1、大疱性皮肤病大疱性皮肤病患者女性，22岁，汉族，已婚。主诉：口腔溃疡1年，全身红斑、糜烂3个月，加重2周。现病史：患者1年前无明显诱因口腔出现溃疡，伴持续性烧灼样疼痛，与当地医院就诊，诊断为“口腔溃疡”，给予青霉素、维生素C、地塞米松5mg/d治疗1.5个月，效果差。3个月前腹部出现红斑、水疱。糜烂。渗出，伴有烧灼样疼痛及瘙痒，迅速累积胸部、背部、双上肢。 下一步诊疗下一步诊疗?就诊于山东省皮肤病医院，行组织病理及免疫荧光检查，诊断为“天疱疮”。 定义定义 分类分类 分类分类一组由表皮细胞松解引起自身免疫性慢性大疱性皮肤病。一组由表皮细胞松解引起自身免疫性慢性大疱性皮肤病。天疱疮天疱疮 病因不
2、明；病因不明； 可能因素：药物（青霉胺、卡托普利、利福平可能因素：药物（青霉胺、卡托普利、利福平等）、感染、遗传、肿瘤等。等）、感染、遗传、肿瘤等。 病因病因l 表皮棘细胞间免疫球蛋白（天疱疮抗体）沉积表皮棘细胞间免疫球蛋白（天疱疮抗体）沉积l 血循环中存在天疱疮抗体，滴度与临床活动性平行血循环中存在天疱疮抗体，滴度与临床活动性平行l 血液透析清除循环抗体可使病情缓解血液透析清除循环抗体可使病情缓解l 皮内注射天疱疮抗体可制造天疱疮动物模型皮内注射天疱疮抗体可制造天疱疮动物模型l 天疱疮抗体可诱导培养人皮肤片棘细胞间松解天疱疮抗体可诱导培养人皮肤片棘细胞间松解l 免疫抑制剂治疗有效免疫抑制剂治
3、疗有效发病机制发病机制 以桥粒的结构蛋白即桥粒芯糖蛋白以桥粒的结构蛋白即桥粒芯糖蛋白(Desmogleins,Dsg)为抗原的自为抗原的自身免疫性损伤（包括免疫球蛋白沉积的直接损伤、激活纤维蛋白溶酶身免疫性损伤（包括免疫球蛋白沉积的直接损伤、激活纤维蛋白溶酶原及补体激活的间接损伤）。原及补体激活的间接损伤）。 桥粒（光学显微镜）桥粒（光学显微镜） 桥粒（结构示意图）桥粒（结构示意图）发病机制发病机制 Dsg3-寻常型、增殖型寻常型、增殖型 Dsg1-落叶型、红斑型落叶型、红斑型Immunohistochemistry-Paraffin: Desmoglein 1 Antibody - Huma
4、n skin tissue using anti-DSG1Formalin-fixed and paraffin embedded rat tongue labeled with Anti-Desmoglein 3 DSG3 Polyclonal Antibody发病机制发病机制抗原抗原 寻常型天疱疮（寻常型天疱疮（Pemphigus Vulgaris，PV） 增殖型天疱疮（增殖型天疱疮（Pemphigus Vegetans） 落叶型天疱疮（落叶型天疱疮（Pemphigus Foliaceus，PF） 红斑型天疱疮（红斑型天疱疮（Pemphigus Erythematosus） 特殊类型天疱疮
5、：特殊类型天疱疮： 副肿瘤性天疱疮副肿瘤性天疱疮 药物诱导性天疱疮药物诱导性天疱疮 IgA型天疱疮型天疱疮 疱疹样天疱疮疱疹样天疱疮临床分型临床分型 粘膜受累常见；粘膜受累常见； 在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱；在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱； 疱壁松弛，容易破溃结痂；疱壁松弛，容易破溃结痂； 皮损愈合后不留疤痕；皮损愈合后不留疤痕； 尼氏征（尼氏征（Nikolsky sign）阳性。）阳性。寻常型天疱疮的临床表现寻常型天疱疮的临床表现 累及部位：累及部位： 全身各部位，以头面部、全身各部位，以头面部、 躯干与四肢近端为突躯干与四肢近端为突出。出。寻常型天疱疮的临床表现寻常型天
6、疱疮的临床表现 口腔等粘膜部位受累出现于多数患者，甚至可为口腔等粘膜部位受累出现于多数患者，甚至可为仅有表现。仅有表现。寻常型天疱疮的临床表现寻常型天疱疮的临床表现 疱壁松弛，疱壁松弛，容易破溃结痂。容易破溃结痂。寻常型天疱疮的临床表现寻常型天疱疮的临床表现 尼氏征阳性尼氏征阳性在水疱上挤压，疱内液体向周边渗透在水疱上挤压，疱内液体向周边渗透牵拉破溃之疱壁，周围表皮进一步剥脱牵拉破溃之疱壁，周围表皮进一步剥脱外观正常皮肤用力摩擦可剥脱外观正常皮肤用力摩擦可剥脱寻常型天疱疮的临床表现寻常型天疱疮的临床表现 病程：迁延、反复发作，长期不愈。病程：迁延、反复发作，长期不愈。 症状：伴或不伴有瘙痒、灼
7、痛。症状：伴或不伴有瘙痒、灼痛。 全身表现：可有发热、不适、组织液全身表现：可有发热、不适、组织液丢失水电平衡紊乱、消耗。丢失水电平衡紊乱、消耗。寻常型天疱疮的临床表现寻常型天疱疮的临床表现 寻常型天疱疮侵犯皱摺部位皮肤的特殊表现。寻常型天疱疮侵犯皱摺部位皮肤的特殊表现。 临床特点：临床特点： 好发生在脂溢部位好发生在脂溢部位 头面部、腋下、肚脐窝、胸背部、外阴与腹股沟。头面部、腋下、肚脐窝、胸背部、外阴与腹股沟。 皮损特点：皮损特点： 疱壁极薄，容易破溃，形成糜烂面和乳头状增生。疱壁极薄，容易破溃，形成糜烂面和乳头状增生。增值性天疱疮的临床表现增值性天疱疮的临床表现增值性天疱疮的临床表现增值
8、性天疱疮的临床表现 临床特点：临床特点： 疱壁极薄，容易破溃；疱壁极薄，容易破溃； 常见红斑和糜烂面上结痂、脱屑；常见红斑和糜烂面上结痂、脱屑； 尼氏征阳性；尼氏征阳性； 好发于头面部、躯干，逐渐扩大到全身；好发于头面部、躯干，逐渐扩大到全身； 口腔粘膜损害较少；口腔粘膜损害较少； 病情相对较轻，预后较好。病情相对较轻，预后较好。落叶型天疱疮的临床表现落叶型天疱疮的临床表现落叶型天疱疮的临床表现落叶型天疱疮的临床表现 临床特点：临床特点： 好发部位：好发部位：头面、躯干上部与上肢等暴露或皮脂腺丰富部位，下肢及粘膜少见。头面、躯干上部与上肢等暴露或皮脂腺丰富部位，下肢及粘膜少见。 皮损特点：皮损
9、特点：除糜烂、水疱外，红斑鳞屑性损害更常见，可类似脂溢性皮炎。除糜烂、水疱外，红斑鳞屑性损害更常见，可类似脂溢性皮炎。红斑型天疱疮的临床表现红斑型天疱疮的临床表现红斑型天疱疮的临床表现红斑型天疱疮的临床表现组织病理及免疫病理组织病理及免疫病理 表皮内基底细胞上形成裂隙与水疱，仅留一层基底细胞；表皮内基底细胞上形成裂隙与水疱，仅留一层基底细胞；水疱内见棘层松解细胞，疱底可见水疱内见棘层松解细胞，疱底可见“绒毛绒毛”；真皮上部及水疱内嗜酸性粒细胞与嗜中性粒细胞浸润。真皮上部及水疱内嗜酸性粒细胞与嗜中性粒细胞浸润。组织病理及免疫病理组织病理及免疫病理直接免疫荧光直接免疫荧光 早期未形成水疱的皮损取材
10、；早期未形成水疱的皮损取材； 棘细胞之间可见免疫球蛋白沉积；棘细胞之间可见免疫球蛋白沉积； 主要是主要是IgG，少数为，少数为IgM和和IgA； 可以有补体可以有补体C3沉积。沉积。间接免疫荧光间接免疫荧光 底物：兔唇、猴食道上皮；底物：兔唇、猴食道上皮； 大部分活动期患者血液循环中大部分活动期患者血液循环中存在自身抗体；存在自身抗体； 主要是主要是IgG，个别为，个别为IgM，IgA； 抗体滴度与病情活动的严重程抗体滴度与病情活动的严重程度具有相关性。度具有相关性。组织病理及免疫病理组织病理及免疫病理Direct immunofluorescence showing intercellula
11、r immunoglobulin G throughout the epidermis of a patient with pemphigus vulgaris.组织病理及免疫病理组织病理及免疫病理 基底层上松解，但多轻微，而鳞状上皮增生显著；基底层上松解，但多轻微，而鳞状上皮增生显著； 炎症浸润明显，表皮内脓肿常见；炎症浸润明显，表皮内脓肿常见；组织病理及免疫病理组织病理及免疫病理 水疱发生在颗粒层及其下方，形成刺细胞松解、裂隙与大疱；水疱发生在颗粒层及其下方，形成刺细胞松解、裂隙与大疱； 陈旧皮损角化过度、角化不全、棘层肥厚、乳头瘤样增生；陈旧皮损角化过度、角化不全、棘层肥厚、乳头瘤样增生
12、； 颗粒层内棘细胞松解形成角化不良的谷粒细胞；颗粒层内棘细胞松解形成角化不良的谷粒细胞； 真皮内嗜酸性粒细胞较多的炎症细胞浸润。真皮内嗜酸性粒细胞较多的炎症细胞浸润。组织病理及免疫病理组织病理及免疫病理 血清中存在天疱疮抗体、抗核抗体；血清中存在天疱疮抗体、抗核抗体； 表皮棘细胞间表皮棘细胞间IgG和和C3沉积；沉积； 面部等暴露部位基底膜带存在面部等暴露部位基底膜带存在IgG和和C3线状沉积。线状沉积。组织病理及免疫病理组织病理及免疫病理 正常皮肤或红斑上发生松驰性水疱、大疱，壁薄易破，形成糜烂面、正常皮肤或红斑上发生松驰性水疱、大疱，壁薄易破，形成糜烂面、结痂，常伴粘膜损害，尼氏征阳性。结
13、痂，常伴粘膜损害，尼氏征阳性。 疱液疱底涂片查到棘层松解细胞。疱液疱底涂片查到棘层松解细胞。 组织病理主要为表皮内水疱和棘层松解。组织病理主要为表皮内水疱和棘层松解。 免疫病理示棘层细胞间有免疫病理示棘层细胞间有IgG、C3或或IgA呈网状沉积。呈网状沉积。诊断诊断 大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮:老年人，疱壁紧张，尼氏征阴性。组织病理为表皮下水疱。免疫荧光基底膜带有IgG、C3呈线状沉积。 线状线状IgA大疱性皮肤病大疱性皮肤病:儿童和成年人，弧形或环形排列的紧张性水疱、大疱，尼氏征阴性。组织病理表皮下水疱。免疫病理IgA呈线状沉积于基底膜带。 疱疹样皮炎疱疹样皮炎:中青年，以水疱为主的多形性
14、损害簇集成群或呈环状排列，疱壁紧张，尼氏征阴性，瘙痒剧烈。组织病理表皮下水疱及中性粒细胞浸润。免疫病理示真皮乳头层有IgA、C3呈颗粒状沉积。 天疱疮口腔粘膜损害需与阿弗他口腔炎和扁平苔藓鉴别。鉴别诊断鉴别诊断 一般治疗一般治疗: :高蛋白、高维生素饮食，注意纠正水电解质平衡。必要时输血浆或鲜血。 局部护理局部护理: :预防感染 系统用药：系统用药：首选糖皮质激素，次选其他免疫抑制剂:硫唑嘌呤、环磷酰胺、氨甲蝶呤、环孢菌素、雷公藤多甙及大剂量丙种球蛋白等。 其他疗法其他疗法：血浆置换等。治疗治疗 首选治疗首选治疗糖皮质激素糖皮质激素 根据病情的严重程度选择剂量根据病情的严重程度选择剂量 泼尼松
15、剂量泼尼松剂量0.52mg/0.52mg/公斤体重公斤体重日日 病情未控制可加量或加用其他免疫抑制剂，直至控制病情病情未控制可加量或加用其他免疫抑制剂，直至控制病情 病情平稳病情平稳1 1周后逐渐减量周后逐渐减量 皮损消退后可小剂量泼尼松（皮损消退后可小剂量泼尼松（7.5mg/d7.5mg/d），长期维持，直至停止治疗。），长期维持，直至停止治疗。 常用药物：常用药物：强的松与强的松龙：口服强的松与强的松龙：口服氢化可的松：用于急性期迅速控制病情氢化可的松：用于急性期迅速控制病情甲基强的松龙：口服或静脉给药甲基强的松龙：口服或静脉给药治疗治疗 并发症的治疗并发症的治疗主要为使用大剂量激素引起的
16、并发症主要为使用大剂量激素引起的并发症 感染：肺部感染，皮肤感染感染：肺部感染，皮肤感染 类固醇糖尿病类固醇糖尿病 类固醇性高血压类固醇性高血压 消化性溃疡与消化到出血消化性溃疡与消化到出血 精神症状精神症状治疗治疗 次选治疗次选治疗主要选用的免疫抑制性药物主要选用的免疫抑制性药物 环磷酰胺：环磷酰胺：6001000mg6001000mg，每月一次，静脉注射。，每月一次，静脉注射。其它免疫抑制性药物其它免疫抑制性药物 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：50200mg/d50200mg/d。 甲氨蝶呤甲氨蝶呤1025mg1025mg，每周口服一次，每周口服一次 环孢素环孢素A25mg/A25mg/（kg.dk
17、g.d）治疗治疗 使用免疫抑制剂的指针：使用免疫抑制剂的指针：单独使用较大剂量糖皮质激素不能够控制病情，增加剂量受限。存在长时间应用大剂量使用激素的禁忌症，如近期感染、严重的糖尿病、高血压等。使用激素病情得到控制，但是需要很高的维持剂量，减量困难。治疗治疗静脉注射人血丙种免疫球蛋白 既能抑制天疱疮抗体的致病作用和炎症介质的产生，又能作为调理素中和病原微生物。 剂量400mg/（kg.d)，连续3天一疗程，一个月左右可重复使用。治疗治疗 其它治疗其它治疗辅助用药：补充钙、钾等电解质，纠正水、电解质紊乱；辅助用药：补充钙、钾等电解质，纠正水、电解质紊乱；补充蛋白质、维生素及热量；补充蛋白质、维生素
18、及热量；病情控制后定期随诊，调整药物剂量，及时控制合并症与并发症。病情控制后定期随诊，调整药物剂量，及时控制合并症与并发症。治疗治疗 局部治疗局部治疗清洁治疗：清洁治疗：1 1：80008000高锰酸钾溶液泡浴，清除分泌物、结痂及微生高锰酸钾溶液泡浴，清除分泌物、结痂及微生物；物；使用扑粉、膏剂、油剂等保护皮肤和口腔、眼睛、外阴等粘膜；使用扑粉、膏剂、油剂等保护皮肤和口腔、眼睛、外阴等粘膜；防治感染。防治感染。病例病例患者女性，22岁，汉族，已婚。主诉：口腔溃疡1年，全身红斑、糜烂3个月，加重2周。现病史：患者1年前无明显诱因口腔出现溃疡，伴持续性烧灼样疼痛，与当地医院就诊，诊断为“口腔溃疡”
19、，给予青霉素、维生素C、地塞米松5mg/d治疗1.5个月，效果差。3个月前腹部出现红斑、水疱、糜烂、渗出，伴有烧灼样疼痛及瘙痒，迅速累积胸部、背部、双上肢，就诊于山东省皮肤病医院，行组织病理及免疫荧光检查，诊断为“天疱疮”，给予泼尼松40mg/d治疗，效果差，仍有新发红斑、水疱，瘙痒、疼痛加重。与我院就诊，门诊以天疱疮收入院治疗，住院期间给予甲强龙120mg/d，环孢素300mg/d，治疗好转后出院。继续应用甲强龙80mg/d，美卓乐24mg/d，环孢素300mg/d，1周后复诊美卓乐减为8mg/d，环孢素300mg/d治疗，皮疹控制可，无新发皮疹。2周前自行停用环孢素治疗，皮疹逐渐增多，面部
20、、躯干出现散在分布红斑、水疱，水疱易破形成溃疡面；1周前于我科门诊就诊，调整为甲强龙80mg/d，美卓乐24mg/d，环孢素300mg/d，效果不佳，仍有新发皮损。2天前复诊调整为甲强龙120mg/d，美卓乐24mg/d，环孢素300mg/d。患者自发病以来，饮食差，睡眠差，大小便正常，体重增加约15公斤。治疗治疗甲强龙 120mg/d环孢素 300mg/d利塞膦酸钠 5mg/d龙珠软膏溃疡软膏 一种好发于中老年人的自身免疫性表皮下大疱病。一种好发于中老年人的自身免疫性表皮下大疱病。大疱性天疱疮大疱性天疱疮 皮肤基底带的类天疱疮抗皮肤基底带的类天疱疮抗原性质改变；原性质改变；抗原定位于半桥粒上
21、的抗原定位于半桥粒上的BPAG1和和BPAG2；机体免疫细胞激活并产生机体免疫细胞激活并产生抗基底带抗体；抗基底带抗体；形成的抗原形成的抗原-抗体复合物，抗体复合物，激活补体；激活补体；介质释放、细胞趋化、细介质释放、细胞趋化、细胞溶酶体酶释放等；胞溶酶体酶释放等；基底膜带中连接表皮与真基底膜带中连接表皮与真皮的结构受破坏。皮的结构受破坏。发病机制发病机制 正常皮肤粘膜或红斑上大疱，疱壁紧张，尼氏征正常皮肤粘膜或红斑上大疱，疱壁紧张，尼氏征（Nikolsky signNikolsky sign）阴性；）阴性； 皮损主要分布在四肢、腋下、腰际、下腹部等屈侧皮损主要分布在四肢、腋下、腰际、下腹部等
22、屈侧面，严重时可以泛发全身，并累及口、鼻部位粘膜面，严重时可以泛发全身，并累及口、鼻部位粘膜 病情迁延，反复发作，长期不愈；病情迁延，反复发作，长期不愈； 多发生在中老年患者；多发生在中老年患者； 可有不同程度瘙痒，可伴有发热、不适等全身症状可有不同程度瘙痒，可伴有发热、不适等全身症状临床表现临床表现大疱性类天疱疮：大疱性类天疱疮：疱壁紧张性大疱；疱壁紧张性大疱；尼氏征阴性；尼氏征阴性；可见血疱。可见血疱。 病理组织学检查：表皮下大疱形成，真皮内嗜酸性病理组织学检查：表皮下大疱形成，真皮内嗜酸性粒细胞浸润。粒细胞浸润。 直接免疫荧光检查：直接免疫荧光检查：IgG或或C3沿皮肤基底带沉积，沿皮肤
23、基底带沉积，部分患者有部分患者有IgM、IgA，IgE和和IgD线状沉积。线状沉积。 间接免疫荧光检查：部分患者循环中检测到抗基底间接免疫荧光检查：部分患者循环中检测到抗基底膜膜IgG抗体，少数患者为抗体，少数患者为IgE或或IgA。组织病理及免疫病理组织病理及免疫病理类天疱疮：表皮下大疱，内有嗜酸细胞浸润类天疱疮：表皮下大疱，内有嗜酸细胞浸润组织病理及免疫病理组织病理及免疫病理类天疱疮：皮肤基底膜带类天疱疮：皮肤基底膜带IgG沉积。沉积。组织病理及免疫病理组织病理及免疫病理 疤痕性类天疱疮疤痕性类天疱疮 获得性大疱表皮松解症获得性大疱表皮松解症 妊娠疱疹妊娠疱疹 线状线状IgAIgA大疱性皮
24、病大疱性皮病 大疱性红斑狼疮等大疱性红斑狼疮等鉴别诊断鉴别诊断 一般治疗一般治疗: :高蛋白、高维生素饮食，注意纠正水电解质平衡。必要时输血浆或鲜血。 局部护理局部护理 药物治疗：药物治疗：首选糖皮质激素。 其他疗法其他疗法：轻症患者可予以四环素、红霉素、氨苯砜等。治疗治疗 首选治疗首选治疗糖皮质激素糖皮质激素： 根据病情的严重程度选择剂量，个体差异较大，其始剂量根据病情的严重程度选择剂量，个体差异较大，其始剂量0.50.51mg/1mg/公斤体重公斤体重日日 根据病情需要递增剂量，直至控制病情根据病情需要递增剂量，直至控制病情 病情控制后逐渐减少剂量。病情控制后逐渐减少剂量。局部治疗与并发症的治疗局部治疗与并发症的治疗：与：与“天疱疮天疱疮”相似相似治疗治疗 次选治疗次选治疗磺胺吡啶：磺胺吡啶：100mg100mg200mg200mg，每日，每日3 3次。次。免疫抑制药物：参见免疫抑制药物：参见“天疱疮天疱疮”节。节。治疗治疗
