1、PICU 葛亚辉2016.04.19手足口病的诊疗定义：1.手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病；2.多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。3.病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。 4.主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。5. 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。肠道病毒特性： 适合在湿、热的环境下生存与传播；75%酒精和5%来苏不能灭活，对乙醚
2、、去氯胆酸盐等不敏感；对紫外线和干燥敏感，各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒以及5630分钟可以灭活。在4可存活1年，-20可长期保存，在外环境中可长期存活。 易感人群： 人对肠道病毒普遍易感，不同年龄组均可感染发病，但以学龄前儿童，3岁以下年龄组发病率最高。 传染源： 病人和隐形感染者均为传染源，人是人肠 道病毒的唯一宿主，隐形感染者难以鉴别和发 现。 传播途径： 主要通过消化道（粪-口）、呼吸道（飞 沫）或密切接触（接触口鼻分泌物、皮肤和 粘膜疱疹液、污染的物品）等途径传播。临床表现(一)普通病例表现： 1.急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹
3、周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 2.部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。 3.部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或 仅表现为斑丘疹。 4.多在一周内痊愈，预后良好。(二)重症病例表现 少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。 1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、 谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、 共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性 麻痹；惊厥。 查体：可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，
4、巴氏征等病理征阳性。2.呼吸系统表现： 呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 3.循环系统表现： 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾) 发绀出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率 增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压 升高或下降。实验室检查 (一)血常规： 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。 (二)血生化检查： 部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草 转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高， 病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。 C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。(
5、三)血气分析： 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。 (四)脑脊液检查： 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。(五)病原学检查： CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 (六)血清学检查： 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。物理学检查 (一)胸X线检查： 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。(二)磁共振： 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、
6、脊髓灰质损害为主。 (三)脑电图： 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。 (四)心电图： 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或 过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。诊断标准 (一)临床诊断病例： 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 3.极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 4.无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 (二)确诊病例： 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1.肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV
7、71或其他引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 (三) 临床分类： 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 2.重症病例： (1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 (2)危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音。 休克等循环功能不全表现。鉴别诊断 (一)其他儿童发疹性疾病 手足口病普通病例需
8、要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。 (二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎： 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。 (三)脊髓灰质炎 ： 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎
9、鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。 (四)肺炎： 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。 (五)暴发性心肌炎： 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。重症病例早期识别 具有以下
10、特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 (一)持续高热不退。 (二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 (三)呼吸、心率增快。 (四)出冷汗、末梢循环不良。 (五)高血压。 (六)外周血白细胞计数明显增高。 (七)高血糖。 处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 (一)临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。 (二)普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属 在病情变化时随诊。 (三)重症病例应住院
11、治疗。危重病例及时收 入重症医学科(ICU)救治。治疗 (一)普通病例 1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。(二)重症病例 1.神经系统受累治疗： (1)控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉滴注。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。 (2)酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd；氢化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情稳定后，尽早减量或停用。个别
12、病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。 (3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量 2g/kg，分2-5天给予。 (4)其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 (5)严密观察病情变化，密切监护。 2.呼吸、循环衰竭治疗 (1)保持呼吸道通畅，吸氧。 (2)确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 (3)呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气。 (4)在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。 (5)头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、 导尿管。 (6)药物应
13、用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。 (7)保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 (8)监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。 (9)抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。 (10)继发感染时给予抗生素治疗。 护理 1.医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒； 2.诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒； 3.同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿应单独隔离治疗； 4.对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和 物品必须消毒后才能继续使用； 6.患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理； 7.医疗机构发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时，要立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告。
