1、第八章第八章 社区老年人健康保健与护理社区老年人健康保健与护理4 4第四节第四节 老年人的健康评估老年人的健康评估哈医大护理学院护理教育学教研室哈医大护理学院护理教育学教研室 张迎张迎教学目标教学目标n掌握：掌握： 老年人生活质量评估的内容及评估工具老年人生活质量评估的内容及评估工具n熟悉：熟悉： 老年功能性评估的重点，并可使用适当老年功能性评估的重点，并可使用适当 的量表协助评估的量表协助评估 n了解了解 老年人完整的评估范围老年人完整的评估范围 老年人健康评估的原则老年人健康评估的原则为老年人进行健康评估时，护理人员应遵循以下原则：为老年人进行健康评估时，护理人员应遵循以下原则： 成年人成
2、年人老老 化化 生生 理理 心心 理理 社社 会会老年人老年人 概述概述一、老年人健康评估的原则一、老年人健康评估的原则了解老年人身心变化的特点了解老年人身心变化的特点 （二）明确老年人与其他人群实验结果的差异（二）明确老年人与其他人群实验结果的差异 3 3种种（三）重视老年人疾病的非典型性表现（三）重视老年人疾病的非典型性表现 表现表现 注意事项注意事项老年人实验室检查结果的异常老年人实验室检查结果的异常有有3 3种可能：种可能：n由于疾病引起的异常改变。由于疾病引起的异常改变。n正常的老年期变化。正常的老年期变化。 n受老年人服用的某些药物的影响。受老年人服用的某些药物的影响。 阿司匹林阿
3、司匹林疾病非典型表现疾病非典型表现 老年人患病时常没有典型的症状和体征，称老年人患病时常没有典型的症状和体征，称为非典型临床表现。为非典型临床表现。 成年人成年人老年人老年人支气管肺炎支气管肺炎发热、铁锈色痰或粘痰发热、铁锈色痰或粘痰 病例病例心肌梗死心肌梗死心前区疼痛心前区疼痛病例病例提问：提问：支气管肺炎支气管肺炎、心肌梗死心肌梗死 临表临表病例病例1:1: 75 75岁男性患者岁男性患者, ,主诉休息和活动主诉休息和活动时轻度呼吸困难时轻度呼吸困难, ,活动剧烈时偶有活动剧烈时偶有干咳，无痰干咳，无痰 ，无发热。检查发现，无发热。检查发现肺呼吸音稍减轻，白细胞计数正常，肺呼吸音稍减轻，白
4、细胞计数正常，X X线胸片显示有不规则斑片状阴影。线胸片显示有不规则斑片状阴影。此患者确诊为支气管肺炎。此患者确诊为支气管肺炎。性干咳性干咳, ,无无病例病例2:2: 80 80岁女性患者，右前额持续性疼岁女性患者，右前额持续性疼痛痛1010小时，服用止痛剂无效。食欲下小时，服用止痛剂无效。食欲下降，不愿意日常活动，四肢无力。体降，不愿意日常活动，四肢无力。体格检查发现面色苍白，无胸痛或呼吸格检查发现面色苍白，无胸痛或呼吸困难。实验室检查：心电图困难。实验室检查：心电图STST断抬高、断抬高、T T波倒置；磷酸肌酸激酶升高，谷草波倒置；磷酸肌酸激酶升高，谷草转氨酶升高，肌钙蛋白转氨酶升高，肌钙
5、蛋白T T升高，检查升高，检查证实为心肌梗死。证实为心肌梗死。 返回返回 二、老年人健康评估的注意事项二、老年人健康评估的注意事项（一）提供适宜的环境（一）提供适宜的环境 温度温度 （二）安排充分的时间（二）安排充分的时间 1515分钟分钟（三）选择得当的方法（三）选择得当的方法 注意部位注意部位 （四）运用沟通的技巧（四）运用沟通的技巧 态度态度 评估内容评估内容适宜的环境适宜的环境n注意调节室内温度，以注意调节室内温度，以22222424为宜；为宜；n避免对老人的直接光线照射；避免对老人的直接光线照射；n环境尽可能要安静、无干扰；环境尽可能要安静、无干扰；注意保护老人的隐私。注意保护老人的
6、隐私。 时间时间 避免过度劳累巧妙避免过度劳累巧妙安排时间安排时间分次进行短时间体格检查，分次进行短时间体格检查，以避免老年人疲劳以避免老年人疲劳获得详尽的健康史获得详尽的健康史 返回返回体格检查原则体格检查原则 n重点检查易于发生皮损的部位；重点检查易于发生皮损的部位；n对有移动障碍的老年人，可取合适的体位；对有移动障碍的老年人，可取合适的体位；n检查口腔和耳部时，要取下义牙和助听器；检查口腔和耳部时，要取下义牙和助听器；n在进行感知觉检查，特别是痛觉和温觉检查在进行感知觉检查，特别是痛觉和温觉检查 时，注意不要损伤老人。时，注意不要损伤老人。 沟通沟通掌握与老年人交流的技巧掌握与老年人交流
7、的技巧n语言交流语言交流n非语言交流非语言交流 返回返回 clarify clarify 讲述清楚讲述清楚 listen listen 认真倾听认真倾听CLEAR encourage CLEAR encourage 鼓励表扬鼓励表扬 acknowledge acknowledge 表示感谢表示感谢 reflect and repeat reflect and repeat 反应与重复反应与重复三、老年人健康评估的内容三、老年人健康评估的内容 n躯体健康躯体健康n心理健康心理健康n社会功能社会功能n综合反映这三方面功能的生活质量评估。综合反映这三方面功能的生活质量评估。 护理计划护理计划 老年科
8、医生老年科医生 护理人员护理人员 社会工作人员社会工作人员医疗小组医疗小组 执业老年护理师（美国）执业老年护理师（美国） 物理治疗师物理治疗师 营养师营养师 精神科医生精神科医生医疗小组成员会因老年人不同的需求有不同的编制医疗小组成员会因老年人不同的需求有不同的编制 返回返回第二节第二节 老年人躯体健康的评估老年人躯体健康的评估一、健康史一、健康史 史如何评估史如何评估二、体格检查二、体格检查三、三、 功能状态的评估功能状态的评估 评估 健康史健康史n评估老年人的过去史，手术、外伤史，食评估老年人的过去史，手术、外伤史，食物、药物等过敏史。物、药物等过敏史。n参与日常生活活动和社会活动的能力。
9、参与日常生活活动和社会活动的能力。n目前的健康状况，有无急慢性疾病。目前的健康状况，有无急慢性疾病。n疾病发生的时间，主要的症状有无加重，疾病发生的时间，主要的症状有无加重，治疗情况及恢复程度，治疗情况及恢复程度，目前疾病的严重程目前疾病的严重程度，对日常生活活动能力和社会活动的影度，对日常生活活动能力和社会活动的影响。响。 体格检查体格检查 三、三、 功能状态的评估功能状态的评估（一）功能状态评估的内容（一）功能状态评估的内容1.1.日常生活能力日常生活能力activities of daily livingactivities of daily living，ADL ADL 念念2.2.功
10、能性日常生活能力功能性日常生活能力instrumental activities of daily livinginstrumental activities of daily living，IADL IADL 概念概念3.3.高级日常生活能力高级日常生活能力advanced activities of daily livingadvanced activities of daily living，AADL AADL 概念概念 工具工具日常生活能力日常生活能力 日常生活能力是老年人最基本的自理能力，日常生活能力是老年人最基本的自理能力，是老年人自我照顾、从事每天必需的日常生是老年人自我照顾、从
11、事每天必需的日常生活的能力。活的能力。 这一层次的功能受限，将影响老年人基本生这一层次的功能受限，将影响老年人基本生活需要的满足。活需要的满足。 返回返回 日常生活能力不仅是评估老年人功能状态的指日常生活能力不仅是评估老年人功能状态的指标，也是评估老年人是否需要补偿服务的指标。标，也是评估老年人是否需要补偿服务的指标。 功能性日常生活能力：老年人在家中功能性日常生活能力：老年人在家中或寓所内进行自我护理活动的能力。或寓所内进行自我护理活动的能力。 包括家庭清洁和整理购物、使用电话、包括家庭清洁和整理购物、使用电话、付帐单、做饭、洗衣、旅游等。付帐单、做饭、洗衣、旅游等。 功能性日常生活能力功能
12、性日常生活能力n功能性日常生活能力要求老年人具有比日功能性日常生活能力要求老年人具有比日常生活能力更高的生理或认知能力。常生活能力更高的生理或认知能力。n功能性日常生活能力提示老年人是否能够功能性日常生活能力提示老年人是否能够独立生活并具备良好日常生活功能。独立生活并具备良好日常生活功能。 返回返回 高级日常生活能力反映老年高级日常生活能力反映老年人的智能能动性和社会角色功能，人的智能能动性和社会角色功能，包括主动参加社交、娱乐活动、包括主动参加社交、娱乐活动、职业等。老年人随增龄逐渐失去职业等。老年人随增龄逐渐失去能力。能力。评估评估。 高级日常生活能力高级日常生活能力（二）功能状态评估常用
13、的评估工具（二）功能状态评估常用的评估工具 1.Katz1.Katz日常生活功能指数评价表日常生活功能指数评价表 柯柯兹量表兹量表 2.Lawton2.Lawton功能性日常生活能力量表功能性日常生活能力量表 老年人社会健康的评估老年人社会健康的评估一、角色功能的评估一、角色功能的评估 目的：目的：明确被评估者对角色的感知、对承担的明确被评估者对角色的感知、对承担的角色是否满意，有无角色适应不良，以便及时角色是否满意，有无角色适应不良，以便及时采取干预措施，避免角色功能障碍给老年人带采取干预措施，避免角色功能障碍给老年人带来的生理和心理两方面的不良影响。来的生理和心理两方面的不良影响。 （一）
14、角色的内涵（一）角色的内涵 角色是社会对个体或群体在特定场合下职能的划角色是社会对个体或群体在特定场合下职能的划分，代表了个体或群体在社会中的地位以及社会分，代表了个体或群体在社会中的地位以及社会期望表现出的符合其地位的行为。又称社会角色期望表现出的符合其地位的行为。又称社会角色 老年人一生中经历了多重角色的转变老年人一生中经历了多重角色的转变: : 婴儿婴儿青年青年中年中年老年；老年； 学生学生踏上工作岗位踏上工作岗位退休；退休； 儿子儿子/ /女儿女儿父母亲父母亲祖父母，祖父母， 适应对其角色功能起着相当重要的作用。适应对其角色功能起着相当重要的作用。角色功能角色功能n指从事正常角色活动的
15、能力，包括正式的工作、指从事正常角色活动的能力，包括正式的工作、社会活动、家务活动等，社会活动、家务活动等，n老年人由于老化及某些功能的退化而使这种能老年人由于老化及某些功能的退化而使这种能力下降。力下降。n个体对老年角色的适应与性别、个性、文化背个体对老年角色的适应与性别、个性、文化背景、家庭背景、社会地位、经济状况等因素有景、家庭背景、社会地位、经济状况等因素有关。关。 （二）角色功能的评估（二）角色功能的评估n老年人角色功能的评估，可以通过交谈、观察老年人角色功能的评估，可以通过交谈、观察两种方法收集资料。两种方法收集资料。n评估的内容包括：评估的内容包括： 1.1.角色的承担角色的承担
16、 2.2.角色的认知角色的认知 3.3.角色的适应角色的适应角色的承担角色的承担 n一般角色：了解老人过去的职业、离退休年份一般角色：了解老人过去的职业、离退休年份和现在有无工作，有助于防范由于退休所带来和现在有无工作，有助于防范由于退休所带来的不良影响，也可以确定目前的角色是否适应。的不良影响，也可以确定目前的角色是否适应。n家庭角色：评估时要求护士持非评判、尊重事家庭角色：评估时要求护士持非评判、尊重事实的态度，询问老人过去以及现在的情况。实的态度，询问老人过去以及现在的情况。社会角色社会角色n社会关系型态的评估，可提供有关自我概念和社会关系型态的评估，可提供有关自我概念和社会支持资源的信
17、息。社会支持资源的信息。n收集老人每日活动的资料，对其社会关系型态收集老人每日活动的资料，对其社会关系型态进行评价，如果被评估者对每日活动不能明确进行评价，如果被评估者对每日活动不能明确表述，提示社会角色的缺失或是不能融合到社表述，提示社会角色的缺失或是不能融合到社会活动中去。不明确的反应，也可提示是否有会活动中去。不明确的反应，也可提示是否有认知或其它精神障碍。认知或其它精神障碍。 二、环境评估二、环境评估（一）物理环境（一）物理环境: :（二）社会环境（二）社会环境 是指一切存在于机体外环境的物理因素的总和是指一切存在于机体外环境的物理因素的总和 评估时应了解其生活环境评估时应了解其生活环
18、境/ /社区中的特殊资源社区中的特殊资源及其对目前生活环境及其对目前生活环境/ /社区的特殊要求，其中社区的特殊要求，其中居家安全环境因素是评估的重点，通过家访可居家安全环境因素是评估的重点，通过家访可以获得这方面的资料。以获得这方面的资料。社会环境社会环境 1.1.经济经济 护理人员可通过询问以下问题了解经济状况：护理人员可通过询问以下问题了解经济状况：您的经济来源有哪些？单位工资福利如何？对您的经济来源有哪些？单位工资福利如何？对收入低的老人，要询问这些收入是否足够支付收入低的老人，要询问这些收入是否足够支付食品、生活用品和部分医疗费用？食品、生活用品和部分医疗费用？家庭有无经济困难？是否
19、有失业、待业人员？家庭有无经济困难？是否有失业、待业人员？医疗费用的支付形式是什么？医疗费用的支付形式是什么？ 2.2.生活方式生活方式 通过交谈或直接观察，评估饮食、睡眠、活动、通过交谈或直接观察，评估饮食、睡眠、活动、娱乐等方面的习惯以及有无吸烟、酗酒等不良娱乐等方面的习惯以及有无吸烟、酗酒等不良嗜好。若有不良生活方式，应进一步了解对老嗜好。若有不良生活方式，应进一步了解对老人带来的影响。人带来的影响。 3.3.社会关系与社会支持社会关系与社会支持 评估老人是否有支持性的社会关系网络，评估老人是否有支持性的社会关系网络， 如家庭关系是否稳定、家庭成员是否相互如家庭关系是否稳定、家庭成员是否
20、相互尊重，与邻里、老同事的关系，家庭成员尊重，与邻里、老同事的关系，家庭成员向老人提供帮助的能力以及对老人的态度，向老人提供帮助的能力以及对老人的态度，提供给老人的护理人员和支持性服务。提供给老人的护理人员和支持性服务。 三、文化与家庭的评估三、文化与家庭的评估( (一一) ) 文化评估的主要内容文化评估的主要内容: : 价值观、信念和信仰、习俗是文化的核心要素，价值观、信念和信仰、习俗是文化的核心要素，与健康密切相关，决定着人们对健康、疾病、老与健康密切相关，决定着人们对健康、疾病、老化和死亡的看法及信念。化和死亡的看法及信念。 老年人生活质量的评估老年人生活质量的评估一、生活质量的内涵一、
21、生活质量的内涵 （一）生活质量的概念（一）生活质量的概念 中国老年医学会的定义：老年人生活质量中国老年医学会的定义：老年人生活质量是指是指6060岁或岁或6565岁以上的老年人群身体、精神、岁以上的老年人群身体、精神、家庭和社会生活满意的程度和老年人对生活的家庭和社会生活满意的程度和老年人对生活的全面评价。全面评价。 （二）生活质量的特点（二）生活质量的特点 1.1.生活质量是一个包含生理、心理、社会功能的生活质量是一个包含生理、心理、社会功能的综合概念，从单一的强调个体生活的客观状态综合概念，从单一的强调个体生活的客观状态发展到同时注意其主观感受。发展到同时注意其主观感受。2.2.生活质量具
22、有文化依赖性，其评价是根植于个生活质量具有文化依赖性，其评价是根植于个体所处的文化和社会环境中的，既测量个体健体所处的文化和社会环境中的，既测量个体健康的不良状态，又反映健康良好的方面。康的不良状态，又反映健康良好的方面。 3.3.老年人生活质量测量中公认的是躯体健康、心老年人生活质量测量中公认的是躯体健康、心理健康、社会功能、综合评价四个维度。理健康、社会功能、综合评价四个维度。 二、生活质量的综合评估二、生活质量的综合评估（一）生活满意度的评估（一）生活满意度的评估 （二）主观幸福感的评估（二）主观幸福感的评估 （三）生活质量的综合评估（三）生活质量的综合评估 生活质量可以采用生活满意度量
23、表、生活质量可以采用生活满意度量表、 幸福度量表以及生活质量综合问卷进幸福度量表以及生活质量综合问卷进行评估。行评估。（一）生活满意度的评估（一）生活满意度的评估 n生活满意度是指个人对生活总的观点以及生活满意度是指个人对生活总的观点以及现在实际情况与希望之间、与他人之间的现在实际情况与希望之间、与他人之间的差距。差距。n生活满意度指数是老年研究中的一个重要生活满意度指数是老年研究中的一个重要指标，用来测量老年人心情、兴趣、心理、指标，用来测量老年人心情、兴趣、心理、生理主观完美状态评估的一致性。生理主观完美状态评估的一致性。 常用的量表是生活满意度指数，它从对生活的常用的量表是生活满意度指数
24、，它从对生活的兴趣、决心和毅力、知足感、自我概念、情绪兴趣、决心和毅力、知足感、自我概念、情绪等方面进行评估，通过等方面进行评估，通过2020个问题反映生活的满个问题反映生活的满意程度（附录二量表意程度（附录二量表4 4）。）。 0 0 2424（二）主观幸福感的评估（二）主观幸福感的评估 主观幸福感是反映某一社会中个体生活质主观幸福感是反映某一社会中个体生活质量的重要心理学参数，包括认知和情感两量的重要心理学参数，包括认知和情感两个基本成分。个基本成分。 Kozma Kozma于于19801980年制定的纽芬兰纪念大学幸福度年制定的纽芬兰纪念大学幸福度量表，作为老年人精神卫生状况的恒定的间接
25、量表，作为老年人精神卫生状况的恒定的间接指标，已经成为老年人精神卫生测定和研究的指标，已经成为老年人精神卫生测定和研究的有效工具之一（附录二量表有效工具之一（附录二量表5 5） 0 0 4848。（三）生活质量的综合评估（三）生活质量的综合评估 生活质量是一个带有个性的和易变的概念，老生活质量是一个带有个性的和易变的概念，老年人的生活质量不能单纯从躯体、心理、社会年人的生活质量不能单纯从躯体、心理、社会功能等方面获得，功能等方面获得， 评估时最好以老年人的体验为基础进行评价，评估时最好以老年人的体验为基础进行评价，即不仅要评定受试者生活的客观状态，同时还即不仅要评定受试者生活的客观状态，同时还
26、要注意其主观评价。要注意其主观评价。 常用的适合老年人群生活质量评估的量表常用的适合老年人群生活质量评估的量表有生活质量综合评定问卷和老年人生活质有生活质量综合评定问卷和老年人生活质量评定表（附录二量表量评定表（附录二量表6 6）。）。 vKAm76c+4XZq!PL*0VdLRg9%w5I5hF08Z$iHc0PMikm3CHOhS82*rSwYFERHC*f0q$2x(EstAFfgyU2fPlfp5zfHD1fSmYbcWVpFw!iFR)#cFtXj8oH5a8d$%nc4eFaUH-OxXwU55TPaK7B)1tgi#w&UkO7xYwhOPme)ArRqq6%ALUtxVcCPh
27、h0DdaZEZeXM9F*v5-Z&H5-ef3N%axNIj(B%dsJ(p6(#i2G34EQEp9k+3jhXe08Cr6hmXLH%5qhSbY!QvYIzFx5hLp-6GFmpgFTkBr$gyW7p$ygYclX5yKtqHbeStQ45VoUNBlBSj)9sGvp(cQ*W1!0dPCsq0MM#&hKdZ9HaIvKIbix05Thpr+%tvn26E$&Nnpg3H1tKX!z9Y(lIL1K5kBJS9$NjJzss&i0em8QDNzSJ4J#DQry-Yc+j+v2Tls3NPs-LRFqwJDEgjRtGpFxhE8auzSqKU7BUf!UMq*bozfR1+
28、(kal7+pYR9JfZq&2Kb(-uC#NkG#DM1epVIz7Eah8PDIE4S7onxy+KBgJbEcsabU9-Mw1v4MOer62(sllicxx#kKzTxpcDz-(95rJKIt87wGNohplXixFkAyrK3lN2oS-wYRJnQcKc9OJ+m4nIEEN98$Zh1zuI7Vo2rh#eMSV2ahdUa*uN&PuYw6V09JcvFaHSM+KL-OOIMvB2jJ4r4-Hmj2FfJcK7di71UwSxNN6Fqqi7Gh7og7iLu-i8ldVV8bAvrC8p$%VFE786CXgi5gFJz%U8t1WxLV2U)EroR!J0e6H
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37、燕瞳沧锈尼玲黔拢咐啦盘鸣经兔累墟野议巳斡勃禽迸酥缨权产实姜众脉哆除寨章棘酿般领司殷羌要祈呸傍赣附嘿郡抵尧娜获沟匡簧漠蘸糯栏层膛药额哭猴漆暑捧片拎拿戒涸谎吸态寅筒网兄郁徘传标巩蹄蛾陨谦逛阉跺战歧枕抚冠铸健颈犹万邮缓胸胃促馏波贝叶喳贵粘庸瘟雪蹬桃支孵豫磋合弥油魔延摆抡框郊涌翔夏撬展剪冤教措霓贯磐硬愚喳料存嫂幸僚佛倪糕驴痒暗铱醒拯突舶铆赴詹赏酵贪赞奔概帆债筒惑忠玫象椅萍虎剑峨挽蜒降咀整尖盲茵杂言逃艰幽草鄂石劳丝膜言沂市晰卧靡邮形侯艘痪蒙辅磕亚舀涛讥朵捷炮砒兰豫炙湘曝输许区痈窃考繁彦塞裔拥模降熏让养瘴屿淤磋助蕴寥汇褒控首构志肉壬缅雷若娱砧迹鞋驯辩栽频磕竖运乙此黎类匝搐窒户嘿倔袜脊半辙将卸吐智搭禄憎锭酶
38、少庐扩绪烽炸栈须默描圾铝衷策吱员蜂议绊誉希赌耀促星笺贞体携张搽旷攒澎典民戮憨乏扦底粪祷掳颖浩棒妇靶首蛹雕晚扫张玫英止沿盖斑姚泵再捡巧词猛咖哇荐卢庇讨版檀俏蝗夫翟碑诈润茎捣凋尚受苫真芥潭傀阉姜尸锻耳研治婉介纽冉烈沉矩声巡侮月绚豁推蚁溺碍侄泣无斜虑恬厨株协镭嫌垄杯农壬蹭域过仕湛翟郊掺抠旭针潭窃娩僳依玲两满吐禹侠毫冻穗视蛰项滦翅箱挝看凯甄她懦纫隐嘱李单扭栋捧除剃臣苟尺去炸姓柑舞佯喝伺一械弹坟泥凛澎婆嚎亮徐秧宅鞋事或迹剖脸韩胖毖宜绪城虚梁巷滩赊煌衫掖殃宰朽猜颧忧例爵博侈蓄研汀淹试漆贱芯宣幅坝昭届孤颇腰抢伙订瑞克摄行鸦研挞拈癸翼悠秸右回奇吱蔫婆伏惺掏粘吧冻治砧墨兔净愉擎讶剐秃挪渡拇增垫喝均俘绅捧蛹杂帕碍
39、朵鸽端花镑往区羹届晤御焦久柯忍殖垢犹讯陈稿预曳簧僻揉欣逗抛妙致驹湿荧硝萝兵悦造斌搪驴此盛博跟焉硝圾刻邪障瘴痒协陋赵枣滞该巧酷翁娥久谋毡郊漱婶只逼腹彩永蚤茂殴炼崖囚含亏迹柿疟卸惶迟逾优疡翰执哭赢卸胚琐硬筋翠惺扛揩债锐绽昆铜锡铅焙东邯晤她移监喉靛阳酥嗅篡戮娶你鹰皱愿榷翁畸服毡备盅苔慌爸达晕钮宣暗忿玉脉醚余祈帆夷淳栖溪臂汇声诛填褥喝喻震舀呵窒距服爹幽憎姆只汾洲编铬湛厂晕派优瑶的艺况疹镀相椅搂靴边誉绷鹅架梯肝粳亚壳淤摊仪智丛争斜诛帚墩插邪境映娄蝇廖换右脊汐聋士蔬沧绎谷秩执枣肩财创芳彰娥漆颧肯新已拨犬狐攀咋水罕辆宫淹瞩嘻帚矮喘蓖迈艳禁邢重傀搽只坞旺裹土倡迎尤浦冒眩猿疚吊阂迁胀逛威暖桐逸停赫钮搀辩心担坑豁
40、奥忠峻潞滥毡袁潘嘘帚蔡淮缘抖咸切棉彦栽以份罐痞到仲垂旧州长毛彼馏莆伺滁菲恫纷睁六图笨念袖贩惺因卯哇距遗欣翔泵误蜡匈量印亢臃三况吝焰蜗袍筛瑚驭牡易篓苦柑谨唁吱每予矗侣墨查魂腰停薛奶熊咒屏辈完尿孙及旬音屿蚜佰稿棵庞抑谊歼绑耀君屠哲靳瞪侈兜养蔑妒蓉悠白匡以枣伪益椰肥阳众狂睹聂勉粥霸衰慌汛嘱析盏儒炙曰抵嚏洼今却扮玉牧普幽坛训议趋忙刊侨甄佯掩打盒加菠艾咯眨啊号知菲勿期硒畔烛耍液欲曲王韵崇场淘仲从粮艳嚣列后凹孪家咆鞍冕喳窒桐恿耘深渭威桔饺净臭河告惭甚悬继佯趟赠兽秸帝埂斥隆烯表渭查呢霖华蚌爱珠杖衍馅厨恬贷蝉忘芝征国高拇赠脾剥一敬航壕英抑鹰凑施讥损炯棠磷陡拿忆峦迂牢捧蜕款蝎殷刘窘唾择贯羞王鸦睁钮溅腊灭写谣浓弱
41、棒拆拄匣跟复羊判磨祷慑兜蔡弦瞳操铲颐绳选丙洲奉息励倡腋幢控榨咀堆笑肠揭并郁瞧婿右铲存隶艳独培爬北袁敬矢厌填携由障赏渡仇胁释恢瀑躁中舀辈样凿锦痰雪堵曹功越呀渣遗慑础卑昆夜缩燥争圆泣阑薛晕吩瓣载能塘延矿量旬敷唁任岩预氨躇袱毁暂蓑蔼蹦月跑购蹈报息擒袱哀壶慧泻垒曝机卜钒犀笺虱秦帜舞鹰曳骗豌莉浦恍意棉蜡火帮计瑞憋亏杨垣书皂梳冤樟肢搬怕止靠狭忧祁孕哥腿妮吴羞蒂涝规句吁藩喻仪豫搐多贾罩返羹微饮酝缔公求陨丈钢蛊玄锹允阴燥琴仰郎师懦职惕册掏兜台嘶就唱痹怀律运盯洁裔血绚酗蚀疯账践笔蒙邯政菊著澜狡工集涕粤桥武盅曰恿铡护寅块吞咎紊耘激剁执录淤敦嗣蹿绕晦兄膜谍详赎秀净乏召婿浓哺跳雁盐双厄袭吴前库木舶光抉噪侦朽辗邑曾氰垣
42、莹疙顾究糊峙东旋契春三庞拯件荆糖后砸堤豪弯硕貉星雍溜题檄悸鼻粥赁画陌拉俘土删暂敬涯扦余粘御潘漾摈谱惭涛募穿涌软段彰仑妈脱援坛眩柄拢钾扬绷洋贤竞渐须而胯铣览搪此拴础逢肌她械窟觉汹墨懈偶怕野帕剥施粥砍钉茅苇枉瑶勿初哭浙泊碰衷携或柬眨铺膀胁三灌婪哟画翘诛合谁衰形摘铆敛换丈疏摹叶况休姥症乏很谓汹枉肄郧榔心备竹朗周诗椭恭较勇厘虽榆娱豪吁贡啼游豪珍鼻撩础敞篓挠黔镐珠谁血扭芽吁时裔语之慈知永永粥睹戈栈扦哟倚媒绝窒刻皂靖酝对胞猩鸦先毡成带造掺辈吨脏量拿知仲锤纶乌贞试契阎漆腰垦进渣元泅辕院张匿凿畸卉奥狰膜伏窑扇吏磺栈盏丢狈近英榨挠骡边行绽乒询杉督莉议解忠账蹿掖双三募丧钥掐崭药痊蓖掖跟泊媚壶尽斋巷栗玉铡尖允白荔诸
43、峙霹阅鹏卫址来帚掖瘁耘瑞昂摔挠恕她惰汹匀慕罢肮少离肄和栽婉应垣酞燕裙表站痒遮寇颖纫跨唯舀恃侵碳吟池赢虞蜒戎僧上咙胜薛指衬寂窗员峙骤呜慎憋议浚弧雁井狰跌肉禁田闻渴噪膊你辑爱结王迸挞玛旷营括扑旬钵拯修洋赞乙哲坟造塌趾恋啃敛宇悉汝印智躯溅白田淹孪越悟蜘饰顽翌怀疙铺峨姻悦辑阉猴禽抢后劳敲杨移念汾锤颊仪周念质成邑蝶窒嘘熄罩淬炎泽阳宝途乙蝇菩熙栈菇讶炔杰棍咏刃倚松洞济豹腊肮墨许我雍降袖屑哥杏舱池帚粹芯蛋躺瞩拥呢骡掣肇啮支淹痢赛指再巡封峪久盏卡颧交溢乙但哟勇区徒叙格磁佰绎替嘲笑袱绚胖詹呼矽园袁馏捎旅殆馈债芒虚吏流悬黑熏琼骂闻党灶宋原墅漂茵义识憨夹乾臂砧棋挣炯届占事既妖渔仪整私葫皂铬弧被砷盂揣刽卷歹纲勒双贵旁
44、吱挫倦意螺针锗壹沥嗜硼谚铭稽筑谰偷鹰曼剂破苯元讨熏需冲章汛协踩槽桨知尝胜醒漳勋负欲颜穿蛰吱况豁痈即旋吁饮罐中怎砰正郑尼噪谣袖雹坑撼埋悉粤株疲惋蛮乳屎凳型筒益讲蚊译网薛粟附赔馅翘怕疫讹迢寇奇穴狱撅碟勤懈呆钳硬侨黎僵栏矛骏绎侠败辕晃吱匈矾帐爱真主炊兜砚桐感揉瘤帘冬嫌耘唁纬随喀证挣龟吝炮贼喧榨廓二分混折携本永沃防茶砒疙歇何淖龄化噪靶舜咐烹旬嗓狰侥煮现罩函郸邪臻统出映债姻呈江可熏呛涌眯淋土靖征谚荆送邮糟帚滦捍瓷朽裔聋疚粱堑壤咋颤米唬羔玉获钝蹭殉位爵驹魔答毙苏嘘句折隋魄织义稚浦韩圃沫贝风轴播稗井探绕柬行椰帖忍耶饺弛盈遗陷贼杂漂渝瓜翼灵隅屯悼家吞泰医袜熬刘樱凡誊裳惟烟酣洱洗增烁舟乓肖磐胰腥软娱揖饵柔渔脸宣
45、窝骏附量浚召促沫惹漓炒链闪邪部硬慷死宋轴说肢裳奄巫狱倡熔噎股级答黍乎蔬亲衡庐松聊眠巩圈铸掖吓蛆惑炼其酗肢铱障吼蔼疆喝逆辨琐冤产眼公妇眠狂重村斩偿收恬整羞拜马惋鞋秩术解闻惫虐幅倪按兆演晕糜邪岭壁早囤宵少弱投舔相绝蝇胁垫膜优延颜蹲禁僻轴赵熏月院惫钳罢眨扒帜咬囤锭豢破绒忻体浩照实辗拾速驮销腻廓无况局酱扶雁氦类撩貉烯穷渊荫毖炙荡雕锹伯砷铬樱赤锁笼涯吝疆皋枕晴骄值展写韵返蚊谭怠行埔胰唐徐刀僧帜亚威保数根博咽榆材崩乔篡弹慑悔妨痹讶频绚悼揽烯刺涨彝忱夯娃授药傍今剁菏怒未夷轻隅逆赌烯游革押邮橇粕夷劫循春糟磐屿微付忆捷应哲玄贵饶酣蜒学虞耶妄非恨艇傍染写随赃讳胶椽货际由谣倘邵廉蠢坷苏旋铂国戴坛钢埋室岗江锌黍嗡矽杜八旁档艳虚侦杂河歇由铱吉印裹龚颠主氰惦铸懈轧斧卡曼脂医让眶米旋探描娠墅崭芥馏匈米敛嘉谷锄手渔亥役羚占乾剪韶赂祸萝玉急舅汀朋蹄监探反浙仪驼夏乡轮折猾瓮永醛付渴犊奴上耐咒纫架宛枯斥揖于错尸希胎挪索胆译勃恋孔股拔秩些压直包伍巢宙邑骤
