1、云南省老年病医院云南省老年病医院黄慧黄慧老年患者日常护理老年患者日常护理工作的监管评估工作的监管评估一、一、 护理质量管理护理质量管理 什么是护理质量管理？什么是护理质量管理？ 如何做好护理质量管理？如何做好护理质量管理？概念老年护理学的定义？老年护理学的定义？ 是研究、诊断和处理老年人对自身现存和潜在的健康问题反应的学科。护理管理护理管理：护理管理是把提高护理服务质量作为主要目标的过程。世界卫生组织对护理管理是这样定义的：护理管理是为了提高人们的健康水平，系统地利用护士的潜在能力和有关的其他人员或设备、环境以及社会活动的过程。概念 护理质量护理质量是指护理人员为患者提供护理技术服务和基础护理
2、服务的效果及满足患者对护理服务一切合理需要的综合，是在护理过程中形成的客观表现，直接反映了护理工作的职业特色和工作内涵。 护理质量=实际护理服务质量-服务对象的期望值 若差值为零，说明服务质量正好满足服务对象的期望值，因此对护理质量满意；当差值为正值，说明服务对象对护理服务的质量很满意；当差值为负值，说明服务对象对护理的服务质量不满意。护理质量管理护理质量管理 是指按照护理质量形成的过程和是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计规律，对构成护理质量的各要素进行计划，组织，协调和控制，以保证护理服划，组织，协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准，满足和超越服务对务达到规定
3、的标准，满足和超越服务对象需要的活动过程。象需要的活动过程。护理质量护理质量走进临床，评估质量，改进质量走进临床，评估质量，改进质量护理质量的护理质量的核心核心保障病人的安全保障病人的安全是对护士工作过程质量的评价是对护士工作过程质量的评价运用良好的质量管理机制运用良好的质量管理机制护理质量是一个持续改进的过程护理质量是一个持续改进的过程二、护理质量管理基本任务二、护理质量管理基本任务医院护理质量管理医院护理质量管理科护理质量管理科护理质量管理病房护理质量管理病房护理质量管理1.1.建立质量管理体系建立质量管理体系 2.2.进行护理质量教育进行护理质量教育 让护士：让护士： 增强质量意识增强质
4、量意识 了解质量要求了解质量要求 掌握质量标准掌握质量标准 熟悉质量流程熟悉质量流程 养成质量行为养成质量行为 参与质量管理参与质量管理 3.3.制定护理质量标准制定护理质量标准 护理工作制度护理工作制度 各类人员岗位职责各类人员岗位职责 护理工作考核标准护理工作考核标准 疾病护理常规疾病护理常规 护理技术操作考核标准及评分标准护理技术操作考核标准及评分标准 护理质量安全管理护理质量安全管理 护理质量目标护理质量目标护理质量目标护理质量目标 患者满意率95% 特、一级护理合格率100% 消毒灭菌合格率100% 健康教育覆盖率100% 护理教学合格率100% 护理质量目标护理质量目标 基础护理合
5、格率100% 急救物品合格率100% 护理文件书写合格率95% 行为服务规范合格率100% 二、三级护理合格率100% 年每百张床压疮发生数0 年护理事故发生数0 4.4.护理质量控制护理质量控制什么是护理质量控制？什么是护理质量控制？ 已经制定了护理流程和标准，为什么要进已经制定了护理流程和标准，为什么要进行护理质量控制？行护理质量控制？ 学术资源12质量的形成质量的形成基础质量环环节节质质量量终终末末质质量量质量冰山现象与三层次结构质量冰山现象与三层次结构质量形成质量形成-深在水下深在水下质量表现质量表现-冰山之顶冰山之顶水面水面冰冰 山山学术资源13护理质控的关键点护理质控的关键点 护理
6、管理的关键点：护理管理的关键点： 核心制度：消毒隔离、查对、交接班、抢救、核心制度：消毒隔离、查对、交接班、抢救、安全管理等。安全管理等。护士：护理骨干、新上岗护士、进修护士：护理骨干、新上岗护士、进修护士、实习护士。护士、实习护士。病人：疑难危重病人、新入院病病人：疑难危重病人、新入院病人、手术后病人、特殊检查和治疗的病人、有自杀倾人、手术后病人、特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人等。向的病人等。仪器设备和药品：特殊耗材、监护急仪器设备和药品：特殊耗材、监护急救设备与药品等救设备与药品等部门：急诊科、手术室、供应室、部门：急诊科、手术室、供应室、监护室、产婴室、血液透析室等监护室、产婴室
7、、血液透析室等时段：交接班时间、时段：交接班时间、节假日、午间、工作繁忙时。节假日、午间、工作繁忙时。良好的护理质量管理机制管管理理控制控制持续改进持续改进5 5常法、一人一职常法、一人一职理顺、理清、理明理顺、理清、理明致力于达到质量要求致力于达到质量要求没有最好没有最好, ,只有更好只有更好PDCAPDCA循环管理模式循环管理模式welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience PDCA管理循环什么是什么是PDCAPDCA循环？循环？又称为又称为“戴明环戴明环” 美国质量管理
8、专家戴明博美国质量管理专家戴明博士首先提出士首先提出,反应质量管理活动的规反应质量管理活动的规律律,它是全面质量管理所应遵循的科它是全面质量管理所应遵循的科学程序学程序PDCA循环 P P（PLANPLAN）计划计划：确定方向和目标，确定活动计划 D D（DODO）执行：执行：具体实地去做，实现计划中的内容 C C（CHECKCHECK）检查：检查：检查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。 A A（ACTIONACTION）处理、标注化）处理、标注化：对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，以免重现；未解决的问题放到下一个PDCA循
9、环。PDCAPDCA循环的特点循环的特点1.1.完整性、统一性、完整性、统一性、连续性。连续性。PDCAPDCA循环循环ACDPACDPACPAC DPPDCAPDCA循环的特点循环的特点大环套小环示意图大环套小环示意图D2.2.大环套小环，小大环套小环，小环保大环，相互环保大环，相互促进。促进。ACDPACDPACDP原有水平原有水平新目标新目标新目标新目标改改进进改改进进PDCA PDCA 循环螺旋式上升示意图循环螺旋式上升示意图3.3.不断循环，不断提高。不断循环，不断提高。 不不断断改改进进PDCAPDCA循环的特点循环的特点P (计划计划)D (执行执行)C (检查检查)A ( (处
10、理）处理）选择课题选择课题寻找原因寻找原因找出要因找出要因制定措施计划制定措施计划执行计划执行计划检查计划的检查计划的执行结果执行结果总结成功经验总结成功经验制定标准制定标准把未解决的把未解决的/新出现的问题新出现的问题转入下一个转入下一个PDCA循环循环PDCA 的八个步骤的八个步骤 7 7巩固成果巩固成果8 8处理处理遗留问题遗留问题1 1找问题找问题2 2找原因找原因3 3找要因找要因4 4订计划订计划6 6检检 查查5 5实实 施施如何将如何将PDCA循环原理应用在护理管理工循环原理应用在护理管理工作中作中四个阶段四个阶段 八大步骤八大步骤CDAP 5. 实施行动计划实施行动计划6.
11、评估结果（分析数据评估结果（分析数据）7. 标准化和进一步推广标准化和进一步推广8. 在下一个改进机会中重新使用在下一个改进机会中重新使用PDCA循环循环1. 掌握掌握现状现状 2. 实实 施施3. 确认效果确认效果吃八分飽就可4. 标准化标准化1. 分析现状，找出分析现状，找出存在的问题存在的问题2. 分析产生问题的分析产生问题的原因或影响因素原因或影响因素3. 找出影响的主要找出影响的主要因素因素4. 制定措施，提出制定措施，提出行动计划行动计划1. 分析现状，找出存在的问题：分析现状，找出存在的问题：根据抽查资料显示，护理文书存在的主要护理文书存在的主要缺陷为：缺陷为：评估填写不及时、不
12、真实；处理医嘱和药物执行漏签名；文书有涂改，字迹潦草难以辨认；护理记录不及时、事后补记与前次分离，有的甚至为回顾性记录，不能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果；三测单上多天无体温、血压无原因记录等。 1. 分 析 现 状分 析 现 状， 找 出 存， 找 出 存在的问题在的问题 1.1 确认问题确认问题 1.2 收集和收集和组织数据组织数据 1.3 设定目设定目标 和 测 量标 和 测 量方法方法举例举例2. 分析产生问题的各种原因或影响因素分析产生问题的各种原因或影响因素3. 找出影响的主要因素找出影响的主要因素(1)护理人员对护理记录的重要性认识不足，加之工作中非护理性的事务增多，每天忙
13、于应付各种治疗，未能及时记录，使记录成为一种 “包袱”(2)责任护士未实行24h负责制，夜班护士又忙于应付常规治疗和护理，不能及时记录各项护理活动，使记录缺乏连续性。(3)由于专业知识层次和对新知识的学习上有差异，使某些护士的记录缺乏专科性，千篇一律，不能反映个体化病情。(4)由于写作水平参差不齐，使记录的重点不突出，记录多为病人主诉、给予的治疗 ，具体实施的护理活动记录少。(5)医护双方在收集资料过程中由于信息来源的误差，导致与医生病历记载分离或不一致。2. 分析产生分析产生问 题 的 各问 题 的 各种 原 因 或种 原 因 或影响因素影响因素科室情况护理人员护理文书质量低护理文书质量低法
14、律观念淡薄法律观念淡薄自我保护意识不强自我保护意识不强专业水平专业水平欠缺欠缺科室人员缺编科室人员缺编病人多病人多工作量大工作量大责任心欠佳责任心欠佳3. 找出影响的主要因素找出影响的主要因素对问题进行原因分析 鱼骨图鱼骨图4. 制定措施，提出行动计划制定措施，提出行动计划(1)完善护理文书的质控体系，由护士长和质控护士组成质量控制检查组。成立护理文书管理小组，对科室护理文书工作进行动态质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。(2)加强学习护理文件书写标准。(3)加强法律法规知识的学习，提高自我保护意识。 4. 制定措施制定措施， 提 出 行， 提 出 行动计划动计划 4.1 寻找可能寻找可
15、能的 解 决 方的 解 决 方法法 4.2 测试并选测试并选择择 4.3 提出行动提出行动计 划 和 相计 划 和 相应的资源应的资源 5. 实实施行施行动计动计划划1、设立护理文书检查记录单，记录单的内容为处理医嘱缺陷、三测单缺陷、护理记录缺陷、医嘱执行单缺陷等项 目，列出发生时间、发生人、缺陷内容等。2、护士长和病区质控护士在检查文书质量时对发现的问题及时记录在该记录单上，限期改正并签名。3、由护理文书质控组成员每周对运行病历、每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士会上进行书面讲评，为病区护士的书写提供标准。 4组织全体护士认真学习病历书写规范及相关的法律知识，让护士明白正确书写护理记
16、录单不仅是为了贯彻规范，也是为了运用法律手段维护护患双方的合法权益 。6. 评估结评估结果果（分析数（分析数据）据）实行分层负责，层层把关，将环节质量与终末质量的控制有机结合起来。 首先，书写者自我质量检查 ，下一班负责对上一班的质量检查 ， 科室质控护士或护士长对出科护理文书进行审签， 护士长随时抽查在架病历 。 重点检查极易引起医疗纠纷的文字记录如医嘱处理情况 、 护理记录的连续性等 ， 发现问题立即将信息反馈给当事人，及时进行修改。 7. 标准化和标准化和进一步推广进一步推广8. 在下一个在下一个改进机会中改进机会中重新使用重新使用PDCA循环循环 通过检查阶段得到了大量信息反馈 ， 护
17、士长及质控护士对结果进行分析 、讨论 、 总结 、 评价 ， 参照标准采取有效措施 ， 突出遗留问题进入下一次“ P D C A ” 循环。PDCA循环管理模式理念循环管理模式理念 做一件工作首先以计划开始，不是盲目的，而是有备而战 再好的计划不执行，不统一行动，结果也为零 我们按指定的方案或按要求做事做了又怎么样？做的好否需要检查 检查了不改善也为零，得再次确定改善的方案综述综述 进入21世纪，人口老龄化已成为全球极为关注而又必须解决的重大课题，面对这来势凶猛的”银色浪潮”，越来越引起全社会的重视。因老年患者各器官功能减退，感觉认知迟钝，加之住院期间环境的突然改变，容易发生摔倒、跌伤等意外损
18、伤，因此，在诊治过程中必须加强护理安全管理，防范医疗纠纷。三、老年患者疾病特点三、老年患者疾病特点 老年人疾病的特点可概括为17个字: “一身多病，症状不典型，并发症多，发展迅速一身多病，症状不典型，并发症多，发展迅速”。 1 1、多病性、多病性 指同一老人常有两种以上疾病并存。如：不少老人在患高血压动脉粥样硬化基础上，同时又患有慢性支气管炎，肺气肿或兼有肾功能损害。 2 2、症状及体征不典型、症状及体征不典型 老年人感受性降低，再加上多种疾病并发，常发生患病后症状和体征不典型，容易发生漏诊、误诊。如老年人肺炎常无症状；或仅表现食欲差、全身无力、脱水；或突然意识障碍，而无呼吸系症状，因此要重视
19、客观检查，尤其体温、脉搏、血压及意识的观察极为重要。 老年患者安全问题的相关因素分析老年患者安全问题的相关因素分析 1 生理性因素（1）随着年龄增长，老年人喉腔黏膜萎缩、 变薄、喉的感觉减退，咽缩肌活动作用减弱，咳嗽 反射与喉反射减弱而导致误吸、易噎、易呛，造成 窒息或吸入性肺炎。 （2）研究显示高龄活动无耐力占老年患者跌比例 最高。老年人各系统功能衰减，消化、吸收能力较 弱，长时间食量不足以致低钾，从而引起肌肉活动 无力，活动中易发生跌倒。病理性因素（1）老年患者患脑血管病后，肢体活动感觉障碍，行动迟缓，平衡能力差，导致身体应急适应性、协调性欠缺，易发生意外损伤；言语障碍的患者因无法表达自己
20、的不适及需求，也易发生意外。（2）疾病对导致机体对药物的吸收、排泄、生物转化均有一定影响，加上药物的副作用等会诱发跌倒。如抗震颤麻痹药会引起直立性低血压，抗癫痫药会引起共济失调,某些镇静安眠类药物可产生呼吸抑制。（3）老年患者病多、身体营养差，活动少，长时间卧床易导致皮肤压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症。心理性因素抑郁症、强迫症、睡眠障碍是老年人常见的心理精神问题。现今社会常见的空巢现象，离退休综合症，使得老年人缺少社会支持，孤独感增加；慢性消耗性的躯体疾病会让患者心生绝望，如果处理不好，则可能出现自杀自伤等意外情况。 药物性因素 老年人由于生理机能的退行性变化，其理 解力及记忆力减退，再加
21、上药物种类又 多，使得老年人不能准确地服药，造成少少服、多服、错服、漏服服、多服、错服、漏服等现象发生。院内感染因素 （1）老年患者随着年龄增大，胸腺退化、T细胞 数量和功能减退，白细胞吞噬能力减弱。 （2）老年患者住院时间延长与院内感染呈显著的 相依关系，住院时间越长，医院内感染机率越高。环境因素 由于衰老和各器官功能减退，老年人常有视力模糊，行走不稳，对新环境的适应性差等情况。病区环境因素常常是导致老年人发生跌倒、损伤跌倒、损伤的重要因素。如：地面不平或有积水、太滑；病房里家具多棱角；病床无床栏; 病号服不合身; 床旁无呼叫器等。患者对环境不熟悉也会有走失走失的危险。技术性因素 （1）专业
22、理论知识基础不扎实，病情观察能力不足，缺乏临床经验，对疾病的发展变化缺乏预见性，看不到安全隐患，不能及时采取预防措施等 。 （2）工作责任心不强，缺乏慎独精神，在工作中不能认真执行护理查对制度和交接班制度，不严格执行护理操作规程。物理性损伤 医院里易爆、易燃的危险品很多，如氧气、酒精，如在病房里抽烟易引起氧气爆炸，危害到患者的安全。另外，热水袋的使用不当也会引起患者特别是肢体感觉障碍的患者皮肤灼伤或烫伤，应慎用。一.护理不安全因素包括哪些？ 1.摔倒跌倒坠床 。 2.误吸、误食。 3 窒息。 4.压疮。 5.烫伤。 6 轻生。 7 走失。护理安全管理对策1护理评估 认真评估病人，护理人员对住院
23、老年患者进行祥细的、全面的评估，掌握病人现病史、既往史及相关资料，找出不安全因素并制定相应的护理措施，对在家有坠床，跌倒史的患者、服用安眠药、抗抑郁药的患者，以及平衡功能差，关节疾患的患者重点防范。护士要将制定的安全措施告之病人、家属、陪护，取得配合。 2饮食护理进食或饮水时取坐位或半卧位，注意力要集中，安排良好的进食环境，不催促患者进食。能自理的患者，应鼓励患者自行进食；对于咀嚼和吞咽功能障碍者应选用稀粥、面片等食物，并指导吞咽。对于生活自理能力差、病情较重者，应协助患者进食。应将食物从健侧放入，尽量送到舌根部，以免呛咳。进食后指导患者保持坐位30min以上，并协助患者漱口，防止食物残渣遗留
24、在口腔内。对于进食困难、饮水反呛的患者要给予鼻饲，做好相应护理，防止经口进食引起误吸或吸入性肺炎。3防止跌倒及坠床3.3.1对住院老年患者进行全面评估，认真筛选高危跌倒患者，根据评估结果，做好计划，制定措施。 让新入院患者尽快熟悉病房环境，地板应无积水，光线应充足，通道应无杂物。患者的衣裤应合适，行动不便者应使用助行器.老年人变换体位时速度应慢，要做到3个30 s，醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立30 s后再行走。意识障碍的患者应有家属或护工陪护，应拉起床栏，防止患者坠床摔伤。躁动的患者应用约束带，必要时遵医嘱用镇静剂。另外，了解患者的既往史，对有跌倒病史的患者在床头挂“防跌倒”
25、标识牌，不仅起到了警示护士的作用，也达到了提醒其他工作人员及患者、家属的目的，同时加强宣教，使患者及其家属知晓，避免不必要的纠纷 。33.2加强相关疾病的治疗和护理，在治疗过程，进行宣教：高血压患者定时监测血压，严禁擅自增减降压药，服药后要卧位或坐位休息30min，餐后避免活动，叮嘱其动作缓慢，避免体位急剧改变形成体位性低血压。对视听能力障碍的老年患者建议其选配适合的眼镜或助听器，提高视听能力.对于糖尿病患者，注射胰岛素后要按时进食，防止出现低血糖反应。对于使用镇静、安眠类药物的老年患者，使用前应做好宣教，如服药后出现头晕无力或走路摇晃应及时告知医护人员。 对于平衡障碍疾病患者，嘱其如厕时请家
26、属陪护，若无陪护，应按传呼器由护士给予帮助。对于神志模糊或定向障碍的患者加床栏，适当使用约束带或专人看护。4注意给药安全 老年人常患有好几种疾病，而且不易治愈，因此，许多老人不仅要长年用药，而且要服好几种药物。，要多次地、反复地说明用法。 内服与外用药应分开放置，标记清楚。观察药物的作用和不良反应，告知低血糖、低血压的表现及处理方法。 肌肉静脉给药时，速度不宜过快，边注射边观察，发现问题立即停止注射，保持静脉通路，同时报告医生；用药物后观察有无不良反应。 对出院后需带药的患者，应认真地做好服药指导。5 防止烧伤、烫伤 医院内易燃、易爆物品较多，病区应备有灭火设备，包括灭火器、消防栓等，禁止在病
27、区内抽烟。禁止患者自带家用电器在病房内使用。老年人由于感觉迟钝，皮肤对冷、热敏感性下降，应慎用热水袋或冰袋，防止烫伤、冻伤，热水袋水温不宜高于50，应外包毛巾，且30分钟查看、更换一次部位，患者使用热水袋应床边交接班。3.6 预防压疮营养不良是发生压疮的最重要的危险因素之一，而低白蛋白血症是发生压疮的一个先前原因，有报道血清白蛋白35g/L者发生压疮的可能性是对照组的5倍。长期卧床、大小便失禁的老年患者亦容易发生压疮.因此，使用气垫床、水垫等局部减压设备，能有效预防患者压疮的发生;另外，定时翻身，减少组织的压力，切忌拖、拉，正确使用石膏、夹板固定，保持床单干燥清洁，保持患者会阴部、肛周皮肤干洁
28、，加强营养改善患者机体营养状况等，均能有效减少压疮的发生。加强家属、陪护教育，指导翻身、皮肤护理等知识，强调卧床期间加强翻身和皮肤清洁护理等，对压疮的预防有明显的作用。护理人员的责任心和工作主动性是预防压疮的关键，及早发现压疮先兆，并实行有效的护理措施，可减少压疮的发生。7防止走失 走失是指住院患者在完成住院手续后到病房至完成出院手续前，年人由于机体各器官功能随年龄的增长而衰退，出现耳聋眼花、感觉迟钝、行动缓慢等各方面的问题，这些因素直接影响着老年人的安全，使意外事故高于其他成年人。下面就对影响老年患者安全问题的因素进行分析，有针对性地实施安全管理措施，有效地预防了老年患者各类意外事件的发生，
29、保证了患者的住院安全，提高了护理质量。8心理护理 患病时，患者大都易产生恐惧、烦躁、紧张、悲观、抑郁等消极情绪，而这些消极情绪常导致病情的恶化，甚至发生自杀、自伤等意外事件。子女应多陪伴父母，护士对待老年患者应耐心、尊重病人、态度诚恳而温和，与患者交谈时要言辞恳切，消除其焦虑情绪。每日宣教一些有关疾病的预防及保健知识，语言要通俗易懂。9加强护士培训 提高护士自身素质，提倡奉献精神，工作中严格遵守各项操作规程，加强理论知识的学习，定期进行有关护理安全的案件分析，并进行讨论，提出相应措施，不断提高护士对职业责任感的认识，从而牢固树立“安全第一”的观念。海恩法则的启示海恩法则的启示：保证安全，预防为主保证安全，预防为主 1、要预防死亡重伤事故，必须预防轻伤害事故； 2、要预防轻伤害事故，必须预防无伤害无惊事故； 3、预防无伤害无惊事故，必须消除日常不安全行为与不安全状态； 4、而能否消除日常不安全行为与不安全状态，取决于日常管理是否到位日常管理是否到位。预见性护理 在夜班、双休日、节假 日和值班人员少的情况下，更要关注老年高危患者（需要重点观察的、容易出问题的、请 假外出的），做为交班 内容，加强预见性措施。勤巡视，勤观察，防止意外发生。老年病房护理质量评价标准老年病房护理质量评价标准 J:老年护理讲课 黄慧老年病房护理质量评价标准.doc 谢谢聆听 祝各位成功！
