1、小儿危重症早期识别小儿危重症早期识别目的目的 在在ICUICU医生和其他专业医生之间搭桥医生和其他专业医生之间搭桥 加强对呼吸衰竭加强对呼吸衰竭, ,特别是潜在性呼衰及代偿特别是潜在性呼衰及代偿性休克的认识性休克的认识 通过及时处理使病情逆转通过及时处理使病情逆转, ,防止出现不可逆防止出现不可逆的脏器衰竭的脏器衰竭意义意义 病情判断是一项重要临床工作病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视早重视 早抢救早抢救 早告知早告知 提高存活率提高存活率 减少纠纷减少纠纷代谢病消化创伤和烧伤神经E.N.T其他外科专业外科急症呼吸血液肿瘤内分泌肾脏心脏
2、危重症危重症与其他专业疾病之间的关系危重症与其他专业疾病之间的关系休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100030806040200病死率病死率 (%)301h 122334455669 912 12242436 36儿童呼吸与心跳呼吸骤停的比较儿童呼吸与心跳呼吸骤停的比较病例病例1：通气过度：通气过度 女，女，1212岁，平时体健岁，平时体健 近两天乏力，数小时前过度通气，腹近两天乏力，数小时前过度通气，腹痛痛,面色灰面色灰 急诊科留观，输液中仍进行性加重急诊科留观，输液中仍进行性加重 胸片无异常胸片无异常 1小时后收住小时后收住PICU 作为首诊
3、医生，你需要考虑哪些问题，作为首诊医生，你需要考虑哪些问题，获得哪些重要病史，做哪些检查获得哪些重要病史，做哪些检查病例病例2: “呕吐呕吐” 20天大的男婴，3天前开始呕呕吐 在地区医院多次就诊 家属诉男婴今天活力不佳，食欲減退，开始吐黄色液体 外观呼吸平順，面色略苍白 病例病例3: 皮肤皮肤瘀斑瘀斑 男婴，6个月，低热1天 在门诊治疗，带百多邦外用 精神稍差 血象:WBC3.6 X10 9/L CRP 未查 次日死亡病例病例4: 发热伴咳嗽发热伴咳嗽 女婴，12个月，发热伴咳嗽发热伴咳嗽在门诊治疗，近半天有呻吟 输液中突然出现面色发绀，呼吸困难 血象血象:WBC13.6 X10 :WBC1
4、3.6 X10 9 9/L CRP /L CRP 106106怎样快速心肺评估，早期发现潜在怎样快速心肺评估，早期发现潜在呼吸衰竭和休克呼吸衰竭和休克 在婴儿和儿童中，心跳呼吸停止是很少见在婴儿和儿童中，心跳呼吸停止是很少见 的，往往是呼吸和循环功能进行性恶化而的，往往是呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果。导致的终末结果。 不管疾病初发状况或疾病发展过程如何，不管疾病初发状况或疾病发展过程如何，当疾病恶化时最终共同的路径都是发生心当疾病恶化时最终共同的路径都是发生心肺衰竭，甚至出现心跳呼吸停止。肺衰竭，甚至出现心跳呼吸停止。 如果医师能判断出呼吸衰竭或休克的早期如果医师能判断出呼吸衰竭或
5、休克的早期临床表现并给予积极治疗，通常可预防心临床表现并给予积极治疗，通常可预防心跳呼吸停止。跳呼吸停止。 多种病因多种病因呼吸衰竭呼吸衰竭 休克休克心肺功能衰竭心肺功能衰竭心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停死亡死亡 心肺复苏心肺复苏 神经系统神经系统 神经系统神经系统 恢复异常恢复异常 恢复正常恢复正常即刻致命指征即刻致命指征气道气道呼吸呼吸血压血压心率心率瞳孔瞳孔SaO2喉阻喉阻不规则不规则双吸气双吸气长吸气长吸气点头样点头样下降下降220扩大扩大固定固定对光对光-80%致命致命七大生命指征七大生命指征 呼吸：急促；说话不能呼吸：急促；说话不能 血压：低血压、血压：低血压、 体温：不升（体温：不升（
6、40.5） 意识：昏迷、谵妄、抽搐意识：昏迷、谵妄、抽搐 心率：心率：180 尿量：尿量：0.5ml/kg/h SaO235%时时, 呼吸功能的评估呼吸功能的评估 1.呼吸频率；呼吸频率； 2.呼吸作功；呼吸作功； 3.通气量；通气量； 4.皮肤粘膜颜色。皮肤粘膜颜色。呼吸频率的改变呼吸频率的改变 气促通常是呼吸困难的首发表现，也可以气促通常是呼吸困难的首发表现，也可以是非肺部疾病引起，如休克、酸中毒、先是非肺部疾病引起，如休克、酸中毒、先心病、代谢异常、严重腹泻和慢性肾衰。心病、代谢异常、严重腹泻和慢性肾衰。 呼吸慢而不规则，表明病情恶化，是临终呼吸慢而不规则，表明病情恶化，是临终 表现，常
7、见原因是呼吸肌极度疲劳所致。表现，常见原因是呼吸肌极度疲劳所致。 呼吸作功呼吸作功 呼吸作功增加常产生鼻扇、和三凹征（即呼吸作功增加常产生鼻扇、和三凹征（即肋间、肋弓下和胸骨上窝的凹陷）肋间、肋弓下和胸骨上窝的凹陷） 点头呼点头呼吸、呻吟、喘鸣、呼气延长，均是呼吸作吸、呻吟、喘鸣、呼气延长，均是呼吸作功明显增加的表现。功明显增加的表现。 呻吟是病人为了增加了气道压力，增加功呻吟是病人为了增加了气道压力，增加功能残气量的一种保护性反应，说明患儿肺能残气量的一种保护性反应，说明患儿肺泡萎缩和肺容量不足。如肺水肿、肺炎、泡萎缩和肺容量不足。如肺水肿、肺炎、肺不张等。肺不张等。 通气量通气量 有效通气
8、量是通过胸廓的扩张和肺部呼有效通气量是通过胸廓的扩张和肺部呼 吸音听诊来评价的。胸廓膨胀减弱（正压吸音听诊来评价的。胸廓膨胀减弱（正压通通 气时），提示通气不足。气时），提示通气不足。 正常情况下呼吸音应两侧对称，儿童胸壁正常情况下呼吸音应两侧对称，儿童胸壁较薄，所以呼吸音易传导而且容易听到。较薄，所以呼吸音易传导而且容易听到。 在临床实际中，肺不张、气胸或胸腔积液在临床实际中，肺不张、气胸或胸腔积液时，这些病变区域的呼吸音可由肺其他部时，这些病变区域的呼吸音可由肺其他部位传导而来，因此要评价呼吸音的强度和位传导而来，因此要评价呼吸音的强度和音调，以及所有肺野呼吸音是否两侧对称。音调，以及所有
9、肺野呼吸音是否两侧对称。 皮肤的颜色和温度皮肤的颜色和温度 1.低氧血症患儿会出现明显中央性青紫（还低氧血症患儿会出现明显中央性青紫（还原血红蛋白大于原血红蛋白大于5g/dl）。）。 2.中央性和周围性青紫的区别中央性和周围性青紫的区别 3. 中央性青紫并不一定是低氧血症可靠及中央性青紫并不一定是低氧血症可靠及早期表现。早期表现。 4. 有条件的仍应积极做动脉血气检查。有条件的仍应积极做动脉血气检查。 判断是否有潜在呼衰的判断是否有潜在呼衰的6个指标个指标呼吸频率呼吸频率呼吸作功呼吸作功神志反应神志反应皮肤颜色皮肤颜色 肌张力肌张力通气量通气量 呼吸困难呼吸困难 极危指征极危指征 不规则或浅慢
10、；不规则或浅慢；RR70RR70次次/ /分分或或1010次次/ /分；分；SaOSaO2 285%35%35%）。）。 危重表现危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能，不成句或说话不能，颈静脉怒张颈静脉怒张，四凹征。，四凹征。 极危疾病极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。濒死性哮喘；严重肺水肿。 重要检查重要检查 胸片；超声心动图；胸片；超声心动图；CTCT扫描扫描代偿性休克临床表现 脏器低灌注 急性神志变化 少尿（1ml/kg.h
11、） 心率增快 肢端发凉发绀 毛细血管充盈时间延长 细胞缺血缺氧 呼吸增快 血气：pH 呼碱 代酸低氧血症 高乳酸血症危重症的识别脑低灌注脑低灌注任何年龄组的儿童对疼痛的反应性降低均为异常意识水平Level of consciousness清醒 Awake 对声音反应 Responsive to voice对疼痛有反应对疼痛有反应 Responsive to Responsive to painpain对疼痛无反应对疼痛无反应 UnresponsiveUnresponsive肌张力，瞳孔大小肌张力，瞳孔大小危重症的识别肾脏低灌注肾脏低灌注 尿量尿量 反映肾小球滤过率反映肾小球滤过率 反映肾血流反
12、映肾血流 反映重要脏器的灌注反映重要脏器的灌注危重症的识别肾脏低灌注肾脏低灌注尿量正常: 1-2 mL/kg/hr低灌注：1ml/kg/hr 需要留置导尿管精确持续监测时实尿量需要留置导尿管精确持续监测时实尿量( (每半小时或一小时尿量每半小时或一小时尿量) ) 膀胱内存留的尿量不反映肾脏目前的灌膀胱内存留的尿量不反映肾脏目前的灌注情况注情况危重症的识别 任何病人出现意识障碍，任何病人出现意识障碍， 包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。情危重。 烦躁不安可能是濒死前的征兆。烦躁不安可能是濒死前的征兆。烦躁不安烦躁不安confusion 尿潴留尿潴留
13、缺氧缺氧 休克休克 心衰心衰 颅内压增高颅内压增高 濒死前征兆濒死前征兆 必须全面检查生命必须全面检查生命体征、血气体征、血气抽抽 搐搐抽搐抽搐 抽搐抽搐=危重症状。危重症状。 不能控制者几乎均死亡。不能控制者几乎均死亡。 绝大多数病因危重绝大多数病因危重 例外：如低钙血症、癔病等。例外：如低钙血症、癔病等。 青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。晕晕 厥厥晕厥晕厥 定义定义 ：晕厥是突然的、短暂的、：晕厥是突然的、短暂的、 可逆性意识丧失。可逆性意识丧失。 （循环急症）（循环急症） 分为：致命组；高危组；低危组分为：致命组；高危组；低危组 氧饱和度监测氧饱和度监测极
14、低氧饱和度（极低氧饱和度（ 70% 70%） 濒死濒死PaO2 正常值正常值 ：100 0.33年龄年龄5低氧血症：低氧血症： 血氧分压血氧分压 血氧饱和度血氧饱和度 接近接近 60 90% 50 80% 40 70%重症感染重症感染 下面十条，有其之一应高度注意：下面十条，有其之一应高度注意：1 体温高或低，常伴有寒战。体温高或低，常伴有寒战。2、面色改变，苍白、发灰。、面色改变，苍白、发灰。3、呼吸心率增加，在临床上常表现为难以解释的呼吸心、呼吸心率增加，在临床上常表现为难以解释的呼吸心率增快而不是原发病或药物因素。率增快而不是原发病或药物因素。4、脑功能状态改变，烦躁不安，精神萎靡，嗜睡
15、甚至昏、脑功能状态改变，烦躁不安，精神萎靡，嗜睡甚至昏迷。迷。5、尿量、尿量3s7、腹胀，多提示有应激性溃疡或麻痹性肠梗阻。、腹胀，多提示有应激性溃疡或麻痹性肠梗阻。9、多器官功能受损。、多器官功能受损。10、新生儿常表现为呼吸困难、嗜睡、拒乳，体温不升、新生儿常表现为呼吸困难、嗜睡、拒乳，体温不升、黄疸、体重不增。黄疸、体重不增。感染中毒征象感染中毒征象 即指患儿精神差，器官灌注不足而表现的即指患儿精神差，器官灌注不足而表现的面色灰，过度换气或发绀，毛细血管充盈面色灰，过度换气或发绀，毛细血管充盈时间延长等表现。时间延长等表现。 有明显中毒征象的患儿应高度怀疑严重的细菌感染发热发热12小时，
16、小时，瘀斑瘀斑2小时小时临床体会临床体会 生后生后3个月内的小婴儿细菌感染，脑膜炎和个月内的小婴儿细菌感染，脑膜炎和泌尿道感染更为常见，泌尿道感染更为常见， 感染过于严重，白细胞总数可降低，核左感染过于严重，白细胞总数可降低，核左移却很明显，此时患儿接近于感染性休克移却很明显，此时患儿接近于感染性休克状态状态 早期未于正确的抗感染治疗，每延误早期未于正确的抗感染治疗，每延误1小时，小时，脓毒性休克死亡风险增加脓毒性休克死亡风险增加9% 发热伴皮肤淤斑发热伴皮肤淤斑,高度提示细菌感染高度提示细菌感染临床体会临床体会 小婴儿腹胀小婴儿腹胀,吐黄绿色液体吐黄绿色液体,要高度警惕外科要高度警惕外科疾病
17、疾病 儿童呼吸深快儿童呼吸深快,或伴腹痛或伴腹痛,但胸片正常但胸片正常,要排除要排除糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒快速心肺评估快速心肺评估 使用心肺复苏使用心肺复苏ABC方法进行评估方法进行评估呼吸评估呼吸评估 循环评估循环评估 A.气道开放气道开放 C.循环循环 能独立维持能独立维持 心率心率 需要辅助维持需要辅助维持 血压血压 中央脉搏容量中央脉搏容量/强度强度 B.呼吸呼吸 外周脉搏外周脉搏 存在存在/消失消失 频率频率 容量容量/强度强度 作功作功 三凹征三凹征 皮肤灌注皮肤灌注 毛细血管充盈时间（考虑环境毛细血管充盈时间（考虑环境 喘鸣喘鸣 环境温度）环境温度） 鼻扇鼻扇 体温、肤色、花纹体温、肤色、花纹 辅助呼吸肌辅助呼吸肌 中枢神经系统灌注中枢神经系统灌注 通气通气 胸部扩张胸部扩张 反应反应 反应清醒反应清醒 呼吸音呼吸音 对声音反应对声音反应 喘鸣喘鸣 对痛反应对痛反应 反向胸部运动反向胸部运动 无反应无反应 皮肤颜色皮肤颜色 辨认父母、肌张力、姿势辨认父母、肌张力、姿势 瞳孔大小瞳孔大小
