1、神经系统感染性疾病济南市第三人民医院神经内科李超一、急性化脓性脑膜炎入侵途径：脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 鼻咽部繁殖鼻咽部繁殖肺炎双球菌肺炎双球菌 呼吸道感染呼吸道感染 菌血症菌血症 脓性脑膜炎脓性脑膜炎中耳炎中耳炎乳突炎乳突炎 直接蔓延直接蔓延 蛛网膜蛛网膜下腔下腔 颅骨颅骨头颅外伤头颅外伤 附鼻窦附鼻窦 骨折骨折 脑脊脑脊液鼻漏液鼻漏 乳突乳突腰穿或鞘内注射污染腰穿或鞘内注射污染病源与发病率 脑膜炎双球菌（1030，儿童达3040） 肺炎球菌（老年人和婴儿3050） 嗜血流感杆菌（6岁以下儿童3545） 大肠杆菌（主要为新生儿达5560） 金黄色葡萄球菌（脓肿） 绿脓杆菌（院内或医源性感染）
2、 各种肠道杆菌、链球菌、炭疽杆菌、产汽荚膜杆菌 10的病例不能分离出病原菌病理改变 大体所见： 蛛网膜下腔内充满脓性渗出物，覆盖于脑表面，尤以基底池、后颅凹、小脑处积脓最多 早期软脑膜及大脑表潜血管充血、扩张，引起高颅压、血栓性静脉炎、脑梗死、脑疝等 当化脓性渗出物到脑室系统，可致脑室炎，使CSF循环受阻，发生脑积水。还可损伤颅神经。 脑膜炎球菌性脑膜炎可引起明显的脑水肿高颅压。 病程后期则因脑膜粘连导致交道性脑积水（脑脊液吸收循环障碍），或梗阻性脑积水。炎症局限，包巢形成脑脓肿。病理改变镜检所见：软脑膜炎性细胞侵润，早期以中性粒细胞为主，后期则以淋巴细胞、浆细胞为主，常可发现病原菌，脑实质充
3、血、水肿，血管周围炎性细胞侵润，胶质细胞增生，神经元变形坏死。脑内有小脓肿形成。诊断依据 1.体温急剧升高：毒血症、菌血症、下丘脑体温调节中枢受刺激 2.脑膜刺激征阳性：颈项强直、可氏征、布氏征阳性 3.大脑功能障碍：恶心、呕血、弥漫性头痛、易激动、精神症状 4.皮疹及淤斑：脑膜炎球菌、嗜血流感杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌（脓性）诊断依据 5.颅神经受累：、1，脑膜炎球菌常引起听觉丧失。 6.脑水肿和高颅压，可没有视乳头水肿。 7.癫痫发作（2030） 8.偏瘫、失语、视野缺损等定位体征。辅助检查 脑脊液检查：急性期颅压高，脑脊液中白细胞升高，可达100010000/mm3，中性粒细胞占80
4、90%，脑脊液混浊呈脓性，蛋白质明显增高，可达100mg/dl以上；糖明显下降，氯化物稍低，50%的脑脊液中找到病原菌， 7080的病例此时CSF涂片均可发现病原菌，80-90%的病人CSF细菌培养阳性。 菌血症：80流感杆菌、50肺炎球菌、3040%脑膜炎球菌感染所致的脑膜炎都有菌血症。 脑脊液中乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶的含量及免疫球蛋白IgG,、IgM均明显增高。辅助检查 周围血象：WBC升高，中性细胞明显升高，占8090。 CT ：早期CT正常，有神经系统并发症时，CT可见脑宝扩大，脑肿胀，硬膜下积液及脑脓肿。 MRI：MRI对诊断帮助较大，急性期可见脑膜和皮质条状信号增强；强化MRI可
5、见脑膜广泛增厚，可伴有脑组织广泛水肿。辅助检查 细菌培养：增加检出率，李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等细菌，只能用培养法确定。可做药物敏感试验。 脑电图：弥漫性慢波，无特异性。治疗原则 早期诊断、早期治疗与预后密切相关 选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗 针对病原菌治疗 不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素 首选静脉给药 降颅压、对症和全身支持治疗 脑膜炎双球菌感染不能收入神经内科病房抗生素的选择 选择透过血脑屏障好的抗生素 选用抗菌力强的抗生素 选用毒副作用小的抗生素等 总的治疗原则是抗生素要足量，疗程要充分 抗生素的使用原则 一般低分子量、低离子化、脂溶性的抗生素可较好的透过血脑屏障
6、。当脑膜炎症时，血脑屏障受到破坏，抗菌药物进入脑脊液的浓度明显升高，所以一般静脉给药，使血和脑脊液中抗菌药物在短期内明显升高，以达到治疗目的。（一）脑膜炎球菌性脑膜炎 又称流行性脑脊髓膜炎、急性脑脊髓膜炎、斑疹热等，简称流脑。 主要累及上、下呼吸道、血液、中枢神经系统 病源：脑膜炎球菌属奈瑟菌属，革兰染色阴性。 发病率：占全部化脑的3040，A菌群可引起大流行。散发病例多由B、C、Y群菌株引起。任何年龄均可发病，儿童发病率高。 致病机理：细菌内毒素休克、败血症、DIC、脑水肿。抗原抗体复合物（脂多糖抗原）血管炎、关节炎等。临床特征： 1.潜伏期17天，平均23天 2.上呼吸道感染症状 3.菌血
7、症：发热、发冷、高烧（3939.5C）、皮疹、关节炎、结膜炎等 4.起病急骤，变化快，可有严重的中毒症状或感染性休克严重者可发生DIC 5.皮疹：是本病的特征（瘀点、瘀斑、紫癜）持续34天 6.精神症状、惊厥、癫痫发作、昏迷辅助检查 血像：WBC：1-3万、其中8090以中性粒细胞为主 颅压高：200500mmH2O，CSF脓性，WBC 0.21万 以多核为主，蛋白高、糖低、CSF涂片可见细胞内，外有革兰阴性双球菌。治 疗 首选抗生素： 磺胺嘧啶：首次剂量50100mg/kg/d 静点 以后150200mg/kg/d，同时给予碳酸氢钠 35天，充分补液。每日尿量1200以上。 青霉素G：成人剂
8、量1520万U/kg/d，儿童50 万/kg/d，每23小时给药一次。 氨苄西林：150mg/kg/d 分4次。 对症治疗：肺炎双球菌性脑膜炎 任何年龄均可发病，以婴儿和老年人多见（1岁以内或5060岁以上）。多继发于大叶性肺炎、中耳炎及化脓性附鼻窦炎。临床表现 1.继发于肺炎双球菌性肺炎伴败血症 2.全身中毒症状及意识障碍 3.脑膜刺激征明显 4.伴有败血症者可出现皮肤瘀点 5.婴幼儿患者发病急、进展快、易出现惊厥和抽搐 6.可反复多次复发临床表现 复发原因： 治疗不彻底，颅内留有小化脓灶 颅底有先天性缺损 颅底骨折 鼻漏、耳漏 细菌性心内膜炎、耳鼻慢性炎症 脾脏切除免疫功能地下者治疗 首选
9、抗生素： 青霉素钠：儿童5001000万U/d 分46次静点，疗程CSF完全正常后2周停药，全疗程一般4周，对晚期病人或危重病人可进行鞘内注射 流感杆菌性脑膜炎 发病率类似于前两种细菌感染 主要抗原是流感杆菌荚膜所含的多糖类，共分6型（A-F） 以B型毒性最强，是造成脑膜炎最常见的一型（约90），F型次之 致病过程主要是细菌的内毒素起作用流感杆菌性脑膜炎 原发性流感杆菌性脑膜炎多见于3个月至3岁的婴儿，冬秋季高发；继发性多见于成年人。如治疗不当或不治疗婴幼儿死亡率达90，如给予充足有效的治疗，死亡率可降低到5以下。临床表现与其他细菌性脑膜炎相似。流感杆菌性脑膜炎 首选抗生素：主张氯霉素和氨苄西
10、林联合应用，儿童氯霉素剂量50100mg/kg/d ，氨苄西林200400mg/kg/d，分46次静点，首次给予全量的50，6小时候再给维持剂量。 抗生素种类抗生素种类 脑脊液中的浓度脑脊液中的浓度 常用剂量（常用剂量（/ /d d） 正常脑膜正常脑膜 脑膜炎时脑膜炎时 青霉素青霉素 1% 66% 66% 11.5 11.5g g 环丙沙星环丙沙星 5% 5% 537% 537% 200400 200400mgmg 异烟肼异烟肼 90100% 90100% 300600 300600mgmg 庆大霉素庆大霉素 0 0 1030% 1030% 48 48万万UU 头孢他啶头孢他啶（复达欣）（复达
11、欣） 1% 1% 2040% 2040% 26 26g g 头孢三嗪头孢三嗪 49% 49% 26 26g g 利福平利福平 25% 25% 300600 300600mgmg表表2 常用抗菌药物的种类、剂量及用法常用抗菌药物的种类、剂量及用法 淋巴细胞浆细胞二、亚急性脑膜炎 （一）结核性脑膜炎（一）结核性脑膜炎概述概 述结核杆菌： 为细长略弯曲的杆菌，抗酸染色阳性，属G菌。 细胞壁内有大量脂质，与多糖相互连接，在细胞膜外形成致密坚固的网状结构。与结核菌染色性、生长特性、抵抗力和致病性有密切关系。 寄生于宿主单核吞噬细胞系统难以被清除，与结核的胞壁结构组成及所分泌的代谢产物有关。有助于细菌抵抗
12、吞噬细胞的胞内杀菌机制的作用，诱发迟发性变态反应，加重组织损伤。流行病学发 病 各年龄均可发病、以儿童多见，成年人患结核性脑膜炎多继发于颅外其他脏器结核灶，借淋巴、血行播散至颅内，引起全脑脑膜炎，以颅底各脑池感染较重，4578并发于急性粟粒型结核。女性发病率高，可能与雌激素有利于结核菌的生长繁殖有关。病理：病理临床表现： 1.急性、亚急性或慢性起病，病程长。有全身结核中毒症状，表现为低热（以午后为主），盗汗、头痛、纳差、消瘦、情绪淡漠、烦躁，12周后症状加重，头痛剧烈，频繁呕吐，体温也可由低热发展为中高热，未经治疗病情可进一步发展为不同程度的意识障碍，昏迷，少数病人程急性起病，症状及体征在几日
13、内达高峰。临床表现： 2.神经系统症状和体征： （1）脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈项强直、克氏征（）、布氏征（） （2）颅神经损害：动眼神经、外展神经、面神经等，表现为眼睑下垂、瞳孔散大、复视、周围性面瘫 （3）脑实质损害：刺激性症状为惊厥或癫痫样发作，坏死性症状为瘫痪、意识障碍、昏迷 （4）高颅压：剧烈头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿、脑室扩大、脑积水 （5）脊髓功能障碍：截瘫、膀胱直肠功能障碍临床分四期 早期：非特异性炎症和体征，无意识改变，主要表现为此期末（28周），可出现脑膜刺激征。 中期：明显的脑膜炎的症状和体征，轻度无昏迷，脑积水及高颅压，有轻度神经系统定位体征。临床分四期 晚期：有明显
14、的意识障碍，病理分型 浆液型：病理变化主要为颅底浆液性渗出，病程早期或较轻者，主要表现为脑膜刺激征及脑脊液的轻度改变，颅神经损害不明显，及时治疗预后良好，无后遗症。 颅底脑膜炎型：主要为纤维素性渗出及结核肉芽肿形成，以致颅底蛛网膜增厚、粘连脑脊液循环道路受阻。有明显的脑膜刺激征，有不同程度的颅神经改变，及高颅压，脑积水，无其它神经系统的局灶体征，无意识障碍，脑脊液有典型的结核改变，CT显示梗阻性脑积水，及时治疗预后较好。但不如前者。 病理分型 脊髓型：除有脑部症状外，同时伴有脊髓及神经根的症状及体征，病变累及脊膜、脊髓神经根，主要病理变化为脊髓及其血管受到炎性渗出物及结核性肉芽肿的压迫，造成脊
15、髓蛛网膜粘连及脊髓供血降碍，脑脊液改变明显，蛋白明显升高，并可出现蛋白细胞分离现象，预后不良，常留有截瘫。辅助检查脑脊液检查 颅内压：脑脊液压力增高，一般在2.13.7kpa（200380mmH2O），个别病人可更高，但当晚期出现梗阻性脑积水时，腰穿压力可偏低，而脑室压力增高。 外观：早期浆液性渗出时，呈无色诱明，而中、晚期微混浊或毛玻璃样，静置24h有薄膜形成。 常规：白细胞轻、中度升高，一般在30500个/mm3之间，7080%的病人以淋巴细胞为主 辅助检查脑脊液检查 生化：脑脊液中蛋白增高多在12g/L之间，当有颅底粘连脑脊液循环受阻时，蛋白含量可高达1020g/L，糖可降至12.5mm
16、ol/l（1845mg%），约1/3病人低于1mmol/l（18mg%）以下，氯化物低于110mmol/l。 细菌学检查：脑脊液涂片，抗酸染色，结核菌检出可达1025%，培养阳性率达3040%，但实际工作中阳性率极低，如脑脊液静置24h，薄膜涂片或脑脊液离心后涂片，阳性率可达7080%。辅助检查辅助检查 辅助检查 腺苷脱氨酶（ADA）：淋巴细胞内含量最高，结脑时活化淋巴细胞增加，ADA释放增加，大于10U/L。敏感性7390、特异性7190。 TB-PCR：测定脑脊液中结核杆菌DNA，阳性率达90。 TB特异性抗体 溴化物分布试验：血清/脑脊液溴化物比小于1.6有助于诊断。辅助检查影象学检查：
17、 1、神经影像：CT或MRI主要表现为脑积水，脑水肿、基底池渗出，结核瘤，脑梗塞，脑膜强化等。脑积水的发生率最高可达7687%，约有10%的病人可见结核瘤，脑实质内的变化在加强扫描后更为明显。 2、胸部X光片时必须进行的检查，可发现肺部活动性肺结核病灶。辅助检查辅助检查诊断要点早期诊断主要为： 对结脑要有高度的警惕性； 详细了解病史及结核接触史； 对临床及辅助检查资料综合判断动态观察； 身体其它部位的结核； 病人表现为高颅压，脑膜炎的症状及体征； 脑脊液中细胞数，蛋白增高，糖及氯化物低，抗酸染色（+）或其它试验的支持； CT 、MRI有脑积水的出现。治 疗治疗原则： 早期、联合、规律、全程的化
18、疗原则 选择透过血脑屏障好的杀菌药组成化疗方案 异烟肼（INH）和吡嗪酰胺（PZA）是自由通过血脑屏障的杀菌药； 利福平（RFP）和链霉素（SM）是部分通过血脑屏障的杀菌药； 利福平（RFP） 乙胺丁醇（EMB）是部分通过血脑屏障的抑菌药，抗菌作用与链霉素相似，副作用比链霉素小，可替代链霉素。治 疗 化疗方案：化疗方案：INH+SM+PZAINH+SM+PZA、 INH+RFP+PZAINH+RFP+PZA。 异烟肼剂量成人异烟肼剂量成人0.60.60.80.8g/dg/d，待症状缓解后减待症状缓解后减量，同时服维生素量，同时服维生素B6B6，以防止周围神经炎；以防止周围神经炎； 链霉素链霉素
19、0.750.751.01.0g/dg/d，总量总量9090g g； 吡嗪酰胺吡嗪酰胺3030mg/kgmg/kg； 利福平利福平0.450.450.60.6g/dg/d； 乙胺丁醇乙胺丁醇0.60.60.80.8g/dg/d 左氧氟沙星左氧氟沙星0.60.6g/dg/d治 疗疗程 强化治疗2个月，总疗程1年。 链霉素强化治疗，每天1次、肌注、23月，巩固治疗，每周23次、肌注、23月、总疗程最短4个月，最长半年。 异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、乙胺丁醇主张每日1次顿服。治 疗激素治疗： 结核杆菌感染后，可引起机体迟发性免疫反应，激素具有抗非特异性炎症、抗过敏、抑制纤维化、溶解渗出物和减少脑脊液分泌
20、的作用。应用原则为早期、小剂量、短疗程、逐渐递减及顿服的方法，可选用地塞米松510mg静点，或强的松4060mg口服，总疗程68周。治 疗鞘内注射： 适用于常规治疗一个月以上无好转并有恶化，耐药、晚期和复发性结核性脑膜炎的患者，脑脊液蛋白明显增高或有梗阻趋势的患者，以及有截瘫的患者。异烟肼50mg地塞米松2mg，每周23次，1520次为一疗程。 药 名 透过血脑屏障情况每日用量 (mg) 正常脑膜 炎症脑膜 链霉素 很差 较易 1000 异烟肼 易易(90100%) 600900 利福平 较易 易（25%） 600 吡嗪酰胺 易易（75-100%） 20003000 乙胺丁醇 很差易(10-5
21、0%) 7501500表表3 常用抗痨药物透过血脑屏障情况及用量常用抗痨药物透过血脑屏障情况及用量 （二）新型隐球菌性脑膜炎概 述 是一种全身性或局部性的亚急性或慢性真菌感染，多经呼吸道感染，由肺经血行播散到全身其他部位，特别是脑部，引起隐球菌脑膜炎或脑内隐球菌性肉芽肿。人感染新型隐球菌的主要来源是鸽子的排泄物。病理改变 大脑底部和小脑背部感染最明显，脑膜增厚、混浊，脑膜病变可沿着血管间隙达脑实质。大脑和小脑可见到大小不等的囊肿，急性或慢性化脓性脑膜炎反应，有的形成脓肿和慢性肉芽肿，镜下可见霉菌或菌丝。因蛛网膜下腔粘连，CSF循环障碍，致高颅压，严重者可引起脑疝。症 状体 征实验室诊断实验室诊
22、断治 疗治 疗治 疗治 疗 病毒性脑膜炎 化脓性脑膜炎结核性脑膜炎霉菌性脑膜炎 起病形式 急性 爆发性、急性急性、亚急性亚急性、慢性 侵犯部位 软脑膜 脑表面、顶部 颅底 视神经 颅神经损害 无 无、少见 面神经、 动眼神经 视神经眼球运动神经脑脊液检查外观清亮混浊 清、微混 清、微混压力 轻度升高 明显升高 中度升高 明显升高 达4.0Kpa 白细胞 0200单核、淋巴细胞为主100010000中性粒细胞为主 50500淋巴细胞为主轻中度升高淋巴细胞为主蛋白 正常或轻度升高 明显升高 轻度升高 轻中度升高 糖 正常 明显降低 明显降低 明显降低至0 氯化物 正常 轻度降低 明显降低 明显降低 免疫 球蛋白IgG轻度升高IgA、IgM正常 IgG、IgM 升高为主 IgG、IgA 升高为主 TBPCR （） （） （+） （）表表1 各种脑膜炎鉴别表各种脑膜炎鉴别表
