1、下呼吸道感染的抗菌药物选择下呼吸道感染的抗菌药物选择社区获得性肺炎 Community Acquire Pneumonia CAP社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)的定义：的定义： 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。炎。CAP的临床诊断依据：的临床诊断依据：1. 1. 新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道
2、疾病加重, ,并出并出现脓性痰；伴或不伴胸痛现脓性痰；伴或不伴胸痛2. 2. 发热发热3. 3. 肺实变体征和肺实变体征和( (或或) )湿性罗音湿性罗音4. WBC104. WBC10 109/L109/L或或465岁。岁。2. 存在基础疾病或相关因素：存在基础疾病或相关因素： 1) 慢性阻塞性肺疾病；慢性阻塞性肺疾病；2) 糖尿病；糖尿病；3) 慢性心、慢性心、肾功能不全；肾功能不全；4) 吸入或易致吸入因素；吸入或易致吸入因素；5) 近近1年年内因内因CAP住院史；住院史；6) 精神状态改变；精神状态改变；7) 脾切除脾切除术后状态；术后状态；8) 慢性酗酒或营养不良慢性酗酒或营养不良;
3、9)药隐（吸药隐（吸毒）。毒）。1) 呼吸频率呼吸频率30次次/min2) 脉搏脉搏 120次次/min3) 血压血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)4) 体温体温 40 C或或20 109/L，或，或4 109/L，或中性粒细胞计数，或中性粒细胞计数 1 109/L2) 呼吸空气时呼吸空气时PaO260mmHg、PaO2/FiO250mmHg3) 血肌酐血肌酐(Scr)106 mol/L或血尿素氮或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L4) Hb90 g/L或红细胞压积或红细胞压积(HCT)30%5) 血浆白蛋白血浆白蛋白3030次次/min/min3. PaO3.
4、 PaO2 260mmHg60mmHg、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300300，需行机械通，需行机械通 气治疗气治疗4. 4. 血压血压90/60 mm Hg90/60 mm Hg5. 5. 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h48h内病变扩内病变扩 大大 50%50%6. 6. 少尿：尿量少尿：尿量20 ml/h20 ml/h，或，或80 ml/4h80 ml/4h，或急性肾功，或急性肾功 能衰竭需要透析治疗能衰竭需要透析治疗入住入住ICUICU的指征的指征次要标准1.呼吸频率30次/分2.PaO2/FIO22503.双肺或多叶肺炎4.收缩压9
5、0mmHg5.舒张压50%3.败血性休克4.急性肾衰。(或4小时尿量2mg/dl)CAP感染的细菌主要是：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡地莫拉氏球菌、支原体、衣原体和其他病原菌社区呼吸道感染(CARTI)常见致病菌1其他卡他10%流感25%肺链40%1. Russell W. Steel. Infections in Medicine. Vol. 14(suppl.) PP 9-11 19972. Clyde Thornsberry Infections in Medicine Vo1. 14(suppl.) pp.13-19 19973. Zhanel GG et al Jou
6、rnal of Antimicrbial and Chemotherapy, 2000 May;45(5): 655-62社区获得性感染常见病原菌 社区获得性肺炎（CAP）的病因学 Marrie等（1989） 英国胸科协会（1987） Fang等 （1990） Bohte等（1995） 研究时间 1981-1987 1982-1983 1986-1987 1991-1993 病人数 719(131)a 453 359(46)a 334 先前抗生素治疗 32% 45% 19% 16% 病原菌 肺炎链球菌 9 34 15 27 肺炎支原体 6 18 2 6 流感嗜血杆菌 4 6 11 8 衣原体属
7、 6 3 6 3 军团菌属 2 2 7 2 病毒 8 7 8 不明原因 47 33 33 45 a在养老院获得的肺炎 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡它莫拉菌卡它莫拉菌3%肺炎链球菌肺炎链球菌40%其他15%病毒支原体支原体 18Am J Med 1999;106:385肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌?国家青霉素 I+R红霉素 r法国 %R 92 (n=169)7.725.4 %R 01 (n=165)35.8 *56.4 *德国 %R 92 (n=104)01 %R 01 (n=147)2.47.7意大利%R 92 (n=70)24.91.4%R 01 (n=103)30.235.9 *英
8、国%R 92 (n=166)5.62.4%R 01 (n=87)20.7 * 11.5 *美国%R 92 (n=125)5.66.4%R 01 (n=87)20.7 * 28.8 * 19922001年青霉素、 红霉素耐药的肺炎链球菌的发展趋势: Alexander 监测42th ICAAC, 2002, 9.27, San Diego中国PNSP的发生率作者作者地区地区 98年年 (株数株数) 2000年年, I R 2001年年, I R王辉王辉 北京北京, , 上海上海, , 广州广州 14.3 (244 ) 13.1%, 2.3% (214) 6.5%, 11.8% (93) 成成 都
9、、都、 沈阳沈阳 12.1%, 1.7% (471)张秀珍张秀珍4 4 地区地区 11%, 8.4% (155) 汪复汪复上海上海 11% (300) 26.9%,1.6% (186)杨永弘杨永弘 北京北京 9 (190) 12.7%, 1.9% (103) 40.4%, 1.9% (104)( (儿童中儿童中) )上海上海 34.7%, 1.0% (100 49%, 6% (130)广州广州 54.4%, 5.3% (57) 40%, 10% (100)肺链的敏感性CAP 4重症患者重症患者成人成人CAP患者分类患者分类 CAP 3需住院需住院(不需不需ICU)治疗治疗CAP 2老年人老年人
10、有有/无基础疾病无基础疾病CAP 1青壮年青壮年无基础疾病无基础疾病CAP1的初始经验性抗菌治疗的初始经验性抗菌治疗抗菌药物选择抗菌药物选择大环内酯类大环内酯类青霉素青霉素复方磺胺复方磺胺多西环素多西环素一代头孢一代头孢新喹诺酮类新喹诺酮类（如左氧氟沙星、司帕沙（如左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星等）星、莫西沙星等）常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌等等抗菌药物选择抗菌药物选择二代头孢二代头孢 - -内酰胺类内酰胺类/ /抑抑制剂制剂或联合或联合大环内酯类大环内酯类新喹诺酮类新喹诺酮类常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌流
11、感嗜血杆菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性杆需氧革兰阴性杆菌菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌等等CAP2的初始经验性抗菌治疗的初始经验性抗菌治疗抗菌药物选择抗菌药物选择 二代头孢单用，或联合二代头孢单用，或联合 大环内酯类大环内酯类 头孢噻肟或头孢曲松单头孢噻肟或头孢曲松单 用，或联合大环内酯类用，或联合大环内酯类 新喹诺酮类或新大环内新喹诺酮类或新大环内 酯类酯类 青霉素或一代头孢联合青霉素或一代头孢联合 喹诺酮类或氨基糖甙类喹诺酮类或氨基糖甙类常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌复合菌复合菌(包括厌氧包括厌氧菌菌)需氧革兰阴性杆需氧革兰阴性杆菌菌金黄色
12、葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒等呼吸道病毒等CAP3的初始经验性抗菌治疗的初始经验性抗菌治疗抗菌药物选择抗菌药物选择 头孢噻肟或头孢曲松联头孢噻肟或头孢曲松联 合大环内酯类合大环内酯类 具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的 广谱青霉素广谱青霉素/酶抑制剂或酶抑制剂或 头孢菌素类，或二者头孢菌素类，或二者 之一联合大环内酯类之一联合大环内酯类 碳青霉烯类碳青霉烯类 新喹诺酮联合氨基糖甙新喹诺酮联合氨基糖甙 类类(青霉素过敏青霉素过敏)常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌需氧革兰阴性杆需氧革兰阴性杆菌菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎支原体呼吸道病毒呼吸道病毒流感嗜
13、血杆菌流感嗜血杆菌等等CAP4的初始经验性抗菌治疗的初始经验性抗菌治疗IDSA(Infectious Diseases Society of Infectious Diseases Society of America)America)2003年指南呼吸呼吸呼吸呼吸呼吸3.疑有吸入：阿莫西林疑有吸入：阿莫西林-克拉维酸，克林霉素克拉维酸，克林霉素4.流感伴细菌性二重感染：流感伴细菌性二重感染： -内酰胺类内酰胺类(高剂量阿莫西林或高剂量阿莫西林或联合克拉维酸、头孢泊肟、头孢丙稀、头孢呋辛联合克拉维酸、头孢泊肟、头孢丙稀、头孢呋辛)或或呼吸呼吸住院治疗住院治疗普通内科病房最近未用AB：呼吸氟喹诺
14、酮，新大环内酯 -内酰胺最近用过AB：新大环内酯类 -内酰胺， 呼吸氟喹诺酮ICU1.不考虑PA： -内酰胺新大环/呼吸喹诺酮不考虑PA，但对-内酰胺过敏： 呼吸氟喹诺酮克林霉素 2.考虑PA： 抗假单胞AB（Pip,Pip/TAZ,IMP,MEP,CFP）+CIP 抗假单胞ABAG呼吸氟喹诺酮/大环内酯3.考虑PA，但对-内酰胺过敏： 氨曲南LEV 氨曲南莫西沙星/加替沙星AG护理之家护理之家在护理家治疗：呼吸氟喹诺酮，阿莫西林/ 克拉维酸新大环住院：同内科病房或ICU方案(CID.2003;37:1045)治疗治疗发病8小时内开始治疗减少30天内的死亡率根据指南合理使用抗生素足疗程使用抗生
15、素l阿奇霉素710天、抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类7天；l肺炎链球菌感染治疗710天，肺炎支原体/肺炎衣原体治疗1014天；l长期使用激素者疗程要大于14天。（2004开始美国开始美国ATS强调强调CAP在就诊在就诊4小时内小时内必须开始应用抗生素必须开始应用抗生素治疗）疗效评价1.发病2472小时，疾病是否稳定。2.发病第三天，有无临床好转。3.异常指标恢复时间。临床病程临床病程高龄、基础病、酗酒、多叶肺炎在3天内恶化。健康人发热可持续24天，WBC升高可持续达4天。2040%的患者在第七天仍闻及罗音。50岁以下健康人感染肺炎链球菌时，仅有60%的患者在4周时X线表现可吸收。肺炎支原体吸收快，军
16、团菌更慢。治疗初期，即使临床好转，X线也可有进展，在72小时内不要更换抗生素。重症肺炎，如X线进展则预后差，死亡率高。口服抗生素口服抗生素在临床病情稳定时，可更改为口服抗生素。序贯治疗l静脉治疗和口服治疗血药浓度相似l多西环素、多数氟喹诺酮类降级治疗l静脉治疗改口服治疗后血药浓度降低l-内酰胺类大环内酯类选择标准l类型一致，副作用小，一天用药12次。l避免药物间的相互作用。初始治疗无效的处理初始治疗无效的处理在初始治疗3天患者的病情无改善或恶化，如果与宿主基础条件有关应继续用药；如果7天内还无反应或病情在24小时内恶化应考虑以下4种原因：l抗菌药物选择不当l非通常细菌感染l肺外并发症l非感染性
17、疾病医院获得性肺炎医院获得性肺炎Hospital Acquire Pneumonia(HAP)医院获得性肺炎定义定义HAP定义定义患者住院患者住院48小时或以上出现肺的浸润，符合小时或以上出现肺的浸润，符合细菌性肺炎的表现细菌性肺炎的表现, 并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等。发热、白细胞增高，伴有或不伴有核左移发热、白细胞增高，伴有或不伴有核左移并不是诊断所必需并不是诊断所必需临床诊断各项指标均无特异性临床诊断各项指标均无特异性依临床标准诊断依临床标准诊断HAPHAP的符合率约的符合率约2/32/3左右左右美国美国NP(HAP)概况概况2%住院患者并发住院患者并发NP，67
18、.2万万/1997年年 机械通气者机械通气者20%发生发生NP粗死亡率粗死亡率4070%，归因死亡率归因死亡率3350%致病性强的病原体感染致病性强的病原体感染70%患者死亡患者死亡使住院时间延长使住院时间延长7.9天，年费用增加天，年费用增加20.5亿美元亿美元导致威胁生命的感染，如院内菌血症导致威胁生命的感染，如院内菌血症Hospital statistics, 1999;Am Respir Crit Care Med, 1996, 153:1711-25Infect Dis Clin Pract, 1998, 7:211HAP和严重全身性感染的高病死率HAP和严重全身性感染是加强医疗病房
19、(ICU)中两种最常见、最严重的疾病HAP和严重全身性感染病死率很高HAP和严重全身性感染的抗生素治疗如不充分，可以增加病死率Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.Richards MJ et al. Crit Care Med 1999;27:887-892.Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.Van der Poll T. Lancet Infectious Diseases 2001;1:165-174.Bernard GR et al. N Engl J Med 2001
20、;344:699-709.Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.HAP的病原学发病时间医院获得性肺炎发病时间的早晚，对可能的致病菌有一定影响:早发性HAP 指入院后5d发生肺炎，致病菌以各种革兰阴性杆菌多见，且耐药菌感染机会增多。接受机械通气治疗7d以内发生呼吸机相关肺炎为“早发VAP”;7d以上发病者作为“迟发VAP” 。医院内肺炎病原中国中国NPRS NPRS (Nosocomial Pathogen Resistance Surveillance医院内病原菌耐药性监测)系统系统年份城市数医院数199434199
21、578199659199861519997132000713200171419942001年共有32家教学医院进行64次监测。G G- - 致病菌标本来源分布致病菌标本来源分布19942001年共监测10,279株菌呼吸道58%泌尿道12%伤口6%血液5%胆汁4%各种脓液3%其他12%7 7年间最常见的革兰氏阴性菌（株年间最常见的革兰氏阴性菌（株数）数）2102103023023223223593594104101116111613781378164616461869186920882088铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌属克雷伯菌属不动杆菌属不动杆菌属肠杆菌属肠杆菌属嗜麦
22、芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞菌菌变形杆菌属变形杆菌属沙雷菌属沙雷菌属其它假单胞菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属时间：1994年2001年医院：414家菌株：5541949株呼吸道常见呼吸道常见G G- -致病菌致病菌广州地区常见病原菌分离比率大肠杆菌 928（18.4%） 不动杆菌 304（6.0%）绿脓杆菌 729（14.4%） 嗜麦芽 135（2.6%）克雷伯菌 614（12.2%） 其他肠 180（3.6%）金葡 569 （11.3%）肠球菌 506 （10.0%）凝固阴葡 422 （8.4%）肠杆菌属 421 （8.4%）大肠埃希菌及肺炎克雷伯病菌产大肠埃希菌及肺炎克雷伯病菌产E
23、SBLESBL酶情酶情况况产ESBL酶菌株对产对产ESBLESBL和头孢菌素酶的肠杆菌科致病菌和头孢菌素酶的肠杆菌科致病菌高度稳定的抗菌素敏感率研究高度稳定的抗菌素敏感率研究对肠杆菌科敏感菌的比例% 广州地区广州地区MRSMRS发生率发生率(%)(%) MRSA MRSCN 1998 44 81 1999 53 86 2000 51 79 2001 65 74 2003 71 82常见病原菌的分布常见病原菌的分布(%)(%) 2001年 2002年 2003年 金黄色葡萄球菌 20.0 13.8 15.7凝固酶阴性葡萄球菌 12.8 13.7 14.4铜绿假单胞菌 14.3 12.5 11.0
24、真菌 12.0 14.4大肠埃希氏菌 10.9 10.7 10.4肠球菌属 10.9 10.2 9.6克雷伯菌属 6.8 6.8 5.3不动杆菌 3.1 4.6 2.8嗜血杆菌 1.4 3.0 2.2痰标本常见病原菌痰标本常见病原菌(%)(%) 2002年 2003年铜绿假单胞菌 17.8 15.2金黄色葡萄球菌 17.8 16.7真菌 15.8 14.7凝固酶阴性葡萄球菌 10.3 12.2克雷伯菌属 6.8 5.7嗜血杆菌属 5.9 3.5 嗜麦芽窄食单胞菌 1.7 2.4大肠杆菌耐药率（大肠杆菌耐药率（%）亚胺培南阿米卡星头孢他啶头孢西丁特治星头孢吡肟舒普深氨曲南头孢曲松环丙沙星氨灭菌头
25、孢呋辛克雷伯菌属耐药率（克雷伯菌属耐药率（%）亚胺培南头孢吡肟头孢西丁头孢他啶阿米卡星环丙沙星舒普深特治星氨曲南头孢噻肟头孢呋辛氨灭菌不动杆菌属耐药率（不动杆菌属耐药率（%）亚胺培南舒普深阿米卡星头孢吡肟头孢他啶环丙沙星哌拉西林特治星头孢噻肟氨曲南铜绿假单胞菌耐药率（铜绿假单胞菌耐药率（%）阿米卡星头孢吡肟头孢他啶哌拉西林特治星亚胺培南舒普深环丙沙星氨曲南细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制灭活酶产生灭活酶产生孔蛋白改变，细胞壁孔蛋白改变，细胞壁/膜膜 通透性改变通透性改变抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变由质粒介导的2be类-内酰胺酶除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及
26、单环-内酰胺类氨曲南被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一超广谱超广谱 -内酰胺酶内酰胺酶extended-spectrum -lactamases, ESBLsESBLs编码基因在质粒上，易造成在不同菌株中的播散。ESBLs主要由肺炎克雷伯菌和大肠杆菌产生，也可由其他肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属细菌产生产ESBLs细菌往往多重耐药。其质粒上不仅带有ESBLs编码基因，也常带有氨基糖苷类、氯霉素或TMP-SMZ抗性基因ESBLsESBLs的分类的分类根据基因同源性和水解底物的不同lTEM系列lSHV系列lCT
27、X-M系列lOXA系列l其它亚型ESBLESBL发生率发生率 2002 2003大肠埃希氏菌 31 39克雷伯菌属 36 41MRS定义：耐甲氧西林、苯唑西林、头孢西丁且多重耐药的葡萄球菌（MRS） 包括：MRSA、MRSCNMRSAMRSA的发生率的发生率MRSAMRSA感染的发生率高，特别在院内感感染的发生率高，特别在院内感染、染、ICUICU病房等检出率高达病房等检出率高达50-70% 50-70% ，且国内外报道发生率在增加。且国内外报道发生率在增加。除院内感染除院内感染MRSAMRSA外，美国也报道了社外，美国也报道了社区区MRSAMRSA感染的发生率、死亡率均在增感染的发生率、死亡
28、率均在增加。只对极少数抗生素有效。加。只对极少数抗生素有效。MRSAMRSA的耐药机制的耐药机制金黄色葡萄球菌有金黄色葡萄球菌有4 4种青霉素结合蛋种青霉素结合蛋白（白（PBPPBP）PBP1PBP1， PBP2PBP2， PBP3PBP3， PBP4 PBP4 MRSA MRSA 的产生是因为除上述的产生是因为除上述4 4种种PBPPBP外外产生了变异的产生了变异的PBP2PBP2 （PBP2aPBP2a），），PBP2PBP2与青霉素等与青霉素等- -内酰胺类亲和力内酰胺类亲和力低，不能与之有效结合低，不能与之有效结合PBP2PBP2的的 编码的基因称编码的基因称mecAmecA基因，包括
29、基因，包括mecAmecA基因的基因的mecmec序列是大约序列是大约52Kb52Kb的巨大基的巨大基因群，该基因不是金葡菌本身携带的而因群，该基因不是金葡菌本身携带的而是外部传入的。是外部传入的。mecmec基因序列全部都是可移动的基因，以基因序列全部都是可移动的基因，以基因盒的方式从染色体向染色体转移，基因盒的方式从染色体向染色体转移，因此被称为因此被称为Staphylococcal Staphylococcal cassett Chromosome(SCCmec)解释性的报告MRS对所有- 内酰胺类 不管体外实验 MIC值或抑菌圈的大小均报告为耐药。通常对氨基糖甙类、大环内酯类、克林霉素
30、和四环素多重耐药，在报告中加以提示。MRSAMRSA的治疗的治疗对对MRSAMRSA感染公认的治疗是使用万古霉素，临床感染公认的治疗是使用万古霉素，临床上长期、大量使用万古霉素，会造成敏感性下上长期、大量使用万古霉素，会造成敏感性下降和耐药：降和耐药：MRSAVANMRSAVAN使用使用 VREVRE，甚至，甚至出现出现VISA/VRSAVISA/VRSA。壁霉素（替考拉宁壁霉素（替考拉宁) )、夫西地酸（立思丁）耳肾、夫西地酸（立思丁）耳肾毒性低毒性低虽然在长期以来并未发现真正的耐万古霉素的虽然在长期以来并未发现真正的耐万古霉素的MRSAMRSA，我国经全国调查也未发现耐万古霉素的，我国经全
31、国调查也未发现耐万古霉素的MRSAMRSA，但已发现了对万古霉素耐药的肠球菌，但已发现了对万古霉素耐药的肠球菌，其耐药基因有可能转至其耐药基因有可能转至MRSAMRSA 这是人们一直担心这是人们一直担心的问题。的问题。对碳青霉烯类抗生素耐药机制对碳青霉烯类抗生素耐药机制 外膜孔蛋白减少或丢失外膜孔蛋白减少或丢失 碳青霉烯酶的产生碳青霉烯酶的产生主动泵出系统过度表达主动泵出系统过度表达青霉素结合蛋白的改变青霉素结合蛋白的改变 耐药机制: 假单胞菌 和外排泵Adapted with permission from Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-
32、640.外排泵系统(Mex B)亚胺培南和美罗培南在此进入外排泵系统排出通道(OprM)外膜外周胞质连接体脂蛋白(Mex A)细胞质膜膜孔蛋白对，如何进行恰当对，如何进行恰当的治疗？的治疗？选择何种抗生素进行经验性治疗?广谱抗生素广谱抗生素碳青霉烯碳青霉烯: 亚胺培南亚胺培南, 美罗培南美罗培南(不包括厄他培南不包括厄他培南)l抗菌谱抗菌谱: GPC, GNB, 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌, 厌氧菌厌氧菌l缺点缺点: MRSA, 李斯特氏菌李斯特氏菌, 肠球菌肠球菌, 军团菌军团菌头孢他啶头孢他啶: 抗菌谱抗菌谱: GPC, GNB, 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌, 肠杆菌肠杆菌, 缺点缺点: MR
33、SA, 李斯特氏菌李斯特氏菌, 肠球菌肠球菌, 军团菌军团菌, 拟杆菌拟杆菌,ESBL哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦l抗菌谱抗菌谱: GPC, GNB, 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌, 厌氧菌厌氧菌, 肠球菌肠球菌(?)l缺点缺点: MRSA, 李斯特氏菌李斯特氏菌, 军团菌军团菌头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦l抗菌谱抗菌谱: GPC, GNB, 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌, 厌氧菌厌氧菌l缺点缺点: MRSA, 李斯特氏菌李斯特氏菌, 肠球菌肠球菌, 军团菌军团菌l评论评论: 因出血副作用在美国很少使用因出血副作用在美国很少使用 (维生素维生素K介导介导)广谱抗生素广谱抗生素喹诺酮喹诺酮: 环
34、丙沙星环丙沙星, 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星, 加替沙星加替沙星, 莫西沙莫西沙星星l抗菌谱抗菌谱: 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌, GNB, 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌l缺点缺点(环丙沙星环丙沙星): 肺炎链球菌肺炎链球菌, 李斯特氏菌李斯特氏菌, 肠球菌肠球菌, 厌氧菌厌氧菌, MRSA (很多菌株很多菌株)l缺点缺点(左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星, 加替沙星加替沙星, 莫西沙星莫西沙星): 李斯特李斯特氏菌氏菌, 肠球菌肠球菌, MRSA (很多菌株很多菌株), 厌氧菌厌氧菌第四代头孢菌素第四代头孢菌素l抗菌谱抗菌谱: GPC, GNB, 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌, 肠杆菌肠杆菌, ESBL(?
35、)l缺点缺点: MRSA, 李斯特氏菌李斯特氏菌, 肠球菌肠球菌, 军团菌军团菌, 拟杆菌拟杆菌重症肺炎重症肺炎(VAP)(VAP)最初经验性治疗必须到最初经验性治疗必须到位位最初经验性抗菌治疗不足最初经验性抗菌治疗不足( (覆盖面不够覆盖面不够) )组病死组病死率明显高于治疗足够组率明显高于治疗足够组如果最初经验性抗菌治疗不足，如果最初经验性抗菌治疗不足， 即使后来根即使后来根据培养和药敏调整抗生素，据培养和药敏调整抗生素， 其病死率仍有增其病死率仍有增加的危险加的危险选择起始适当抗生素治疗的原则参考当地的抗菌谱以及关于起始适当治疗方案选择的大规模研究结果某类抗生素可能促进对其他种类抗生素的
36、耐药:l选择减少耐药发生的抗生素l注意门诊抗生素治疗对于院内抗生素耐药的影响在适当情况下选择联合治疗.Kollef MH. Drugs 2003;63;2157-2168.Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.最初经验性抗菌治疗不足最初经验性抗菌治疗不足VAP/NPVAP/NP的病原体的病原体金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌( MRSA 10%-63%)( MRSA 10%-63%)绿脓杆菌绿脓杆菌(55%-(55%-？) )不动杆菌不动杆菌( 50%- ( 50%- ？) )适当抗生素治疗的重要问题药物动力学/药效学药物穿透性
37、联合治疗的作用当地耐药模式的重要性关于抗生素剂量 PK/PD 相互关系Adapted from Craig WA. Clin Infect Dis 1998;26:1-12.这类抗生素的剂量方案目标是获得药物的最大浓度lAUC和Cmax与MIC的比值是主要的PK/PD参数浓度越高，杀菌速度越快、杀菌效果越广泛 疗效持续允许大剂量用药、延长给药间隔，同时保证疗效关于抗生素剂量 浓度依赖杀菌作用Craig WA. Clin Infect Dis 1998;26:1-12.这类抗生素的剂量方案目标是优化病原体暴露于抗生素的时间在低倍MIC(4-5倍MIC)药物浓度下就可达到最大杀菌率l高于MIC时间
38、是主要的PK/PD参数血清药物浓度低于MIC后不久，大部分微生物就会再生长关于抗生素剂量 时间依赖杀菌作用Craig WA. Clin Infect Dis 1998;26:1-12. *所有患者机械通气时间7天，并在研究前接受过抗生素治疗。Trouillet J-L. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.明确当地抗生素敏感性情况对于优化治疗是至关重要的。在下面这项单中心明确当地抗生素敏感性情况对于优化治疗是至关重要的。在下面这项单中心研究中，对亚胺培南阿米卡星万古霉素保持敏感的病原体比例最高研究中，对亚胺培南阿米卡星万古霉素保持敏感的病原体比
39、例最高*050607080氨曲南氨曲南阿米卡星万古霉素阿米卡星万古霉素哌拉西林哌拉西林-他佐巴坦他佐巴坦阿米卡星万古霉素阿米卡星万古霉素头孢他啶头孢他啶阿米卡星万古霉素阿米卡星万古霉素亚胺培南亚胺培南阿米卡星万古霉素阿米卡星万古霉素% 敏感率敏感率90100抗生素治疗与耐药发生耐药的比例(%)治疗24 h AUC/MIC比值所有患者环丙沙星治疗-内酰胺治疗单药治疗 7天天l铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌l不动杆菌不动杆菌l肠杆菌肠杆菌l克雷白菌属克雷白菌属重症HAP患者的治疗建议*MRSA所致1. American Thoracic Society. AJRCCM 1996;153:1711-172
40、5. 2. Wunderink RG et al. Chest 2003;1789-1797. HAP (重症)1, 2*氨基糖甙或环丙沙星 + 抗假单胞菌药物 抗MRSA的万古霉素或linezolid (建议抗生素使用原则开始抗生素治疗的决策应当以患者为基础且具有治疗机构的特异性.起始抗生素的选择应当避免近期使用过的药物.Rello J et al. Crit Care Med 2003;31:2544-2551.Sandiumenge A et al. Intensive Care Med 2003;29:876-83.慢性支气管炎急性发作AECB 病原学Bacterial Etiolog
41、y of AECOPDBacterial Etiology of AECOPDSouthard. Am J Manag Care. 1999;5:S677; Adams SG & Anzueto A. Semin Respir Infect. 2000;15:234-237; Reynolds HY. In Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone; 2000:706.治
42、疗参考老年人CAP免疫功能低下患者的肺部感染正常人具有物理的和化学的屏障、非特异性免疫和特异性免疫功能以防御各种病原体的入侵。任何影响和损伤这些免疫功能的因素，皆可使人易于发生感染，称为免疫缺陷者感染。免疫缺陷者有原发性(先天性)和继发性(获得性)之分，获得性免疫缺陷者感染，即由创伤、异物、营养不良、肿瘤、脾切除、药物和某些病原体等所致免疫缺陷而产生的感染。 免疫缺陷者感染的定义免疫缺陷者感染的定义免疫缺陷者感染的类型皮肤粘膜的完整性受损创伤、烧伤、各种导管放置、心瓣膜置换术等皆可引起局部防御屏障损害，导致其邻近部位寄殖病原微生物(如寄殖于皮肤的葡萄球菌属)或医院内耐药菌(如绿脓杆菌、大肠杆菌
43、)入侵形成感染。各种实体瘤所致的空腔器官阻塞也可损伤局部防御功能，使感染易于发生，如支气管肺癌患者易致肺部感染。（一）（一）细胞免疫缺陷淋巴瘤患者、肿瘤病人接受放疗或化疗者，器官移植及应用免疫抑制剂者等，亦包括结核、获得性免疫缺陷综合症(AIDS)。免疫缺陷者感染的类型免疫缺陷者感染的类型（三）（三）体液免疫缺陷免疫缺陷者感染的类型免疫缺陷者感染的类型（四）（四）主要为免疫球蛋白和补体缺乏。体液免疫缺陷者因而易发生肺炎球菌、流感杆菌、脑膜菌等所致肺炎、脑膜炎以及某些病毒感染。感染已成为免疫力低下患者的一个首要问题感染已成为免疫力低下患者的一个首要问题1 1，2 2感染是癌症患者最常见的合并症和
44、主要死亡原因。60%75%的白血病病人或淋巴瘤患者和40%50%的实体瘤患者死亡原因是感染。病人血中粒细胞数低于500/mm3者，感染的危险明显增高。患有绿脓杆菌脓毒症中性粒细胞低下的病人能在48小时内死亡。 参考文献： 1. 汤钊猷主编，现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社出版.第一版.2003：438-444. 2. Spencer RC. Public Health Laboratory. An 8 Year Microbe Base Survey of the Epidemiology, Frequency and Antibiotic Susceptibility of Pseudo
45、monas Aeruginosa Hospital Isolates in the United Kingdom. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1996;37:295-301.GNBGNB是引起免疫力低下患者的主要致病菌之一是引起免疫力低下患者的主要致病菌之一1 1，2 2目前引起肿瘤病人感染的主要病原菌是革兰阴性细菌，特别是大肠杆菌、绿脓杆菌和克雷白杆菌，约占所有病原微生物的60%80%。在ICU病房中，绿脓杆菌的发生率可达29%，而患有败血症新生儿中达25%。 参考文献： 1. 汤钊猷主编，现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社出版.第一版.2
46、003：438-444. 2. Spencer RC. Public Health Laboratory. An 8 Year Microbe Base Survey of the Epidemiology, Frequency and Antibiotic Susceptibility of Pseudomonas Aeruginosa Hospital Isolates in the United Kingdom. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1996;37:295-301.免疫缺陷者出现发热，应首先考虑感染的可能免疫缺陷者出现发热，应首先考
47、虑感染的可能免疫力低下患者抗生素治疗的基本要素免疫力低下患者抗生素治疗的基本要素3 3 广谱高效安全性高参考文献： 3. 戴自英主编，实用抗菌药物学.上海：上海科学技术出版社.第三版2000：98-101 肺部真菌感染入住入住ICU 4天天 机械通气机械通气48小时小时APACHE* II评分评分10腹部手术腹部手术念珠菌定植念珠菌定植 2处处念珠菌尿（念珠菌尿（105/ml13 55例念珠菌菌血症: 合并疾病47%47%11%11%10%10%8%8%6%6%4%4%4%4%4%4%2%2% 2%2%2%2%恶性肿瘤恶性肿瘤粒细胞减少粒细胞减少腹部手术腹部手术重症胰腺炎重症胰腺炎肺病肺病SL
48、ESLE风心病风心病早产儿早产儿肝硬变肝硬变肾移植肾移植外伤外伤(1)+(3)或(2)+(3)Robert K. Craig W. et al. Double-blind placebo-controlled trial of fluconazole to prevent candidal infections in critically ill surgical patients. ANNALS OF SURGERY Vol 233 No.4. April 2001. P: 542-547. 菌名菌名株数株数 白念珠菌白念珠菌 22861 热带念珠菌热带念珠菌 7921光滑念珠菌光滑念珠菌2
49、26 近平滑念珠菌近平滑念珠菌 216 季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌72 克柔念珠菌克柔念珠菌 51 其它其它123Jul 1998-May 2000 Jul 1998-May 2000 中国前中国前6 6位的位的酵母菌酵母菌开始经验性治疗的条件开始经验性治疗的条件抗细菌治疗无反应抗细菌治疗无反应 MOF或或DIC、发热或低体温或不明原因的持续、发热或低体温或不明原因的持续低血压对容量复苏无反应低血压对容量复苏无反应高危病人同时在高危病人同时在 2个部位、个部位、2次以上找到真菌、次以上找到真菌、菌丝菌丝血、无菌体液培养真菌阳性血、无菌体液培养真菌阳性高危病人发现眼内炎（眼底有白色毛状渗出物高危病
50、人发现眼内炎（眼底有白色毛状渗出物白念病人发生率白念病人发生率9-22%）（二）抗真菌药物的应用目前高效且使用安全的抗真茵药仍缺乏。两性霉素B仍为最有效药物，然毒性亦大；氟胞嘧啶较其毒性低，但抗真菌谱较窄，且真菌易对其产生耐药性，故常需与两性霉素B联合治疗深部真菌病。吡咯类抗真菌药近年来进展较为迅速，除口服制剂外，尚有注射用药,如 新品种氟康唑等具有较广的抗菌谱，临床应用较沿用品种酮康唑等安全性提高，但其抗菌活性较两性霉素B 明显为低，因此继续开发高效、低毒的抗真菌药仍是今后的努力方向。近年来制成的两性霉素B 脂质体既保留了高度抗菌活性，又降低了毒性，是一类有临床发展前途的抗真菌药新制剂。两性
