1、神经系统疾病诊断分析神经系统疾病诊断分析医生职业特点医生职业特点 高高 尚尚 救死扶伤救死扶伤 高风险高风险 生命关天生命关天 高透支高透支 夜班、加班夜班、加班 高操作高操作 熟练工种熟练工种 高智商高智商 活到老，学到老活到老，学到老 高被告高被告 对医师期望值过高对医师期望值过高医生是医生是俗人俗人, , 不是不是神仙神仙神经病学特点神经病学特点l疾病的复杂性疾病的复杂性l症状的多样性症状的多样性l诊断的依赖性诊断的依赖性l工作的风险性工作的风险性l疾病的难治性疾病的难治性正确诊断正确诊断 是医师的是医师的 根本所在根本所在 职业所需职业所需 患者所求患者所求 正确诊断才能正确治疗正确诊
2、断才能正确治疗正确诊断过程正确诊断过程详细了解病史详细了解病史针对性查看资料针对性查看资料认真进行体格检查认真进行体格检查准确选择辅助检查准确选择辅助检查扎实的疾病基础扎实的疾病基础清晰的诊断思路清晰的诊断思路详细了解病史详细了解病史认真聆听病情认真聆听病情该阻断应阻断该阻断应阻断针对性提问针对性提问了解既往史了解既往史了解家族史了解家族史针对性查看资料针对性查看资料主要查看现有疾病资料主要查看现有疾病资料了解其它疾病相关资料了解其它疾病相关资料掌握重要有助诊断资料掌握重要有助诊断资料CT/MRI有有责任病灶责任病灶脑脊液脑脊液白细胞增高白细胞增高脑电图有脑电图有棘慢波棘慢波等等认真进行体格检
3、查认真进行体格检查诊断疾病的基础诊断疾病的基础各种高级检查无法替代各种高级检查无法替代针对性详细检查针对性详细检查对重要体征应反复查对重要体征应反复查选择正确辅助检查选择正确辅助检查结节性硬化患者皮脂腺瘤结节性硬化患者皮脂腺瘤手法正确手法正确注意技巧注意技巧神神 经经 专专 科科 检检 查查准确选择辅助检查（准确选择辅助检查（1） 在了解病史、查看资料、在了解病史、查看资料、 体检后要选相关辅助检体检后要选相关辅助检 查及检验：查及检验： 1 1、多做有特异性的检多做有特异性的检 查及检验查及检验如如CT MRI EEGCT MRI EEG EMG EMG及脑脊液、血清各项及脑脊液、血清各项
4、检验检验 2 2、影象学部位要准确、影象学部位要准确 3 3、少做多种疾病都可能少做多种疾病都可能 有异常的检验有异常的检验 准确选择辅助检查（准确选择辅助检查（2）扎实的疾病基础扎实的疾病基础熟练熟练掌握各种疾病的诊断要点掌握各种疾病的诊断要点 脑炎：精神症状、脑炎：精神症状、EEGEEG异常等异常等 脑膜炎：发热、脑膜刺激征脑膜炎：发热、脑膜刺激征+ +、脑脊液、脑脊液 有炎性细胞等有炎性细胞等 血管病：危险因素、突发、局灶体征血管病：危险因素、突发、局灶体征 MNDMND：缓慢进展、肌萎缩、肌无力、感：缓慢进展、肌萎缩、肌无力、感 觉正常、没有括约肌障碍肌电图觉正常、没有括约肌障碍肌电图
5、 异常等异常等清晰的诊断思路清晰的诊断思路重要症状及重要症状及体征体征发病情况及病程趋势发病情况及病程趋势以往疾病史及家族史以往疾病史及家族史责任病灶及特异性检验、检查责任病灶及特异性检验、检查做出倾向性诊断做出倾向性诊断 排除不可能性疾病排除不可能性疾病及时给予治疗验证诊断及时给予治疗验证诊断分析诊断（一）分析诊断（一）l定向诊断定向诊断： 是否神经系统疾病是否神经系统疾病有无定位体征有无定位体征l定位诊断定位诊断：即解剖诊断，从神经系统即解剖诊断，从神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经损害后出现的症状和体征，结合神经解剖，推断病变部位。解剖，推断病变部位。分析诊断（二）分析诊断（二）l
6、重点：重点：定位诊断定位诊断，是神经系统疾病诊是神经系统疾病诊 断的核心和基础，是神经系统疾病诊断的核心和基础，是神经系统疾病诊 断中最具有特色之处。断中最具有特色之处。l神经系统疾病主要临床表现：神经系统疾病主要临床表现：感觉障碍感觉障碍 运动障碍运动障碍 分析诊断（三）分析诊断（三）l定性诊断定性诊断：病因诊断病因诊断 血管性：血管性：急性起病，迅速达高峰。急性起病，迅速达高峰。 感染性：感染性：急性或亚急性起病，数日急性或亚急性起病，数日 至数周达高峰。少数暴发性起病，数至数周达高峰。少数暴发性起病，数 小时至小时至1 1天达高峰，伴有感染症状。天达高峰，伴有感染症状。 脱髓鞘性：脱髓鞘
7、性：急性或亚急性起病，有急性或亚急性起病，有 缓解复发特点。缓解复发特点。分析诊断（四）分析诊断（四） 变性：变性：起病隐袭，进展缓慢，主要侵起病隐袭，进展缓慢，主要侵 犯某一系统，如犯某一系统，如ALSALS、ADAD、PDPD外伤性：外伤性：明确外伤史。明确外伤史。肿瘤性：肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。缓慢起病、进行性加重。遗传性：遗传性：儿童或青春期起病，部分成年儿童或青春期起病，部分成年 期发病。期发病。 发育异常：发育异常：脊柱裂脊柱裂分析诊断（五）分析诊断（五）（1 1）局限性病变：局限性病变：如面神经麻痹如面神经麻痹. .（2 2）多灶性病变：多灶性病变：如如MSMS、多发性脑梗
8、死、多发性脑梗死. .（3 3）弥漫性病变：弥漫性病变：如如ADEMADEM、MSMS、GBSGBS、代、代 谢性脑病等。谢性脑病等。（4 4）系统性病变：系统性病变：MNDMND、SCDSCD、遗传性共、遗传性共 济失调等。济失调等。分析诊断（六）分析诊断（六） “ “MidnightsMidnights”原则：原则：M MMetabolism( (代谢性代谢性) )I IInflammation( (炎症炎症) )D DDegeneration( (变性变性) )N NNeoplasm( (肿瘤肿瘤) )I IInfection( (感染感染) )G GGland( (腺体即内分泌腺体即内
9、分泌）H HHereditary（遗传遗传）T TToxication（中毒中毒）/ /Trauma（外伤外伤）S SStroke( (卒中卒中) )诊断分析注意事项诊断分析注意事项1 1、尽量用、尽量用一个一个病灶来解释病灶来解释全部全部临床表现临床表现 即即一言论一言论原则。原则。2 2、首发症状首发症状往往是病变的往往是病变的始发始发部位。部位。3 3、临床上并非所有的体征均有相应的病、临床上并非所有的体征均有相应的病 灶存在灶存在( (颅高压时外展神经麻痹颅高压时外展神经麻痹) )，头，头 颅颅MRIMRI有明确病灶但病人却无相应的有明确病灶但病人却无相应的 症状和体征（无症状性脑梗塞
10、）。症状和体征（无症状性脑梗塞）。 l缺损症状：缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。如感觉丧失、肌肉瘫痪等。l释放症状：释放症状：如锥体束损害后瘫痪肢体肌如锥体束损害后瘫痪肢体肌张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性；基底节病变所产生的手足徐动症等。性；基底节病变所产生的手足徐动症等。HypertonaHyperreflexiaBabinski神经系统损害症状（神经系统损害症状（1）l刺激症状：刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等如癫痫、灼性神经痛等。神经系统损害症状（神经系统损害症状（2）l断联休克症状：断联休克症状： 指中枢神经系统局部发生急性严重损害指中枢神经系统
11、局部发生急性严重损害 时，引起在功能上与受损部位有密切联时，引起在功能上与受损部位有密切联 系的远隔部位神经功能短时丧失。如脑系的远隔部位神经功能短时丧失。如脑 休克、脊髓休克等。休克、脊髓休克等。神经系统损害症状（神经系统损害症状（3）肌肉病变症状和表现肌肉病变症状和表现l肌肉病变：肌肉病变：肌萎缩、肌无力、肌痛、假肌萎缩、肌无力、肌痛、假 性肥大、肌强直等，无感觉障碍。性肥大、肌强直等，无感觉障碍。翼状肩翼状肩面肩肱型肌营养不良症面肩肱型肌营养不良症腓腓肠肠肌肌假假性性肥肥大大肌肉病变症状和表现肌肉病变症状和表现Gowers征征Standing from supine position神经
12、肌肉接头 l周围性：周围性：l颅神经颅神经核性核性核上性核上性核间性核间性核下性核下性周围神经（周围神经（1）周围神经（周围神经（2）周围神经：周围神经：根性、丛性、神经干、末梢性根性、丛性、神经干、末梢性 周围神经病变：周围神经病变： 感觉、运动和自主神经障碍，为下运动神经元瘫。感觉、运动和自主神经障碍，为下运动神经元瘫。桡神经麻痹桡神经麻痹尺神经麻痹尺神经麻痹正中神经麻痹正中神经麻痹周围神经（周围神经（3）中中 枢枢 部部 分（分（1 1）l中枢性：中枢性：l脑部：脑部：脑实质脑实质( (皮质、皮质、l 脑干、小脑脑干、小脑) ) 脑膜脑膜l脊髓：脊髓：上界和下界上界和下界 髓内或髓外髓内
13、或髓外 硬膜内或硬硬膜内或硬 膜外膜外l脊髓病变：脊髓病变：截瘫或四肢截瘫或四肢 瘫，传导束性感觉障碍，瘫，传导束性感觉障碍， 大小便功能障碍。大小便功能障碍。l脑干病变：脑干病变：交叉性瘫痪。交叉性瘫痪。 中中 枢枢 部部 分（分（2 2）l小脑：小脑：共济失调、眼球共济失调、眼球 震颤、构音障碍和肌张震颤、构音障碍和肌张 力减低力减低( (详见后）。详见后）。l基底节区：基底节区：肌张力改变肌张力改变 （增高或减低），运动（增高或减低），运动 异常（增多或减少），异常（增多或减少）， 震颤。震颤。中中 枢枢 部部 分（分（3 3）中中 枢枢 部部 分（分（4 4）大脑半球：大脑半球：1、刺
14、激性病灶、刺激性病灶 可出现癫痫可出现癫痫2、破坏性病灶、破坏性病灶 出现瘫痪。出现瘫痪。颅颅神神经经12对颅神经进出脑的部位对颅神经进出脑的部位概概 述述 (2)(2)1、含副交感纤维颅神经的有：含副交感纤维颅神经的有： 、2、除了除了面神经核下部和舌下神经面神经核下部和舌下神经只受只受 对侧核上纤维支配外，几乎所有颅对侧核上纤维支配外，几乎所有颅 神经运动核受双侧核上纤维支配。神经运动核受双侧核上纤维支配。嗅嗅 神神 经经嗅觉传导径路嗅觉传导径路级神经元级神经元级神经元级神经元颞叶钩回颞叶钩回海马回前部海马回前部杏仁核杏仁核视神经（视神经（1 1） 视神经的视神经的 行程和功能行程和功能
15、视网膜视杆、视视网膜视杆、视锥细胞锥细胞- -节细胞的节细胞的中枢突中枢突- -视神经视神经（特殊躯体感觉特殊躯体感觉纤维纤维）- -视交叉视交叉- -视束视束- -间脑。间脑。视觉传导径路及各部位损伤表现视觉传导径路及各部位损伤表现视觉传导径路及各部位损伤表现视觉传导径路及各部位损伤表现1. 视神经损害视神经损害 u同侧视力下降或全盲同侧视力下降或全盲 常由视神经本身病变、受压迫常由视神经本身病变、受压迫或高颅压引起或高颅压引起 u突然失明突然失明 眼动脉或视网膜中央动脉闭塞眼动脉或视网膜中央动脉闭塞 u视力障碍及中央部视野缺视力障碍及中央部视野缺损（中心暗点），视力障碍损（中心暗点），视力
16、障碍由数小时或数天达高峰由数小时或数天达高峰 视神经乳头炎或球后视神经炎视神经乳头炎或球后视神经炎 视觉传导径路及各部位损伤表现视觉传导径路及各部位损伤表现 1 1视神经损害视神经损害 u周边部视野缺损及生理周边部视野缺损及生理盲点扩大盲点扩大 高颅压所致视乳头水肿高颅压所致视乳头水肿 u不规则的视野缺损，最终不规则的视野缺损，最终产生视神经萎缩及全盲产生视神经萎缩及全盲 视神经压迫性病变视神经压迫性病变 u重度周边视野缺损称管状重度周边视野缺损称管状视野视野 癔病和视觉疲劳癔病和视觉疲劳 2. 视交叉损害视交叉损害u视交叉外侧部病变引起视交叉外侧部病变引起同侧眼鼻侧视野缺损（图同侧眼鼻侧视野
17、缺损（图b）见于颈内动脉严重硬化压迫见于颈内动脉严重硬化压迫视交叉外侧部视交叉外侧部u视交叉正中部病变，可出视交叉正中部病变，可出现双眼颞侧偏盲（现双眼颞侧偏盲（c）常见于垂体瘤、颅咽管瘤和常见于垂体瘤、颅咽管瘤和其他鞍内肿瘤的压迫等其他鞍内肿瘤的压迫等u整个视交叉损害，可引整个视交叉损害，可引起全盲起全盲如垂体瘤卒中如垂体瘤卒中视觉传导径路及各部位损伤表现视觉传导径路及各部位损伤表现3. 视束损害视束损害u 一侧视束损害出现一侧视束损害出现双眼对侧视野同向性双眼对侧视野同向性偏盲，偏盲侧瞳孔直偏盲，偏盲侧瞳孔直接对光反射消失接对光反射消失常见于颞叶肿瘤向常见于颞叶肿瘤向内侧压迫时（内侧压迫时
18、（d）视觉传导径路及各部位损伤表现视觉传导径路及各部位损伤表现4. 视辐射损害视辐射损害u 视辐射全部受损，出现视辐射全部受损，出现两眼对侧视野的同向偏盲两眼对侧视野的同向偏盲（e） u视辐射下部损害，出现两视辐射下部损害，出现两眼对侧视野的同向上象限盲眼对侧视野的同向上象限盲（f） u视辐射上部受损，出现两视辐射上部受损，出现两眼对侧视野的同向下象限盲眼对侧视野的同向下象限盲（g） 颞叶后部肿瘤或血管病颞叶后部肿瘤或血管病 顶叶肿瘤或血管病顶叶肿瘤或血管病 病变累及内囊后肢病变累及内囊后肢 视觉传导径路及各部位损伤表现视觉传导径路及各部位损伤表现.5. 枕叶视中枢损害枕叶视中枢损害u一侧枕叶
19、视皮质中枢局限性一侧枕叶视皮质中枢局限性病变，可出现对侧象限盲病变，可出现对侧象限盲u一侧枕叶视中枢完全损害，一侧枕叶视中枢完全损害，可引起对侧偏盲，但偏盲侧对可引起对侧偏盲，但偏盲侧对光反射存在，有黄斑回避现象光反射存在，有黄斑回避现象（h）u枕叶视中枢刺激性损害，可枕叶视中枢刺激性损害，可使对侧视野出现闪光型幻视使对侧视野出现闪光型幻视u枕叶前部受损引起视觉失认枕叶前部受损引起视觉失认多见于脑梗死、枕叶出血或多见于脑梗死、枕叶出血或肿瘤压迫等肿瘤压迫等视觉传导径路及各部位损伤表现视觉传导径路及各部位损伤表现视乳头水肿视乳头水肿正常眼底正常眼底视乳头水肿视乳头水肿视神经萎缩视神经萎缩原发性：
20、视原发性：视N直接受压直接受压继发性：视乳头水肿继发性：视乳头水肿定义：定义：外侧膝状体以前的视神经纤维、神经节细胞外侧膝状体以前的视神经纤维、神经节细胞 及其轴索因各种疾病所致的传导功能障碍。及其轴索因各种疾病所致的传导功能障碍。眼外肌及其作用方向眼外肌及其作用方向动眼神经动眼神经动眼神经核动眼神经核（一般躯体运动纤维一般躯体运动纤维）动眼神经副核动眼神经副核 （一般内脏运动纤维一般内脏运动纤维）动眼神经动眼神经脚间窝脚间窝海绵窦外侧壁海绵窦外侧壁眶上裂眶上裂上、下、内直肌，下斜肌，上睑提肌上、下、内直肌，下斜肌，上睑提肌睫状肌，瞳孔括约肌睫状肌，瞳孔括约肌（一般内脏运动纤维一般内脏运动纤维
21、）睫状神经节）睫状神经节 对光反射通路对光反射通路光反射径路光反射径路光线光线视网膜视网膜 视神经视神经 视交叉视交叉 视束视束 上丘臂上丘臂 上丘上丘中脑顶盖前区中脑顶盖前区双侧双侧E-W核核动眼神经动眼神经睫状神经节睫状神经节节后纤维节后纤维瞳孔括约肌瞳孔括约肌 传导径路传导径路上任何一处上任何一处损害均可引损害均可引起瞳孔光反起瞳孔光反射消失和瞳射消失和瞳孔散大孔散大 眼球运动神经眼球运动神经.动眼神经各亚核示意图动眼神经各亚核示意图.右眼各眼外肌运动方向右眼各眼外肌运动方向动眼神经损伤（动眼神经损伤（1） 动眼神经损伤：动眼神经损伤：可致提上睑肌、可致提上睑肌、上直肌、内直上直肌、内直
22、肌、下直肌、肌、下直肌、下斜肌瘫痪；下斜肌瘫痪；出现上睑下垂、出现上睑下垂、瞳孔斜向外下瞳孔斜向外下方及瞳孔扩大，方及瞳孔扩大，对光反射消失对光反射消失等症状等症状动眼神经损伤（动眼神经损伤（2 2）糖尿病性糖尿病性动脉瘤动脉瘤动眼神经损伤（动眼神经损伤（3）滑车神经滑车神经滑车神经核（滑车神经核（一般躯体运动纤维）一般躯体运动纤维）下丘下方下丘下方绕大脑脚前行绕大脑脚前行海绵窦外侧壁海绵窦外侧壁眶上裂眶上裂上斜肌上斜肌右侧滑车神经麻痹右侧滑车神经麻痹 向下看困难向下看困难除上视外，各向均有复除上视外，各向均有复视视平视时，患侧眼球位置平视时，患侧眼球位置稍偏上稍偏上患眼内收时，眼球位置患眼内
23、收时，眼球位置稍偏上稍偏上头部歪向患侧时，患侧头部歪向患侧时，患侧眼球位置更偏上眼球位置更偏上头部歪向对侧肩部，头部歪向对侧肩部，使患侧眼球位置得以改使患侧眼球位置得以改善善展神经展神经展神经核展神经核躯体运动纤维躯体运动纤维展神经展神经延髓脑桥沟中部出脑延髓脑桥沟中部出脑经海绵窦、眶上裂经海绵窦、眶上裂外直肌外直肌损伤后出现内斜视损伤后出现内斜视展神经损伤展神经损伤l眼球外展不能眼球外展不能l眼球内斜眼球内斜l同向性复视同向性复视l头部常转向头部常转向 病侧病侧动眼、滑车、外展神经麻痹动眼、滑车、外展神经麻痹l损害症状损害症状: :眼睑下垂、复视眼睑下垂、复视. . l体征体征: :上睑下垂
24、；上睑下垂； 眼球固定；眼球固定； 瞳孔散大；瞳孔散大； 对光反射消失。对光反射消失。.三叉神经传导径路三叉神经传导径路三叉神经（三叉神经（1 1）三叉神经脑桥核三叉神经脑桥核触觉触觉三叉神经脊束核三叉神经脊束核 痛、温觉痛、温觉三叉神经中脑核三叉神经中脑核本体感觉本体感觉三叉神经运动核三叉神经运动核特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维三叉神经感觉根三叉神经感觉根三叉神经运动根三叉神经运动根脑桥基底部与小脑中脚交界处脑桥基底部与小脑中脚交界处三叉神经三叉神经三叉神经节三叉神经节眼神经眼神经上颌神经上颌神经下颌神经下颌神经三叉神经三叉神经三叉神经（三叉神经（2 2）滑车神经滑车神经动眼神经动眼神经眼
25、神经眼神经上颌神经上颌神经外展神经外展神经三叉神经（三叉神经（3 3）三叉神经损害三叉神经损害1 1、一侧三叉神经损伤时出现、一侧三叉神经损伤时出现 同侧面部皮肤及眼、口和鼻粘膜同侧面部皮肤及眼、口和鼻粘膜 一般感觉丧失；一般感觉丧失； 角膜反射因角膜感觉丧失而消失；角膜反射因角膜感觉丧失而消失； 一侧咀嚼肌瘫痪和萎缩，张口时一侧咀嚼肌瘫痪和萎缩，张口时 下颌偏向患侧。下颌偏向患侧。2 2、压迫眶上孔、眶下孔或颏孔时，可、压迫眶上孔、眶下孔或颏孔时，可 以诱发患支分布区的疼痛，借此有以诱发患支分布区的疼痛，借此有 助于诊断。助于诊断。 中枢性和周围性感觉障碍中枢性和周围性感觉障碍.面神经分支及
26、分布面神经分支及分布面神经（面神经（1）面神经面神经特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维面神经核面神经核一般内脏运动纤维一般内脏运动纤维上泌涎核上泌涎核特殊内脏感觉纤维（味觉）特殊内脏感觉纤维（味觉）孤束核孤束核延髓脑桥沟外侧延髓脑桥沟外侧（小脑中脚下缘）（小脑中脚下缘）内耳门内耳门经面神经管经面神经管鼓索鼓索岩大神经岩大神经舌神经舌神经舌前舌前2/3味觉味觉下颌下神经节下颌下神经节下颌下腺、舌下腺下颌下腺、舌下腺茎乳孔茎乳孔面肌面肌枕肌、耳周围肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌枕肌、耳周围肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌泪腺泪腺三叉神经脊束核三叉神经脊束核一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维耳部皮肤面肌本体感觉耳
27、部皮肤面肌本体感觉.图图2-34 中枢性和周围性面神经麻痹中枢性和周围性面神经麻痹.图图2-35 面神经各节段示意图面神经各节段示意图面神经各节段示意图面神经各节段示意图 膝状神经节损害膝状神经节损害 周围性面神经麻痹，舌前周围性面神经麻痹，舌前2/3味觉障碍及泪腺、味觉障碍及泪腺、唾液腺分泌障碍（鼓索受累），可伴有听觉过唾液腺分泌障碍（鼓索受累），可伴有听觉过敏（镫骨肌支受累）；亨特（敏（镫骨肌支受累）；亨特（Hunt）综合征，）综合征，见于膝状神经节带状疱疹病毒感染见于膝状神经节带状疱疹病毒感染 只表现为周围性面神经麻痹只表现为周围性面神经麻痹表表现为周围性面神经麻痹伴有舌前现为周围性面神
28、经麻痹伴有舌前2/3味觉味觉障碍及唾液腺分泌障碍，为鼓索神经受累；障碍及唾液腺分泌障碍，为鼓索神经受累；伴有听觉过敏，病变多在镫骨神经以上伴有听觉过敏，病变多在镫骨神经以上面神经核损害面神经核损害 周围性面神经麻痹，病变在脑桥。周围性面神经麻痹，病变在脑桥。 常见于脑干肿瘤及血管病常见于脑干肿瘤及血管病面神经（面神经（2）双双侧侧面面瘫瘫蜗神经传导径路蜗神经传导径路双极神经元（双极神经元（级神经元）级神经元） 内耳螺旋器（内耳螺旋器（Corti器）毛细胞器）毛细胞 周围突周围突中枢突中枢突 蜗神经蜗神经 蜗神经前后核（蜗神经前后核（级神经元）级神经元） 经斜方体经斜方体至对侧至对侧 一部分在同
29、侧上行，一部分在同侧上行，形成外侧丘系形成外侧丘系 四叠体的下丘四叠体的下丘（听反射中枢）（听反射中枢）内侧膝状体内侧膝状体级神经元级神经元颞横回皮质听觉中枢颞横回皮质听觉中枢 听辐射听辐射 （二）前庭神经（二）前庭神经（vestibular nerve）前庭神经传导径路前庭神经传导径路椭圆囊、球囊和壶腹椭圆囊、球囊和壶腹 双极细胞（双极细胞（级神经元）级神经元） 周围突周围突 中枢突中枢突 前庭神经前庭神经 前庭神经核群（前庭神经核群（级神经元）级神经元）（内侧核、上核和脊髓核）（内侧核、上核和脊髓核）外侧核外侧核绒球小结叶绒球小结叶 前庭脊髓束前庭脊髓束 同侧前角细胞同侧前角细胞 内侧纵束
30、内侧纵束 眼球运动神经核眼球运动神经核上颈髓上颈髓 调节躯体平衡调节躯体平衡 调节眼球及颈肌反射性活动调节眼球及颈肌反射性活动 部分纤维部分纤维前庭蜗神经前庭蜗神经椭圆囊、球囊、壶腹嵴椭圆囊、球囊、壶腹嵴（蜗）螺旋器（毛细胞）（蜗）螺旋器（毛细胞）前庭神经节（内耳道底）前庭神经节（内耳道底）蜗神经节（蜗轴）蜗神经节（蜗轴）前庭神经前庭神经蜗神经蜗神经内耳门内耳门延髓脑桥沟外侧延髓脑桥沟外侧前庭神经核前庭神经核 蜗神经核蜗神经核前庭蜗神经前庭蜗神经l由耳蜗神经和前庭神由耳蜗神经和前庭神经二部分组成经二部分组成l耳蜗神经受损：耳聋、耳蜗神经受损：耳聋、耳鸣耳鸣l前庭神经受损：眩晕、前庭神经受损：眩
31、晕、眼震、平衡障碍眼震、平衡障碍.图图2-38 舌咽神经的分支和分布舌咽神经的分支和分布舌咽神经舌咽神经一般内脏感觉纤维一般内脏感觉纤维孤束核孤束核一般内脏运动纤维一般内脏运动纤维下泌涎核下泌涎核一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维三叉神经三叉神经脊束核脊束核特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维疑核疑核特殊内脏感觉纤维（味觉）特殊内脏感觉纤维（味觉）延髓橄榄后沟上延髓橄榄后沟上部（前部）部（前部）颈静脉孔颈静脉孔神经节神经节(耳耳,上上,下下节节)舌支舌支腮腺腮腺咽黏膜咽黏膜舌支舌支茎突咽肌茎突咽肌（二）分布（二）分布耳后皮肤耳后皮肤咽支咽支咽支咽支鼓室神经鼓室神经舌后舌后1/3黏膜及味蕾黏膜及味蕾咽
32、鼓管及鼓室粘膜咽鼓管及鼓室粘膜颈动脉窦颈动脉窦颈动脉窦支颈动脉窦支颈动脉窦支颈动脉窦支舌咽神经舌咽神经 .图图2-39 迷走神经的分支及分布迷走神经的分支及分布迷走神经迷走神经迷走神经背核迷走神经背核一般内脏运动纤维一般内脏运动纤维疑核疑核特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维孤束核孤束核一般内脏感觉纤维一般内脏感觉纤维一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维橄榄后沟中部橄榄后沟中部颈静脉孔颈静脉孔颈部颈部（颈动脉鞘内）（颈动脉鞘内） 胸腔胸腔右：右锁骨下动脉前方右：右锁骨下动脉前方右肺根后方右肺根后方食管后丛食管后丛迷走神经后干迷走神经后干膈食管裂孔入膈食管裂孔入腹腔腹腔胃前支、肝支胃前支、肝支胃后支、腹
33、腔支胃后支、腹腔支迷走迷走神经神经左：主动脉弓前方左：主动脉弓前方迷走神经前干迷走神经前干 三叉神经三叉神经 脊束核脊束核左肺根后方左肺根后方 食管前丛食管前丛真性、假性球麻痹鉴别真性、假性球麻痹鉴别.图图2-40 副神经的分支及分布副神经的分支及分布第二章第二章 神经系统损害的定位诊断神经系统损害的定位诊断 副神经副神经副神经颅根副神经颅根副神经脊髓根副神经脊髓根疑核疑核特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维橄榄后沟下部橄榄后沟下部副神经核副神经核特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维枕骨大孔枕骨大孔副神经干副神经干颈静脉孔颈静脉孔 内支内支外支外支迷走神经迷走神经 副神经副神经（颅外）（颅外）咽喉肌咽
34、喉肌胸锁乳突肌胸锁乳突肌斜方肌斜方肌舌下神经舌下神经舌下神经核舌下神经核躯体运动纤维躯体运动纤维延髓前外侧沟延髓前外侧沟出脑出脑舌下神经管舌下神经管出颅出颅同侧同侧舌肌舌肌一侧舌下神经一侧舌下神经损伤，出现同损伤，出现同侧舌肌萎缩、侧舌肌萎缩、瘫痪，伸舌时瘫痪，伸舌时舌尖偏向患侧。舌尖偏向患侧。舌下神经麻痹舌下神经麻痹舌下神经舌下神经名称名称项目项目感感 觉觉 系系 统统感觉的分类感觉的分类l特殊感觉：视、听、嗅、味特殊感觉：视、听、嗅、味l一般感觉：一般感觉： 浅感觉：痛、温、触觉浅感觉：痛、温、触觉 深感觉：运动觉、位置觉、和振动觉深感觉：运动觉、位置觉、和振动觉 复合感觉：形体觉、两点辨
35、别觉、定复合感觉：形体觉、两点辨别觉、定 位觉、图形觉、重量觉等。位觉、图形觉、重量觉等。感觉系统受损临床表现感觉系统受损临床表现 l破坏性症状：破坏性症状： 感觉缺失感觉缺失 分离性感觉障碍（痛、触觉分离）分离性感觉障碍（痛、触觉分离）l刺激性症状：刺激性症状： 疼痛：疼痛： 主要是神经根、干病变受刺激所致主要是神经根、干病变受刺激所致 其它：其它： 过敏、倒错、过度、异常过敏、倒错、过度、异常感觉障碍分布图感觉障碍分布图体表节段性感觉分布体表节段性感觉分布感觉障碍的定位诊断（感觉障碍的定位诊断（1 1）l末梢型：末梢型：对称性四肢远端的各种对称性四肢远端的各种感觉障碍，呈手套、袜套样分布。
36、感觉障碍，呈手套、袜套样分布。l神经干型：神经干型：受损周围神经所支配受损周围神经所支配的皮肤区出现感觉障碍（如桡神经、的皮肤区出现感觉障碍（如桡神经、尺神经、股外侧皮神经等）。尺神经、股外侧皮神经等）。l后根型：后根型：根性疼痛根性疼痛多发性神经病病因多发性神经病病因 C 正中神经损伤正中神经损伤猿手猿手 A 桡神经损伤桡神经损伤腕下垂腕下垂.B 尺神经损伤尺神经损伤爪形手爪形手尺神经损伤尺神经损伤脊髓外部结构脊髓外部结构3131对脊神经对脊神经颈颈, ,腰膨大腰膨大脊髓节段与椎体对应关系脊髓节段与椎体对应关系 下颈段高一椎体下颈段高一椎体 上中胸段高上中胸段高2 2椎体椎体 下胸段高下胸段
37、高3 3椎体椎体 腰段相当腰段相当T10-T12T10-T12椎体椎体 骶段相当骶段相当T12-L1T12-L1椎体马尾椎体马尾马尾马尾L2-C0颈膨大颈膨大C5-T2腰膨大腰膨大L1-S2L1-S2.图图2-16 脊髓节段与椎骨序数的关系脊髓节段与椎骨序数的关系脊髓解剖平面脊髓解剖平面(1)(1).图图2-17 脊髓横断面感觉运动传导束的排列脊髓横断面感觉运动传导束的排列FLASH.图图2-46 浅感觉传导径路浅感觉传导径路感受器感受器躯干四肢皮肤感受器躯干四肢皮肤感受器周围突周围突脊脊N N第一级第一级N N元元脊脊N N节节中枢突中枢突后根外侧部后根外侧部背外侧束中上升背外侧束中上升1-
38、21-2节段节段第二级第二级N N元元交叉交叉白质前连合白质前连合第三级第三级N N元元丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核投射纤维投射纤维丘脑上辐射（内囊后肢丘脑上辐射（内囊后肢）中央后回中上部中央后回中上部中央旁小叶后部中央旁小叶后部中央前回中央前回大脑皮质大脑皮质脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束脊髓丘系脊髓丘系对对侧侧脊髓脊髓 I、V、VII、VIII层层中脑中脑脊髓脊髓延髓延髓脑桥脑桥.图图2-47 深感觉传导径路深感觉传导径路感受器感受器躯干四肢肌腱、关节躯干四肢肌腱、关节 、皮肤感受器、皮肤感受器周围突周围突脊脊N N第一级第一级N N元元脊脊N N节节中枢突中枢突后根内侧部后根内侧部薄束、楔束薄
39、束、楔束第二级第二级N N元元薄束核、楔束核薄束核、楔束核交叉交叉丘系交叉丘系交叉第三级第三级N N元元丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核投射纤维投射纤维丘脑上辐射丘脑上辐射中央后回中上部中央后回中上部中央旁小叶后部中央旁小叶后部中央前回中央前回大脑皮质大脑皮质内侧丘系内侧丘系对对侧侧( (内囊后肢内囊后肢) )S5S5C8C8T4T4L3L3延髓延髓脑桥脑桥中脑中脑感觉障碍的定位诊断（感觉障碍的定位诊断（2 2）脊髓型脊髓型前连合型：前连合型：两侧对称的节段两侧对称的节段型分离性感觉障碍型分离性感觉障碍( (痛、触觉痛、触觉分离分离) )。后角型后角型和和前连合型前连合型损害多见损害多见于于脊髓空
40、洞症脊髓空洞症或或髓内肿瘤髓内肿瘤早早期期。感觉障碍的定位诊断（感觉障碍的定位诊断（3 3）后角型：后角型：分离性感觉障碍分离性感觉障碍传导束型：传导束型：受损节段平面以受损节段平面以 下的感觉缺失下的感觉缺失. .感觉障碍的定位诊断（感觉障碍的定位诊断（4 4）l脑干型：脑干型：交叉性感觉障碍。病灶侧颅神交叉性感觉障碍。病灶侧颅神经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉障碍经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉障碍。l内囊、丘脑型：内囊、丘脑型：对侧偏身深浅感觉缺失对侧偏身深浅感觉缺失。l皮质型：皮质型：单肢感觉缺失，单肢感觉缺失， 皮质型感觉障碍的特点皮质型感觉障碍的特点: :出现精细性感出现精细性感觉觉（
41、复合感觉复合感觉）的障碍。如的障碍。如形体觉、形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉两点辨别觉、定位觉、图形觉等。等。运运 动动 系系 统统 概概 论论1.1.运动系统的组成：运动系统的组成：l运动神经元运动神经元 上、下运动神经元上、下运动神经元l锥体外系锥体外系l小脑系统小脑系统2 2主要症状：瘫痪主要症状：瘫痪上运动神经元：上运动神经元：为自大脑皮质至颅神为自大脑皮质至颅神经运动核和脊髓前角经运动核和脊髓前角的传出运动神经元。的传出运动神经元。下运动神经元：下运动神经元：为颅神经运动核和脊为颅神经运动核和脊髓前角的神经细胞。髓前角的神经细胞。. 【解剖生理解剖生理】上运动神经元（锥体系统）上
42、运动神经元（锥体系统） 锥体束传导径路锥体束传导径路内囊膝、内囊后肢内囊膝、内囊后肢中脑大脑脚中中脑大脑脚中3/5 脑桥基底部脑桥基底部延髓锥体延髓锥体额叶中央前回运动区额叶中央前回运动区 皮质脊髓束通路皮质脊髓束通路锥体交叉锥体交叉皮皮 质质 脊脊 髓髓 束束.锥体系锥体系 运动传导路运动传导路四肢肌四肢肌躯干肌躯干肌躯干肌躯干肌中央前回中上中央前回中上2/3中央旁小叶前部中央旁小叶前部中央前回中央前回下下1/3内囊膝内囊膝内囊后肢内囊后肢中脑：中脑：脚底中脚底中3/5脑桥脑桥基底部基底部延髓锥体延髓锥体75纤维纤维皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束皮质脊髓皮质脊髓前束前束沿途陆续离开锥体束，终止于沿
43、途陆续离开锥体束，终止于躯体运动和特殊内脏运动躯体运动和特殊内脏运动8核。核。发动发动随意运动随意运动四肢近端肌四肢近端肌.锥体束锥体束 性质性质 组成组成 起止、行程、交叉起止、行程、交叉 换元换元 支配范围支配范围大脑皮层大脑皮层躯运躯运中枢中枢皮质脑干束皮质脑干束皮质脊髓束皮质脊髓束内囊内囊后肢后肢 膝部膝部 中脑中脑脚底脚底脑桥脑桥基底部基底部锥体锥体延髓延髓75%纤维纤维 锥体交叉锥体交叉沿途陆续离开锥体束沿途陆续离开锥体束终止于终止于特内运特内运 躯体运动躯体运动脑神经核脑神经核脊髓前角运动细胞脊髓前角运动细胞头颈肌头颈肌躯干四肢肌躯干四肢肌皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束皮质脊髓前束皮质
44、脊髓前束舌下神经核和面神经核的下半只受舌下神经核和面神经核的下半只受对侧锥体束支配，其余对侧锥体束支配，其余 6 6个半核为个半核为双侧支配。双侧支配。脊髓前角运动细胞外侧核受对侧锥脊髓前角运动细胞外侧核受对侧锥体束支配，内侧核为双侧支配。体束支配，内侧核为双侧支配。锥体束损伤时，只有单侧支配的核团锥体束损伤时，只有单侧支配的核团才会产生症状。才会产生症状。: :核上瘫核上瘫舌下神经核舌下神经核 核上瘫核上瘫对侧上、下肢硬瘫对侧上、下肢硬瘫上神经元上神经元下神经元下神经元损损伤伤症症状状鉴鉴别别瘫痪瘫痪肌张力肌张力腱反射腱反射病理反射病理反射浅反射浅反射肌萎缩肌萎缩痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪( (硬
45、瘫硬瘫)迟缓性瘫痪迟缓性瘫痪( (软瘫软瘫) )亢进亢进阳性阳性 ( + )( + )或消失或消失无无 ( (短期内不出现短期内不出现) )消失消失阴性阴性()()消失消失出现出现反射弧反射弧中断中断锥体束对下运动神经锥体束对下运动神经元的抑制性影响消失元的抑制性影响消失( (锥体束损伤的确凿证据锥体束损伤的确凿证据婴幼儿除外婴幼儿除外) )(下神经元不断发放冲动下神经元不断发放冲动保证肌肉的营养代谢保证肌肉的营养代谢)上运动神经元瘫痪定位诊断上运动神经元瘫痪定位诊断 l皮质：皮质：表现为一个上肢、下肢或面部的表现为一个上肢、下肢或面部的瘫痪，称单瘫。杰克逊（瘫痪，称单瘫。杰克逊（Jackso
46、nJackson）氏）氏癫痫：当病变为刺激性时，对侧躯体有癫痫：当病变为刺激性时，对侧躯体有关的部位出现局限性的阵发性抽搐，关的部位出现局限性的阵发性抽搐，l内囊：内囊：三偏综合征三偏综合征l脑干：脑干：交叉性瘫痪即本侧本平面的下运交叉性瘫痪即本侧本平面的下运动神经元脑神经瘫痪及对侧身体的上运动神经元脑神经瘫痪及对侧身体的上运动神经元瘫痪。动神经元瘫痪。.图图2-5 行经内囊的纤维束行经内囊的纤维束 内内 囊囊 损损 害害 症状：症状： 偏瘫偏瘫 偏麻偏麻 偏盲偏盲 情绪障碍情绪障碍- -内囊前肢内囊前肢脑干损害的定位诊断脑干损害的定位诊断l脑干受损的三大症状：脑干受损的三大症状： 颅神经（颅
47、神经（）症状；）症状； 长束（锥体束及感觉系）症状；长束（锥体束及感觉系）症状； 小脑（脊髓小脑束及绳状体）症状小脑（脊髓小脑束及绳状体）症状l特征性症状：交叉性特征性症状：交叉性瘫痪即同侧颅神瘫痪即同侧颅神经损害，对侧瘫痪或感觉障碍。经损害，对侧瘫痪或感觉障碍。Brainstem Ipsilateral cranial nerve and contralateral long tract signslLong tracts （hemiparesis or hemisensory loss）lCranial nerves (the 6 Ds) lDiplopialDysarthrialDysp
48、hagialDizzinesslDeafnesslDecreases strength or sensation over the face (crossed signs may be bilateral)脑干受损的一般症状脑干受损的一般症状1、双眼同向侧视麻痹：、双眼同向侧视麻痹： 桥脑病变：桥脑病变：双眼向病灶对双眼向病灶对 侧、对侧偏瘫侧、对侧偏瘫 中脑：中脑：双眼垂直运动障碍双眼垂直运动障碍 2、假性球麻痹、意识障碍（网状结构损、假性球麻痹、意识障碍（网状结构损 害）、去大脑强直、中枢性高热（桥害）、去大脑强直、中枢性高热（桥 脑）、内脏症状（上消化道出血、急脑）、内脏症状（上消化道出
49、血、急 性肺水肿）性肺水肿）脑干内外病变的区别脑干内外病变的区别 脑干内损害的特征性表现脑干内损害的特征性表现 1 1、面部洋葱样分布痛温觉障、面部洋葱样分布痛温觉障 碍伴感觉分离碍伴感觉分离 2 2、交叉性瘫痪、交叉性瘫痪 3 3、垂直性眼震、垂直性眼震 4 4、核间性眼肌麻痹、核间性眼肌麻痹 双眼向对侧注视时，患双眼向对侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧侧眼球不能内收，对侧眼球可外展，伴单眼眼眼球可外展，伴单眼眼震震 两眼同侧注视时，两眼同侧注视时，患侧眼球不能外展，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常对侧眼球内收正常 患侧眼球水平注视时既不能患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展；对侧眼球内
50、收又不能外展；对侧眼球水平注视时不能内收，可以水平注视时不能内收，可以外展，但有水平眼震外展，但有水平眼震 核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹 核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹前核间性眼肌麻痹：前核间性眼肌麻痹：患侧眼球不患侧眼球不能内收，对侧眼球外展时伴有眼能内收，对侧眼球外展时伴有眼震，辐辏反射正常。震，辐辏反射正常。后核间性眼肌麻痹：后核间性眼肌麻痹：两眼同侧注两眼同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常，刺激前庭患侧可眼球内收正常，刺激前庭患侧可出现正常外展动作出现正常外展动作. .一个半综合症：一个半综合症：患侧眼球水平注患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展
