1、三级中医医院评审标准三级中医医院评审标准实施细则（实施细则（2012）要点要点解读解读三甲办三甲办2016年年7月月19日日国家中医药管理局总体安排国家中医药管理局总体安排1、国家局医政司在全国范围内组建三级医院评审专家、国家局医政司在全国范围内组建三级医院评审专家库。库。2、三级中医医院的评审由省级中医药管理部门组建的、三级中医医院的评审由省级中医药管理部门组建的评审组织负责具体实施。评审组织负责具体实施。3、各省在组建三级医院评审专家小组时，、各省在组建三级医院评审专家小组时， “中医药服中医药服务功能务功能”部分（部分（650分）的评审专家抽取本省外的两分）的评审专家抽取本省外的两个省专
2、家承担。个省专家承担。“综合服务能力综合服务能力”部分（部分（350分）的分）的评审由省内（市外）专家承担，国家局医政司酌情派评审由省内（市外）专家承担，国家局医政司酌情派督导员进行督导。督导员进行督导。4、省局评审后三甲医院名单报国家局备案，审核。由、省局评审后三甲医院名单报国家局备案，审核。由国家局审核后方能公布。国家局审核后方能公布。5、省局评审结束后，对于中医药服务功能的、省局评审结束后，对于中医药服务功能的12项否决项否决性指标，国家局医政司组织专家进行复核。性指标，国家局医政司组织专家进行复核。6、三级医院评审与示范中医院评审衔接。、三级医院评审与示范中医院评审衔接。国家中医药管理
3、局总体安排国家中医药管理局总体安排检查组专家构成检查组专家构成l第一部分第一部分 中医药服务功能中医药服务功能共共10名专家（外省专家组成）：管理组名专家（外省专家组成）：管理组2人；临床科室人；临床科室组组2人；重点专科组人；重点专科组2人；药事组人；药事组2人；护理组人；护理组2人人l第二部分第二部分 综合服务功能综合服务功能共共8名专家（本省专家组成）：负责管理组、医疗组、名专家（本省专家组成）：负责管理组、医疗组、检验、检验、病理、输血、院感（包括感染科）、影像。病理、输血、院感（包括感染科）、影像。检查时间：检查时间：2天！天！一、评审细则总体框架一、评审细则总体框架和基本要求和基本
4、要求评审细则总体框评审细则总体框架架评审细则总分评审细则总分1000分分中医药服务功能中医药服务功能650分分综合服务能力综合服务能力350分分三级甲等中医医院应同时满足以下条件：三级甲等中医医院应同时满足以下条件：1总分总分900分；分；2第一部分每章的分值不低于该章总分的第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3第二部分得分第二部分得分300分；分；4核心指标全部符合要求核心指标全部符合要求。第一部分第一部分 中医药服务功能（中医药服务功能（650分）分）第一章第一章 发挥中医药特色优势的措施（发挥中医药特色优势的措施（30分）分）第二章第二章 队伍建设（队伍建设（95分）分）第三章第三
5、章 临床科室建设（临床科室建设（165分）分）第四章第四章 重点专科建设重点专科建设(105分分)第五章第五章 中药药事管理（中药药事管理（80分）分）第六章第六章 中医护理（中医护理（60分）分）第七章第七章 文化建设（文化建设（60分）分）第八章第八章 “治未病治未病”服务（服务（55分）分） 第二部分第二部分 综合服务能力（综合服务能力（350分）分）第一章第一章 基本要求和医院服务（基本要求和医院服务（40分）分） 包括医院设置、功能和任务（包括医院设置、功能和任务（5分）、医院服务（分）、医院服务（15分）、分）、应急应急管理（管理（8分）、临床医学教育（分）、临床医学教育（6分）、
6、科研及其成果推广（分）、科研及其成果推广（6分）。分）。第二章第二章 患者安全（患者安全（30分）分）第三章第三章 医疗质量（医疗质量（190分）分）包括医疗质量管理组织与制度（包括医疗质量管理组织与制度（10分）、医疗技术管理（分）、医疗技术管理（15分）、医技科室质量管理（检验、病理、影像，共分）、医技科室质量管理（检验、病理、影像，共55分）、分）、其他科室质量管理（手术、麻醉、其他科室质量管理（手术、麻醉、ICU、感染性疾病、输血、感染性疾病、输血、院感，共院感，共95分）、病历（案）质量管理（分）、病历（案）质量管理（15分）分）第四章第四章 药事管理（药事管理（30分）分）第五章第
7、五章 护理质量管理（护理质量管理（30分）分）第六章第六章 医院管理（医院管理（30分）分）l中医药服务功能（中医药服务功能（650分）共分）共170个检查点，核心指标个检查点，核心指标12项，项，81分。分。l综合服务能力（综合服务能力（350分）共分）共247个检查点，核心指标个检查点，核心指标10项，项，18分。分。l临床科室建设和重点专科建设共临床科室建设和重点专科建设共265分，是核心中的核分，是核心中的核心。心。核心指标和检查点分布核心指标和检查点分布评审细则中需要注意的时间点评审细则中需要注意的时间点/段段l关于关于“三级中医医院评审标准实施细则三级中医医院评审标准实施细则”“”
8、“评审评审方法方法”中要求资料准备的时间中要求资料准备的时间l前三年：前三年：2018年评审，指年评审，指2015、2016、2017年年 全年全年 l本年度：指当年即本年度：指当年即2018年至检查当天年至检查当天l上年度：指上年度：指2017年全年年全年l近一年：指评审当天往前推一年。近一年：指评审当天往前推一年。l在对重点专科和临床科室进行检查时，备选科室不在对重点专科和临床科室进行检查时，备选科室不包括治未病科和重症医学科。包括治未病科和重症医学科。l临床科室检查时，从国家中医药管理局印发的科室临床科室检查时，从国家中医药管理局印发的科室建设与管理指南中的临床科室中抽取建设与管理指南中
9、的临床科室中抽取2个科室，包括个科室，包括内科系统和非内科系统各抽内科系统和非内科系统各抽1个和个和急诊科急诊科进行检查，进行检查，共共3个科室。个科室。抽检科室的原则要求抽检科室的原则要求l“评审方法评审方法”一栏中指明运行病历或归档病历，按一栏中指明运行病历或归档病历，按指明的病历类别进行检查。指明的病历类别进行检查。l“评审方法评审方法”中没明确指定的两种都可以。中没明确指定的两种都可以。l检查病历时，要由专家从运行病历或病案信息库检查病历时，要由专家从运行病历或病案信息库中随机抽取，不得由医院提供。中随机抽取，不得由医院提供。关于抽检病历的原则要求关于抽检病历的原则要求l中医诊疗技术项
10、目，不按照服务价格收费项目计算，中医诊疗技术项目，不按照服务价格收费项目计算，而是按照文件汇编中的技术目录进行检查。而是按照文件汇编中的技术目录进行检查。l综合治疗室的检查，会随机抽取综合治疗室的检查，会随机抽取3个设立病区中医综个设立病区中医综合治疗室的科室进行实地考查。合治疗室的科室进行实地考查。l首先要有！首先要有！关于中医医疗技术项目和综合治疗关于中医医疗技术项目和综合治疗室室二、核心指标内容二、核心指标内容核心指标的评分核心指标的评分和和符合要求与否的判符合要求与否的判定定l举例说明：如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例60%，按照评分细则进行打
11、分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。”分值为7分，扣完为止。但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。”核心指标的评分核心指标的评分和和符合要求与否的判符合要求与否的判定定l综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。举例说明如下：如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下
12、，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。中医药服务功能部分中医药服务功能部分核心指标核心指标l核心指标核心指标1：科室综合考核目标中有发挥中医药特色：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。优势和提高中医临床疗效的相关指标。6分分l核心指标核心指标2：中医类别执业医师占执业医师总中医类别执业医师占执业医师总数的比例数的比例60%；或中医类别执业医师占执；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到业医师总数的比例未达到60%，但比上年度，但比上年度增长超过了增长超过了5个百分点。个百分点。7分分l核心指标核心指标
13、3：医院和临床科室命名符合规定，不得有神：医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他，不得出现其他命名。命名。 10分分中医药服务功能部分中医药服务功能部分核心指标核心指标l核心指标核心指标4：在国家中医药管理局印发的诊疗在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少方案基础上，科室制定至少3个以上常见病个以上常见病及中医优势病种中
14、医诊疗方案，并体现医院及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的齐全。所抽查的2个临床科室的个临床科室的6个病种中个病种中,符符合要求的、完善的中医诊疗方案数量合要求的、完善的中医诊疗方案数量4个。个。 4分分l核心指标核心指标5：非药物中医技术治疗人次数占门诊总：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例人次数的比例10%。 4分分中医药服务功能部分中医药服务功能部分核心指标核心指标l核心指标核心指标6：中药处方（饮片、中成药、院内中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的比例超过制剂）处方
15、数占门诊总处方数的比例超过60%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超过例超过30%；或比例在；或比例在10%以下，但较上年以下，但较上年度增长超过了度增长超过了7个百分点；或比例在个百分点；或比例在10%-20%，但较上年度增长超过了，但较上年度增长超过了5个百分点；个百分点；或比例在或比例在20%-30%，但较上年度增长了，但较上年度增长了3个个百分点。百分点。 7分分中医药服务功能部分中医药服务功能部分核心指标核心指标l核心指标核心指标7：在国家中医药管理局印发的诊疗方案在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医基础上，
16、科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的所抽查的2个重点专科个重点专科6个病种中，符合要求的、个病种中，符合要求的、完善的中医诊疗方案数量完善的中医诊疗方案数量4个。个。 6分分l核心指标核心指标8：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的所抽查的2个重点专科的个重点专科的6份运行病历中，执行中份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数医诊疗方案的病历数4份份。 6分分l核心指标核心指
17、标9：建立中药饮片采购制度，采购程序符建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。 3分分中医药服务功能部分中医药服务功能部分核心指标核心指标l核心指标核心指标10：科室开展中医护理技术项目数符合要科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的求，所抽查的3个科室，每个科室开展中医护理技术个科室，每个科室开展中医护理技术项目数项目数2项项。 3分分l核心指标核心指标11：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科
18、室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。评审该项指标得分知识。评审该项指标得分17分。分。 20分分中医药服务功能部分中医药服务功能部分核心指标核心指标l核心指标核心指标12：具有提供具有提供“治未病治未病”服务的平台，服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。确。5分分中医药服务功能部分中医药服务功能部分核心指标核心指标l核心指标核心指标13：医院的功能、任务和定位明确，保持：医院的功能、任务和
19、定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均适度规模，医院编制及实有床位数均400张，科室张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本（设置）标准。级中医医院基本（设置）标准。 2分分l核心指标核心指标14：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。制，及时救治急危重症患者。 1分分综合服务功能部分核心指标综合服务功能部分核心指标l核心指标核心指标15：在诊疗活动中，严格执行：在诊疗活动中，严格执行“查对制查对制度度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者，至少同时使用
20、姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3分分l核心指标核心指标16：建立手术安全核查、风险评估制度与：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。工作流程。 3分分l核心指标核心指标17：制定多重耐药菌医院感染控制管理规：制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。范与程序，实施监管与改进。 1分分综合服务功能部分核心指标综合服务功能部分核心指标l核心指标核心指标18：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物人员结构合理、职责明确。对医务人员
21、进行抗菌药物合理应用培训及考核。合理应用培训及考核。 3分分l核心指标核心指标19：医院有优质护理服务规划、目标及实：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。及考评激励机制。 2分分l核心指标核心指标20：在国家医疗卫生法律、法规、规章、：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 2分分综合服务功能部分核心指标综合服务功能部分核心指标l核心指标核心指标21：由具备资质的卫生专业技术人员为：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，
22、不超范围执业。患者提供诊疗服务，不超范围执业。 2分分l核心指标核心指标22：急救、生命支持系统仪器设备始终：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。保持在待用状态。 2分分综合服务功能部分核心指标综合服务功能部分核心指标三、专家手册解读三、专家手册解读第一部分第一部分 中医药服务功能（中医药服务功能（650分）分）第一章第一章 发挥中医药特色优势的措施（发挥中医药特色优势的措施（30分）分） ：1.1l医医院确定发展战略情况院确定发展战略情况 确定确定( ) ( ) 未确定未确定( )( )l医院制定中长期发展规划情况医院制定中长期发展规划情况 制定（制定（ ）未制定）未制定（ ）l发
23、展规划体现以中医为主方向发展规划体现以中医为主方向 体现（体现（ ）未体现）未体现（ ）l能提供原始资料（能提供原始资料（ ） 不能提供原始资料（不能提供原始资料（ ）l发挥中医药特色优势措施落实情况（抽查发挥中医药特色优势措施落实情况（抽查2 2项）项）l措施措施1 1 落实（落实（ ） 部分落实（部分落实（ ） 未落实（未落实（ ）l措施措施2 2 落实（落实（ ）部分落实（）部分落实（ ）未落实（）未落实（ ）注：要提供原始资料：不能在计算机中，最好有会议记注：要提供原始资料：不能在计算机中，最好有会议记录录1.2.11.2.1 l医院制定年度工作计划情况医院制定年度工作计划情况 制定（
24、制定（ ）未制定）未制定（ ）l年度工作计划中有年度工作计划中有发挥发挥中中医药医药特色特色优势和优势和提高中医临提高中医临床疗效床疗效的具体措施的具体措施有（有（ ）项共（）项共（ ）条）条 无（无（ ）提供原始资料提供原始资料 能（能（ ） 不能（不能（ ） 1.2.21.2.2 l工作计划中有发展中医重点专科、学科和加强中医工作计划中有发展中医重点专科、学科和加强中医人才培养的具体措施和人才培养的具体措施和明确的资金投入明确的资金投入l措施措施1 1 ： 落实（落实（ ）部分落实（部分落实（ ）未落实（未落实（ ）l措施措施2 2 ： 落实（落实（ ）部分落实（部分落实（ ）未落实（未落
25、实（ ）l资金投入：有（资金投入：有（ ） 金额（金额（ ） 无（无（ ） 注：提供资金投入的财务报表，单据及落实措施。注：提供资金投入的财务报表，单据及落实措施。1.2.41.2.4 l医医院对中院对中医药医药特色指特色指标（包括中医类别执业医师占执业标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中中药处方占药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）定期（至少每年一次）进进行考核、分析（指标达不到的行考核、分析（指标达不到的原因分析）。原因分析）。l定
26、期进行考核分析定期进行考核分析： 2009 2009年年 有（有（ ） 不具体（不具体（ ） 无（无（ ） 2010 2010年年 有（有（ ） 不具体（不具体（ ） 无（无（ ） 2011 2011年年 有（有（ ） 不具体（不具体（ ） 无（无（ ） 1.3.11.3.1 l发挥中医药特色优势发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效和提高中医临床疗效的鼓励的鼓励和考核制度。和考核制度。l查原始资料；查原始资料；l要系统、完整的制度（包括设备、设施、人才要系统、完整的制度（包括设备、设施、人才培养等方面培养等方面)；l要访谈制订制度的职能部门负责人。要访谈制订制度的职能部门负责人。2.1.12.
27、1.1 l中医类别执业医师数（含执业助理医师）（中医类别执业医师数（含执业助理医师）（ ）人）人l执业医师总数（执业医师总数（ ）人）人l中医类别执业医师数中医类别执业医师数/ /执业医师总数（执业医师总数（ ）% % l扣分方法：扣分方法：每低于标准（每低于标准（60%60%）1个百分点，扣个百分点，扣1分。分。 不设四舍五入，如不设四舍五入，如58.8%,要扣除要扣除2分。分。2.1.42.1.4 l护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指指毕业于中医药院校或中医护理专业毕业于中医药院校或中医护理专业；l毕业于西医药院校，进院毕业于西医药院校，
28、进院三年内三年内接受中医药知识接受中医药知识和技能岗位培训时间和技能岗位培训时间100100学时。学时。l人员方面：人员方面：除查看提供的相关证明材料外，还会现场抽查部除查看提供的相关证明材料外，还会现场抽查部分值班人员的分值班人员的执业医师执业医师证证，以验证其材料的真，以验证其材料的真实性。实性。 2.1.52.1.5 l中医类别执业医师中医类别执业医师/ /执业医师总人数比例执业医师总人数比例60% 60% 同时符合科室建设与管理指南的相关要求。同时符合科室建设与管理指南的相关要求。l中管局发布的中管局发布的2626个科室建设指南，各科室有所不个科室建设指南，各科室有所不同，同，“就高不
29、就低就高不就低”。2.1.62.1.6 l中医药专业技术人员指中医类别中医药专业技术人员指中医类别执业医师执业医师或或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业专业学历或学位学历或学位的人员的人员 。2.1.72.1.7 l医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人共（主要负责人共（ ）人）人l经过经过省级以上省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（系统培训（ ）人）人l未经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识未经过省级以上中医药政策、中医药知识
30、和管理知识的系统培训（的系统培训（ ）人）人l科主任共（科主任共（ ）人）人l经过中医药政策和管理知识的系统培训（经过中医药政策和管理知识的系统培训（ ）人）人2.1.102.1.10 l临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。与管理指南的相关要求。 注
31、：经过西学中培训是指临床类别执业医师经过注：经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明标准，有学习证明 。但省级以上西学中培训只要有证明即可。但省级以上西学中培训只要有证明即可。2.2.32.2.3 l重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制制 。l要访谈相关人员，如人事处或学科带头人或继承要访谈相关人员，如人事处或学科带头人或继承人。人。2.3.52.3.5 l开展非中医类别执业医师开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训中医药
32、基本知识与技能培训并考核。并考核。现场考核现场考核 ： 5 5名非中医类别执业医师名非中医类别执业医师（非中医类别执业医师包括（非中医类别执业医师包括临床类别临床类别和和非临床类别非临床类别）第三章第三章 临床科室建设临床科室建设(165分分) l关于关于临床科室命名临床科室命名的问题，一定要按中管局的相的问题，一定要按中管局的相关文件规定来命名，按许司长的讲话说：不要再关文件规定来命名，按许司长的讲话说：不要再提意见和建议了，这是事关举什么旗、走什么路提意见和建议了，这是事关举什么旗、走什么路和中医院发展方向的问题。和中医院发展方向的问题。为核心指标之一，共为核心指标之一，共10分，科室名称
33、不规范，每分，科室名称不规范，每1个个科室扣科室扣4分。分。关于临床科室诊疗方案、临床路径关于临床科室诊疗方案、临床路径l中医诊疗方案：在中管局标准的基础上要有本专科中医诊疗方案：在中管局标准的基础上要有本专科特点。特点。l常见病和中医优势病种的诊疗方案、临床路径、围常见病和中医优势病种的诊疗方案、临床路径、围手术期中医诊疗方案的制订、优化、掌握和实施。手术期中医诊疗方案的制订、优化、掌握和实施。注：注：1 1、中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订；、中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订；2 2、查看病历、访谈医师；、查看病历、访谈医师；3 3、制定中医诊疗方案和落实诊疗方案都
34、是核心指标。、制定中医诊疗方案和落实诊疗方案都是核心指标。l 中医诊疗设备：中医诊疗设备：检查时参考国家中医药管理局关检查时参考国家中医药管理局关于印发于印发中医医院医疗设备配置标准（试行）中医医院医疗设备配置标准（试行）的通知的通知【国中医药医政发国中医药医政发201220124 4号号】，与目录，与目录中的设备中的设备功能相同即可功能相同即可，设备的生产厂商无须一，设备的生产厂商无须一致。致。 l中医医疗技术项目：中医医疗技术项目：“3.9.13.9.1”中要求开展中医医中要求开展中医医疗技术项目不是按收费项目来计算，疗技术项目不是按收费项目来计算，要按中管局要按中管局发文所列发文所列“中
35、医医疗技术目录中医医疗技术目录”的各类技术，的各类技术，不不少于少于6060项。项。1、中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数计算时应分别计入中药处方数和处方总数2 2、处方情况评价方法：处方情况评价方法：查看当年某月份报表，并查看当年某月份报表，并抽查其中一天的处方。如该天处方比例远低于该抽查其中一天的处方。如该天处方比例远低于该月份的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步月份的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步核实。核实。第四章第四章 重点专科建设（重点专科建设（105分）分） l年度重点专科工作计划年度重点
36、专科工作计划要内容完整要内容完整：包括医教研、：包括医教研、人才梯队等。人才梯队等。l诊疗技术及特色疗法、专科中药制剂使用情况；诊疗技术及特色疗法、专科中药制剂使用情况；l“4.1.54.1.5” 辨证论治准确性按照首次病程记录及至辨证论治准确性按照首次病程记录及至少少2 2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格。只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格。 重点专科中医类别执业医师访谈重点专科中医类别执业医师访谈l请简要介绍一下请简要介绍一下*病种诊疗方案的主要内容？病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？
37、临床治疗的难点问题是什么？解决疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思路与措施是什么？（选择一个病难点问题的思路与措施是什么？（选择一个病种进行提问）种进行提问） 第五章第五章 中药药事管理（中药药事管理（80分）分） l1.1.医院未设医院未设中药饮片库房中药饮片库房的，应有具备资质的供的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。l2.2.要要询问调剂人员的每天调剂处方量来判断询问调剂人员的每天调剂处方量来判断调配调配是否及时，病人取药等候时间是否过长。是否及时，病人取药等候时间是否过长。l3.3.煎药人员经培训取得相应
38、资格是指经过中医药煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体管理部门、学术团体或医院或医院等部门培训后取得相等部门培训后取得相应资格。应资格。第五章第五章 中药药事管理（中药药事管理（80分）分） l4.4.要有要有专职复核专职复核人员，不能应付检查，等检查人员一人员，不能应付检查，等检查人员一离开，马上就没人复核了。离开，马上就没人复核了。l5. .“5.3.15.3.1”中要有中要有每季度每季度对对中药饮片的质量中药饮片的质量进行评估进行评估的完整记录。的完整记录。l6 . .“5.5.35.5.3”中煎药室要有中煎药室要有消毒记录消毒记录，要记录何时消毒，要记录何时消毒，
39、用何种消毒剂都全部要详细记录。用何种消毒剂都全部要详细记录。l7 .7 .“5.5.55.5.5”中煎药操作要有中煎药操作要有操作记录操作记录。第七章第七章 文化建设（文化建设（60分）分） 7.3.17.3.1 ：医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。：医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。检查方法：前去门诊、病房现场查看检查方法：前去门诊、病房现场查看3名医生的诊疗名医生的诊疗过程；过程；或随机抽或随机抽3名医生，模拟访谈或现场模拟。名医生，模拟访谈或现场模拟。l体现中医药文化的特定礼仪：体现中医药文化的特定礼仪： 自行制定，唱院歌，拜师仪式，新员工宣誓，等。自行制定，唱院歌，拜师仪式，新
40、员工宣誓，等。l编写体现中国传统文化核心价值观念的读本编写体现中国传统文化核心价值观念的读本 ：可摘取中医经典古籍中关于仁心仁术方面的内容。可摘取中医经典古籍中关于仁心仁术方面的内容。第八章第八章 “治未病治未病”服务服务l8.3.58.3.5开展开展 “ “治未病治未病”服务效果评估工作（如健康改服务效果评估工作（如健康改善情况、服务满意度评价等的资料收集）善情况、服务满意度评价等的资料收集）l检查方法：结合实际开展。病人疗效评估；服务人群检查方法：结合实际开展。病人疗效评估；服务人群资料整理或评价指标体系建立；病人满意度变化分资料整理或评价指标体系建立；病人满意度变化分析析 。第二部分第二
41、部分 综合服务功能（综合服务功能（350分）分） l第一章基本要求和医院服务第一章基本要求和医院服务1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。大规模传染病爆发的综合演练。 强调检查：原始记录包括时间、地点、参加人员、项目、强调检查：原始记录包括时间、地点、参加人员、项目、演演练结果及分析等。练结果及分析等。第二部分第二部分 综合服务功能（综合服务功能（350分）分） l第三章第三章 医疗质量（医疗质量（190分）分）3.1.4 3.1.4 建立多部门质量管理协调机制建立多部门质量管理协调机制 ：有医疗质量：有医
42、疗质量管理部门。看多部门参与的协调会工作记录。管理部门。看多部门参与的协调会工作记录。3.3.1.2.23.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染：流程以避免交叉污染：实验室生物安全等级标志实验室生物安全等级标志 要粘贴。要粘贴。 检验科重视院内检验结果的比对。检验科重视院内检验结果的比对。3.3.2.2.1（病理科）（病理科）人员配备和岗位设置应满足工人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。岗位工作职责。要访谈要访谈2 2名病理科医生是否知晓并
43、履行本岗位工作名病理科医生是否知晓并履行本岗位工作职责。职责。放射科放射科3.3.3.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合记，符合放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定，取得，取得放射诊疗许放射诊疗许可证可证，服务满足临床需要，服务满足临床需要，提供提供24小时急诊影像小时急诊影像服务。服务。3.3.3.3.1.33.3.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。援的机制与流程。 强调预案、设备及
44、机制的检查。强调预案、设备及机制的检查。现场检查受检病人及工作人员的防护。现场检查受检病人及工作人员的防护。应急预案及演练！应急预案及演练！手术室手术室3.4.1.1.2制定手术医师定期能力评价和再授权制度制定手术医师定期能力评价和再授权制度,并落并落实。实。 3.4.1.7.2有有“非计划再次手术非计划再次手术”的监测、原因分析、反的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。馈、整改和控制体系。 重视非计划再次手术的管理制度：作为对手术医师资格重视非计划再次手术的管理制度：作为对手术医师资格评价、评价、再授权的重要依据。再授权的重要依据。3.4.2.2.2由有由有资质和授权资质和授权的麻醉医师进
45、行麻醉风险评估，的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划制订麻醉计划 3.4.2.5.1设立麻醉后复苏室，床位及人员配置设立麻醉后复苏室，床位及人员配置（至少（至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师）合理，配备吸有一位能独立实施麻醉的麻醉医师）合理，配备吸氧、无创血压和血氧饱和度监测、呼吸机等必需设氧、无创血压和血氧饱和度监测、呼吸机等必需设备及抢救用药备及抢救用药。重点查：有无复苏室、设备设施、人员、工作记录及重点查：有无复苏室、设备设施、人员、工作记录及管理标准等。管理标准等。 ICU强调：强调：1、转入转出患者与标准的符合率转入转出患者与标准的符合率90%。2 2、对入住患者实行疾病对入住患
46、者实行疾病严重程度评估严重程度评估，疾病严重程度，疾病严重程度评估率评估率100%100%。 3 3、护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 要要有医院的培训记录有医院的培训记录 输血管理与持续改进（输血管理与持续改进（15分）分） 3.4.5.1.2制定本医疗机构临床用血计划及临床用制定本医疗机构临床用血计划及临床用血申请血申请分级管理制度分级管理制度；建立临床科室和医师临；建立临床科室和医师临床用血评价和公示制度。床用血评价和公示制度。 3.4.5.6.1制定制定输血相容性检测管理制度输血相容性检测管理制度。 医院感染管理医院感染管理(20分分
47、) 3.4.6.2开展医院感染防控知识的培训与教育。开展医院感染防控知识的培训与教育。检查方法：去病区考核检查方法：去病区考核2 2名医生或护士。名医生或护士。3.4.6.4执行执行医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范，实施依从性监管，实施依从性监管与改进活动。与改进活动。检查方法：去病区考核检查方法：去病区考核2 2名医生或护士。名医生或护士。3.4.6.6.2建立细菌耐药监测及预警机制，各重点部门了建立细菌耐药监测及预警机制，各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。检查方法：抽查检查方法：抽查1 1名重点科室的医生（名重点科室的医
48、生（ICUICU、急诊、呼吸、急诊、呼吸科）。科）。第四章第四章 药事管理（药事管理（30分）分） 4.1.4 4.1.4 有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度制度与领与领用、补充用、补充流程流程，并落实到位。，并落实到位。 并抽查并抽查3份使用麻醉药的份使用麻醉药的门诊病历门诊病历。 有有高危药品目录高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有，各环节贮存的高危药品设置有统一警统一警示标志示标志。 第五章护理质量管理（第五章护理质量管理（30分）分） 强调床护比：护士以
49、在岗护理人员计算。强调床护比：护士以在岗护理人员计算。 5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。有效，记录规范。检查方法：检查方法：查查ICU，护理记录只能简化不能取消。，护理记录只能简化不能取消。5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压等）。测量血压等）。 检查方法：检查方法：现场考核用于病人身上的护理操作技术，而现场考核用于病人身上的护理操作技术，而不是模拟。不是模拟。第六章第六章 医院管理（医院管理（30分）分） 6.1.1依法取得依法取得医疗机构执业许
50、可证医疗机构执业许可证，按照中，按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业，按照规定医药管理部门核定的诊疗科目执业，按照规定申请医疗机构申请医疗机构年度校验年度校验。注意：注意：变更登记、年度校验。变更登记、年度校验。 四、科室准备资料应注意的问四、科室准备资料应注意的问题题资料准备的注意事项资料准备的注意事项l分工明确，分类准备；分工明确，分类准备；l对照细则，逐条落实；对照细则，逐条落实；l系统归档，条目清晰；系统归档，条目清晰；l认真解读，正确指引；认真解读，正确指引；l认真自查，严格考核；认真自查，严格考核；l重视重视书面材料和原始记录书面材料和原始记录：凡是要求有：凡是要求有“规定、规定、
