1、 小儿上呼吸道感染小儿上呼吸道感染 中医辩证施护中医辩证施护 唐俊/黄群仙 2017.4.282017.4.28 病例导入病例导入中医辩证施护中医辩证施护相关护理相关护理CONTENTS【基本资料基本资料】l 姓名：姓名： 陈泽恩陈泽恩 床号：床号：20282028床床l 性别：性别： 男男 年龄：年龄：3Y5M3Y5M l 出生地：出生地： 浙江省杭州浙江省杭州l 入院时间：入院时间： 201 2017 7-0-04 4-19-19 -14时时【主诉】 发热2天【现病史】 患儿2天前无明显诱因下在家出现发热，测最高体温40.3，偶有咳嗽，无寒战抽搐，无喘息，无头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。
2、查血常规示：白细胞10.5*109/L，中性粒细胞57.5%，淋巴细胞35.7%，血小板210*109/L，c反应蛋白10mg/L，腺病毒抗原 阳性，予“美林、小儿热速清颗粒”TID口服，患儿体温无明显下降，为进一步治疗，门诊拟“上呼吸道感染”收住入院. 病来患儿神清，精神可，胃纳差，睡眠欠安，大小便无殊，体重无明显改变。【入室情况】 入院时患者神志清，精神稍软，颈软，咽充血，神经系统检查阴性，舌红苔薄黄，脉浮数，症属风热犯表证。 BradenQ评分：28分；跌倒评分：4分；疼痛评分：0分;呕吐窒息风险评分：11分；烫伤风险评分：8分。 既往史：既往体质可，2015年5月因“鞘膜积液”与省儿保
3、手术治疗，有“反复咳嗽”病史。 过敏史：否药物过敏史，曾有牛奶过敏史 母 孕 史：孕期体健。 出 生 史： G1P1足月顺产，出生体重2800g ，Apgar评分不详。 喂 养 史：生后母乳喂养到5个月，6个月开始添加辅食。平素食欲好，不挑食。 生长发育史：同龄儿童相仿。 预防接种史：按时按卡接种，否认漏种。 生活习惯史：否认不良生活习惯史。 家 族 史：父母体健，否认遗传史 体 格 检 查检查：检查： T：38.2 P：140次/分 R：34次/分 BP：92/59mmHg体重：16 Kg 身高：99cm（一）望：（全身、局部)望神：有神望面色：面色少华望形态：形体正常，皮肤润泽望头及发：大
4、小正常，无畸形，色黑，粗密润泽。望五官： 鼻：稍有鼻塞，无流涕望舌：舌红苔薄黄望脉络：脉浮数（二）闻声音：高亢有力呼吸：呼吸偏快咳嗽：偶有咳嗽，喉中无痰鸣呕吐：无 呃逆、嗳气：无（三）问：问寒热：但热不寒（只发热不恶寒）问汗：表证辩汗（无汗发热恶寒）问痛：无问饮食口味：食量渐减（多为脾胃虚弱）；口不渴；口甜而粘腻（多为脾胃湿热）问二便：解黄色成形便一次，量可；小便短赤（多为热证）。问睡眠：如常（四）切： 脉诊、按诊：皮肤微热，手足暖【辅助检查】 血常规（末梢血）：白细胞10.5*109/L，中性粒细胞57.5%，淋巴细胞35.7%，血红蛋白135g/L，血小板210*109/L，超敏c反应蛋白
5、10mg/L。 病毒检测：甲型流感病毒抗原 阴性，乙型流感病毒抗原 阴性，腺病毒抗原 阳性，呼吸道合胞病毒抗原 阴性。 辩辩 证证 施施 护护辩证：外感发热-风热犯表病因小儿脏腑功能娇嫩，形气未充，为稚阴稚阳之体，易虚易实易寒易热，发病容易，传变迅速。病性实热证证属风热犯表证辩证分析 小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，风热犯肺，肺气闭阻，宣降无权，故见咳嗽；风热之邪客肺卫，营卫交争故发热；热灼肺津，炼液成痰，故痰粘；舌质红，苔薄黄，脉浮数，症属风热犯表。 辩证施护：解表散热，止咳化痰主要问题主要技能1发热中药泡足退热理疗涌泉穴小儿推拿掐揉二扇门100次、清天河水10分钟2咳嗽肺炎理疗肺俞穴耳穴
6、压豆神门、脾、肺、支气管拔罐肺俞穴、阿是穴健康指导1.咳嗽时，可用金银花、枇杷叶泡水频饮，痰多粘稠不易咳出时，可用雪梨炖冰糖饮之，以清热化痰。2.病室温度宜凉爽，室内空气湿润。患儿应卧床休息，衣被穿盖不宜过暖。3.饮食：饮食有节，适时定量，合理膳食，不可偏嗜，重视脾胃，饮食宜清淡，多进食新鲜蔬菜水果，以利于机体代谢功能的修复，补充咳嗽或发热所消耗的能量。鼓励患儿多饮水、西瓜汁、梨汁等生津止渴之品；忌食生冷瓜果；食物避免过咸、过甜、过冷、过热。4.出汗较多时，及时跟换衣裤，保持皮肤口腔清洁5.如有畏寒，手足凉，寒颤等，及时保暖 辩辩 证证 施施 护护 治 疗 1.儿科护理常规，一级护理，软食；
7、2.完善各项检查; 3. 予小儿热速清颗粒清热解毒，阿莫西林克拉维酸钾针抗炎，补液退热等对症支持治疗。 护理计划 1. 出院计划 2. 体温过高 3.有受伤的危险2. 体温过高 依据：测耳温：40.1 因素：与上呼吸道感染有关 目标：患儿体温维持在正常范围内 护理措施措施：1.卧床休息 2.38度以上6小时一次测体温变化，39度以上4小时一次监测体温， 及时记录，如患儿有不适，随时测量体温变化，减少衣物，促进散热 3.按医嘱予服用退热剂美林混悬液5.5ml ，一小时后测体温并记录 4.室内通风，空气新鲜，保持室温18-22度，湿度50%-60% 5.鼓励患儿多饮水，给予清淡易消化食物如面条等，
8、多饮水（每日每千克100-140ml）。 6.协助患儿中药泡脚，1小时再测降温体温并记录 7.出汗较多时，及时跟换衣裤，保持皮肤口腔清洁 8.如有畏寒，手足凉，寒颤等，及时保暖3. 有受伤的危险 依据：跌倒坠床评分为4分 因素：患儿年龄偏小，走路不稳 目标：患儿住院期间不发生跌倒坠床 护理措施措施：1.维持正常体温，高热患儿及时降温 2.患儿置于家长视线内，24小时留陪1人，签意外伤害告知书以提醒家长注意要点。 3.患儿裤子长短合适，鞋袜大小合适 4.患儿在床时，拉好两侧床栏，避免在床上做蹦跳等危险动作 5.保持病室及周围环境光线充足，地面干净整洁，避免湿滑，防止跌倒 病情变化 4.19 14
9、:20 T:40.1 予美林5ml口服，中药泡足 20:45 T:39.7 予美林5ml口服，温水擦身 22:45 T:36.2、会阴发红伴皮肤瘙痒 予氢化 可的松乳膏涂擦4.20 06:11 T:39.6 予美林4ml口服，温水擦身 14:51 T:36.8 20:50 T:39.6 予美林4.5ml口服，温水擦身 用药观察留置针情况、输液反应（发热、过敏、循环负荷过重、空气栓塞）、副作用（胃肠道反应、皮疹，白细胞情况等）、静脉炎 阿莫西林克拉维酸钾？患儿用量：0.7g+NS50ml BID ivgtt副作用：1.胃肠道反应。2.皮疹。3.过敏性休克、药物热、哮喘。4.白细胞减少及念珠菌或耐
10、药菌引起的二重感染。注意事项：1.用前必须做青霉素皮试。2.对头孢菌素类药物过敏者、严重肝功能障碍者、中毒或严重肾功能障碍者及有哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病史者。 针对以上病情，你有新增的护理问题吗？ 你有新的护理措施吗（包括中医）？4.23 10：02 患儿神志清，精神好，皮肤弹性可，口唇红润，呼吸平稳。手足暖，无流涕鼻塞情况，胃纳可，夜寐安，大便成形，尿量可。病情好转，今医嘱予出院。 出 院 宣 教指导患儿起居有常，注意劳逸适度，饮食有节，适时定量，合理膳食，不可偏嗜，重视脾胃，（饮食宜清淡，多进食新鲜蔬菜水果，以利于机体代谢功能的修复，补充咳嗽或发热所消耗的能量。鼓励患儿多饮水、西瓜汁、梨汁等生津止渴之品；忌食生冷瓜果；食物避免过咸、过甜、过冷、过热。），扶正护卫（自然调护、适当的锻炼、制定合理的作息时间、注意节气的变化，预防感冒），保持心情舒畅，避免情志过激。家属：注意卫生，患儿如有不适及时入院就诊。谢谢
