1、123456 病例三： 张某，男，72岁，退休工人，2012年6月始出现经常丢三落四，东西放下即忘，甚至刚吃完饭即忘记所吃东西，夜间不眠。有时说耳旁似有人唱歌，但听不清具体内容。近2年来忘事更加严重，外出买菜总是忘记将菜带回家，在小区散步，经常找不到回家的路，开始忘记原来很熟练的钳工技术。一年来病情日益加重，自己女儿看他也不认识，指着小区附近的幼儿园说是自己的家，吵着要上自已“家”（幼儿园），经常上完厕所找不到回房的路，在家反复地无目的东摸摸西摸摸，将一些破旧东西藏起来说是宝贝。不会穿衣，常将双手插入一个袖子中，或将衣服穿反，或将内衣衣扣与外衣衣扣扣在一起，家人纠正，他反而生气，吵闹。不知主动
2、进食，常呆滞坐立，从不主动与人交谈，不关心家人。经常无目的外出走失，多次被警察找回。78目 录123 老年痴呆的概述 老年痴呆的危险因素 老年痴呆的分类4 可治性痴呆的病因9目 录568老年痴呆的发病机制老年痴呆的病理生理特点老年痴呆的临床特点老年痴呆的分期710目 录91011 老年痴呆的诱发因素老年痴呆的预防措施 老年痴呆的饮食调理12老年痴呆症的检查11目 录1314 老年痴呆的诊断 老年痴呆的治疗15老年痴呆预后及寄语121314151617欧美国家的统计表明，60岁以上老年人6%12%发生痴呆。85岁以上的老年人则有20%40%发生痴呆，其中半数以上为老年性痴呆。全球有超过4000万
3、老年人患老年痴呆。在美国，每66秒就出现一位AD患者。2017年，预估全美国在老年痴呆症与相关疾病支出超过2590亿美元。据预测，如果没有新的防治方法，到2050年美国老年痴呆症患者将由目前的500万上升到1600万。英国目前有约70万老年痴呆症患者，到2050年将上升到174万。2005年，澳大利亚痴呆人数为19.5万，中国达554万人；预计到2050年，两个国家痴呆人数将分别达到113万和2700万，痴呆已经成为60岁以上老年人主要的致残因素。大多数的痴呆老人住在家里，依赖于家庭成员的帮助和照顾。18192021222324252001年主题是：诊断痴呆，有效帮助的第一步。2002年主题是
4、：衰老还是疾病，正确认识老年痴呆。2003年主题是：携手互助，直面老年性痴呆。2004年主题是：关注痴呆，刻不容缓。2005年主题是：行动改变未来。2006年主题是：关爱健康，防治痴呆。2007年主题是：正确认识老年痴呆症，关爱老年人防治痴呆病。2008年主题是：医患互助，默契配合。2009年主题是：诊断痴呆在-早行动早受益。2010年主题是：痴呆！是时候行动了！262011年主题是：认识痴呆，不懈努力。2012年主题是：防治痴呆，你我同行。2013年主题是：防治痴呆，关爱相伴。2014年主题是：减少风险，预防痴呆。2015年主题是：记忆与爱同行。2016年主题是：关注记忆，关爱老人。2728
5、29里根的公开信我的美国同胞们： 最近，我被告知，我是数百万美国早老年痴呆病患者之一。 得知这一消息后，南希和我必须做出决定，是把这作为一个普通公民的个人私事，还是该将这一消息公诸于众。 过去，南希得了乳房癌，而我做了肿瘤切除手术。我们发现，我们的公开宣布，能提高公众的警惕。结果是许多人都去做了检查，使患者在早期得到了治疗，并恢复了正常、健康的生活。 所以现在，我认为重要的是让你们也都知道这个情况。我们衷心希望这能进一步提高人们对早老性痴呆的警惕。也许，这促使人们去更好地理解罹患此病的个人和家庭。 目前，我感觉良好。我打算在上帝赐予我的有生之年，一如既往地做我的事情。我还将和我的爱妻南希和全家
6、一起在生命的旅途上行进。我打算多享受些野外生活的乐趣并与我的朋友和支持者们保持联系。 不幸的是，是老性痴呆症的发展常会使患者的家庭背上沉重的负担。我只希望有一种方法，能使南希从这种痛苦中解脱出来。当这一时刻来临之时，我相信，有你们的帮助，她将有信心和勇气面对这一切。 最后，我感谢你们，美国人民，是你们给了我莫大的荣誉，曾让我当了总统。当上帝不论什么时候召唤我归去之时，我将怀着对我们祖国的无限热爱和对未来的永远乐观而离开人世。 现在我开始走上生命日衰的途程，但美国的前途是无限光明的。 谢谢，我的朋友们，愿上帝赐福于你们。 您的忠诚的 罗纳德.里根 （1994年11月5日） 303132 “里根为
7、战胜老年痴呆症做出两项最大贡献，一是极大地提高了公众对这种病的认识，二是使人们勇于分开谈论这种疾病。老年痴呆症过去是一种许多人羞于启齿的病症，里根的勇气鼓舞了成千上万的病患者。” -美国老年痴呆症协会 资深副主席-凯恩33痴呆的危险因素人口因素：年龄、性别、教育水平、职业、经济水平、居住区域等。遗传学因素：载脂蛋白E4、早老素1、早老素2、tau蛋白、 淀粉样肽前体、TNF-a、ET、NOS及Notch3基因等。血管因素：动脉粥样硬化、脑卒中、高血压、冠心病、房颤、血脂异常、糖尿病、高同型半胱氨酸血症等。生活方式：吸烟、嗜酒、铝、铅中毒、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等，个人史如教育水平低下、
8、头部创伤、精神疾病等。感染，头部外伤史：内分泌异常：甲低、DM。34痴呆的分类根据发病原因分类： 阿尔茨海默病 血管性痴呆混合性痴呆其它原因引起的痴呆根据大脑解剖结构分类： 皮质性痴呆皮质下痴呆皮质和皮质下混合性痴呆其他痴呆综合征35 皮质性痴呆 阿尔茨海默病 前额叶性退行性病变36皮质下痴呆 椎体外系综合征 帕金森病 亨廷顿病 进行性核上性麻痹 肝豆状核变性 原发性基底节钙化 弥漫性Lewy体病 脑积水：正常颅内压脑积水 抑郁症引起的痴呆综合征（假性痴呆） 白质病变：多发性硬化、HIV脑病、可卡因脑病； 血管性痴呆： 弥漫缺血型；腔隙状态、Binswanger病、多梗死型； 关键部位梗死：海
9、马、丘脑、额叶底部或角回；37皮质和皮质下混合性痴呆 多梗死性痴呆 感染性痴呆 朊病毒痴呆 Jacob-Creutzfeldt病 麻痹痴呆 脑脓肿 中毒和代谢性脑病 全身性疾病 内分泌障碍 营养缺乏 药物中毒 重金属暴露：锰、铝等； 工业性痴呆38其他痴呆综合征 脑外伤后硬膜下血肿、慢性硬膜下血肿 脑缺氧后 脑瘤等39可治性痴呆的病因外伤性：急性脑外伤和其远期影响；营养缺乏性：维生素B12、复合维生素B、叶酸；肿瘤性：大脑半球原发性或转移性肿瘤；血管性：慢性硬膜下血肿；代谢性：甲状腺功能低下、垂体功能低下、低钙血症、Cushing综合征、肝性脑病；全身性疾病：慢性心力衰竭、慢性肾功能衰竭、睡眠
10、呼吸暂停综合征、低血糖症、水电解质紊乱；中毒性：巴比妥类、溴剂、酒精、锰、铝；动力性：阻塞性或交通性（正常颅压）脑积水。40多梗死性痴呆的血栓性病因1、动脉粥样硬化 8、脑内异常血管网症2、动脉硬化 9、弹性假黄瘤3、糖尿病 10、放射引起的血管病变4、肌纤维发育不良 11、新生物血管内皮增生5、淀粉样变性 12、炎性（非感染性）血管病变6、Fabry病 13、血液病7、高胱氨酸血症 14、脑膜血管感染41多梗死性痴呆的栓塞性病因1、心脏病；2、动脉粥样硬化溃疡性硬化斑伴胆固醇栓子；3、动脉粥样硬化狭窄伴远端栓塞；4、转移性沉积；5、寄生虫和虫卵；6、败血性栓塞；7、空气栓子；8、脂肪栓子；9
11、、氨气气泡栓子。424344 A (-淀粉样蛋白）学说： AD的发病机制可简单的如下表示：APP(淀粉样蛋白前体）基因变异（PS1及PS2基因促进APP变异）A 淀粉样肽沉积A 淀粉样肽聚集成斑块在神经元刺激小胶质细胞及星形细胞（产生炎症因子、自由基氧化等） 逐渐损伤突触及神经细胞神经细胞离子失衡（细胞内钙离子增高）脑内蛋白谷氨酸激酶活化，tau蛋白过度磷酸化，与神经细胞微管蛋白缠结，神经细胞丧失功能临床出现痴呆症状。45 tau蛋白异常磷酸化学说 tau蛋白是一种低分子量含磷糖蛋白，是含量最高的微管相关蛋白，分布在中枢神经系统内，轴突含量很高，与神经轴突内的微管结合，具有诱导与促进微管蛋白聚
12、合成微管，防止微管解聚、维持微管功能的稳定作用，主要在神经元表达，在调节神经元功能方面起关键作用。 当tau蛋白发生高度磷酸化、异常糖基化、异常糖化以及泛素蛋白化时，tau蛋白失去对微管的稳定作用，神经纤维退化、功能丧失。AD时，过度磷酸化的tau蛋白形成丝状样沉淀物沉积于神经元，以异常磷酸化的tau蛋白为核心构成的神经元纤维缠结和AB沉积形成的老年斑是AD脑中的标志特征，导致神经元的损害，这使脑中受累神经元微管结构广泛破坏，正常轴突转运受损，引起突触丢失和神经元功能损伤，发生神经退行性改变。46 胆碱能缺失学说： 该学说认为老年性痴呆患者大脑内神经递质已乙酰胆碱的缺失是导致AD疾病的关键原因
13、。乙酰胆碱的缺失导致AD患者认知功能下降，记忆能力丧失。47 铝中毒假说： 铝与酸、碱、盐都可发生化学反应，它进入脑内可取代钙和镁离子，同氨基酸链上的谷氨酸或精氨酸的羧基结合，形成谷氨酸盐或精氨酸盐，沉积于脑内，引起神经纤维缠结，从而使脑内酶的活性受到抑制，其毒性能影响蛋白质合成和神经介质，会损害中枢神经系统。48感染学说免疫学说脑损伤假说小胶质细胞其它因素49老年性痴呆（AD）的病理和生理变化 一、大体解剖： 1.脑回变薄 2.脑沟变宽 3.脑室扩大 4.大脑特定区域萎缩（皮层、海马） 50老年性痴呆（AD）的病理和生理变化 一、大体解剖： 1.脑回变薄 2.脑沟变宽 3.脑室扩大 4.大脑
14、特定区域萎缩（皮层、海马） 5152535455 二、AD的形态学特征 1.头颅大小 头部较大的老年人患老年痴呆的可能性要小于头部较小的老年人。 2.大脑皮层变化 通常认为，皮层萎缩是AD病患者的主要特征，可能导致 Alzheimer，s病患者的脑重量有所减轻，皮层萎缩主要发生在学习和记忆处理区，这种萎缩主要是由皮层突触减少和神经元死亡所引起的。 56 三、胆碱能缺陷与痴呆的临床症状 胆碱能缺陷胆碱神经元进行性丧失 脑中Ach活性降低症状出现：日常生活能力下降，行为症状、认知功能损害。57AchEBuCHeAch的减少的减少胆碱能神经元的缺失胆碱能神经元的缺失日常生活能力下降（日常生活能力下降
15、（A A）行为症状（行为症状（B)B)认知能力损害（认知能力损害（C C） 四、神经递质与老年性痴呆 5859 三个症状群：日常生活能力丧失（ADL），行为症状（Behavior)和认知能力损害（Cognition). 生活能力下降导致病人需要专人护理（全美约1600万AD家庭照护者,2017年10月），确诊后一般还能生存5 10年。 对病人、家属和护理人员的精神，情绪产生巨大压力。 6061626364目前国际上公认的老年痴呆症状：1.早期表现为近期记忆障碍： 即不能记起不久前发生的事情，有时刚刚讨论的事情也记不起来，常被描述为“丢三落四”，“说完就忘”，经常失落物品，忘记已经允诺的约会、人
16、名、电话等等。2.不能完成熟悉的任务：甚至连常年养成的做饭习惯都忘记了。3.语言障碍： 甚至连简单的词汇都不能表达。4.对时间地点搞不清：如在家门口听菜市场买菜后，怎么也找不到家了。65目前国际上公认的老年痴呆症状5。判断力下降： 如正值夏天却拿出冬天衣服穿。6.抽象思维障碍： 分不清钱多少，忘记数字代表什么意思。7.常用药品放错地方：8.行为及情绪改变：9.性格明显改变，多疑、糊涂。10.缺乏生动性： 对日常生活不感兴趣。66676869707172737475767778798081 全世界老年痴呆患者约5000千万人，中国老年痴呆约600-800万，其中轻度痴呆症患者就诊率为14%，中度
17、为25%，重度为34%；总就诊率只有73%，仍有27%的患者未予诊治82 临床分期早期（轻度）：2 4年。中期（中度）：2 10年。晚期（重度）：1 3年。 痴呆的临床分期方法很多，归纳起来，大概分为早中、晚三期。8384 完全不能学习程回忆新信息，远事记忆力受损但未完全丧失。 注意力不集中。 定向力进一步丧失，常去向不明或迷路，并出现失语、失用、失认、失写、失计算。 日常生活能力下降，如洗漱、梳头、进食、穿衣及大小便等需要别人协助。 人格进一步改变：如兴趣更加狭窄，对人冷漠，甚至对亲人漠不关心，言语粗俗，无故打骂家人，缺乏羞耻感与伦理感，行为不顾社会规范，不修边幅，不知整洁，将他人之物据为已
18、有，争吃抢喝类似孩童，随地大小便，甚至出现本能活动亢进，当众裸体，甚至发生违法行为。 中期（混乱期）痴呆的主要表现85首发症状为记忆减退，尤其是近期记忆，不能学习和保留新信息。 症状很轻微，进展很缓慢，常被忽略和认为老年人的自然进程。 语言能力下降，找不出合适的词汇表达思维内容甚至出现孤立性失语。 空间定向不良，易于迷路。 学习知识、掌握新技能的能力下降，抽象思维和恰当判断能力受损，不能完成复杂工作。 情绪不稳，情感可较幼稚，情绪易激惹，出现偏执、急躁、缺乏耐心、易怒等。 人格改变：如主动性减少、活动减少、孤僻、自私、对周围环境兴趣减少、对人缺乏热情，敏感多疑、固执与斤斤计较。 早期（遗忘期）
19、痴呆的主要表现86 人格进一步改变：如兴趣更加狭窄，对人冷漠，甚至对亲人漠不关心，言语粗俗，无故打骂家人，缺乏羞耻感与伦理感，行为不顾社会规范，不修边幅，不知整洁，将他人之物据为已有，争吃抢喝类似孩童，随地大小便，甚至出现本能活动亢进，当众裸体，甚至发生违法行为。 87 行为紊乱：如精神恍惚，无目的性翻箱倒柜，爱藏废物，视作珍宝，怕被盗窃，无目的徘徊、出现攻击行为等，也有动作日渐减少、呆若木鸡者。 本期是本病护理照管中最困难的时期，该期多在起病后的2 10年。 88 生活完全不能自理，大小便失禁。 智能趋于丧失：计算力障碍：做10以内的加减法有困难。 无自主运动：缄默不语，成为植物人状态。常因
20、吸入性肺炎、压疮、泌尿系感染等并发症而死亡。 该期多在发病后8 12年。 晚期（极度痴呆期）的主要表现89 丧失语言能力，不能说话 丧失基本的精神性运动技能。 常出现广泛的皮层性神经系统的症状和体征。 由于引起痴呆的原因不同，其临床病程也不尽相同。老年期痴呆患者常常死于并发症，如感染、内脏疾病或衰竭。 极严重者的主要表现90919293949596预防措施（一） 保护好大脑： 防止脑外伤、感染或中毒。 戒烟限酒。 情绪平稳、心理健康。 改善环境。 AD的预防措施97 养育好大脑： 营养均衡；糖、蛋白质、多种维生素及微量元素等的摄入，多吃鱼、蛋和豆制品。 适量运动（有氧运动）。 充足睡眠。 抗氧
21、化剂-维生素C、E，B胡罗卜素等。 AD的预防措施（二）98 利用好大脑： 多沟通、交流。 多从事脑力活动-阅读、写作、练字、画面、下棋等。 增强记忆思维能力：多看轻松愉快的喜剧；经常放松自己，劳逸结合；注意词汇的积累。 训练大脑的创造力：想象诗词的意境；让音乐图象化；虚构一段故事；观察生活中的人。 AD的预防措施（三）99100 防止动脉硬化。动脉硬化是痴呆的主要“敌人”，要调节膳食，少食盐，并开展适宜的体育锻炼，有助于防止动脉硬化。 避免使用铝制品炊具及食用含铝的食物。铝盐进入人体，首先沉积在大脑内，可诱发老年痴呆症。 戒烟戒酒。烟中的尼古丁、镉、铅等有毒物质和酒中的甲醛会使脑神经纤维发生
22、颗粒空泡样变性。 补充有益的矿物质及微量元素。缺乏必要的微量元素（如锌等），可致大脑供血不足，引起血管病变，导致痴呆的发生。预防老年痴呆的十条建议101 频繁活动手指。除全身性活动外，尽量多活动活动手指。 培养多种兴趣爱好。如琴棋书画，可活跃脑细胞，防止大脑老化。 多交友，广泛接触各方面人群，多参加有益的集体活动，对维护脑力有益。 学习几门语言。可增强大脑的思维活动，加快脑血液循环及脑细胞的新陈代谢。 家庭和睦。保持心情愉快，能增强抗病能力。 保持对事业的执着追求。调查表明整日无所事事的人患痴呆症的比较较高。 预防老年痴呆的十条建议102103104105预防老年痴呆症的简单有效运动 太极拳
23、散步 手部健身球 健身器 棋牌 舞蹈（如广场舞） 106107108109110111112113114115116117降低老年痴呆风险的九个因素： 1.教育； 2.体力活动； 3.社会联系； 4.守护听力； 5.高血压（良好的血压管理）； 6.体重（适宜的体重管控）； 7.吸烟； 8.抑郁； 9.糖尿病（血糖管理）。 对于这九个因素的管理与干预可以降低痴呆风险三分之一。（2017年7月柳叶刀国际痴呆症预防、干预和护理委员会）118119 1201212.血液学检查 主要用于发现存在的伴随疾病或并发症、发现潜在的危险因素、排除其他病因所致痴呆。包括血常规、血糖、血电解质包括血钙、肾功能和肝功
24、能、维生素B12、叶酸水平、甲状腺素等指标。对于高危人群或提示有临床症状的人群应进行梅毒、人体免疫缺陷病毒、伯氏疏螺旋体血清学检查。 122 3.神经影像学检查 结构影像学：用于排除其他潜在疾病和发现AD的特异性影像学表现。 头CT（薄层扫描）和MRI（冠状位）检查，可显示脑皮质萎缩明显，特别是海马及内侧颞叶，支持AD的临床诊断。与CT相比，MRI对检测皮质下血管改变（例如关键部位梗死）和提示有特殊疾病（如多发性硬化、进行性核上性麻痹、多系统萎缩、皮质基底节变性、朊蛋白病、额颞叶痴呆等）的改变更敏感。123124125 功能性神经影像：如正电子扫描（PET）和单光子发射计算机断层扫描（SPEC
25、T）可提高痴呆诊断可信度。 18F-脱氧核糖葡萄糖正电子扫描（18FDG-PET）可显示颞顶和上颞/后颞区、后扣带回皮质和楔前叶葡萄糖代谢降低，揭示AD的特异性异常改变。AD晚期可见额叶代谢减低。18FDG-PET对AD病理学诊断的灵敏度为93%，特异性为63%，已成为一种实用性较强的工具，尤其适用于AD与其他痴呆的鉴别诊断。 淀粉样蛋白PET成像是一项非常有前景的技术，但目前尚未得到常规应用。 126 4、 脑电图（EEG） AD的EEG表现为波减少、波增高、平均频率降低的特征。但14%的患者在疾病早期EEG正常。EEG用于AD的鉴别诊断，可提供朊蛋白病的早期证据，或提示可能存在中毒-代谢异
26、常、暂时性癫痫性失忆或其他癫痫疾病。127 5、脑脊液检测 脑脊液细胞计数、蛋白质、葡萄糖和蛋白电泳分析：血管炎、感染或脱髓鞘疾病疑似者应进行检测。快速进展的痴呆患者应行14-3-3蛋白检查，有助于朊蛋白病的诊断。 脑脊液淀粉样蛋白、Tau蛋白检测：AD患者的脑脊液中淀粉样蛋白（A42）水平下降（由于A42在脑内沉积，使得脑脊液中A42含量减少），总Tau蛋白或磷酸化Tau蛋白升高。研究显示，A42诊断的灵敏度86%，特异性90%；总Tau蛋白诊断的灵敏度81%，特异性90%；磷酸化Tau蛋白诊断的灵敏度80%和特异性92%；A42和总Tau蛋白联合诊断AD与对照比较的灵敏度可达85%94%，
27、特异性为83%100%。这些标记物可用于支持AD诊断，但鉴别AD与其他痴呆诊断时特异性低（39%90%）。目前尚缺乏统一的检测和样本处理方法128129老年性痴呆的诊断130 中国精神疾病分类方案与诊断标准（中国精神疾病分类方案与诊断标准（CCMD-3) 阿尔茨海默病诊断标准阿尔茨海默病诊断标准 一、阿尔茨海默病（阿尔茨海默病痴呆）一、阿尔茨海默病（阿尔茨海默病痴呆）【诊断标准诊断标准】 符合器质性精神障碍的诊断标准；符合器质性精神障碍的诊断标准； 全面性智能损豁；全面性智能损豁； 无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征；无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征；
28、 无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致；无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致； 下列特征可支持诊断，但不是必备条件：下列特征可支持诊断，但不是必备条件： 高级皮质功能受损，可有失语、失认或失用；高级皮质功能受损，可有失语、失认或失用； 淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控；淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控； 晚期重症病例可能出现帕金森病症状和癫痫发作；晚期重症病例可能出现帕金森病症状和癫痫发作； 躯体、神经系统，或实验室检查证明有脑萎缩；躯体、神经系统，或实验室检查证明有脑萎缩； 尸解或神经病理学检查有助于确诊。尸解或神经病理学检查有助于
29、确诊。131 二、阿尔茨海默病，老年前期型（阿尔茨海默病痴呆、老年前期型）二、阿尔茨海默病，老年前期型（阿尔茨海默病痴呆、老年前期型）【诊断标准诊断标准】 符合阿尔茨海默病的诊断标准，发病年龄小于符合阿尔茨海默病的诊断标准，发病年龄小于65岁；岁； 有颞叶、顶叶，或额叶受损的证据，除记忆损害外，可较早产生失语（遗忘性或感觉性）、有颞叶、顶叶，或额叶受损的证据，除记忆损害外，可较早产生失语（遗忘性或感觉性）、失写、失读、失算，或失用等症状；失写、失读、失算，或失用等症状； 发病较急，呈进行性发展。发病较急，呈进行性发展。132 三、阿尔茨海默病，老年型（阿尔茨海默病痴呆、老年型）三、阿尔茨海默病
30、，老年型（阿尔茨海默病痴呆、老年型）【诊断标准诊断标准】 符合阿尔茨海默病的诊断标准，发病在符合阿尔茨海默病的诊断标准，发病在65岁以后；岁以后； 以记忆损害为主的全面智能损害；以记忆损害为主的全面智能损害； 潜隐起病，呈非常缓慢的进行性发展。潜隐起病，呈非常缓慢的进行性发展。133 四、阿尔茨海默病，非典型或混合型（四、阿尔茨海默病，非典型或混合型（ 阿尔茨海默病痴呆、非典型或混合型）阿尔茨海默病痴呆、非典型或混合型）【诊断标准诊断标准】 符合阿尔茨海默病的诊断标准；符合阿尔茨海默病的诊断标准； 临床表现不典型，如临床表现不典型，如65岁以后起病却具有老年前期型临床特征或同时符合岁以后起病却
31、具有老年前期型临床特征或同时符合脑血管病所致痴呆的诊断标准，但又难以做出并列诊断者；脑血管病所致痴呆的诊断标准，但又难以做出并列诊断者；134美国精神病学会第4版精神病的诊断和统计手册（DSM- 中老年性痴呆的诊断标准一、发生多方面认知、表现为下列两者：一、发生多方面认知、表现为下列两者：1、记忆缺损（学习新信息的能力受损或不能回忆以前所学到的信息）；、记忆缺损（学习新信息的能力受损或不能回忆以前所学到的信息）；2、至少有下列认知障碍之一：、至少有下列认知障碍之一：失语；失用；失认；执行管理功能的障碍。失语；失用；失认；执行管理功能的障碍。二、上述表现导致社交或职业功能的缺损，并可发现这些功能
32、明显不如以前；二、上述表现导致社交或职业功能的缺损，并可发现这些功能明显不如以前；三、病程的特点是逐渐起病，持续衰退；三、病程的特点是逐渐起病，持续衰退；四、上述认知缺陷并非由于下列原因引起四、上述认知缺陷并非由于下列原因引起 1、其它导致记忆和认知进行性缺陷的中枢神经系统情况，如脑血管病等；、其它导致记忆和认知进行性缺陷的中枢神经系统情况，如脑血管病等； 2、原因已明的导致痴呆的全身性疾病、原因已明的导致痴呆的全身性疾病五、并非由于谵妄所致五、并非由于谵妄所致六、并非由于重症抑郁和精神分裂症所致。六、并非由于重症抑郁和精神分裂症所致。135痴呆的诊断与鉴别诊断痴呆综合征的诊断必须采取以下三个
33、步骤。第一步，首先在临床上确定患者是否有痴呆；第二步，是确定引起痴呆的脑部病变的性质；第三步，必须进行鉴别诊断。136诊断具体步骤第一步：记忆或认知功能障碍病史、内科、神经科和神经系统检查不符合痴呆标准应考虑为非痴呆，记忆障碍为年龄相关的认知功能减退、谵妄和抑郁等。第二步：符合痴呆标准有明显外伤、缺氧或有引起痴呆的肯定病因如享廷顿病、帕金森病等。第三步：无明显的痴呆病因、但有实验室异常和内科疾病应考虑甲状腺功能低下、维生素B12缺少、梅毒、全身疾病、艾滋病脑病等。第四步：无实验室异常和内科疾病有神经影像学异常应考虑脑肿瘤、脑脓肿、脑积水、硬膜下血肿、多发性硬化和血管性痴呆等。137第五步：无神
34、经影像学异常有运动系统障碍应考虑锥体外系综合征、核上性麻痹、Lewy小体痴呆、CJD等。第六步：无运动系统障碍有抑郁综合征症状和体征假性痴呆。第七步：无抑郁综合征症状和体征应考虑阿尔茨海默病（记忆、言语和视空间障碍）、颞叶痴呆（明显人格改变、视空间功能保持良好、执行能力减退）， Lewy小体痴呆（明显的视幻觉）。138轻度认知障碍（MCI）的鉴别诊断1、主诉记忆障碍并有知情者证实；2、总体认知功能正常；3、日常生活能力正常；4、和相同年龄和教育程度者比较存在记忆损害。139NINCDS-ADRDA的阿尔茨海默病的诊断标准肯定为阿尔茨海默型痴呆（DAT）1、有很可能为DAT的临床标准；2、有DA
35、T的组织病理学证据）（尸检或活组织检查）。140很可能为阿尔茨海默型痴呆（DAT）1、临床检查确定有痴呆，并为精神状态检查所证实；2、神经心理学检查确认为痴呆；3、有二个或二个以上认知领域的缺陷；4、记忆和其他认知功能进行性恶化；5、在40岁-90岁之间起病；6、不具有引起痴呆综合征全身性或其他脑部疾病。141可能为阿尔茨海默型痴呆（DAT） 1、病因不明的不典型的起病，临床表现或进展的痴呆综合征；2、全身性或脑部疾病能引起的痴呆，但不能确定就是痴呆的病因；3、一种单一智能逐渐进行性衰退而无任何能确定的病因。不像阿尔茨海默型痴呆（DAT）1、急性起病；2、局部神经系统体征；3、疾病早期出现抽搐
36、和步态障碍。142143144145146147148该量表简单易行，国内外广泛应用，是痴呆筛选的首选量表。其主要包括7个方面的：时间向力，地点向力，即刻记忆，注意力及计算力，延迟记忆，语言，视空间。共30题，每项正常回答得1分，回答错误或者不知道得0分，量表总分范围为0-30分。测量成绩与文化水平密切相关，正常界值划分标准为：文盲 17分，小学20分，初高中以上24分；其他评分标准：27-30分，正常。 27分，认知功能障碍；21-26分，轻度智障；10-20分，中度智障；0-9分，重度智障。149150老年痴呆症（AD）的治疗 AD治疗新概念治疗新概念 早期治疗 长期治疗 联合治疗 151
37、AD的药物治疗（一） 对症治疗 目的：是控制伴发的精神病理症状 1、抗焦虑药 如有焦虑、激越、失眠症状，可考虑用短效苯二氮卓类药，如阿普唑仑、奥沙西泮（去甲羟安定）、劳拉西泮（罗拉）和三唑仑（海乐神）。剂量应小且不宜长期应用。警惕过度镇静、嗜睡、言语不清、共济失调和步态不稳等副作用。增加白天活动有时比服安眠药更有效。同时应及时处理其他可诱发或加剧病人焦虑和失眠的躯体病，如感染、外伤、尿潴留、便秘等。 152 2、抗抑郁药 AD病人中约20%50%有抑郁症状。抑郁症状较轻且历时短暂者，应先予劝导、心理治疗、社会支持、环境改善即可缓解。必要时可加用抗抑郁药。去甲替林和地昔帕明副作用较轻，也可选用多
38、塞平（多虑平）和马普替林。近年来我国引进了一些新型抗抑郁药，如5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）帕罗西汀（赛乐特）、氟西汀（优克，百优解），口服；舍曲林（左洛复），口服。这类药的抗胆碱能和心血管副作用一般都比三环类轻。但氟西汀半衰期长，老年人宜慎用。153 3、抗精神病药 有助控制病人的行为紊乱、激越、攻击性和幻觉与妄想。但应使用小剂量，并及时停药，以防发生毒副反应。可考虑小剂量奋乃静口服。硫利达嗪的体位低血压和锥体外系副作用较氯丙嗪轻，对老年病人常见的焦虑、激越有帮助，是老年人常用的抗精神病药之一，但易引起心电图改变，宜监测ECG。氟哌啶醇对镇静和直立性低血压作用较轻，缺点是容易引起锥体外系
39、反应。 近年临床常用一些非典型抗精神病药如利培酮、奥氮平等，疗效较好。心血管及锥体外系副作用较少，适合老年病人。154AD的药物治疗(二）胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂 现阶段对阿尔茨海默病的药物治疗主要是通过抑制CHE来提高患者体内乙酰胆碱水平，以便改善认知和行为障碍，减缓疾病的进展。 1、他克林 2、多奈哌齐 3、利期的明 4、加兰他敏 5、石杉碱甲155AD的药物治疗(三）胆碱能受体激动剂胆碱能受体激动剂 主要是主要是M和和N受体，尤其是受体，尤其是M1受体的选择性激动剂。这类药物有占诺受体的选择性激动剂。这类药物有占诺美林、米拉美林、美林、米拉美林、AF系列化合物等。占诺美林易透过血脑屏
40、障，对系列化合物等。占诺美林易透过血脑屏障，对M1受受体有高度的亲和力，而对体有高度的亲和力，而对M2受体的亲和力较低。受体的亲和力较低。 主要不良反应为消化道症状如呕吐、恶心、消化不良和心率增加。主要不良反应为消化道症状如呕吐、恶心、消化不良和心率增加。156AD的药物治疗（四）谷氨酸受体拮抗剂谷氨酸受体拮抗剂 谷氨酸受体拮抗剂能预防谷氨酸引起的神经元功能障碍，一般用于中、重度老年性痴呆治疗。 盐酸美金刚157AD的治疗（五）抗氧化剂抗氧化剂 如维生素如维生素E脑代谢赋活药物脑代谢赋活药物 代表药：尼麦角林、吡拉西坦。代表药：尼麦角林、吡拉西坦。银杏提取物其他： 脑血管扩张剂脑血管扩张剂 钙
41、离子拮抗剂钙离子拮抗剂 中药，针灸等中药，针灸等158老年痴呆症（AD）修正治疗药物 （ 一）抑制一）抑制A ( -淀粉样蛋白)生成的药物生成的药物 1.减少减少A 产生，包括抑制产生，包括抑制 、Y-分泌酶的活性，减慢或减少分泌酶的活性，减慢或减少A 生成，生成，从而降低脑中的从而降低脑中的A 浓度并阻止其聚集。试验中的这类药物有罗格列酮、浓度并阻止其聚集。试验中的这类药物有罗格列酮、塞美司他，但这些药物在临床试验均以失败告终。塞美司他，但这些药物在临床试验均以失败告终。 2、预防、预防A 的聚集：代表药物的聚集：代表药物PBT2，是新研制出的一种药，预防有毒，是新研制出的一种药，预防有毒的
42、的AB寡聚体形成寡聚体形成 ，目前还在试验阶段。，目前还在试验阶段。 3、促进、促进A 的清除：免疫治疗分两种，一种是主动免疫治疗，一种是的清除：免疫治疗分两种，一种是主动免疫治疗，一种是被动免疫治疗。代表药有被动免疫治疗。代表药有CAD-106,ACC001,巴匹珠单抗。此类药通常有巴匹珠单抗。此类药通常有严重的不良反应，除了部分药还在研发中，其余大多数以失败告终。严重的不良反应，除了部分药还在研发中，其余大多数以失败告终。 4、减少、减少A 神经毒性：神经毒性：159 （二）作用在（二）作用在tau蛋白上的药物，以蛋白上的药物，以tau蛋白做为蛋白做为AD治疗靶点。治疗靶点。 1、抑制、抑
43、制tau蛋白磷酸化；代表药蛋白磷酸化；代表药GSK3抑制剂，能够减少抑制剂，能够减少tau蛋白的过度蛋白的过度磷酸化。磷酸化。 2、促进、促进tau蛋白脱磷酸化（蛋白脱磷酸化（GSK-3B抑制剂、如抑制剂、如SB-216763，SB-415286） 3、阻止、阻止tau蛋白聚集；蛋白聚集； 4、加速、加速tau蛋白解聚；蛋白解聚； 5、增加、增加tau蛋白从中枢神经系统中清除；蛋白从中枢神经系统中清除； 6、抑制、抑制tau蛋白的下游作用。蛋白的下游作用。 雄性激素也已证明可以影响雄性激素也已证明可以影响tau蛋白的沉积，初步研究表明可以提高蛋白的沉积，初步研究表明可以提高AD患患者的认知功能
44、，同时雄性激素还可以抑制有热休克介导的者的认知功能，同时雄性激素还可以抑制有热休克介导的GSK=3B的过度激活，的过度激活，从而抑制从而抑制tau蛋白过磷酸化。蛋白过磷酸化。 微管稳定剂能保护微管稳定剂能保护A 对神经元的损伤。如紫杉醇增强细胞存活，显著减对神经元的损伤。如紫杉醇增强细胞存活，显著减少少AB诱导的调亡，保护轴突的完整性。诱导的调亡，保护轴突的完整性。 160 最近在澳洲召开的神经科学会议上，研究者报告了一种在大鼠身上能最近在澳洲召开的神经科学会议上，研究者报告了一种在大鼠身上能显著逆转阿尔茨海默病症状的药物显著逆转阿尔茨海默病症状的药物PDB3，发现该药能够穿透血脑屏障，发现该
45、药能够穿透血脑屏障，通过与脑组织中的铜、锌相结合，破坏淀粉样蛋白的形成，而且毒副作通过与脑组织中的铜、锌相结合，破坏淀粉样蛋白的形成，而且毒副作用很少，因而能够有效预防并逆转淀粉样蛋白斑块的形成。用很少，因而能够有效预防并逆转淀粉样蛋白斑块的形成。 研究也表明非甾体类抗炎药有一定的抗淀粉样蛋白斑块沉积作用，研究也表明非甾体类抗炎药有一定的抗淀粉样蛋白斑块沉积作用，新的环氧酶新的环氧酶2（COX-2）选择性抑制剂，如）选择性抑制剂，如celecoxib和和rofecox-ib受到格受到格外重视，因为它的胃肠道副作用小而适合许多老年病人。外重视，因为它的胃肠道副作用小而适合许多老年病人。 其它如其
46、它如M受体激动剂：如非选择性的受体激动剂：如非选择性的M受体激动剂，选择性受体激动剂，选择性M1受体受体激动剂等都可以抑制激动剂等都可以抑制tau蛋白过磷酸化。蛋白过磷酸化。 161 （三）对抗线粒体功能不良的药物：（三）对抗线粒体功能不良的药物： 如如dimebon,抗组织胺药。抗组织胺药在俄罗斯的一期与二期临床抗组织胺药。抗组织胺药在俄罗斯的一期与二期临床试验是成功的，但在全球做的时候失败了。试验是成功的，但在全球做的时候失败了。 （四）作用于神经营养因子的药物：（四）作用于神经营养因子的药物： 特别是神经生长因子，通常这类药物需要脑室注射。特别是神经生长因子，通常这类药物需要脑室注射。
47、（五）其他潜在治疗：（五）其他潜在治疗： 如维生素如维生素E、匹伐他汀、辛伐他汀等，目前仍处在临床试验中，尚、匹伐他汀、辛伐他汀等，目前仍处在临床试验中，尚无定论。无定论。 162AD药物治疗新进展-多靶点治疗 最新的一种看法是AD是一种多因素的复杂疾病，AD的治疗不应只针对一种蛋白，一种假设，而应具有多种活性成分，针对多靶点，也许需要联合治疗。多靶点导向假设的提出，不但是因为以前的治疗失败了，而且是因为有了样板，即胆碱酯酶抑制剂跟兴奋性谷氨酸受体激动剂的联合治疗，取得了疗效。因此，新发展的药物应该有多种成分，它最好具有多靶点导向的功能，最好与多种AD发病机理都有相关性。163 EFNS指南在
48、管理的推荐部分，特别指出在临床上没有证据支持的药物不应被用于治疗轻度认知障碍(MCI），如阿司匹林、维生素E，抗炎症的药，奥拉西坦，雌激素等等，这些药物是没有作用的。取得一定证据的是脑活素和金纳多EGb761，其余的包括银杏提取物都没有肯定的依据，但上述两种药还需要进一步的证据支持。 EFNS（欧洲神经科学协会联盟）164165166167168饮食调理 1.常吃臭豆腐； 2.咀嚼口香糖； 3.多吃鱼； 4.常食大豆； 5. 服食卵磷脂； 6.食不过饱； 7.补充叶酸； 8.补充维生素及维量元素169170171172173174175176177178179寄语：他（她）们的今天，或许是你我的明天180WHEN THE AGE IS IN,THE WIT IS OUT-莎士比来-181182183谢谢谢聆听谢聆听!184
