。部分可有恶心、呕吐、发 热、腹泻等。晚期出现贫血、黄疸、腹热、腹泻等。晚期出现贫血、黄疸、腹 水、下肢浮肿、皮下出血更恶病质。水、下肢浮肿、皮下出血更恶病质。3.肝肿大：肝肿大： 中、晚期肝癌最常见的主要体征，中、晚期肝癌最常见的主要体征，95% 进行性生长，质地坚硬，边缘不规则，进行性生长，质地坚硬，边缘
7、不规则， 表面凹凸不平呈大小结节或巨块。表面凹凸不平呈大小结节或巨块。4、肺、骨、脑等处相应转移症状。少数出、肺、骨、脑等处相应转移症状。少数出 现低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高现低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高 胆固醇血症等特殊表现。胆固醇血症等特殊表现。17 4、 并发症：并发症： (1) 肝性昏迷、肝性昏迷、 (2) 上消化道大出血、上消化道大出血、 (3) 癌肿破裂出血癌肿破裂出血 (4) 继发感染继发感染1819四、辅助检查：四、辅助检查：(一一)、定性诊断：肝癌血清标志物检测：、定性诊断：肝癌血清标志物检测： 1、胎甲球（、胎甲球（AFP）测定）测定 2、血液酶学及其它肿瘤标
8、志物测定、血液酶学及其它肿瘤标志物测定 (二二)、定位诊断：影象学检查：、定位诊断：影象学检查： 1、 B型超声型超声 2、CT 、磁共振成像（、磁共振成像（MRI ） 3、选择性腹腔动脉或肝动脉造影、选择性腹腔动脉或肝动脉造影 4、放射性核素肝扫描、放射性核素肝扫描 5、X线检查线检查 6、肝穿针吸细胞学检查和手术探查、肝穿针吸细胞学检查和手术探查 7、腹腔镜探查、腹腔镜探查20 2122 2324五、诊断：五、诊断：早期确诊困难早期确诊困难 应警惕以下情况：中年以上，肝应警惕以下情况：中年以上，肝病史病人原因不明的肝区疼痛、病史病人原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大消瘦、进行性肝肿大2
9、5 AFP异质体异质体AFP其他肝其他肝癌标志癌标志B型超声型超声临床诊断临床诊断核素扫描核素扫描CT或或 MRI肝血管造影肝血管造影肝穿刺活检肝穿刺活检病理诊断病理诊断肝功能肝功能 检查检查病史病史体征体征肝癌诊断步骤框图肝癌诊断步骤框图26鉴别诊断鉴别诊断： 肝硬化肝硬化 继发性肝癌继发性肝癌 肝良性肿瘤肝良性肿瘤 肝脓肿肝脓肿 肝包虫病肝包虫病 右肾、结肠肝区、胃、右肾、结肠肝区、胃、 胰腺等处的肿瘤胰腺等处的肿瘤27 六、治疗六、治疗 早诊断早治疗早诊断早治疗 早手术切除早手术切除 ( (一一) )、手术治疗：、手术治疗： 1 1、手术切除、手术切除 2 2、肝动脉结扎、栓塞、灌注化疗
10、、肝动脉结扎、栓塞、灌注化疗、 液氮冷冻、激光气化、微波热凝液氮冷冻、激光气化、微波热凝 3 3、二次手术、二次手术 4 4、肝癌破裂出血时可行肝动脉结扎、肝癌破裂出血时可行肝动脉结扎、 栓塞或填塞栓塞或填塞 5 5、肝移植、肝移植28(二二)、化学药物治疗：、化学药物治疗： 1、 全身化疗：全身化疗： 2、 肝动脉插管化疗或加肝动脉结扎。肝动脉插管化疗或加肝动脉结扎。 化疗泵埋藏。化疗泵埋藏。 3、 肝动脉栓塞或化疗栓塞肝动脉栓塞或化疗栓塞(三三)、放疗：、放疗：(四四)、局部注射无水酒精疗法：、局部注射无水酒精疗法：(五五)、免疫治疗：卡介苗；自体异体、免疫治疗：卡介苗；自体异体 瘤苗；免
11、疫核糖核酸；干扰素；瘤苗；免疫核糖核酸；干扰素； 白介素白介素2等等29(六六)、中医中药治疗：、中医中药治疗： 党参、黄芪、当归、白术、党参、黄芪、当归、白术、 茯苓、三棱、莪术、半技莲、茯苓、三棱、莪术、半技莲、 白花蛇舌草等白花蛇舌草等(七七)、全身营养支持疗法：、全身营养支持疗法：30肝癌病人的护理问题、措施肝癌病人的护理问题、措施 一、护理诊断及医护合作性问题：一、护理诊断及医护合作性问题：(一一)、疼痛、疼痛(二二)、恐惧、恐惧(三三)、营养失调、营养失调(四四)、体液不足、体液不足(五五)、有感染的危险、有感染的危险(六六)、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损(七七)、潜在并发症、潜
12、在并发症31二、肝癌病人的护理措施：二、肝癌病人的护理措施：(一一)、疼痛的护理：、疼痛的护理：(二二)、心理护理：、心理护理： 1、早期不认可，不在意、早期不认可，不在意 2、认可后产生恐惧心理、认可后产生恐惧心理 3、对各种治疗产生副作用的、对各种治疗产生副作用的 心理变化心理变化32 (三三)、提供适当的营养：、提供适当的营养： 给高蛋白、高热量饮食，采用给高蛋白、高热量饮食，采用 少量多餐制，不能进食者给全少量多餐制，不能进食者给全 胃肠外的静脉高营养法胃肠外的静脉高营养法 (四四)、供给适当的体液和电解质、供给适当的体液和电解质 (五五)、手术前的准备工作：、手术前的准备工作： 术前
13、给维生素术前给维生素K，给白蛋白、，给白蛋白、 血浆、全血和保肝药；清洁血浆、全血和保肝药；清洁 肠道等肠道等33(六六)、肝切除术后的护理：、肝切除术后的护理： 1、 密切观察病人的生命体征密切观察病人的生命体征 2、 保持腹腔引流通畅，密切观察引流保持腹腔引流通畅，密切观察引流 液的量及性状。液的量及性状。 3、 术后应用止血剂、维生素术后应用止血剂、维生素K，术后，术后2 天血压平稳可给半卧位，不要过早天血压平稳可给半卧位，不要过早 下床活动，避免剧烈咳嗽，防止肝下床活动，避免剧烈咳嗽，防止肝 断面出血断面出血 4、 防治低血糖：定时测定血糖、尿糖，防治低血糖：定时测定血糖、尿糖， 给予
14、输入适量葡萄糖液给予输入适量葡萄糖液 5、 应用抗菌素防治感染应用抗菌素防治感染 34 6、观察防治术后并发症：、观察防治术后并发症： 胆汁瘘的处理：观察腹腔引流液的胆汁瘘的处理：观察腹腔引流液的 性质；保持引流通畅；观察有无剧性质；保持引流通畅；观察有无剧 烈腹痛等症状烈腹痛等症状 7、 提高机体抗病能力：术后两周内适提高机体抗病能力：术后两周内适 当补充白蛋白、血浆等当补充白蛋白、血浆等35 (七七)、介入疗法的护理：、介入疗法的护理： 1、介入治疗前的准备：、介入治疗前的准备： (1)、 术前各项检查：术前各项检查： (2)、 皮肤的准备：双侧腹股沟区备皮皮肤的准备：双侧腹股沟区备皮 (
15、3)、 碘过敏试验：为使用造影剂作准碘过敏试验：为使用造影剂作准 备备 (4)、 术前术前4小时禁食、水，给安定小时禁食、水，给安定36 2、介入治疗术后的护理：、介入治疗术后的护理：(1)、术后、术后2448小时密切观察生命体征小时密切观察生命体征 的变化，有效给氧的变化，有效给氧(2)、发热的处理：物理降温，给解热镇痛药、发热的处理：物理降温，给解热镇痛药(3)、恶心呕吐的处理：术前、术后给予、恶心呕吐的处理：术前、术后给予 止吐药物，维持水、电酸碱平衡止吐药物，维持水、电酸碱平衡(4)、腹痛、腹胀的处理：、腹痛、腹胀的处理： 肝动脉栓塞后，因肝包膜张力大、肝肝动脉栓塞后，因肝包膜张力大、
16、肝 水肿等原因可致腹痛，一般术后水肿等原因可致腹痛，一般术后48小小 时减轻，如疼痛剧烈，可行胃肠减压，时减轻，如疼痛剧烈，可行胃肠减压， 改善血循环，但病情未明确时不要轻改善血循环，但病情未明确时不要轻 易给止痛剂易给止痛剂37 (5)、 预防感染：严格无菌操作，术前预防感染：严格无菌操作，术前 应用抗菌素应用抗菌素 (6)、 拔管后持续压迫止血，加压包扎拔管后持续压迫止血，加压包扎 8小时，平卧小时，平卧24小时，以防出血小时，以防出血 (7)、 观察造影剂的副反应：术前应用观察造影剂的副反应：术前应用 激素及抗组织胺类药，尽量减少激素及抗组织胺类药，尽量减少 造影剂用量；对症处理造影剂用
17、量；对症处理 38 (8)、并发症的防治与护理：、并发症的防治与护理： A、局部血肿：加压包扎；用止血剂；血、局部血肿：加压包扎；用止血剂；血 肿清除术肿清除术 B、观察有无动脉内异物、栓子和血栓：、观察有无动脉内异物、栓子和血栓： 表现为动脉表现为动脉)博动减弱或消失，远端博动减弱或消失，远端 皮温低等；必要时行手术取栓子。皮温低等；必要时行手术取栓子。 C、急性血栓性静脉炎：观察表现；用溶、急性血栓性静脉炎：观察表现；用溶 栓药物；手术取栓子。栓药物；手术取栓子。39 (八八)、 化疗及放疗的护理：化疗及放疗的护理： 1、 密切观察对化、放疗的毒、副反应，密切观察对化、放疗的毒、副反应， 随时调节用药量、放射剂量，定期随时调节用药量、放射剂量，定期 查血象查血象 2、 恶心呕吐的处理：采取少量多餐，恶心呕吐的处理：采取少量多餐， 深呼吸；用止吐剂等深呼吸；用止吐剂等 3、 疲倦：鼓励病人多休息，避免过于疲倦：鼓励病人多休息，避免过于 劳累劳累 4、 减少秃发处理：不用梳子及手抓头减少秃发处理：不用梳子及手抓头 皮；带头巾；用假发皮；带头巾；用假发 5、 预防皮肤破损：预防皮肤破损：40小结：小结：4142434445
