1、 小儿危重症小儿危重症的早期识别与处理的早期识别与处理甘肃省妇幼保健院PICU危重病例危重病例l 病例1 马xx，女， 2岁，以“哭闹半天”，呕吐2次”，半夜就诊于急诊，无发热，呼吸困难，无腹胀腹泻，无惊厥昏迷，查体：患儿一般情况可，哭声弱，查血常规、腹部超声正常，未予处理，嘱回家观察，次日晨患儿昏睡，不易叫醒，急诊入院，3天后死亡l 病例2 患儿，男，10月，以“昏迷半天”入院，伴轻度低热，无流涕、咳嗽，无呕吐、腹泻，无惊厥发作，查体无明显异常，查血常规、肝肾功，离子正常，脑脊液正常，头颅CT正常，心率慢，给予654-2后心率正常，神志清醒危重病例危重病例l 病例3患儿，男性，2岁半，以“发
2、热一天”急诊入院。入院查体，急性病容，T:39.8，P:188次/分，R:70次/分，BP:90/40mmHg，意识不清，呼吸困难，全身皮肤发花，四肢末端青紫，CRT5S危重病例危重病例n 诊断 化脓性脑膜炎 脓毒症休克 多器官功能衰竭n 预后 住院32天痊愈出院 随访发育良好小儿危重症的识别小儿危重症的识别 n危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别 n常见危重症的识别常见危重症的识别n临床检验危急值的识别临床检验危急值的识别 n小儿危重病例评分标准小儿危重病例评分标准 n不同年龄脏器功能衰竭的评价标准不同年龄脏器功能衰竭的评价标准n危重患儿的紧急处理危重患儿的紧急处理n危重机新
3、生儿的早期识别危重机新生儿的早期识别小儿危重症的识别的意义小儿危重症的识别的意义病情判断是一项重要临床工作，考验医生的综合能力 早发现，早重视，早告知，早抢救 提升医疗质量，提高存活率 减少医疗纠纷，和谐医患关系患者病情轻重分类患者病情轻重分类 ( critical patient ) ( acute patient ) (emergency patient) (non-emergency patient) （ fatal patient ) 生命垂危患者生命垂危患者 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 感染性
4、休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）感染性休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）1000-30806040200病死率病死率 (%)301h 122334455669 912 12242436 36感染性休克死亡率与第一次抗生素应用时间的关系感染性休克死亡率与第一次抗生素应用时间的关系儿童呼吸与心跳呼吸骤停存活率的比较儿童呼吸与心跳呼吸骤停存活率的比较危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别体温应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状休克或极度衰弱患儿体温常有下降体温过高41以上或过低35以下，都提示病情严重（1）是否过高或过低（2）四肢是否温暖（3）体温维
5、持情况 心率 安静时心率持续增快常常是危重疾病的早期代偿 心率由快变为极慢，是疾病恶化濒危的表现 心律改变常常是病情恶化的前兆 心音由强变弱提示心功能不全 四肢循环情况（毛细血管再充盈和末梢温度反映心功能） 危重症患儿出现心动过缓多是心力衰竭的表现 危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别年年 龄龄心率心率( (次次/ /分分) )呼吸呼吸( (次次/ /分分) )脉搏脉搏: :呼吸呼吸新生儿新生儿120-140120-1404 40-440-443:13:111岁岁110-130110-13030-4030-403-4:13-4:12-32-3岁岁100-120100-12025
6、-3025-303-4:13-4:14-74-7岁岁80-10080-10020-2520-254:14:18-148-14岁岁70-9070-9018-2018-204:14:1危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别呼吸呼吸频率：气促是小儿呼吸困难的首发表现呼吸节律：呼吸节律的改变常预示病情危重呼吸做功：有无呻吟、点头状呼吸，有三凹征，鼻扇呼吸音：呼吸音由强变弱是病重的表现是否有呼吸机支持或CPAP痰量、颜色、性质危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别年 龄心律(次/分)呼吸(次/分)脉搏:呼吸新生儿120-14040-443:11岁110-13030-403-4
7、:12-3岁100-12025-303-4:14-7岁80-10020-254:18-14岁70-9018-204:1危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别新生儿：大约50-70/30-40mmHg1岁以内小儿：收缩压=月龄2+68mmHg1岁以上小儿：收缩压=年龄2+70mmHg舒张压=收缩压的2/3小儿血压高于以上标准20mmHg为高血压，低于以上标准20mmHg为低血压小儿血压降低提示病情危重小儿血压升高通常是由肾脏疾病导致各年龄组正常血压各年龄组正常血压 神志 凡能影响大脑功能的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、
8、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等 根据其程度分为：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、浅昏迷、深昏迷危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别意识水平 Level of consciousness清醒 A Awakewake对声音有反应 Responsive to Responsive to V Voiceoice对疼痛有反应 Responsive to Responsive to P Painain对疼痛无反应 U Unresponsivenresponsive危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别 任何病人出现
9、意识障碍提示病情危重，包括n 觉醒低下（昏迷）、意识模糊、惊厥发作n 烦躁不安可能是濒死前的征兆危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别 瞳孔 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示脑功能停止 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒 瞳孔一大一小提示脑疝形成尿量l和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关。反映外周循环和肾功能的良好指标l在无肾脏疾病的患儿，每小时尿量1ml/kg常常是肾灌注差或低血容量的表现l要特别注意患儿的尿量、颜色、性质危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别皮肤粘膜反映外周循环和氧合状况是否红润或苍白、青紫、发花是否有出血点、有无瘀斑、黄
10、疸、水肿或皮疹等是否有压疮危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别神经系统（1）前囟：是否饱满或凹陷（2）四肢肌张力高或低（3）对刺激的反应（4）哭声是否尖直或微弱（5）是否有抽搐（全身或局部）危重症患儿与一般患儿的识别危重症患儿与一般患儿的识别 血血 压压 BPblood pressure123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse 皮肤粘膜皮肤粘膜skin & membrane523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye
11、 即刻致命指征即刻致命指征气道呼吸血压心率瞳孔SaO2喉阻不规则双吸气长吸气点头样明显下降220扩大固定对光消失3秒常见危重症的识别常见危重症的识别（4）神志 当缺血性脑损突然发生，有些神经受损表现先于意识丧失，可出现肌张力消失，惊厥和瞳孔散大 当缺血性脑损逐渐发生，典型神经系统表现逐渐出现。可以表现为烦躁、嗜睡、淡漠甚至昏迷 任何年龄组的儿童对疼痛的反应性降低均为异常常见危重症状的识别常见危重症状的识别（5）尿量 正常小儿平均每小时尿量是1-2ml/kg 尿量1ml/kg/h常常是肾灌注差或低血容量 尿量持续70次/分或10次/分；SaO235%） 危重表现: 端坐呼吸、紫绀、大汗淋漓、抬头
12、耸肩、语不成句或说话不能、颈静脉怒张、四凹征 极危疾病: 严重气道阻塞、张力性气胸、濒死性哮喘、严重肺水肿常见危重症状的识别常见危重症状的识别3、心力衰竭呼吸急促：婴儿60，幼儿50，儿童40次/分心动过速：婴儿160，幼儿140，儿童120次/分心脏扩大（体检、X线或超声心动图）烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（2项以上）以上4项加以下1项，或以上2项加以下2项，即可确诊 肝脏肿大，婴幼儿肋下3cm，儿童1cm肺水肿奔马律常见危重症状的识别常见危重症状的识别常见危重症状的识别常见危重症状的识别4、颅内高压 头痛： 婴幼儿多表现为烦躁不安，尖声哭叫，拍打头
13、部或前囟张 力、颅缝裂开 喷射性呕吐 意识障碍：躁动、狂躁，或嗜睡、昏迷 肌张力改变及惊厥 呼吸不规律 瞳孔对光反应减弱或大小不等5、哮喘持续状态n患儿烦躁不安，被迫采取端坐位n呼吸急促n喘息，呼气性呼吸困难n辅助呼吸肌收缩n肺过度通气n心动过速n吃奶费力、大汗淋漓常见危重症状的识别常见危重症状的识别6、急腹症（1）阑尾炎n患儿哭闹不安，在轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧，出现拒振、拒拍、拒按现象n同时出现发热、呕吐（初为反射性呕吐，后为胆汁）、烦躁、倦怠嗜睡、拒食等n血象检查：白细胞升高，中性85%以上，C反应蛋白明显升高常见危重症的识别常见危重症的识别（2）急性肠套叠n 患儿阵发性哭闹，间歇安静n
14、 呕吐：早期为胃内容物，后有胆汁；晚期为粪渣n 血便：起病68小时后，可见果酱样大便，自然排出或肛检排出n 腹部肿块：安静时触及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及腊肠样肿块常见危重症的识别常见危重症的识别（3）肠梗阻n腹痛：起病急，开始轻，渐加重阵发性，若为绞窄性肠梗阻，腹痛呈持续性、阵发性加剧n呕吐：胃内容物-胆汁- 粪渣n腹胀：高位梗阻呕吐频繁，腹胀不显，低位梗阻腹胀显n肛门停止排气排便n腹部体征：腹胀、肠型、肠鸣音亢进甚至气过水音，早期无肌紧张及固定压痛，血运障碍后伴肌紧张、压痛等常见危重症的识别常见危重症的识别1、高钾血症n神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸痛
15、，肢体苍白，湿冷，血钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，先为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息n心血管方面的症状：出现心率缓慢，心律不齐，严重时心室颤动，心脏停搏于舒张状态，心电图的特征性改变是：早期T波高而尖，Q-T间期延长，随后出现QRS波群增宽，P-R间期延长。可出现代谢性酸中毒临床检验危急值的识别临床检验危急值的识别 n 处理： 一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾，积极采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性作用 a 静注钙剂，因钙与钾有对抗作用，能缓解对心脏的毒性作用 b 静脉注射5%碳酸氢钠，以纠正代酸 c 胰岛素静脉滴注 d 反复多次沙丁胺醇吸入 e 血清钾高于6.5mmol/L
16、，应考虑透析疗法临床检验危急值的识别临床检验危急值的识别 2、低钾血症n 四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难n 神志淡漠，目光呆滞，嗜睡，神志不清n 恶心，呕吐，腹胀，肠麻痹n 心悸，心律失常n 心电图显示Q-T间期延长，T波低平，增宽，双向或倒置或出现U波临床检验危急值的识别临床检验危急值的识别 临床检验危急值的识别临床检验危急值的识别 n 处理：一般采取口服补钾或静脉输注氯化钾补钾注意点：补钾注意点：a 尿量必须在10ml/h以上时，方考虑补钾，否则可引起血钾过高b 静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛，甚至静脉痉挛和 血栓形成c 切忌滴注过快，血清钾浓度突然增
17、高可导致心搏骤停d K+进入细胞内的速度很慢，约15h才达到细胞内、外平衡，而在缺氧 酸中毒等情况下，钾的平衡时间更长，约需1周或更长e 缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因低血钾纠正后，可出现低血 钙性抽搐f 短期内大量补钾或长期补钾时，需测定血清钾及心电图以免发生高 血钾临床检验危急值的识别临床检验危急值的识别 3、低钠血症n 症状识别：可有神经精神症状，严重者可有昏迷，抽搐 n 处理 a 纠正血钠浓度不宜过高，每小时提高0.5-1mmol/L，一般先纠正到125mmol/L b 注射速度不宜过快 c 按应补充钠盐数先给于1/3。补钠时应注意检测心率，反复听诊双肺底有无湿罗音或较前加重等变化
18、 d 心衰合并稀释性低钠血症，患者多半有明显水肿治疗时通常采用限制入量，通过水的负平衡而使钠浓度升高临床检验危急值的识别临床检验危急值的识别 4、高钠血症n 症状识别：神经精神症状，如：口渴、尿少，轻者无力、 恶心、呕吐。严重者可有昏迷，抽搐n 处理：a 失水过多者主要是纠正失水，临床上常用1/4张或1/5张 的液体给予补液b 补液途径：经口饮入，经鼻胃管注入.症状较重特别是有中枢神经系 统临床表现者则需采取静脉途径c 对钠排泄障碍所致者主要是排除过多的钠，输5%GS同时用排钠利尿 药并监测血钠，以免下降过快引起脑水肿临床检验危急值的识别临床检验危急值的识别 5、低血糖n 症状识别：新生儿及婴
19、幼儿表现反应低下，哭声弱、拒奶且吸吮差，肌张力低下，苍白、低体温、呼吸不规则、暂停、青紫等，严重者出现震颤、易激惹、惊厥、昏迷等 年长儿可出现心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冷、麻木无力，同时有头晕、精神不集中或错乱甚至抽搐等n 处理： a 绝对卧床休息，迅速补充葡萄糖是决定预后的关键。及时补糖使 症状完全缓解 b 静脉推注50%葡萄糖是低血糖抢救最常有和有效的方法临床检验危急值的识别临床检验危急值的识别 脏器功能衰竭的评价标准脏器功能衰竭的评价标准1、心血管系统（1）血压（收缩压） 婴儿40mmHg、 儿童5ug/kg min，以维持上述血压（2）心率：体温正常，安静状态，连续测定一分钟
20、新生儿180bpm 或160bpm 或140bpm 或50bpm2、呼吸系统（1）呼吸频率：体温正常，安静，连续测一分钟 婴儿： 90次/分 儿童： 70次/分（2）PaCO2 65mmHg（3）PaO2 40mmHg（不吸氧，除外青紫型心脏病）（4）需机械通气（不包括手术后24小时内的患儿）脏器功能衰竭的评价标准脏器功能衰竭的评价标准脏器功能衰竭的评价标准脏器功能衰竭的评价标准3、神经系统（1）Glasgow评分7（2）瞳孔固定，散大（除外药物影响）4、血液系统 (1) 急性贫血危象:Hb85.5umil/L(5mg/dl及SGOT或LDH为正常的2倍以上)脏器功能衰竭的评价标准脏器功能衰竭
21、的评价标准患儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征，都表明病情危重，应给予及时处理1 立即通知医生2 快速评估患儿，给于吸氧，必要时准备好气管插管及各种抢救仪器3 清理呼吸道，置气道开放体位4 立即监护：监测体温、心率、血压、血氧饱和度、呼吸的变化5 立即建立静脉通道危重患儿的紧急处理危重患儿的紧急处理6 立即给于相应治疗7 监测尿量情况，准确记录24小时出入量8 注意给患儿保暖（休克患儿不宜使用热水袋，以免皮肤血管扩张，重 要脏器血流减少而加重休克）9 密切观察患儿病情变化并做好记录，如果条件有限应立即转诊10 加强与患儿家属的沟通危重患儿的紧急处理危重患儿的紧急处理n 生后3个月内的小婴儿
22、细菌感染，脑膜炎和泌尿道感染更为常见n 发热伴皮肤淤斑，高度提示细菌感染n 患儿呼吸急促常常提示病情加重n 任何时侯患儿对疼痛刺激反应减弱提示病情危重n 小婴儿呕吐带色液体，高度警惕外科疾病n 儿童呼吸深快，或伴腹痛，但胸片正常，要排除糖尿病酮症酸中毒n 患儿血气及血乳酸水平对早期判断患儿病情有较大帮助临床体会临床体会讨论病例讨论病例1 1罗xx，男，11岁，住院号：16270578，以“纳差2周，腹痛1周，意识障碍1天”急诊收住。患儿2周前出现食纳差，在个体诊所予助消化药治疗无好转，后出现腹痛，伴呕吐，无发热腹泻，给予输注葡萄糖等液体，患儿病情无好转，且出现精神差，嗜睡，呼吸困难，小便量多。
23、求治于某级医院，门诊考虑“肠梗阻”，开口服药治疗。患儿逐渐出现意识障碍，呼之不应，急诊入院。查体：生命体征平稳，意识不清，呼吸急促，皮肤干燥，弹性差,心肺腹（-）。血气分析：重度代酸。血糖测定：28mmol/L。讨论病例讨论病例2 2n 苗xx，16271020，男，1月，以“呼吸困难5小时”急诊入院。n 患儿突然呼吸困难，青紫，反应差，发热，热峰不详，在急诊科气管插管后带管入PICU，入院前1天患儿吸吮差，嗜睡，二便正常。n T:38,P:180次/分，R：30次/分，BP：49/32mmHg,SPO2:90%。反应低下，呼吸费力，皮肤干燥，弹性差，双肺呼吸音粗，无罗音，心率快，心音略钝，腹
24、软，肠鸣音弱，四肢肌张力低。n 血气分析：pH:6.792 PCO2: 10mmHg PO2: 60mmHg BE: -30mmol/L，Lac:9.4mmol/L K+:7.38mmol/L Na+:142mmol/L, GLU:未测出n 胸片：两肺纹理增重。讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例n 最后诊断？ 急诊生化血糖：36mmol/Ln糖尿病酮病酸中毒糖尿病酮病酸中毒n低血容量性休克低血容量性休克n高钾血症高钾血症n应激性溃疡应激性溃疡新生儿危重症的早期识别新生儿危重症的早期识别n 新生儿窒息及相关损伤n 早产n 呼吸系统疾病n 消化系统疾病n 神经系统疾病n 先天性疾病n 感染n 其他新
25、生儿危重症的早期识别新生儿危重症的早期识别n 哭声的变化（高尖、低弱、无力）n 反应意识的变化（激惹、低下、嗜睡、昏迷）n 吸吮能力及奶量的变化（无力、吐沫、奶量减少）n 惊厥发作n 体温的变化（过高、不升）n 呼吸窘迫或呼吸暂停（呼吸窘迫、呼吸暂停）n 呕吐、便血及腹胀n 皮肤粘膜颜色的改变（青紫、黄疸、花纹、瘀斑）n 前囟张力（凹陷、饱满、隆起）新生儿危重症的早期识别新生儿危重症的早期识别n 低出生体重或极低出生体重儿n 重度缺血缺氧性脑病n 颅内出血n 新生儿呼吸窘迫综合征n 新生儿坏死性小肠结肠炎n 新生儿感染n 低血糖n 复杂先天性心脏病n 先天性遗传性或代谢性疾病危重新生儿的单项指标n需机械通气者或反复发作刺激无反应的呼吸暂停患儿n严重心律紊乱nDICn昏迷患儿n反复惊厥，积极治疗24小时以上无效的患儿n体温41n需要换血治疗的高胆红素血症患儿n严重低血糖，血糖70%n出生体重1000g新生儿危重症的早期识别新生儿危重症的早期识别新生儿危重症的早期识别新生儿危重症的早期识别n 新生儿危重病例评分n 临床危险指数评分n 临床危险指数评分n 新生儿急性生理学评分n 新生儿紧急生理学评分n 新生儿死亡预测指数新生儿危重病例评分系统thanks for your attention!thanks for your attention!
