1、PICU镇痛镇静的必要性与程序化镇静山东省立医院山东省儿童医院PICU孙正芸15168886681ICUICU 环境特点环境特点心理影响心理影响生理影响生理影响 为什么在为什么在ICUICU中要实施中要实施镇痛镇静？镇静？ICUICU 环境特点环境特点 陌生、嘈杂的环境陌生、嘈杂的环境 监护与支持设备监护与支持设备 无白昼与黑夜变化无白昼与黑夜变化 医疗刺激医疗刺激 侵入性操作侵入性操作 为什么在为什么在ICUICU中要实施镇痛中要实施镇痛镇静？ 心理影响心理影响 ICU ICU 患儿处于焦虑、恐惧、疼痛！患儿处于焦虑、恐惧、疼痛！ 为什么在为什么在ICUICU中要实施镇痛中要实施镇痛镇静镇静
2、？ 生理影响生理影响 应激反应应激反应 交感兴奋交感兴奋 心率心率 血压血压 氧耗量氧耗量 体重体重 血凝血凝为什么在为什么在ICUICU中要实施镇痛中要实施镇痛镇静镇静？ICUICU的不良经历不容忽视的不良经历不容忽视7070以上的病人以上的病人在在ICUICU治疗期间治疗期间存在着焦虑与躁动存在着焦虑与躁动5050的病人对于的病人对于其在其在ICUICU中的经历中的经历保留有痛苦的记忆保留有痛苦的记忆Fraser, Pharmacotherapy 2000Fraser, Pharmacotherapy 2000；2020：7575心理心理不良经历不良经历心理不良事件心理不良事件1 1、害怕
3、、害怕2 2、紧张、紧张3 3、情绪不良、情绪不良满足一项即可满足一项即可中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2008；20（9）：）：553-7生理生理不良经历不良经历ICU ICU 期间生理不适期间生理不适睡眠、饮食、身体不适、睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛疲劳、出汗、口渴、疼痛等等7 7项指标项指标1. 1. 严严 重：重：4 4项以上项以上2. 2. 较严重：较严重：1-31-3项项3. 3. 无不适：无不适：0 0项项中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2008；20（9）：）：553-7噪音和医疗操作相关性不良经历噪音和医疗操作相关性不良经历中国危重病急救医学
4、，中国危重病急救医学，2008；20（9）：）：553-7ICUICU不良经历的危害：不良经历的危害：引发高度应激引发高度应激中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2008；20（9）：）：553-7ICUICU不良经历的危害：不良经历的危害：引发高度应激引发高度应激Carrion, CCM 2000Carrion, CCM 2000；2828：6363ICUICU不良经历的危害：不良经历的危害：加重病情加重病情中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2008；20（9）：）：553-7P0.05ICUICU不良经历的危害：不良经历的危害：影响病人预后影响病人预后中国危重病急救医学，中国危重
5、病急救医学，2008；20（9）：）：553-7认识不足认识不足 错误观念认为儿童疼痛较成人轻错误观念认为儿童疼痛较成人轻缺乏有关年幼儿使用镇痛药的知识缺乏有关年幼儿使用镇痛药的知识很难区分焦虑、饥饿、恐惧和疼痛很难区分焦虑、饥饿、恐惧和疼痛担心婴儿使用阿片类增加呼吸抑制担心婴儿使用阿片类增加呼吸抑制阿片类成瘾的社会性恐惧阿片类成瘾的社会性恐惧缺乏宣教缺乏宣教儿童镇痛儿童镇痛镇静镇静不足的原因不足的原因ICUICU实施镇痛镇静非常必要实施镇痛镇静非常必要国内外资料显示国内外资料显示ICUICU不良经历不容忽视不良经历不容忽视ICUICU 不良经历会引起高度应激导致意不良经历会引起高度应激导致意
6、 外拔管、加重病情并严重影响患者预后外拔管、加重病情并严重影响患者预后镇痛和镇痛和镇静是镇静是ICUICU治疗的基础治疗的基础镇痛镇静是镇痛镇静是ICUICU治疗最基本的环节治疗最基本的环节使危重病患者维持在一个理想的舒适和安使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标和目标.使用镇静药保持患者安全和使用镇静药保持患者安全和舒适是舒适是ICUICU治疗最基本的环节治疗最基本的环节美国危重病患者镇痛镇痛镇静药物持续应用的临床实践指南镇痛镇静是镇痛镇静是ICUICU病人常规治疗病人常规治疗重症医学工作者应该时刻牢记，重症医学工作
7、者应该时刻牢记， 我们在抢救我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦, ,并不使并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，故此，镇痛与镇静应作为镇痛与镇静应作为ICUICU内病人的常规治内病人的常规治疗疗 ICUICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南M.M.镇痛镇痛/ /镇静镇静 机械通气病人机械通气病人 制订镇静方案（镇静目标、效果评估）制订镇静方案（
8、镇静目标、效果评估） 每天中断或减少持续静脉镇静剂用量每天中断或减少持续静脉镇静剂用量 避免使用肌松剂避免使用肌松剂严重脓毒症及脓毒性休克的治疗严重脓毒症及脓毒性休克的治疗20122012国际指南国际指南镇痛镇静重要性镇痛镇静重要性关于镇痛镇静研究的报道日益增多关于镇痛镇静研究的报道日益增多Riker RR, Crit Care Clin. 2009;25(3):527-38.镇痛镇静重要性镇痛镇静重要性美国美国MVMV患者镇静剂的应用逐年增加患者镇静剂的应用逐年增加Wunsch H, Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.ICUICU病人镇痛镇静治疗的指征病人镇
9、痛镇静治疗的指征对焦虑病人应在祛对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上除各种诱因基础上给予镇静治疗（给予镇静治疗（D D级）级）在充分祛除可逆诱因的前在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗（快接受镇静治疗（C C级）级）中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：）：1158-1166ICUICU镇痛镇静目的镇痛镇静目的有效处理疼痛、焦虑和催眠有效处理疼痛、焦虑和催眠理想的镇静能使病人耐受理想的镇静能使病人耐受ICUICU环境和不愉快的操环境和不愉快的操 作，以及各种治疗和护理，减少焦虑和紧张情绪作，以
10、及各种治疗和护理，减少焦虑和紧张情绪对需要机械通气的病人仔细、精确的镇静治疗，对需要机械通气的病人仔细、精确的镇静治疗， 能减少肌松剂应用能减少肌松剂应用适当镇静可使病人避免自行拔除气管插管和误拔适当镇静可使病人避免自行拔除气管插管和误拔 其他管道或维持生命的一些重要仪器设其他管道或维持生命的一些重要仪器设备备ICUICU镇痛镇静目的镇痛镇静目的使自主反应迟钝，减少氧耗，与机械通气同步使自主反应迟钝，减少氧耗，与机械通气同步维持正常睡眠周期能使病人处于良好的生理状态维持正常睡眠周期能使病人处于良好的生理状态烦躁是烦躁是ICUICU患儿常见问题，主要是由于低氧、处于患儿常见问题，主要是由于低氧、
11、处于机械通气下、代谢紊乱等，也可能是剥夺睡眠或药机械通气下、代谢紊乱等，也可能是剥夺睡眠或药理作用理作用 镇痛镇静治疗作为镇痛镇静治疗作为ICUICU治疗的重要组成部分已纳入国内治疗的重要组成部分已纳入国内外指南外指南 关于镇静的研究日益增多，美国关于镇静的研究日益增多，美国MVMV患者镇静剂的使用患者镇静剂的使用逐年增加，提示镇静日益受关注逐年增加，提示镇静日益受关注 ICUICU镇痛镇静治疗可消除人机对抗，降低氧需氧耗诱导镇痛镇静治疗可消除人机对抗，降低氧需氧耗诱导遗忘，有利于改善遗忘，有利于改善ICU ICU 患者预后患者预后ICUICU实施镇痛镇静非常重要实施镇痛镇静非常重要48.5%
12、国外国外国内国内 37.4%无镇静无镇静镇静镇静51.5% 62.6%30.6% 34.5%适度镇静适度镇静不合理镇静不合理镇静69.4% 65.6%Wunsch H, Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.Ma P, et al, J Crit Care,2010;25(3):451-7Kolan L, Crit Care. 2000; 4(Supply1) :S110Mascia MF, CCM, 2000. 镇静不足镇静不足: :不合理镇静的危害不合理镇静的危害镇静过度镇静过度: :强调强调“ 适度适度” 的概念的概念遗忘效应安全和舒适安全和舒适适度的治疗使
13、患者处于适度的治疗使患者处于“ 休眠休眠” 状态；状态； 降低代谢和氧需降低代谢和氧需氧耗，氧耗， 减轻强烈病理因素所造成的损伤，减轻强烈病理因素所造成的损伤， 为器官功能的为器官功能的恢复赢得时间恢复赢得时间不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，使之变得迟钝或思维混乱，导致躁动延缓疾病的使之变得迟钝或思维混乱，导致躁动延缓疾病的恢复恢复没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（PTSD）提提出出程程序序化化镇镇静静的的需需求求一些欧美教学医院，一些欧美教学医院，ICUICU医师给予机械通气患者医师给予机械通气患者“以
14、镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量静深度评分调节镇静剂用量”的的程序化镇静治疗程序化镇静治疗比例仅为比例仅为20204040中国中国3131家三级甲等教学医院家三级甲等教学医院ICUICU调查显示，程序化调查显示，程序化镇静比例更低，仅为镇静比例更低，仅为14.714.7，而且有，而且有37.437.4的患的患者未给予任何镇静、镇痛治疗者未给予任何镇静、镇痛治疗 镇痛镇痛镇静方案设计镇静方案设计 镇痛镇痛镇静监测与评估镇静监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇痛镇静的撤离镇痛镇静的撤离定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根定义：
15、以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：括以下四个环节：程序化镇静显著降低程序化镇静显著降低ICUICU病人心理病人心理/ /生理不良经历生理不良经历 的发生率的发生率程序化镇静显著减少对不良经历的记忆程序化镇静显著减少对不良经历的记忆程序化镇静显著缩短程序化镇静显著缩短MVMV时间、时间、ICUICU留治时间和总留治时间和总 住院天数住院天数程序化镇静显著降低程序化镇静显著降低3030天死亡风险天死亡风险程序化镇静改善患者的呼吸循环程序化镇静改善患者的呼吸循环中国危重病急救医学，2008；20（9
16、）：553-7中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7P0.001n=24n=58n=20n=54Mascia MF, CCM 2000Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63 用药前用药前 用药用药2小时后小时后 停药时停药时 拔管后拔管后 呼吸（次呼吸（次/分）分） 30.054.37 16.594.78 14.312.89 20.315.24 心率（次心率（次/分）分） 108.1629.6881.2819.3162.5119.1291.5314.50 SaO2（
17、%） 86.114.3094.803.6096.932.7994.632.64华西医学2007，22（4） ICUICU镇静，尤其是程序化镇静现状不容乐观镇静，尤其是程序化镇静现状不容乐观 ICUICU镇静的特点：镇静的特点：“适度适度”、遗忘效应、舒、遗忘效应、舒适和安全适和安全” 镇静不足和过度有严重后果镇静不足和过度有严重后果 程序化镇静有利于治疗，能更好地满足程序化镇静有利于治疗，能更好地满足ICUICU临床镇静的需要临床镇静的需要提出程序化镇静需求，程序化镇静更为重要提出程序化镇静需求，程序化镇静更为重要 镇痛镇痛镇静方案设计镇静方案设计 镇痛镇痛镇静监测与评估镇静监测与评估 每日唤
18、醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离无循环波动无循环波动安静合作安静合作催眠催眠遗忘遗忘止痛止痛抗焦虑抗焦虑镇静的临床目标镇静的临床目标 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 Chanques G. Crit Care Med. 2006 ;34(6):1691-9 心率变异系数心率变异系数 食道下端收缩性食道下端收缩性清醒程度清醒程度 安静安静/ /烦躁烦躁 呼吸反应呼吸反应 肢体运动肢体运动 平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）心率心率 肌张力肌张力 面部表情面部表情 分数分数深睡深睡 安静安静 无咳嗽和无无咳嗽和无 无自主运动无自主运动 低于基线低于基线 低于基线低于基线 完全松弛
19、完全松弛 面部肌肉面部肌肉 1 1 自主呼吸自主呼吸 无张力无张力 完全松弛完全松弛 浅睡眠浅睡眠 轻度躁动轻度躁动 自主呼吸对自主呼吸对 偶尔，轻偶尔，轻 持续在基线持续在基线 持续在基持续在基 降低降低 正常，无面正常，无面 2 2 通气有轻度通气有轻度 微运动微运动 水平水平 线水平线水平 部张力变化部张力变化 反应反应想睡想睡 躁动躁动 偶尔咳嗽或偶尔咳嗽或 频繁，轻频繁，轻 不常增高达不常增高达 不常增快不常增快 正常正常 部分面部肌部分面部肌 3 3 对通气有抵对通气有抵 微运动微运动 15% 15%或以上或以上 达达15%15%或或 肉张力稍有肉张力稍有 抗抗 以上以上 改变改变
20、完全清醒完全清醒 非常躁动非常躁动 主动呼吸，主动呼吸， 仅四肢活仅四肢活 频繁增高频繁增高15% 15% 常增快常增快 增高，增高， 全部面部肌全部面部肌 4 4和警醒和警醒 对抗呼吸机对抗呼吸机 动有力动有力 或以上或以上 15% 15%或以或以 指趾指趾 肉张力均增肉张力均增 或有规律地或有规律地 上上 屈曲屈曲 高高 咳嗽咳嗽过分警醒过分警醒 极度躁动极度躁动 与呼吸机明与呼吸机明 活动有力，活动有力， 持续升高持续升高 持续增快持续增快 四肢强四肢强 面部肌肉面部肌肉 5 5 显对抗，咳显对抗，咳 包括头与包括头与 15% 15% 15% 15% 直，指直，指 扭曲变形扭曲变形 嗽或
21、哽噎嗽或哽噎 躯干躯干 趾屈曲趾屈曲包含包含5 5个行为（清醒度、面肌张力、肌张力、烦躁程度、运动力）和个行为（清醒度、面肌张力、肌张力、烦躁程度、运动力）和3 3个生理变量（心个生理变量（心率、呼吸、血压）指标。率、呼吸、血压）指标。每个指标每个指标1 1 5 5分，总分分，总分8 8（深度镇静）（深度镇静） 4040分（警醒和烦躁）分（警醒和烦躁） CSCS评分应用了与年龄相适应的生理指标评分应用了与年龄相适应的生理指标 用于机械通气病儿的镇静评估用于机械通气病儿的镇静评估 除肌张力以外，此评分不需要对病人进行任何刺激除肌张力以外，此评分不需要对病人进行任何刺激 评估结果分评估结果分3 3
22、组：组： 8 8 1616分分 深度镇静深度镇静 17 17 26 26分分 轻度镇静轻度镇静 27 27 40 40分分 镇静不足镇静不足 CSCS评分主要为生理性参数，如血液动力学参数、评分主要为生理性参数，如血液动力学参数、HRHR等，可等，可 能受能受ICUICU一些治疗影响，因此，还需要一些客观评估工一些治疗影响，因此，还需要一些客观评估工 具，评估镇静水平，避免过度镇静具，评估镇静水平，避免过度镇静 医护人员主观判断，在观察者之间变异大医护人员主观判断，在观察者之间变异大v 分层过少，不能反映镇静程度细微变化，使分层过少，不能反映镇静程度细微变化，使 镇静深度在一定范围内波动镇静深
23、度在一定范围内波动v 对病人实施外部刺激，有可能引起患者一过对病人实施外部刺激，有可能引起患者一过 性躁动，增加患者不适性躁动，增加患者不适接受呼吸机支持治疗患者需要一定程度肌松，接受呼吸机支持治疗患者需要一定程度肌松， 尤其是应用高水平尤其是应用高水平PEEPPEEP时，对这部分患者镇静时，对这部分患者镇静 深度评价无法依以上方法进行深度评价无法依以上方法进行v 增加医护人员工作量增加医护人员工作量ACCM：美国危重病医学院 SCCM：危重病医学会应用范围应用范围: : 评判麻醉深度和意识状态评判麻醉深度和意识状态 指导指导ICUICU镇静用药，镇静评分镇静用药，镇静评分 控制镇静深度，避免
24、镇静不足或过量控制镇静深度，避免镇静不足或过量 诊断脑死亡，评估神经系统疾病等诊断脑死亡，评估神经系统疾病等 BISBIS值是一个无单位的简单数值，范围值是一个无单位的简单数值，范围 0 0100100 100100： 清醒状态清醒状态 65658585： 患者处睡眠状态患者处睡眠状态 40 406565： 处于全麻状态处于全麻状态 4040： 大脑皮层处于抑制状态大脑皮层处于抑制状态 0 0： 完全无脑电活动完全无脑电活动自身评估报告是疼痛评估自身评估报告是疼痛评估“金标准金标准”q 疼痛强度的评估（一维法）疼痛强度的评估（一维法）语言评分法（语言评分法（Verbal rating scal
25、eVerbal rating scale，VRS)VRS)视觉模拟法视觉模拟法（Visual analogue scaleVisual analogue scale，VAS)VAS)数字评分法（数字评分法（Numeric rating scaleNumeric rating scale，NRS)NRS)面部表情评分法（面部表情评分法（Wong-Baker FACES Pain Rating ScaleWong-Baker FACES Pain Rating Scale，FPSFPS）FLACCFLACC评分法评分法（FLACC SCALEFLACC SCALE）用一个用一个0 0 1010的点
26、状标尺，的点状标尺，0 0代表不痛，代表不痛，1010代表疼痛难忍代表疼痛难忍 由病人从上面选一个数字描述疼痛由病人从上面选一个数字描述疼痛不痛不痛痛，但可忍受痛，但可忍受疼痛难忍疼痛难忍2脸部表情（脸部表情（F Faceace） 无特殊或微笑无特殊或微笑 偶有痛苦状或皱眉、偶有痛苦状或皱眉、 持续下颌抖动、持续下颌抖动、 淡漠、无兴趣样淡漠、无兴趣样 上下颌紧闭上下颌紧闭腿部腿部( (L Legs) egs) 正常体位或正常体位或 不自在、不安定、不自在、不安定、 踢腿或乱蹬踢腿或乱蹬 放松放松 紧张紧张活动力活动力( (A Activity)ctivity) 安静地躺着、安静地躺着、 扭动
27、、前后移动扭动、前后移动 猛动、猛推拉或猛动、猛推拉或 正常体位、正常体位、 紧张紧张 呈强直状呈强直状 运动自如运动自如哭吵哭吵( (C Cry) ry) 不哭吵（清醒不哭吵（清醒 呻吟或啜泣、呻吟或啜泣、 持续哭吵、尖叫持续哭吵、尖叫 或入睡）或入睡） 偶有症状偶有症状 或啜泣，症状持续或啜泣，症状持续安抚安抚( (C Consolability)onsolability) 满意、放松满意、放松 少许安抚后即少许安抚后即 很难通过安抚使其很难通过安抚使其 安定（紧抱或安定（紧抱或 安定或舒适安定或舒适 与之说话分散与之说话分散v 瞳孔扩大瞳孔扩大v 出汗增多出汗增多v HRHR v RRR
28、R / /深度增加深度增加v BPBP v 尿量尿量 v 消化道蠕动消化道蠕动 v 基础代谢率基础代谢率 20002000年由年由KressKress提出提出每日定时暂时停止所有镇静药物输注每日定时暂时停止所有镇静药物输注待脱机条件成熟后停止镇静待脱机条件成熟后停止镇静 调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步 减少剂量或每日中断镇静治疗减少剂量或每日中断镇静治疗，使使患者患者清醒后再调清醒后再调 整药物剂量来达到减少镇静作用延长整药物剂量来达到减少镇静作用延长的的目的目的对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度对接受镇静治疗的患者，应提倡实
29、施每日唤醒制度N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477 减少减少MVMV相关并发症相关并发症Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6 病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射 生命体征生命体征 ：心率、血压高低及波动幅度、脉搏：心率、血压高低及波动幅度、脉搏 次数及强弱、呼吸频率等次数及强弱、呼吸频率等 呼吸机的工作状况和使用的模式、参数呼吸机的工作状况和使用的模式、参数 镇静药物用法及用量镇静药物用法及用量 唤醒可能引起应激和躁动唤醒可能引起应激和躁动 唤醒可能引起人机不协调或应激性高
30、血压等唤醒可能引起人机不协调或应激性高血压等 唤醒可能引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或唤醒可能引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或其他装置其他装置对于高危人群，如哮喘持续状态、严重对于高危人群，如哮喘持续状态、严重ARDSARDS、高血压危象或心肌缺、高血压危象或心肌缺血等，一般不适合进行每日唤醒血等，一般不适合进行每日唤醒 大剂量或大约超过大剂量或大约超过7 7天持续应用阿片类镇痛药、天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及异丙酚治疗后，应考虑撤药后戒苯二氮卓类药物以及异丙酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（推荐等级以防止发生戒断症状（推荐等级B B）镇静和镇痛的撤离镇静和镇痛的撤离 戒断症状具体表现如下：戒断症状具体表现如下：阿片类镇痛药阿片类镇痛药: : 瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖 毛、心动过速、呼吸急促、不安毛、心动过速、呼吸急促、不安苯二氮卓类苯二氮卓类: : 烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激 谵妄发作谵妄发作异丙酚异丙酚：戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似
