1、糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用2糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用 历史历史 自从自从19491949年年HenehHeneh应用可的松治疗类风湿应用可的松治疗类风湿性关节炎取得成功以来，肾上腺糖皮质性关节炎取得成功以来，肾上腺糖皮质激在临床上得到了广泛的应用，并已成激在临床上得到了广泛的应用，并已成为临床上治疗很多疾病的重要手段。为临床上治疗很多疾病的重要手段。3糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用主要内容l糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的作用机制l糖皮质激素在呼吸系统疾病中的临床应用糖皮质激素在呼吸系统疾病中的临床应用l呼吸系统疾病糖皮质激素用药方法及原则呼吸系统疾病糖皮质激素用药方法及原则l重视糖
2、皮质激素使用的不良反应重视糖皮质激素使用的不良反应4糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用糖皮质激素的作用机理糖皮质激素的作用机理n抗变态反应炎症抗变态反应炎症n免疫抑制免疫抑制n抗过敏抗过敏n抗纤维化抗纤维化n抗毒素及抗休克抗毒素及抗休克5糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用糖皮质激素对哮喘和糖皮质激素对哮喘和COPD患者的作用机理患者的作用机理n减轻气道粘膜的炎症减轻气道粘膜的炎症、水肿及分泌亢进、水肿及分泌亢进n上调上调2 2肾肾上上腺受体激动剂的敏感性腺受体激动剂的敏感性n降低气道高反应性降低气道高反应性n减少气流受限，推迟并发症的产生，延长患者生命减少气流受限，推迟并发症的产生，延长患者生命哮喘哮
3、喘正常人正常人6糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用糖皮质激素快速起效的药理学机理糖皮质激素快速起效的药理学机理n经典机制经典机制基因组机制基因组机制( (genomic mechanism)genomic mechanism)n胞内受体胞内受体( (intracellular glucocorticoid receptor, iGR)iGR)n需要数日或周起效需要数日或周起效, , 可持续控制气道炎症可持续控制气道炎症. .n非经典机制非经典机制非基因组机制非基因组机制( (non-genomic me-non-genomic me-chanism)chanism)n膜受体膜受体( (membra
4、ne glucocorticoid receptor, mGRmGR) )介导的特异性介导的特异性作用作用n快速起效快速起效, , 可在短时间内控制急性喘息、咳嗽和呼吸困难等症状可在短时间内控制急性喘息、咳嗽和呼吸困难等症状. .7糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用呼吸疾病激素治疗的临床应用呼吸疾病激素治疗的临床应用n支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病(COPD)n特发性肺纤维化特发性肺纤维化(IPF)n肉芽肿性疾病肉芽肿性疾病(结节病等结节病等)n肺血管炎肺血管炎(Wegener肉芽肿等肉芽肿等)n理化因素所致肺疾病理化因素所致肺疾病(放射性肺炎及外源性过放射性肺炎及外源性
5、过敏性肺泡炎敏性肺泡炎)8糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用呼吸疾病激素治疗的临床应用呼吸疾病激素治疗的临床应用6.肺嗜酸细胞增多症肺嗜酸细胞增多症7.变态反应性支气管肺曲菌病等变态反应性支气管肺曲菌病等8.粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎9.肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎(PCP)10.急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)9糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗AECOPDAECOPD的具体方案的具体方案糖皮质激素糖皮质激素 宜在宜在应用支气管舒张剂基础上，应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉口服或静脉使用糖皮质激素，建议口服泼尼松使用糖皮
6、质激素，建议口服泼尼松30-4030-40mg/mg/日，连续日，连续7-107-10天天, ,也可以静脉给予甲泼尼龙也可以静脉给予甲泼尼龙（4040mg/mg/日）日）, 3-5, 3-5天后改为口服。延长给药天后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，相反会使副作用增加。时间不能增加疗效，相反会使副作用增加。10糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗-吸入给药吸入给药l适应证：适应证：吸入激素吸入激素(ICS)是所有程度的是所有程度的持续哮喘持续哮喘的首的首选推荐用药。选推荐用药。 l常用剂型：常用剂型： 布地奈德都保；布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂；布地奈德福莫
7、特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂。沙美特罗替卡松粉吸入剂。l常用剂量：常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德地奈德400g/d，丙酸氟替卡松，丙酸氟替卡松250-500g/d能较好能较好的控制哮喘。的控制哮喘。11糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗-口服给药口服给药l适应症：适应症：中、重度哮喘急性发作；中、重度哮喘急性发作； 重度持续哮喘早期。重度持续哮喘早期。l常用激素：常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。l推荐剂量：推荐剂量：泼尼松泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙或泼尼松
8、龙40-50mg/d，用药，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可天，症状缓解或肺功能改善后可以考虑停药或减量。以考虑停药或减量。l起效时间：起效时间：至少至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素素。l泼尼松或泼尼松龙维持剂量最好泼尼松或泼尼松龙维持剂量最好10mg/d。12糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗-静脉给药静脉给药l适应症：适应症： 严重急性哮喘发作；严重急性哮喘发作； 危重哮喘。危重哮喘。l治疗原则：治疗原则： 尽早使用，剂量足够。尽早
9、使用，剂量足够。 结合其他治疗措施：氧疗、吸入速效结合其他治疗措施：氧疗、吸入速效2受体激动剂、受体激动剂、静脉使用茶碱、必要时机械通气等。静脉使用茶碱、必要时机械通气等。13糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗-静脉给药静脉给药l常用激素及剂量：常用激素及剂量： 甲泼尼龙：甲泼尼龙：40mg/次，静滴，开始次，静滴，开始48小时内每小时内每8小时小时1次，次，(80-160mg/d)2天天(起效时间约起效时间约1小时小时)。有效后激素减量。有效后激素减量50%3天，改口天，改口服甲泼尼龙服甲泼尼龙8mg bid 5天，直至天，直至FEV1达达60%-70%。总疗程约。总
10、疗程约7-14天。天。 琥珀酸氢化可的松：琥珀酸氢化可的松：200mg/次，静滴，开始次，静滴，开始24小时内每小时内每8小时小时1次，次，400-600mg/d，有效后减量。疗程，有效后减量。疗程7-14天。天。 地塞米松：对地塞米松：对HPA轴的抑制作用较强，尽量避免使用或短期使用。轴的抑制作用较强，尽量避免使用或短期使用。l停药：停药：无糖皮质激素依赖倾向者无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期可在短期(35天天) 内停药内停药;有激素有激素依赖倾向者应延长给药时间依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少并逐步减少激素用量。激素用量。14糖皮质
11、激素在呼吸系统疾病的应用吸入激素吸入激素(ICS)的剂型的剂型l气雾剂气雾剂(pMDI): 布地奈德气雾剂；布地奈德气雾剂； 丙酸倍氯丙酸倍氯米松气雾剂；米松气雾剂； 丙酸氟替卡松气雾剂。丙酸氟替卡松气雾剂。l干粉吸入剂干粉吸入剂(DPI): 布地奈德都保；布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂；布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂； 环索奈德环索奈德(Ciclesonide)吸入剂吸入剂l溶液溶液:布地奈德雾化混悬液。布地奈德雾化混悬液。15糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治疗激素治疗l适应症：适应症： 1
12、、FEV150并有临床症状及反复加重的重并有临床症状及反复加重的重度、极重度度、极重度COPD； 2、COPD急性加重期急性加重期(AECOPD)病情严重需病情严重需住院者。住院者。16糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治疗激素治疗l激素治疗方法：激素治疗方法： 1、FEV150并有临床症状的重度、极重度并有临床症状的重度、极重度COPD：长期规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂或沙美特罗长期规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂或沙美特罗替卡松粉吸入剂替卡松粉吸入剂? 2、COPD急性加重期病情严重需住院患者：泼尼松急性加重期病情严重需住院患者：泼尼松龙龙3
13、0-40mg/d，口服口服，连用连用7-10天，逐渐减量停药；天，逐渐减量停药；甲泼尼龙甲泼尼龙40mg/d，静滴静滴，每天每天1次，次，3-5天后改为天后改为口服；布地奈德雾化混悬液口服；布地奈德雾化混悬液+短效短效2-激动剂激动剂雾化吸雾化吸入入治疗。通常对治疗。通常对AECOPD给予激素治疗给予激素治疗7-l0 d后应尽后应尽快撤除快撤除。17糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用特发性肺纤维化特发性肺纤维化(IPF)激素治疗激素治疗l适应症：适应症： NSIP、DIP及及COP； IPF急性加重期；急性加重期； UIP/IPF激素疗效较差。激素疗效较差。l治疗时机：治疗时机：在炎性渗出早期疗效
14、佳，已达纤在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差。维化晚期则激素治疗效果差。18糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用特发性肺纤维化特发性肺纤维化(IPF)激素治疗激素治疗lNSIP、DIP、COP及及UIP：泼尼松泼尼松0.5mg/kg/d(或等效剂量或等效剂量泼尼松泼尼松龙龙/甲泼尼龙甲泼尼龙)，口服口服4周；周；泼尼松泼尼松0.25mg/kg/d，8周周;减量至减量至泼尼松泼尼松0.125mg/kg/d疗程疗程6-12月。维持剂量：月。维持剂量：泼尼松泼尼松10-15mg/d。UIP疗效不佳时激素减量疗效不佳时激素减量及联合硫唑嘌呤。及联合硫唑嘌呤。lIPF急性加重期：急性加重期：
15、可试用甲泼尼龙可试用甲泼尼龙500-1000mg/d冲击治疗，冲击治疗，3天后逐渐减量，天后逐渐减量，4-8周周减至维持量。亦可加用环磷酰胺减至维持量。亦可加用环磷酰胺500-750mg/m2，1次次/3周。周。19糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用肉芽肿性疾病肉芽肿性疾病-结节病结节病n适应证：适应证： 危胁视力的眼部病变危胁视力的眼部病变、心脏受累或中枢神经、心脏受累或中枢神经系统受累、系统受累、进行性器官功能障碍进行性器官功能障碍、恶性高钙、恶性高钙血症；血症； 症状症状明显或进展的明显或进展的2期结节病以及期结节病以及3期结节病期结节病。20糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用肉芽肿性疾病肉芽肿
16、性疾病-结节病结节病l方法：方法：初始泼尼松初始泼尼松30-40mg/d(或等效剂量或等效剂量泼泼尼松尼松龙龙/甲泼尼龙甲泼尼龙)，重者泼尼松，重者泼尼松40-60mg/d或或1mg/kg/d，治疗，治疗1-3个月后评估，如有效，则个月后评估，如有效，则缓慢减量至缓慢减量至5-10mg/d。l疗程：疗程：一般应维持至少一般应维持至少1年。年。21糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用肺血管炎肺血管炎Wegener肉芽肿激素治疗肉芽肿激素治疗l首选环磷酰胺：首选环磷酰胺：2mg/kg/d，缓解后逐渐减量。，缓解后逐渐减量。病情重者病情重者3-5mg/kg/d3d后减至后减至2mg/kg/d。l激素辅助治
17、疗：激素辅助治疗： 诱导期：诱导期：泼尼松泼尼松1mg/kg/d，4-6周，病情周，病情缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要6-12月；病情重者甲泼尼龙月；病情重者甲泼尼龙1g3d，改泼尼松，改泼尼松1mg/kg/d，根据病情逐渐减量至维持剂量。，根据病情逐渐减量至维持剂量。 维持期：维持期：5-10mg/d，疗程，疗程1-2年。年。22糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用放射性肺炎放射性肺炎l治疗首选治疗首选激素：激素： 急性期：急性期：泼尼松泼尼松40-60mg/d口服或口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量症状改善后逐渐减量10-15mg/d，总疗程，总疗程
18、3-6周；周； 重症：重症：甲泼尼龙甲泼尼龙40-80mg/d静滴症状缓解后静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。 激素对放射性肺纤维化激素对放射性肺纤维化(慢性放射性肺损伤慢性放射性肺损伤)效效果差果差23糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡炎(过敏性肺炎过敏性肺炎)l适应证：适应证：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。者。 治疗首先脱离或避免抗原接触。治疗首先脱离或避免抗原接触。l急性型：急性型：泼尼松泼尼松30-60mg/d或甲泼尼龙或甲泼尼龙24-48mg/d，1-2周后
19、或病情改善后逐渐减量，总疗程周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。周。l亚急性型：亚急性型：泼尼松泼尼松30-60mg/d。2周后逐步减量，周后逐步减量，3个个月后泼尼松减为月后泼尼松减为15-30mg/d，缓慢减量至最低剂量，缓慢减量至最低剂量，隔日隔日1次。疗程次。疗程6个月。个月。l慢性型慢性型治疗同亚急性型，但疗效较差。治疗同亚急性型，但疗效较差。24糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用变态反应性支气管肺曲菌病变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)l急性期：急性期：泼尼松泼尼松0.5mg/kg/d，连服，连服2周或监测周或监测肺部阴影改善逐渐减量，一般疗程约肺部阴影改善逐渐减量，一般疗程约
20、4-8周。周。l慢性期慢性期:同急性期，但使用激素最小维持量时同急性期，但使用激素最小维持量时间长。间长。l抗真菌药物治疗。抗真菌药物治疗。25糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎l适应证：适应证： (1)粟粒型肺结核；粟粒型肺结核； (2)多发性结核性浆膜炎多发性结核性浆膜炎(心包炎、胸膜炎等心包炎、胸膜炎等)患患者伴有较重结核中毒症状或大量浆膜腔积液；者伴有较重结核中毒症状或大量浆膜腔积液； (3)结核性脑膜炎。结核性脑膜炎。27糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎l剂量：剂
21、量：激素应小剂量及短疗程。泼尼松激素应小剂量及短疗程。泼尼松30-40mg/d，1-2周，继之每周递减周，继之每周递减2.5mg，至，至5mg/d，维持，维持5-7天停药。总疗程约天停药。总疗程约13个月。个月。28糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎(PCP)l适应证：适应证：HIV感染合并感染合并PCP应使用激素辅助治应使用激素辅助治疗。中重度疗。中重度PCP患者患者(血氧分压血氧分压14天应用激素会天应用激素会增加病死率。增加病死率。31糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用呼吸疾病激素的用药方法呼吸疾病激素的用药方法n吸入法吸入法：吸入肺部药量较高，起效快，全身吸入肺部药量较
22、高，起效快，全身不良反应低。多用于哮喘及重度不良反应低。多用于哮喘及重度COPD。n口服法口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，以减少不良反应及便于调节炎症与免药物，以减少不良反应及便于调节炎症与免疫过程。口服激素疫过程。口服激素4小时后才能起效。小时后才能起效。n静脉注射法静脉注射法：静脉用药能获得快速、确切的静脉用药能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人。疗效，多用于重症病人。32糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用吸入药物的药物动力学吸入药物的药物动力学吸入药量吸入药量肺利用度肺利用度(10-20%)定量剂定量剂量量全身利用度全身利用度首过代谢首过代谢肝肝肠
23、道肠道(80-90%)门静脉门静脉吸入时，全身生物利吸入时，全身生物利用度是由肺和胃肠道用度是由肺和胃肠道进入体内药量的总和进入体内药量的总和33糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用呼吸疾病雾化吸入激素方法呼吸疾病雾化吸入激素方法l药物被直接送到呼吸道和肺部，作用于局部药物被直接送到呼吸道和肺部，作用于局部受体或位点，起效快。受体或位点，起效快。l可同时吸入多种药物，常用激素与可同时吸入多种药物，常用激素与2激动剂激动剂合用。合用。l无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者。年老体弱或急性加重的患者。34糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用呼
24、吸系统疾病吸入激素疗法呼吸系统疾病吸入激素疗法吸入疗法：吸入疗法：其优点是通过吸入，药物直接作用于其优点是通过吸入，药物直接作用于气道粘膜，局部抗炎作用强，全身不良反应气道粘膜，局部抗炎作用强，全身不良反应少。少。主要不良反应：主要不良反应： 可导致咳嗽、声音嘶哑及咽部刺激感；可导致咳嗽、声音嘶哑及咽部刺激感； 可能口腔咽喉部白色念珠菌感染；可能口腔咽喉部白色念珠菌感染； 有报道长期吸入高剂量有可能引起有报道长期吸入高剂量有可能引起4-104-10岁岁患儿发育迟缓。患儿发育迟缓。35糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用呼吸系统疾病吸入激素疗法呼吸系统疾病吸入激素疗法注意事项：注意事项： 要求每次用药
25、后净水漱洗口腔及咽部；要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部； 选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少 使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口咽使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量；部残留的药量； 教育患者如何正确使用吸入装置。教育患者如何正确使用吸入装置。36糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用呼吸疾病激素使用原则呼吸疾病激素使用原则l短期治疗：短期治疗： 治疗时间治疗时间10天；天； 无激素依赖可突然停药；无激素依赖可突然停药； 常用剂量常用剂量0.5-1mg/kg/d，1次次/d。l紧急治疗：紧急治疗： 不要太晚不要太晚(时机时机)； 不要太低不要太低(
26、剂量剂量)； 不要太长不要太长(时限时限)； 选择起效快，抗炎作用强，半衰期短的激素。选择起效快，抗炎作用强，半衰期短的激素。37糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用呼吸疾病激素使用原则呼吸疾病激素使用原则l长期治疗：长期治疗： 选用生物半衰期短的激素；选用生物半衰期短的激素； 采用每清晨采用每清晨1次或隔天疗法次或隔天疗法； 减少到最佳、最小维持剂量。减少到最佳、最小维持剂量。l药物选择：药物选择： 选择选择肺泡上皮衬液中的分布容积大，浓度高，滞留时间长肺泡上皮衬液中的分布容积大，浓度高，滞留时间长的激的激素素(如甲泼尼龙如甲泼尼龙)； 选择抗炎性强、水钠潴留小的激素；选择抗炎性强、水钠潴留小的激
27、素； 注意药物配伍禁忌。注意药物配伍禁忌。38糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用糖皮质激素应用所致不良反应糖皮质激素应用所致不良反应39糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用总结总结-呼吸疾病激素的治疗呼吸疾病激素的治疗激素作为首选治疗：激素作为首选治疗：支气管哮喘；支气管哮喘；特发性肺纤维化；特发性肺纤维化；累及眼部等脏器及症状明显的累及眼部等脏器及症状明显的2期期和和3期结节病；期结节病；放射性肺炎及外源性过敏性肺泡炎。放射性肺炎及外源性过敏性肺泡炎。40糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用总结总结-呼吸疾病激素的治疗呼吸疾病激素的治疗激素作为辅助治疗：激素作为辅助治疗：ANCA相关性肺血管炎相关性肺血管炎(Wegener肉芽肿肉芽肿)；慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期(COPD)；变态反应性支气管肺曲菌病变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)；粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎；粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎；肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎(PCP)；急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
