1、小儿与老年人群合理用药主要内容 药物的体内过程新生儿及儿童用药 老年人用药药物的体内过程口服、舌下、吸入、直肠、皮肤、皮下、肌内血浆蛋白结合率肝功能和肝药酶活性肾脏功能新生儿及儿童用药一、用药特点一、用药特点二、药物动力学特点二、药物动力学特点三、药效学特点三、药效学特点四、小儿合理用药原则四、小儿合理用药原则五、常见小儿禁忌药物五、常见小儿禁忌药物一、用药特点一、用药特点1.脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢和排泄速度慢。谢和排泄速度慢。2.随出生体重、生后日龄的改变，药物代谢和排泄速随出生体重、生后日龄的改变，药物代谢和排泄速度变化很
2、大。度变化很大。3.病儿之间用药个体差异大，在病理状况下，各功能病儿之间用药个体差异大，在病理状况下，各功能均减弱。均减弱。4.4.生长迅速，某些系统易受药物影响，特别是中枢神生长迅速，某些系统易受药物影响，特别是中枢神经系统经系统5.5.药物的毒性或过敏反应，早期不宜辨识药物的毒性或过敏反应，早期不宜辨识二、药动学特点二、药动学特点新生儿胃酸低，新生儿胃酸低，胃排空时间长，胃排空时间长，随时月龄增加逐渐接随时月龄增加逐渐接近于成人；近于成人；药物吸收不规则，个体差异大药物吸收不规则，个体差异大，脂溶性药脂溶性药物口服吸收差。物口服吸收差。粘膜娇嫩、血管丰富、穿透性高粘膜娇嫩、血管丰富、穿透性
3、高：口腔、喷雾、直肠口腔、喷雾、直肠栓剂、经皮给药，吸收较迅速而充分，栓剂、经皮给药，吸收较迅速而充分，但易致过敏或但易致过敏或皮炎。皮炎。肌肉少、循环差，肌注吸收不规则肌肉少、循环差，肌注吸收不规则病重常采用病重常采用静脉或皮下注射静脉或皮下注射，防止渗防止渗出和高渗血症。出和高渗血症。药物吸收药物吸收体液量大，脂肪含量低，体液量大，脂肪含量低，致水溶性药物分布广泛，血药浓度致水溶性药物分布广泛，血药浓度低，而脂溶性药物血药浓度高。低，而脂溶性药物血药浓度高。 白蛋白合成减少，白蛋白合成减少，胆红素竞争结合胆红素竞争结合，游离型药物增加。游离型药物增加。禁用高血浆蛋白结合率的药物禁用高血浆蛋
4、白结合率的药物水杨酸类、磺胺类、安定水杨酸类、磺胺类、安定置换胆红素置换胆红素核黄疸核黄疸血脑屏障发育不全，通透性高血脑屏障发育不全，通透性高药物易进中枢药物易进中枢：有助于细菌性脑膜炎的治疗有助于细菌性脑膜炎的治疗中枢药作用增强：中枢药作用增强：镇静催眠剂镇静催眠剂等可造成中枢损害等可造成中枢损害二、药动学特点二、药动学特点药物分布药物分布易导致更强的药易导致更强的药理作用及中毒理作用及中毒相酶在出生相酶在出生1周后达成年人水平，周后达成年人水平，相酶发育不相酶发育不完善。脂溶性药物代谢减慢，脂溶性药物代谢减慢，半衰期延长，易引起不良反应半衰期延长，易引起不良反应二、药动学特点二、药动学特点
5、药物代谢药物代谢1. 年龄越小肝年龄越小肝药酶越不药酶越不成熟成熟茶碱、地西泮、苯巴比妥茶碱、地西泮、苯巴比妥2. 葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸结合力差葡萄糖醛酸结合力差3. 胆汁不易排出胆汁不易排出 经胆汁排泄的药物易蓄积经胆汁排泄的药物易蓄积氯霉素氯霉素药物不良反应药物不良反应灰婴综合症灰婴综合症二、药动学特点二、药动学特点小儿小儿肾功能发育不全，经肾脏排泄的药物排泄慢，可使肾功能发育不全，经肾脏排泄的药物排泄慢，可使毒性增加，儿童泌尿系统不良反应发生率比成人较高毒性增加，儿童泌尿系统不良反应发生率比成人较高。 酸碱与水盐代谢调节能力差，易出现平衡失调。酸碱与水盐代谢调节能力
6、差，易出现平衡失调。药物排泄药物排泄2.2. 肾有效血流量肾有效血流量仅为成人仅为成人20%-40%20%-40%经肾排泄的原型药物清除减慢经肾排泄的原型药物清除减慢 t t1/2 1/2 青霉素、氨基糖苷类、磺胺类、地高辛等青霉素、氨基糖苷类、磺胺类、地高辛等1.1. 新生儿肾小球滤过率新生儿肾小球滤过率仅为成人仅为成人25%-40%25%-40%3.3. 肾小管排泄能力肾小管排泄能力仅为成人仅为成人20%-30%20%-30%新生儿肾清除率低下新生儿肾清除率低下三、药效学特点三、药效学特点1. 中枢神经系统：中枢神经系统：发育较迟，发育较迟，BBB发育不完善，对中枢药发育不完善，对中枢药
7、敏感敏感 2. 水盐代谢：水盐代谢： 易失水，对泻药、利尿药耐受性差。易失水，对泻药、利尿药耐受性差。 钙盐代谢旺盛，慎用影响骨、牙生长药物。钙盐代谢旺盛，慎用影响骨、牙生长药物。3. 内分泌系统内分泌系统 ： 扰乱内分泌药物，影响小儿身体和智力发育扰乱内分泌药物，影响小儿身体和智力发育4. 免疫反应免疫反应 新生儿过敏反应少、低；幼儿、儿童过敏反应多而重新生儿过敏反应少、低；幼儿、儿童过敏反应多而重抗组胺药、氨茶碱、阿托品等引起昏迷及惊厥；抗组胺药、氨茶碱、阿托品等引起昏迷及惊厥；氨基糖苷类使听神经受损；氨基糖苷类使听神经受损；在成人不易透过血脑屏障的药物如多潘立酮在成人不易透过血脑屏障的药
8、物如多潘立酮( (吗叮啉吗叮啉) )在婴幼儿也易引起中枢神经系统不良反应在婴幼儿也易引起中枢神经系统不良反应四、小儿合理用药原则四、小儿合理用药原则正确诊断及选择合理药物正确诊断及选择合理药物计算好合适剂量计算好合适剂量选择适当的剂型和给药途径选择适当的剂型和给药途径避免药物间、药物食物间相互作用避免药物间、药物食物间相互作用四、小儿合理用药原则四、小儿合理用药原则 根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物 新生儿期慎用易引起溶血和黄疸的药物，以免加重甚新生儿期慎用易引起溶血和黄疸的药物，以免加重甚至导致核黄疸至导致核黄疸 2 2岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以
9、岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以2 2岁为岁为界限。界限。 避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物 例如喹诺酮类影响软骨发育，因此儿童禁用例如喹诺酮类影响软骨发育，因此儿童禁用 慎用或禁用有明显毒性的药物慎用或禁用有明显毒性的药物 正确了解药品通用名称，避免重复用药，引起过量正确了解药品通用名称，避免重复用药，引起过量正确的诊断及选择合理药物正确的诊断及选择合理药物四、小儿合理用药原则四、小儿合理用药原则1. 按体重按体重 (g/kg)给药给药 体重计算方法：体重计算方法： 计算好合适的剂量计算好合适的剂量1. 按体重计算2. 按年龄折算3.
10、按体表面积计算 最为科学 6 6 m m 月龄月龄0.6 + 3 (0.6 + 3 (kg)kg) 6 m 6 m 月龄月龄 0.5 + 3 ( 0.5 + 3 (kg)kg) 1 y 1 y 年龄年龄 2 + 8 ( 2 + 8 (kg)kg)以成人剂量推算小儿以成人剂量推算小儿剂量，对年幼儿偏剂量，对年幼儿偏小，对年长儿偏高。小，对年长儿偏高。儿童剂量儿童剂量= =成人剂量成人剂量儿童体儿童体重重/ /成人体重成人体重2、按年龄根据成人剂量折算、按年龄根据成人剂量折算 四、小儿合理用药原则四、小儿合理用药原则总之，初次用药慎重，从小量开始，注意观察总之，初次用药慎重，从小量开始，注意观察0
11、.01(14月龄月龄)成人剂量(1岁)0.04(5.5年龄年龄)成人剂量(1-14岁)3、根据体表面积、根据体表面积 科学性强科学性强 小儿剂量小儿剂量 = 成人剂量小儿体表面积成人剂量小儿体表面积/成人体表面积成人体表面积 体表面积体表面积(m2) = 0.035 体重体重 + 0.1 ( 30 kg) 每增加每增加5 kg，增加，增加 0.1 m2 ( 30 kg) 儿童用药量=儿童体表面积儿童剂量/m2四、小儿合理用药原则四、小儿合理用药原则临床实际计算方法： 儿童用药量=儿童体重(kg)给定儿童剂量 mg/(kgd)注：给定儿童剂量由药品说明书提供四、小儿合理用药原则四、小儿合理用药原
12、则选择适当的剂型和给药途径选择适当的剂型和给药途径婴幼儿常用给药途径婴幼儿常用给药途径口服给药口服给药注射给药：静脉滴注、静脉推注、肌注，皮下注射注射给药：静脉滴注、静脉推注、肌注，皮下注射经皮肤粘膜给药：小儿的退热贴、脐贴、软膏剂、灌肠、塞肛等经皮肤粘膜给药：小儿的退热贴、脐贴、软膏剂、灌肠、塞肛等吸入或雾化治疗吸入或雾化治疗途径选择的依据途径选择的依据根据病情轻重：根据病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注；急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注；轻症多口服给药；轻症多口服给药；根据患儿的年龄：根据患儿的年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以新生儿一般不采
13、用口服给药，不能口服的患儿可以采用鼻饲；采用鼻饲；根据用药目的：根据用药目的：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化治疗；治疗；根据药物性质及作用特点：根据药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控制惊厥。制惊厥。不同剂型及给用时间、不同不同剂型及给用时间、不同给药途径疗效不一。给药途径疗效不一。五、常见小儿禁忌药物五、常见小儿禁忌药物 扑尔敏：扑尔敏：新生儿禁用，有一定的抗胆碱作用，新生儿对其抗胆碱作用十分敏感 磺胺类：磺胺类：新生儿禁用，产生高铁血红蛋白血症，致新生儿黄疸 红霉素：红霉素
14、：2个月以内避免使用，导致儿童肝脏损伤、肝功能衰竭、药物性肝炎，甚至死亡 氯霉素滴眼液：氯霉素滴眼液：新生儿和早产儿禁用，儿童慎用；导致再生障碍性贫血、灰婴综合症，肝功能衰竭 地西泮：地西泮：新生儿、6 个月以内忌用、儿童慎用；可致粒细胞减少、肝功能损害 氨茶碱：氨茶碱：儿童慎用，超量会导致氨茶碱急性中毒 氨基糖苷类：氨基糖苷类：6岁以下禁用，导致听力下降，不可逆性的耳聋、耳鸣 四环素类：四环素类：8岁以下禁用，牙釉质发育不全及黄染，骨骼生长迟缓 喹诺酮类药物：喹诺酮类药物：18岁以下禁用，可导致软骨发育障碍，影响儿童生长发育 吲哚美辛：吲哚美辛：14岁以下慎用，有用本品后因激发潜在性感染而死
15、亡的报道五、常见小儿禁忌药物五、常见小儿禁忌药物新生儿禁用氨咖黄敏新生儿禁用氨咖黄敏1 1个月以下禁用、四岁内慎用克林霉素个月以下禁用、四岁内慎用克林霉素1 1个月以下禁用林可霉素个月以下禁用林可霉素3 3个月以下不用头孢呋辛个月以下不用头孢呋辛婴幼儿禁用清开灵、奥美拉唑，慎用法莫替丁婴幼儿禁用清开灵、奥美拉唑，慎用法莫替丁 小儿禁用皮康王小儿禁用皮康王1 1岁以下禁用咪康唑岁以下禁用咪康唑2 2岁以下禁用柳氮磺砒啶、慎用赛庚啶岁以下禁用柳氮磺砒啶、慎用赛庚啶3 3岁以下慎用奥硝唑，岁以下慎用奥硝唑，五、常见小儿禁忌药物五、常见小儿禁忌药物5 5岁以下禁用制霉素，慎用利福平岁以下禁用制霉素，慎
16、用利福平5 5岁以下不推荐使用喷托维林岁以下不推荐使用喷托维林 6 6岁以下慎用滴鼻净岁以下慎用滴鼻净8 8岁以下禁用西咪替丁、雷尼替丁岁以下禁用西咪替丁、雷尼替丁1212岁以下禁用替硝唑、瑞格列奈岁以下禁用替硝唑、瑞格列奈1313岁以下禁用乙胺丁醇岁以下禁用乙胺丁醇1414岁以下不推荐用双氯芬酸钠缓释制剂岁以下不推荐用双氯芬酸钠缓释制剂1515岁以下禁用美洛昔康缓释片岁以下禁用美洛昔康缓释片1818岁以下不用阿卡波糖岁以下不用阿卡波糖五、常见小儿禁忌药物五、常见小儿禁忌药物老年人用药老年人用药一、用药特点一、用药特点二、药动学特点二、药动学特点三、药效学特点三、药效学特点四、老年人用药原则四
17、、老年人用药原则一、用药特点一、用药特点1.1. 一人多病，一人多病，用药机会、种类较多，疗程较长。用药机会、种类较多，疗程较长。2. 主观选择药物的愿望强。主观选择药物的愿望强。3. 用药个体差异大。用药个体差异大。4. 用药顺应性差。用药顺应性差。5. 用药不良反应发生率高。用药不良反应发生率高。各器官功能逐渐衰退，各器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布、对药物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差异；与青壮年有很大差异；二、药动学特点二、药动学特点药物吸收药物吸收影响胃肠对药物的吸收，易使胃肠功能障碍胃肠粘膜萎缩，胃酸减少胃肠蠕动延缓，药物吸收减慢胃肠供血减少
18、Ca2+，Fe2+吸收吸收 缺铁性缺铁性贫血，老年缺钙骨质疏松贫血，老年缺钙骨质疏松二、药动学特点二、药动学特点药物分布药物分布水分减少、脂肪增加水分减少、脂肪增加血浆蛋白含量降低血浆蛋白含量降低相应组织灌流减少相应组织灌流减少水溶性药物分布 减少 脂溶性药物分布 广，结合型减少 血浆蛋白结合率 高分布容积大主要影响高血浆蛋白结合率（主要影响高血浆蛋白结合率（80%）药物）药物二、药动学特点二、药动学特点药物代谢药物代谢肝体积减小，功能细肝体积减小，功能细胞数量减少胞数量减少肝血流量减少肝血流量减少药物代谢酶活性降低药物代谢酶活性降低肝功能正常肝功能正常 代谢功能正常代谢功能正常用药量应为年轻
19、人的用药量应为年轻人的2 2/ /31/231/2药物代谢药物代谢 半衰期延长半衰期延长药物不良反应发生率肝脏功能及营养状况下肝脏功能及营养状况下降降二、药动学特点二、药动学特点药物排泄药物排泄肾脏组织的萎缩，重肾脏组织的萎缩，重量减轻量减轻肾小球数量减少，肾小肾小球数量减少，肾小管分泌功能降低管分泌功能降低肾血流量降低肾血流量降低主要经肾排泄药物，需减量或主要经肾排泄药物，需减量或延长给药间隔延长给药间隔 时间时间药物排泄缓慢 易蓄积中毒高血压肾病、糖尿病肾高血压肾病、糖尿病肾病病三、药效学特点三、药效学特点 神经系统变化：神经系统变化：脑细胞数目减少，脑血流量降低，导致中枢神经系统功能减弱
20、，中枢兴奋药作用减弱，中枢抑制药(镇静催眠药)作用增强。 心血管系统变化：心血管系统变化： 1. 1.心脏传导减慢或阻滞，对-阻滞剂等对心脏有传导 抑制作用药物应减量。 2.动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低血压及高血压时易出血。 3.低钾：低蛋白血症及心肌损害，易出现地高辛中毒 膀胱收缩无力：膀胱收缩无力：前列腺增生肥大男性病人尿潴留（尿频、尿紧、夜间多尿或排尿困难），忌用抗M胆碱受体药物如阿托品，654-2，安坦等三、药效学特点三、药效学特点 免疫功能变化：免疫功能变化：免疫功能减弱，免疫功能降低使抗免疫功能减弱，免疫功能降低使抗生素治疗无效，但药物变态反应并未明显减少。生素治疗无效，
21、但药物变态反应并未明显减少。内分泌系统变化：内分泌系统变化： 1 1性激素性激素，肌萎缩，骨质疏松易并发骨折（慎用，肌萎缩，骨质疏松易并发骨折（慎用 糖皮质激素糖皮质激素促钙排泄，减少钙吸收，诱发高血压，促钙排泄，减少钙吸收，诱发高血压， 糖尿病）糖尿病） 2 2应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物 时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按时进时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按时进 食有关。食有关。四、老年人用药原则四、老年人用药原则1 1、明确用药目的，严格掌握适应证、明确用药目的，严格掌握适应证，选择合适的药物选择合适的药物配伍用药
22、宜少，不超过3-5种；慎用对肝肾毒副作用大或抑制神经系统的药物，如氨基糖苷类药物。 不滥用药；如抗生素、激素、解热镇痛药、镇静催眠药及未经论证的保健药。2 2、选择合适的剂型、适当的剂量、选择合适的剂型、适当的剂量选用适合于老年人服用方便的药物剂型小剂量开始：中国药典规定小剂量开始：中国药典规定6060岁以上的人只用成人量岁以上的人只用成人量的的3/43/4，有些药仅用成人量，有些药仅用成人量1/21/23 3、简化治疗方案，疗程适当，提高依从性、简化治疗方案，疗程适当，提高依从性四、老年人用药原则四、老年人用药原则4 4、选择最佳服药时间，维持有效血药浓度，达到最佳疗效。、选择最佳服药时间，
23、维持有效血药浓度，达到最佳疗效。不能一日服用 3 次的药与一日三餐联系起来，即在早、中、晚餐前后服，本应 24 小时服的药实际上 12 小时就服完了，另外 12 小时则无药可服，造成血药浓度昼高夜低的不均衡现象。 饭前用： 助消化药、抑酸药、 胰岛素、磺脲类降糖药、利胆药及食物影响吸收的药物 饭后用：对胃刺激性较大和食物促进吸收的药物，如铁剂、氯化钾、抗肿瘤等 睡前服：催眠药、驱虫药、抗溃疡病药（法莫替丁、洛赛克）、钙剂等四、老年人用药原则四、老年人用药原则5 5、选择合适的饮食：选择合适的饮食： 例如糖尿病人要限制饮食，高血压、心脏病人要低盐饮食等 6 6、控制用补药：、控制用补药： 尤其疗效不确切，如抗衰老药、增智药。尤其疗效不确切，如抗衰老药、增智药。7、加强用药后的监护： 抗心律失常药：注意经常测量心率、心律及心电图 抗高血压药：注意测量血压。 降血糖药：定时测量血糖、尿糖。 利尿药：注意测血钾、钠、氯。
