1、 睡眠呼吸暂停综合征的分型：睡眠呼吸暂停综合征的分型： （一）中枢型（一）中枢型 呼吸中枢对血液中的呼吸中枢对血液中的二氧化碳分压变化的反射性刺激发生二氧化碳分压变化的反射性刺激发生障碍所致。障碍所致。 （二）阻塞型（二）阻塞型 也称周围型即气道阻也称周围型即气道阻塞所致。塞所致。 （三）混合型（三）混合型 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是指睡眠时上气道塌上气道塌陷陷阻塞引起的呼吸暂停和低通气，通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等病症，并可能导致高血压、冠心
2、病、糖尿病II型等多器官多系统损害多器官多系统损害。 呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止(较基线水平下降90)，持续时间10 s。 低通气是指睡眠过程中口鼻气流较基线水平下降30%，伴血氧饱和度下降4%，持续时间10s；或者口鼻气流较基线水平下降50%，伴SaO23% 睡眠呼吸暂停低通气指数（睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea-apnea-hypopnea indexhypopnea index，AHIAHI）是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数（单位：次/h） （一）鼻腔及咽、喉部的病变 鼻息肉、鼻甲肥大、腺样 体肥大等 扁桃体肥大、舌根肥厚 下咽部及喉部的肿物等 （二）某些先天性畸形
3、 （三）全身性疾病 例如肢端肥大症、肥肥胖者胖者正常人睡眠时呼吸道保持通畅鼾症患者睡眠时，呼吸道出现狭窄，鼾症患者睡眠时，呼吸道出现狭窄，但没有完全阻塞。但没有完全阻塞。OSAS患者睡眠时，上气道出现完全患者睡眠时，上气道出现完全阻塞既不能呼气也不能吸气。阻塞既不能呼气也不能吸气。 对睡眠的影响睡眠对睡眠的影响睡眠质量降低质量降低深睡减少，浅睡增多反复觉醒睡眠片断 对呼吸的影响对呼吸的影响不能吸气缺氧不能呼气废气潴留低氧血症，高碳酸血症心血管系统心血管系统高血压高血压：SAS患者高血压病的发生率为48%96%，高血压患者中SAS的发病率为20%40%。 肺动脉高压肺动脉高压心血管系统心血管系统
4、高血压高血压： 流行病学研究结果表明高血压患者中OSAHS患病率约3050，在OSAHS患者中高血压患病率为5080%，一般人群中高血压患病率通常为1020 心脏病心脏病： 心率紊乱，心率紊乱， 心绞痛，心绞痛， 心脏扩大，心脏扩大， 猝死猝死 日本一项调查发现OSAHS患者患缺血性心脏病(IHD)的相对危险比为普通人群的1.2-6.9倍，23.8%的OSHAS患者同时患有IHD。 OSAHS患者死亡患者死亡50%发生于睡眠发生于睡眠状态，心血管系统疾病占状态，心血管系统疾病占OSAHS患者死亡原因的患者死亡原因的71% 。 呼吸系统低氧血症和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症 呼吸性酸中毒和急性
5、呼吸性酸中毒和急性呼吸衰竭呼吸衰竭 肺动脉血管收缩，引起肺动脉血管收缩，引起肺动脉高压肺动脉高压 加重原有呼吸疾病重叠加重原有呼吸疾病重叠综合症综合症 泌尿生殖系统 肾浓缩功能减退肾浓缩功能减退 夜尿增多、遗尿等夜尿增多、遗尿等 蛋白尿蛋白尿 性功能下降性功能下降 ，阳痿，阳痿 内分泌系统 糖代谢紊乱，糖耐量降低糖尿病发生增多 垂体、下丘脑功能不全 可能导致甲状腺功能减退 生长激素分泌减少生长缓慢生长激素分泌减少生长缓慢 神经系统 记忆力、反应能力 脑血管疾病脑梗塞 癫痫 神经衰弱 精神症状抑郁、焦虑、偏执、成人痴呆症 血液系统红细胞增多症消化系统胃食道反流胃食管反流疾病（Gastroesop
6、hageal reflux disease ，GERD） 交通事故：美国统计交通事故中10%与睡眠疾病有关 。 其他事故： 夜间睡眠夜间睡眠 打鼾打鼾 呼吸暂停呼吸暂停 张口呼吸张口呼吸 肢体乱动肢体乱动 多尿多尿 尿床尿床 噩梦、梦游、惊恐、噩梦、梦游、惊恐、喊叫、出汗喊叫、出汗 白天白天 口干舌燥口干舌燥 嗜睡嗜睡 困倦乏力困倦乏力 头痛头昏头痛头昏 记忆力减退记忆力减退 主意力不集中主意力不集中 性格改变性格改变 一、OSAHS诊断依据 患者睡眠时打鼾、反复呼吸暂停, 通常伴有白天嗜睡、注意力不集中、情绪障碍等症状，或合并高血压、缺血性心脏病或脑卒中、糖尿病II型等。 多导睡眠监测（po
7、lysomnography，PSG）检查AHI5次/h，呼吸暂停和低通气以阻塞性为主。如有条件以RDI为标准。 二、OSAHS病情程度和低氧血症严重程度判断依据表表1 1 OSAHS病情程度判断依据-程度 AHI（次/h）轻度 515 中度 1530 重度 30 表表2 2 低氧血症程度判断依据-程度 最低SaO2 轻度 0.850.9 中度 0.650.85 重度 0.65 即使AHI判断病情程度较轻，如合并高血压、缺血性心脏病、脑卒中、糖尿病II型等相关疾病，应按重度积极治疗 三、嗜睡程度判断依据 嗜睡是OSAHS主要的症状之一，其严重程度判定依据如下。 1. 轻度：嗜睡症状仅见于久坐时或
8、不需要多少注意力的情况下，而且不一定每天存在，对社交和职业活动仅有轻度妨碍；（Epworth sleep scale，ESS）评分12分。 2. 中度：嗜睡每天存在，发生于轻微体力活动或中等程度注意力的情况下（如开车、开会或看电影时等），对社交和职业活动有中度妨碍；ESS评分1317分。 3. 重度：嗜睡每天存在，发生于重体力活动或需高度注意力的情况下（如开车、谈话、进食或步行时等等），严重妨碍社交和职业活动；ESS评分1824分。 一、准确上气道阻塞的定位诊断 1常规耳鼻咽喉科检查：常规的鼻腔、口咽部、喉咽部、舌根及喉腔的检查仍是初筛检查所必须的。 2纤维鼻咽喉镜检查和Mller试验： 3影
9、象学检查：包括颅面侧位X光片，主要观察颅面结构的改变，如舌骨下移、下颌骨畸形和后置等；CT和MRI检查主要观察上气道的结构和形态及其周围的组织结构，可测量上气道的横断面积，了解上气道塌陷阻塞的部位、程度和范围。 一、OSAHS多学科综合治疗模式 包括：长期行为干预，持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP），口腔矫治器和外科治疗等。合并较重心脑血管疾病等重症者，宜首先推荐CPAP治疗。 二、手术前评估 1. 手术风险评估：包括年龄、过度肥胖、心肺功能、神经系统和内分泌系统等。对合并高血压、缺血性心脏病、心律失常、脑卒中、糖尿病II型等相关疾
10、病时，术前积极内科治疗，减少围手术期并发症。 2. 上气道评估：术前口咽部检查，纤维内镜检查，X线等影像学检查，上气道压力测定等评估方法有助于判定阻塞部位和结构，利于手术方案的制定。 术前把关是OSAHS患者手术治疗的关键环节之一，其要点就是手术适应证的选择 根据我们手术的体会，要把握以下几个关键点： 睡眠呼吸监测最低血氧饱和度低于60%的暂时不手术。 过度肥胖者不易手术。 年龄过大者不易手术。 有明显的全身性疾病而未能控制者不宜手术。 （1）必须经过整夜PSG监测，符合OSAHS诊断标准。 （2）上气道存在明显的解剖性狭窄，这个狭窄是引起睡眠呼吸暂停的主要病因； （3）尊重患者的知情权和对治
11、疗方法的选择，并可参考患者接受CPAP治疗的顺应性及疗效。 1. 扁桃体腺样体切除术： 扁桃体、腺样体肥大在儿童OSAHS发病中的作用已经成为定论。所以扁桃体腺样体切除术也是治疗儿童OSAHS的主要手术，一般情况下应该将扁桃体及腺样体一同切除，个别的情况亦可单独行扁桃体切除或腺样体切除术。 2. 悬雍垂腭咽成形术(UPPP)及其改良手术： (1)经典的UPPP手术： (2)保留悬雍垂的UPPP手术：该术式有效的预防了腭咽关闭不全及腭咽闭锁的风险。 (3)UPPP加咽腔扩展术： (4)激光辅助的UPPP手术：主要对单纯鼾症有效，现较少应用治疗OSAHS。 4. 鼻部手术：包括鼻中隔矫正、鼻甲部分
12、切除、鼻息肉摘除鼻窦镜下各种改善鼻部通气的手术。 5. 舌骨悬吊手术：对于存在舌根后坠的OSAHS患者，可以考虑行舌骨悬吊术，是后坠的舌根随舌骨的牵拉而向前移位，增加舌根后区咽腔的前后径，使上气道阻塞得到解除。 舌根悬吊术(gloss-pharygeal suspension)，是用repose悬吊器械，将骨钉固定于颏内侧骨组织内，再用尼龙线穿过口底、舌根，固定于颏部内侧的骨钉上。此手术可使部分OSAHS患者提高UPPP手术的效果。 6 低温等离子射频消融术：应用低温等离子技术可以对下鼻甲、软腭、舌根等肥厚阻塞的部位进行手术，选择合适的病人可明显提高治疗效果，降低手术并发症的发生 .等离子手术
13、录像等离子扁桃体摘除.avi 7.颅颌面部联合整形： 目前较为前沿的技术，可以准确的扩张鼻咽部及口咽部的气道，改善通气，包括下颌骨前移、上颌骨的前移等技术。 对小下颌的患者、面颅骨发育不全的患者尤其适用，但是该项技术对医师的要求极高，需要精准的定位。 对于对全身多系统多器官都可能造成损害的OSAS来说，系统的围手术期治疗，对防止严重并发症的发生，提高治疗效果具有重要的临床意义。 手术前心理准备。 系统全面的手术前一般治疗，对重度OSAHS 患者术前37d采用Auto持续正压通气进行手术前辅助治疗。 手术中熟练的技巧和严格的操作规程，仔细的止血以及等离子技术的应用等； 手术后的严密监护：全麻患者于手术后530min内麻醉清醒、肌力恢复后拔管，未留置气管插管，术后回病房监护室。 术后呼吸道管理采用以下综合措施：用口鼻面罩持续低流量给氧，心电、脉搏、血压及氧饱和度监护6h。在监护期间尽量让病人保持清醒，即经常唤醒患者，让其深呼吸。 术后第二日开始用生理盐水、庆大霉素、地塞米松进行口咽部雾化吸入2 次/d。术后应用抗生素7d,止血剂13d。7d拆线。 一、不认识一、不认识 群众不认识群众不认识 医护人员不认识医护人员不认识 二、不治疗二、不治疗 害怕手术害怕手术 预后的担心预后的担心 生活方式的改变生活方式的改变
