1、呼吸系统感染的病原菌呼吸系统感染的病原菌特点及诊断特点及诊断中南大学湘雅二医院呼吸内科陈燕呼吸系统疾病病原学检查作用呼吸系统疾病病原学检查作用u1 1 它能确定有无肺部感染；它能确定有无肺部感染；u2 2 通过明确病原体，确立肺部感染诊断；通过明确病原体，确立肺部感染诊断；u3 3 通过病原体培养，药敏试验，判断细菌的通过病原体培养，药敏试验，判断细菌的耐药性，并指导临床医生合理使用抗生素；耐药性，并指导临床医生合理使用抗生素；u4 4 通过比较前后病原学的检查结果，判断抗通过比较前后病原学的检查结果，判断抗生素的治疗效果。生素的治疗效果。一、人体主要的正常菌群一、人体主要的正常菌群 口腔的正
2、常菌群口腔的正常菌群 u 成人口腔有放线菌、拟杆菌、双歧杆菌成人口腔有放线菌、拟杆菌、双歧杆菌、卡他布兰汉氏菌、痰弯曲杆菌、念珠菌、卡他布兰汉氏菌、痰弯曲杆菌、念珠菌、棒状杆菌、真杆菌、梭杆菌、嗜血杆菌、乳棒状杆菌、真杆菌、梭杆菌、嗜血杆菌、乳杆菌、微球菌、口腔微毛菌、支原体、奈瑟杆菌、微球菌、口腔微毛菌、支原体、奈瑟氏菌、消化球菌、葡萄球菌、链球菌、韦荣氏菌、消化球菌、葡萄球菌、链球菌、韦荣氏球菌、螺旋体等。但以草绿色链球菌为最氏球菌、螺旋体等。但以草绿色链球菌为最多，约占多，约占303060%60%。一些厌氧菌在于齿龈颈部。一些厌氧菌在于齿龈颈部，该处氧浓度低于，该处氧浓度低于0.5%0.
3、5%。 鼻咽腔的正常菌群鼻咽腔的正常菌群u 主要的有不动杆菌、拟杆菌、痰弯曲主要的有不动杆菌、拟杆菌、痰弯曲杆菌、嗜血杆菌、莫拉氏菌、奈瑟氏菌杆菌、嗜血杆菌、莫拉氏菌、奈瑟氏菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、草绿色链球、葡萄球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、韦荣氏球菌、棒状杆菌、痤疮丙酸菌、韦荣氏球菌、棒状杆菌、痤疮丙酸杆菌。杆菌。 咽喉的正常菌群咽喉的正常菌群 u 主要有放线菌、拟杆菌、弯曲杆菌、念珠菌主要有放线菌、拟杆菌、弯曲杆菌、念珠菌、梭杆菌、棒状杆菌、支原体、嗜血杆菌、梭杆菌、棒状杆菌、支原体、嗜血杆菌、奈瑟氏菌、消化球菌、消化链球菌、葡萄球奈瑟氏菌、消化球菌、消化链球菌、葡萄球菌、草绿色链球
4、菌、肺炎链球菌、螺旋体、菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、螺旋体、韦荣氏球菌等韦荣氏球菌等。二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化u 40405050年代，肺炎致病菌中有年代，肺炎致病菌中有858590%90%为肺为肺炎链球菌，对青霉素敏感性高。至炎链球菌，对青霉素敏感性高。至6060年代，年代，金葡菌感染的比率增加。近金葡菌感染的比率增加。近3030余年，肺炎链余年，肺炎链球菌的比例不断下降球菌的比例不断下降，而，而G G- -杆菌肺炎显著增杆菌肺炎显著增加，加，二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化u新病原体相继发现，且有增加趋势，如嗜肺新病原体相继发现，且有增加趋势
5、，如嗜肺军团菌、肺炎衣原体，现已成于肺炎常见致军团菌、肺炎衣原体，现已成于肺炎常见致病菌。过去认为不致病或很少致病的细菌如病菌。过去认为不致病或很少致病的细菌如嗜麦芽假单孢菌、卡它其拉球菌、乙酸钙不嗜麦芽假单孢菌、卡它其拉球菌、乙酸钙不动杆菌、无乳链球菌等可以成为肺炎的重要动杆菌、无乳链球菌等可以成为肺炎的重要致病原致病原。二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化u过去认为致病力弱的凝固酶阴性葡萄球菌感过去认为致病力弱的凝固酶阴性葡萄球菌感染呈增加趋势。器官移植、艾滋病及其他免染呈增加趋势。器官移植、艾滋病及其他免疫抑制或免疫缺陷病人除常见病原体感染外疫抑制或免疫缺
6、陷病人除常见病原体感染外，尚可见许多特殊病原体，如卡氏肺孢子虫，尚可见许多特殊病原体，如卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒、弓形体、隐孢子虫、隐球菌、巨细胞病毒、弓形体、隐孢子虫、隐球菌、奴卡菌、鸟型分支杆菌等。过去仅感染于、奴卡菌、鸟型分支杆菌等。过去仅感染于动物的某些病原体，现在也可感染人。肺真动物的某些病原体，现在也可感染人。肺真菌、病毒、支原体、衣原体的感染也有上升菌、病毒、支原体、衣原体的感染也有上升趋势。趋势。二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化u近年来医院内感染肺炎的病原学分布有以下近年来医院内感染肺炎的病原学分布有以下特点：仍以特点：仍以G G- -杆菌占
7、多数，约占杆菌占多数，约占60%60%，并且其，并且其中中-内酰胺酶阳性菌占内酰胺酶阳性菌占3/43/4以上，给抗生素以上，给抗生素选用带来困难，在选用带来困难，在G G+ +菌中，以金葡菌多见，菌中，以金葡菌多见，产产-内酰胺酶的阳性率达内酰胺酶的阳性率达90%90%以上，其中以上，其中MRSAMRSA占占5%5%13%13%，肠球菌中产，肠球菌中产-内酰胺的菌内酰胺的菌株也有所增加；株也有所增加；二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化u由于广谱抗生素、激素和免疫抑制剂的应用由于广谱抗生素、激素和免疫抑制剂的应用，真菌感染增多，不容忽视的是结核分支杆，真菌感染增
8、多，不容忽视的是结核分支杆菌感染又有增多趋势；菌感染又有增多趋势；u混合性感染占医院内肺炎混合性感染占医院内肺炎50%50%以上，对选用抗以上，对选用抗生素提出更高要求；生素提出更高要求；u厌氧菌感染也有一定比例，尤其是老年、患厌氧菌感染也有一定比例，尤其是老年、患有食道返流、留置鼻胃管和易致误吸的患者有食道返流、留置鼻胃管和易致误吸的患者中发生率高；中发生率高； 三、标本采集三、标本采集 （一）痰液标本采集（一）痰液标本采集 u常用方法是收集标本前，让患者用清水或生常用方法是收集标本前，让患者用清水或生理盐水嗽口数次，再用理盐水嗽口数次，再用3%3%的双氧水漱口一次的双氧水漱口一次，以便去除
9、口腔内的寄生菌，再让患者用清，以便去除口腔内的寄生菌，再让患者用清水或生理盐水漱口数次，再用水或生理盐水漱口数次，再用3%3%的双氧水漱的双氧水漱口一次，以便去除口腔内的寄生菌，再让患口一次，以便去除口腔内的寄生菌，再让患者用力咳出深部的痰液，盛于无菌容器内立者用力咳出深部的痰液，盛于无菌容器内立即送检。即送检。口痰标本的收集口痰标本的收集口痰标本的收集u作结核杆菌检查时，宜留取作结核杆菌检查时，宜留取12h12h24h24h痰液，痰液，经漂浮浓集后涂片作抗酸染色或结核杆菌培经漂浮浓集后涂片作抗酸染色或结核杆菌培养检查。对无痰或少痰患者，可采用气溶法养检查。对无痰或少痰患者，可采用气溶法进行导
10、痰。目前常用超声雾化吸入生理盐水进行导痰。目前常用超声雾化吸入生理盐水或或15%15%盐水加盐水加20%20%丙烯乙醇溶液，使气管内痰丙烯乙醇溶液，使气管内痰液稀释，易于咳出。另外，痰液标本的采集液稀释，易于咳出。另外，痰液标本的采集以晨痰为佳，因为此时患者咳出的痰液较多以晨痰为佳，因为此时患者咳出的痰液较多，其中细菌含量也较高。，其中细菌含量也较高。咽拭子取痰 u标本采集前数小时不得用消毒药物漱口或涂标本采集前数小时不得用消毒药物漱口或涂抹病灶局部。用棉拭子采集咽喉部的痰液标抹病灶局部。用棉拭子采集咽喉部的痰液标本时小心、准确，避免触及舌、口腔粘膜和本时小心、准确，避免触及舌、口腔粘膜和唾液
11、，以防污染。取得标本后应立即送检。唾液，以防污染。取得标本后应立即送检。咽拭子发现多量的肺炎链球菌、流感杆菌、咽拭子发现多量的肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等致病菌金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等致病菌时，常考虑可能有感染存在时，常考虑可能有感染存在经环甲膜穿刺吸痰经环甲膜穿刺吸痰 u方法是借套管针自环甲膜插入消毒塑料管抽方法是借套管针自环甲膜插入消毒塑料管抽吸痰液或分泌物，作病原体培养，由于不受吸痰液或分泌物，作病原体培养，由于不受口咽部病原体的污染，因此它可较准确地反口咽部病原体的污染，因此它可较准确地反映下呼吸道和肺部感染的真实情况。该方法映下呼吸道和肺部感染的真实
12、情况。该方法简便实用，阳性率高，假阳性率约简便实用，阳性率高，假阳性率约20%20%，定量，定量培养可区别假阳性。但该法有轻微创伤。并培养可区别假阳性。但该法有轻微创伤。并发症包括皮下气肿、气管内出血，但发生率发症包括皮下气肿、气管内出血，但发生率极低，且不严重。有出血倾向、凝血机制障极低，且不严重。有出血倾向、凝血机制障碍者及严重心血管疾病者禁用。碍者及严重心血管疾病者禁用。经纤维支气管镜采集痰液标本经纤维支气管镜采集痰液标本 u主要是通过对常规纤维支气管镜检查加以改主要是通过对常规纤维支气管镜检查加以改进，使用具有防污染功能的特殊器具来采集进，使用具有防污染功能的特殊器具来采集下呼吸道分泌
13、物，并对样本加以比较精细的下呼吸道分泌物，并对样本加以比较精细的实验室处理，以提高病原学诊断的敏感性与实验室处理，以提高病原学诊断的敏感性与特异性。特异性。经纤维支气管镜采集痰液标本经纤维支气管镜采集痰液标本u保护性标本刷（保护性标本刷（protected specimen brush, protected specimen brush, PSBPSB）。将）。将PSBPSB从纤维支气管镜拔出后，经无从纤维支气管镜拔出后，经无菌处理并稀释后，取原液和稀释液分别接种菌处理并稀释后，取原液和稀释液分别接种于不同的培养基，再根据菌落数和稀释倍数于不同的培养基，再根据菌落数和稀释倍数推算原液细菌浓度。
14、用推算原液细菌浓度。用PSBPSB采样所得菌量采样所得菌量10103 3CFU/mlCFU/ml，对未经抗生素治疗的患者有病对未经抗生素治疗的患者有病原学诊断意义，而原学诊断意义，而10103 3CFU/mlCFU/ml则可见于混合则可见于混合感染，已用抗生素治疗的患者，或者为标本感染，已用抗生素治疗的患者，或者为标本污染。污染。支气管肺泡灌洗术收集痰液标本支气管肺泡灌洗术收集痰液标本 u支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（bronchobroncho-alveolar -alveolar lavagelavage, BAL, BAL）术是诊断下呼吸道病原学的敏术是诊断下呼吸道病原学的敏感方法，由
15、于感方法，由于BALBAL可以直达远端肺实质，它可可以直达远端肺实质，它可获得获得PSBPSB所不能达到的肺实质病灶的标本，因所不能达到的肺实质病灶的标本，因此，其检查敏感性很高。但纤维支气管镜前此，其检查敏感性很高。但纤维支气管镜前端在通过上呼吸道时受到污染，使端在通过上呼吸道时受到污染，使BALBAL检查的检查的特异性受到影响。特异性受到影响。支气管肺泡灌洗术收集痰液标本支气管肺泡灌洗术收集痰液标本u近年来有报道使用采用保护性支气管灌洗术近年来有报道使用采用保护性支气管灌洗术（protected protected bronchobroncho-alveolar -alveolar lav
16、agelavage, , PBALPBAL）可避免上呼吸道寄生菌的污染，其敏可避免上呼吸道寄生菌的污染，其敏感性和特异性分别达到感性和特异性分别达到97%97%和和92%92%。与。与PSBPSB一样一样，PBALPBAL标本也经过不同浓度的稀释，再接种标本也经过不同浓度的稀释，再接种于不同的培养基上，并作定量分析。于不同的培养基上，并作定量分析。支气管肺泡灌洗术收集痰液标本支气管肺泡灌洗术收集痰液标本uBALBAL的结果判断应注意：的结果判断应注意：BALBAL液中发现寄生液中发现寄生虫可明确诊断；虫可明确诊断；BALBAL液中分离出真菌可诊断液中分离出真菌可诊断为肺部真菌感染；为肺部真菌感
17、染；BALBAL液中经电子显微镜鉴液中经电子显微镜鉴定出病毒可诊断病毒性肺炎；定出病毒可诊断病毒性肺炎；BALBAL液中发现液中发现结核菌或军团菌有病原学意义；结核菌或军团菌有病原学意义；对细菌性对细菌性肺炎，肺炎，BALBAL液中细菌量一般液中细菌量一般10104 4CFU/mlCFU/ml可明可明确诊断，而细菌量确诊断，而细菌量10预期的预期的50 % 35% - 50% MICAUC MICAUC/MIC单药VS联合 联合用药 增加剂量错误的机会 增加药物与药物相互影响 增加药物副作用 增加费用 当药物不能覆盖细菌谱时用联合治疗 单药利于序贯治疗急性鼻窦炎和中耳炎的治疗u肺炎链球菌占所有
18、细菌原因的肺炎链球菌占所有细菌原因的4050u治疗失败可由于耐药性或病变部位达不到有效药物治疗失败可由于耐药性或病变部位达不到有效药物浓度浓度u不能达到中耳和鼻窦液有效抗菌浓度的抗生素不能不能达到中耳和鼻窦液有效抗菌浓度的抗生素不能用于治疗用于治疗u如耐药或治疗失败可使患者处于乳突炎、脑膜炎、如耐药或治疗失败可使患者处于乳突炎、脑膜炎、菌血症、颅内脓肿或其他后遗症的危险之中菌血症、颅内脓肿或其他后遗症的危险之中u治疗上一定要清除中耳和鼻窦的细菌治疗上一定要清除中耳和鼻窦的细菌u一线方案一线方案 大剂量阿莫西林（大剂量阿莫西林（8090mg/kg/d）分）分2次次 中耳和鼻窦液药物浓度长时间中耳
19、和鼻窦液药物浓度长时间MICu替换方案替换方案 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 头孢呋辛酯头孢呋辛酯 头孢地尼头孢地尼急性鼻窦炎和中耳炎的治疗指南Pediatr Infect Dis, 1999, 18:1-9对多数常见致病菌有抗菌活性对多数常见致病菌有抗菌活性对对 - -内酰胺酶比较稳定内酰胺酶比较稳定对痰和支气管粘膜有良好渗透性对痰和支气管粘膜有良好渗透性不增加气道的炎症反应不增加气道的炎症反应使用方便、副作用少使用方便、副作用少成本成本- -效益考虑效益考虑AECOPD抗菌治疗-理想抗生素病原体对抗菌药物的敏感性敏感性敏感性%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌 PSS
20、P PRSP阿莫西林阿莫西林 70 4 95 0头孢克洛头孢克洛 90 99 94 0头孢呋辛酯头孢呋辛酯 95 99 91 0红霉素红霉素 57 100 98 75四环素四环素 99 100 97 56环丙沙星环丙沙星 99 100 94 93Schentag JJ, Chest, 1997常用抗生素方案常用抗生素方案u第一线 氨苄西林、阿莫西林、四环素、多西环素、TMP-SMX、红霉素u第二线 第一、二代口服头孢菌素u第三线 阿莫西林/克拉维酸、阿齐霉素、环丙沙星Destache et al 发现：用第三线抗生素与第一线抗生素发现：用第三线抗生素与第一线抗生素对比，住院少、两次加重之间的时
21、间长对比，住院少、两次加重之间的时间长常用口服抗生素方案 Gross NJ推荐，2001药物药物 剂量剂量氨苄西林氨苄西林 1.0g, qid阿莫西林阿莫西林 1.0g qid阿齐霉素阿齐霉素 0.5g, 第第1天，天，0.25g, 第第25天天头孢呋辛头孢呋辛 0.5g, bid头孢克洛头孢克洛 0.375 bid环丙沙星环丙沙星 0.5g, bid克拉霉素克拉霉素 0.5g, bid多西环素多西环素 0.1g, bid左氧氟沙星左氧氟沙星 0.5g, qdJ Respir Dis, 2001,22(8):S65-68抗生素可降低抗生素可降低AE-COPDAE-COPD复发率复发率u评价AE
22、-COPD复发的预测因素u回顾性队列分析u173例患者，362次就诊u观察指标：COPD严重度、加重的严重程度、伴发病、治疗和复发率u复发定义 14天内症状持续或加剧再次就诊Adams SG, Chest, 2000抗生素在抗生素在AE-COPDAE-COPD应用应用N=154 N=120 N=88抗生素治疗的复发率抗生素治疗的复发率uAE-COPD，即使轻度症状，口服抗生素都是有益的u口服阿莫西林复发率高，甚至比未用抗生素的患者还高u抗生素的选择是重要的，应该根据当地的细菌耐药情况选择u患者基础疾病的严重度或症状的严重度与复发无关抗生素可降低抗生素可降低AE-COPDAE-COPD复发率复发
23、率Adams SG, Chest, 2000抗生素推荐方案抗生素推荐方案u11项随机、安慰剂对照研究u I 型比其他型用抗生素有好处u疗程 3 14天u常用药物 四环素 阿莫西林 TMP-SMZACP-ASIM/ACCP, Ann Intern Med, 2001AECOPD经验治疗的推荐方案Cunha,2002药物药物 口服剂量和疗程口服剂量和疗程左氧氟沙星左氧氟沙星 500mg, Qd 5d加替沙星加替沙星 400mg, Qd 5d莫西沙星莫西沙星 400mg, Qd 5d多西环素多西环素 100mg, Q12h 5d克拉霉素克拉霉素 1.0 g Qd 5d阿齐霉素阿齐霉素 500mg,
24、第一天第一天 250mg, Qd 4d经验性治疗(加拿大指南)临床特征临床特征病原体病原体抗生素抗生素痰量痰量，脓性，脓性，流感嗜血流感嗜血阿莫西林阿莫西林FEV1 50%，副流感嗜血副流感嗜血 多西环素多西环素无附加危险因素无附加危险因素莫拉卡他、肺球莫拉卡他、肺球SMZco痰量痰量，脓性，脓性，同上同上呼吸氟喹喏酮呼吸氟喹喏酮FEV1 50%，老年人，老年人， GNB，并耐药，并耐药复方酶抑制剂复方酶抑制剂每年恶化每年恶化4次，有重次，有重II/III代头孢代头孢要合并症，营养不良，要合并症，营养不良，新大环内脂类新大环内脂类长期口服激素长期口服激素多数为合并支扩，多数为合并支扩，同复杂型
25、同复杂型环丙沙星环丙沙星持续咳嗽持续咳嗽肠杆菌科肠杆菌科其他抗假单其他抗假单绿脓杆菌绿脓杆菌胞菌药物胞菌药物AE-CB治疗的国际指南对比 欧洲 美国 加拿大最初痰分析最初痰分析不需要不需要不需要不需要FEV165, 或或 4次发作次发作/年年痰分析痰分析对初始治疗反应不佳对初始治疗反应不佳 严重加重、用过抗生严重加重、用过抗生素、住护理院、或住素、住护理院、或住院院无改善或恶化无改善或恶化主要细菌主要细菌链球菌、流感嗜血杆链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌，菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐药葡萄球菌增加，耐药性增加性增加链球菌、流感嗜血杆链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌菌、卡他莫拉氏菌链球
26、菌、流感嗜血杆链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌，菌、卡他莫拉氏菌，耐药性增加耐药性增加什么时候治疗什么时候治疗加重时痰变脓性加重时痰变脓性痰颜色改变或与加重痰颜色改变或与加重一致一致咳嗽咳嗽/痰增加，脓痰、痰增加，脓痰、气促，气促，22初始抗生素初始抗生素阿莫西林、四环素衍阿莫西林、四环素衍生物、阿莫生物、阿莫/棒酸棒酸四环素、多西环素、四环素、多西环素、阿莫西林、红霉素、阿莫西林、红霉素、TMP-SMZ、头孢克、头孢克洛洛氨基青霉素、四环素氨基青霉素、四环素、TMP-SMZ次选抗生素次选抗生素新头孢菌素、大环内新头孢菌素、大环内酯、喹诺酮类酯、喹诺酮类广谱青霉素、头孢菌广谱青霉素、头孢菌素
27、素第二、三代头孢、阿第二、三代头孢、阿莫西林莫西林/棒酸、新大环棒酸、新大环内酯和喹诺酮内酯和喹诺酮CAP的经验治疗u经验性治疗是选择覆盖最可能的病原体u是否兼顾非典型病原体？ 西班牙研究病原谱没有改变 不需要加上覆盖不常见或外来的G-需氧菌的抗生素u经验性治疗直接覆盖范围肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌，应覆盖非典型病原体CAP的经验性治疗 Cunha, 2001u理想方案 单药单药 多西环素：对所有典型和非典型病原体有效，包括PRSP 左旋氧氟沙星：对所有典型和非典型病原体有效，包括PRSPu亚理想方案 单药 头孢曲松：覆盖典型菌，不覆盖非典型菌 阿奇霉素：覆盖非典型菌，25%肺链耐
28、药，不单独使用 联合 头孢曲松+红霉素 头孢曲松+阿奇霉素IDSA指南2003年12月颁布 （门诊病人） CID, 2003, 37:1405平素健康平素健康 近期用抗生素（无）近期用抗生素（无） 大环内酯或多西环素大环内酯或多西环素 （有）（有） 呼吸喹诺酮单用呼吸喹诺酮单用 新大环内酯大剂量阿莫西林新大环内酯大剂量阿莫西林 新大环内酯大剂量阿莫西林新大环内酯大剂量阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸有基础疾病有基础疾病 近期用抗生素（无）近期用抗生素（无） 新大环内酯或呼吸喹诺酮新大环内酯或呼吸喹诺酮 （有）（有） 呼吸喹诺酮单用或新大环内酯呼吸喹诺酮单用或新大环内酯 内酰胺内酰胺疑有吸入感染疑
29、有吸入感染 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸或克林霉素克拉维酸或克林霉素流感并细菌感染流感并细菌感染 - -内酰胺或呼吸喹诺酮内酰胺或呼吸喹诺酮IDSA指南2003年12月颁布 （住院病人） CID, 2003, 37:1405内科病房内科病房 近期用抗生素（无）近期用抗生素（无） 呼吸喹诺酮单用或新大环内酯呼吸喹诺酮单用或新大环内酯 内酰胺内酰胺 （有）（有） 新大环内酯新大环内酯 内酰胺或内酰胺或呼吸喹诺酮单用呼吸喹诺酮单用ICUICU 无假单胞感染无假单胞感染 内酰胺内酰胺新大环内酯或呼吸喹诺酮新大环内酯或呼吸喹诺酮 无假单胞对无假单胞对 内酰胺过敏内酰胺过敏 呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮克林霉素
30、克林霉素 假单胞感染假单胞感染 抗假单胞药环丙沙星抗假单胞药环丙沙星 抗假单胞药抗假单胞药氨糖苷氨糖苷喹诺酮或大环内酯喹诺酮或大环内酯 假单胞对假单胞对 内酰胺过敏内酰胺过敏 氨曲南左氧氟沙星（氨曲南左氧氟沙星（750mg,Qd750mg,Qd） 氨曲南莫西沙星或加替沙星氨曲南莫西沙星或加替沙星氨糖苷氨糖苷护理院护理院 就地治疗就地治疗 呼吸喹诺酮单用或呼吸喹诺酮单用或 莫西沙星新大环内酯莫西沙星新大环内酯 住院住院 同内科病房和同内科病房和ICUICU药物的定义药物的定义u大环内酯：红霉素，阿齐霉素和克拉霉素大环内酯：红霉素，阿齐霉素和克拉霉素u呼吸喹诺酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉
31、米沙呼吸喹诺酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙星星u门诊门诊 内酰胺：大剂量阿莫西林内酰胺：大剂量阿莫西林/克拉维酸，头孢泊肟，头克拉维酸，头孢泊肟，头孢丙稀，头孢呋辛孢丙稀，头孢呋辛u住院住院 内酰胺：头孢噻肟，头孢曲松，阿莫西林内酰胺：头孢噻肟，头孢曲松，阿莫西林/舒巴坦，舒巴坦，厄他培南厄他培南u抗假单胞药：哌拉西林，哌拉西林抗假单胞药：哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南，他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南，头孢吡肟美罗培南，头孢吡肟u大剂量阿莫西林：大剂量阿莫西林：1.0 tid（PO）u大剂量阿莫西林大剂量阿莫西林/克拉维酸：克拉维酸：2.0 bid（PO）ASCAP 2004
32、年治疗指南患者患者 一线抗生素一线抗生素 替换抗生素替换抗生素平素健康门诊患者平素健康门诊患者 阿齐霉素阿齐霉素(PO) 莫西沙星莫西沙星(PO)(PO) 或或( (无中毒症状，无基无中毒症状，无基 左氧氟沙星左氧氟沙星(PO)(PO)或或础病，依从性好，础病，依从性好， 克拉霉素克拉霉素(PO)(PO)或或家庭条件许可家庭条件许可) ) 加替沙星加替沙星(PO)(PO)有基础病门诊患者有基础病门诊患者 莫西沙星莫西沙星(PO)或或 左氧氟沙星左氧氟沙星(PO)或或( (酗酒、糖尿病、肿酗酒、糖尿病、肿 阿齐霉素阿齐霉素(PO) 克拉霉素克拉霉素(PO)或或瘤、或瘤、或6060岁岁) ) 加替
33、沙星加替沙星(PO)非住非住ICU, 有危险因有危险因 头孢曲松阿齐头孢曲松阿齐 莫西沙星莫西沙星(IV)(IV)或或素或基础病素或基础病 (IV) 左氧氟沙星左氧氟沙星(IV)或或(COPD(COPD，酗酒，肺，酗酒，肺 加替沙星加替沙星(IV)史炎、糖尿病、菌史炎、糖尿病、菌血症等血症等) )ASCAP 2004年治疗指南患者患者 一线抗生素一线抗生素 替换抗生素替换抗生素护理院CAP 头孢曲松阿齐头孢曲松阿齐 莫西沙星莫西沙星(IV)或或(G-(G-菌感染增加菌感染增加 (IV) 左氧氟沙星左氧氟沙星(IV)或或大肠、肺克大肠、肺克) ) 加替沙星加替沙星(IV)CAP护理院治疗护理院治
34、疗 头孢曲松头孢曲松(IV)or(M) 莫西沙星莫西沙星(PO)或或(G-(G-菌感染菌感染) ) 阿齐霉素阿齐霉素(IV)或或 加替沙星加替沙星(PO) 左氧氟沙星左氧氟沙星(M,PO) 阿莫阿莫/克拉维酸克拉维酸(PO) 阿齐霉素阿齐霉素(PO)酗酒者酗酒者CAP 头孢曲松阿齐头孢曲松阿齐 左氧氟沙星左氧氟沙星(IV)或或( (肺克感染肺克感染) ) (IV) 头孢吡肟阿齐头孢吡肟阿齐(IV) ASCAP 2004年治疗指南患者患者 一线抗生素一线抗生素 替换抗生素替换抗生素SCAP伴菌血症伴菌血症 头孢曲松莫西头孢曲松莫西 头孢曲松左氧氟沙星头孢曲松左氧氟沙星(SP(SP对青、红霉素对青
35、、红霉素高水平耐药，对高水平耐药，对呼吸喹诺酮和头呼吸喹诺酮和头孢敏感孢敏感) )SCAP伴结构肺病伴结构肺病 他啶左氧氨糖苷他啶左氧氨糖苷 环丙吡肟阿齐环丙吡肟阿齐or( (支扩、大剂量激素支扩、大剂量激素 环丙他啶阿齐环丙他啶阿齐 亚胺阿齐氨糖苷亚胺阿齐氨糖苷 囊性纤维化、囊性纤维化、ICH,ICH,假单胞或多菌感染假单胞或多菌感染) ) 疑有吸入疑有吸入CAP 曲松阿齐克林曲松阿齐克林 左氧克林左氧克林or(G-(G-及厌氧菌及厌氧菌) ) 左氧甲硝唑左氧甲硝唑 加替克林加替克林ASCAP 2004年治疗指南患者患者 一线抗生素一线抗生素 替换抗生素替换抗生素ICH-SCAP 莫西万古莫
36、西万古or 左氧万古左氧万古( (先前住院先前住院MRSAMRSA 莫西利奈唑胺莫西利奈唑胺高高MRSAMRSA环境环境) )SCAP住住ICU 曲松左氧曲松左氧or 曲松阿齐曲松阿齐( (无假单胞危险无假单胞危险) ) 曲松莫西曲松莫西 SCAP住住ICU 曲松环丙阿齐曲松环丙阿齐or 他啶氨糖苷阿齐他啶氨糖苷阿齐( (假单胞可能，或假单胞可能，或 泰能氨糖苷左氧泰能氨糖苷左氧 泰能氨糖苷莫西泰能氨糖苷莫西并有并有SP, HI, MC,SP, HI, MC,APAP等等) )内容内容u呼吸道感染的常见病原体呼吸道感染的常见病原体u细菌耐药性细菌耐药性u治疗策略与指南治疗策略与指南u细菌耐药的
37、预防细菌耐药的预防小结u呼吸道感染的主要致病菌是肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，呼吸道感染的主要致病菌是肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌和化脓性链球菌，部位不同，病原谱略有不同卡他莫拉菌和化脓性链球菌，部位不同，病原谱略有不同u肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药在我国有增肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药在我国有增高趋势高趋势u目前常用的抗生素如头孢菌素、氟喹诺酮等口服治疗对门目前常用的抗生素如头孢菌素、氟喹诺酮等口服治疗对门诊患者均有较好的疗效诊患者均有较好的疗效u重症感染时使用重症感染时使用 -内酰胺类内酰胺类+新大环内酯类或新大环内酯类或 -内酰胺类内酰胺类+氟喹诺酮类氟喹诺酮类u合理使用抗生素是预防细菌耐药的关键合理使用抗生素是预防细菌耐药的关键
