1、口腔皮瓣移植围术期的观察与护理1 主要内容皮瓣的概念分类 皮瓣移植术前护理皮瓣移植术后护理健康教育2 概 述 口腔癌术后引起的口腔颌面部组织缺损，极大程度地影响了患者面部的美观和吞咽、语言功能，采用皮瓣即时修复缺损组织，可恢复患者面部美观和生理功能，提高生存质量。皮瓣成活与否决定了手术的成败，关系到患者的生存质量，加之皮瓣位于口内，位置特殊，影响皮瓣成活的因素较多，因此在护理上具有特殊性。3 皮瓣的概念 皮瓣由具有血液供应的皮肤及其附着的皮下组织所组成。皮瓣在形成过程中必须有一部分与本体相连，此相连的部分称为蒂部。蒂部是皮瓣转移后的血供来源，又具有多种形式，如皮肤皮下蒂、肌肉血管蒂、血管蒂（含
2、吻接的血管蒂）等，故皮瓣又称带蒂（或有蒂）皮瓣。4 组织移植的分类组织移植的分类皮肤移植：皮肤移植：游离皮片移植；皮瓣移植（带蒂皮瓣、游离皮瓣）骨及软骨移植：骨及软骨移植：肋骨、腓骨、髂骨、肩胛骨等。其他：其他：真皮、脂肪、粘膜、筋膜、肌、神经、复合组织、生物 材料、组织工程化组织等。5口腔颌面部常用的皮瓣及复合组织瓣口腔颌面部常用的皮瓣及复合组织瓣带蒂皮瓣带蒂皮瓣：胸大肌皮瓣、胸锁乳突肌皮瓣、腭瓣、咽后壁瓣等。游离皮瓣游离皮瓣：前臂皮瓣（中国皮瓣中国皮瓣）、股前外侧皮瓣等。复合组织瓣：复合组织瓣：腓骨肌皮瓣、髂骨肌瓣等。6皮瓣移植的适应症及原则修复口腔颌面部组织的缺损：修复口腔颌面部组织的缺
3、损：肿瘤切除后的缺损，外伤缺损等；器官再造：腭、鼻、耳廓等。器官再造：腭、鼻、耳廓等。 原则：原则：简单、快捷、低风险。7围手术期注意事项 患者全身状况评估：患者全身状况评估：严重的呼吸系统疾病、未控制的凝血功 能障碍、高龄、营养不良、不良嗜好 （烟酒）等； 心理护理 口腔护理 8围手术期注意事项供瓣区和受区：供瓣区和受区：术前对游离移植组织供、受区相关影响因素 的分析是手术成 功的关键之一，其中受区血管的选择是重中之重。 （1）头颈部缺损修复受区血管：头颈部缺损修复受区血管： 动脉：动脉：面动脉（首选），甲状腺上动脉、舌动脉和颞浅动脉。 静脉：静脉：面总静脉、颈外静脉，极少数病例采用静脉搭桥
4、。 注意：多次手术或放疗所致的“板状颈”，尽量不用游离皮瓣！ （2）供区选择的相关因素：供区选择的相关因素：合适的组织匹配：形态、质地、颜色、血管蒂的 长度及口径等，排除变异，避免供区严重功能障碍发生，避开功能区。 （3）保护供瓣区，避免医源性损伤：保护供瓣区，避免医源性损伤：如：静脉穿刺、过度挤压、备皮损伤等。 （4）术区备皮：术区备皮：包括供瓣区，尤其体毛多的患者！9术后护理1、室内环境2、体位3、皮瓣的观察4、口腔护理5、饮食护理6、疼痛的护理7、引流管的护理8、压疮的护理9、深静脉血栓的护理10保持适宜的室内环境移植后皮瓣的血液循环对外界环境的刺激反应非常敏感，尤其是寒冷的刺激，可使皮
5、瓣血管发生痉挛，导致皮瓣血管栓塞或皮瓣坏死。应保持适宜的室内温、湿度。室温维持在2528度，湿度在5060%，寒冷季节应用空调、暖气等提高室温。11体位体位 头部制动头部制动 目的目的：防止血管蒂扭转、受压、曲张过大等。（头颈部活动度大，不易固定。） 时间：时间：术后24h24h应严格制动；24-72h24-72h相对制动，头部不能摆动或扭转，可以适当抬高头颈部；72h72h后血管蒂位置相对固定，受体位影响不大。（临床以实际情况为准）但术后3 3周周内血管蒂受压造成血流阻断，仍出现移植组织不同程度的坏死。 （血管通畅、管壁稳定、组织建立新的血供）12术后监测血管吻合游离移植术后（特别是血管吻合
6、游离移植术后（特别是72h,72h,尤其术后尤其术后6h6h）的严密观察和护理十分重要。的严密观察和护理十分重要。 如能及时发现栓塞并再次手术，1/3的皮瓣仍能存活。关键在早发现，探查要果断、及时。血管危象后4-6h内手术，成功的希望最大！13 皮瓣的观察组织循环监测的方法：（从以下六个方面）组织循环监测的方法：（从以下六个方面）颜色颜色：与供区皮肤颜色一致或稍呈苍白。皮温皮温：一般不低于正常3-6，必要时灯照加温，以保持正常的血液循环，但要防止过热灼伤！皮纹皮纹：正常的皮纹皱褶，毛孔等；质地质地：轻度肿胀，柔软，术后及时触摸以作参考！毛细血管充盈试验毛细血管充盈试验：正常1-2秒！（可自己试
7、一下！）针刺出血试验针刺出血试验：无菌下，7号针头刺入约0.5cm，适当捻动，拔起后轻挤周围组织，正常有鲜红血液流出。静脉危象早期迅速溢出深红色血，中晚期为紫黑色；动脉危象则无血。14 皮瓣危象皮瓣危象定义：血管危像是指因吻和血管发生血流障碍，从而危及移植物的成活。分类：静脉危象、动脉危象及动静脉复合危象。静脉危象静脉危象淤血皮瓣表现：充血、水肿、毛细血管充盈迅速，皮纹消失，颜色由鲜红到暗紫、发绀。引流液情况：量突然加大，色暗红。针刺试验：深色静脉血。张力增高及皮温逐渐下降，毛细血管反应仍可存在。动脉危象动脉危象缺血皮瓣表现：颜色苍白、灰白、皮温较低、毛细血管充盈时间变慢。针刺试验：无血。移植
8、组织弹性下降、质地变硬。发生几率低，较难早发现，抢救成功率也低！确定血管危象发生时，应迅速手术探查！确定血管危象发生时，应迅速手术探查！6h内发现并迅速抢救，成功率高。内发现并迅速抢救，成功率高。15 口腔护理口腔癌术后患者，因口内伤口疼痛，张口受限，鼻饲，有时还伴有伤口渗血，因此不便漱口，口腔机械性自洁作用受限，同时口腔是细菌良好的培养基，伤口又直接暴露于其中，极易引起感染，因此应实施及时有效的口腔护理。术后由于伤口缝线等刺激，口内分泌物、渗血多，应及时清除口内分泌物，避免伤口浸泡，影响愈合。16 饮食护理术后一般鼻饲710天，做好鼻饲管的护理，防止因堵塞而重新置管给患者带来痛苦，甚至影响伤
9、口愈合。应给予患者高热量、高蛋白、高维生素食物，如混合奶、蔬菜汁、果汁、要素饮食等流质。17 疼痛的护理手术后伤口疼痛发生在麻醉作用消失后，24h后最为剧烈，其次为术后特殊体位和局部制动，使患者感到的不适，所以要密切观察患者的疼痛情况。疼痛可使机体释放5-羟色胺等疼痛介质，有强烈的收缩血管的作用，导致血管腔闭塞，血栓形成，遵医嘱给予止痛药物（如丹皮酚磺酸钠），有条件的可在术后留置镇痛泵。18引流管的护理 保持引流管通畅能够预防 感染、缓解局部张力、促进创面愈合。压疮的护理深静脉血栓的护理19术后用药及其他：抗凝药物的使用：抗凝药物的使用：术后禁用止血药！避免在吻合口部形成血栓。低分子右旋糖酐5
10、00-1000ml/d用于扩容、防止血栓形成很有必要。保护胃黏膜：保护胃黏膜：禁食水及手术时间长，易出现应激性溃疡，特别是老年或有胃溃疡患者。应用：西米替丁、雷尼替丁、洛赛克等。其他：其他：营养状况、电解质、血常规及引流情况。腓骨瓣移植术后抬高患肢，以利于下肢 静脉回流，卧床期间，适当活动下肢，低分子肝素钙应用防止深静脉血栓及肺栓塞。20下颌骨肿瘤切除后腓骨肌皮瓣游离移植修复下颌骨肿瘤切除后腓骨肌皮瓣游离移植修复2122健康教育1.饮食指导:指导患者加强营养，由半流质逐步改为软食或普食，忌酒、烟及辛辣刺激性食物。2.口腔卫生指导：患者出院后仍应注意保持口腔卫生，饭后、睡前、口内分泌物多时，均应及时漱口，清除口内食物残渣。3.康复指导：指导患者做伸颈、摇头、抬臂等动作，防止颈部疤痕收缩粘连。4.心理护理：嘱患者保持乐观的心态，树立战胜疾病的信心，保持健康的生活习惯。5、定期随访：患者日常应重视自查，以便尽早发现肿瘤复发、转移征兆，及时治疗。嘱咐患者定期随访。23小结 术后精心的观察和护理是移植皮瓣成活的关键。正确安置体位、创造适宜的室内环境、密切观察负压引流管及做好口腔、饮食、移植皮瓣的护理成为移植皮瓣成活的关键因素。2425
