1、1 1 了解关格的概念及定义。了解关格的概念及定义。2 2 明确关格的病因病理及病变部位。明确关格的病因病理及病变部位。3 3 熟悉关格的诊断及鉴别诊断。熟悉关格的诊断及鉴别诊断。4 4 了解关格的预后。了解关格的预后。目的要求：目的要求： 小便不通名曰关，呕吐不止名曰格，小便不通名曰关，呕吐不止名曰格，小便不通与呕吐不止并见名曰关格。小便不通与呕吐不止并见名曰关格。 属于内科危重证，多由水肿、癃闭、属于内科危重证，多由水肿、癃闭、淋证等病证发展而来。淋证等病证发展而来。 乃因脾肾阴阳衰惫，气化不利，浊邪乃因脾肾阴阳衰惫，气化不利，浊邪内蕴所致。内蕴所致。一、概一、概 述述 （一）病因病机：（
2、一）病因病机：1、水肿、淋证、癃闭等病证，反复发作，迁延日久，水肿、淋证、癃闭等病证，反复发作，迁延日久，脾肾阴阳衰惫。脾肾阴阳衰惫。2、上述病证基础上感受外邪或劳倦内伤（饮食不节、上述病证基础上感受外邪或劳倦内伤（饮食不节、忧思、酒色）脾肾阴阳加速衰减。忧思、酒色）脾肾阴阳加速衰减。 脾阳亏损，肾阳衰微，气不行水，阳不化水，水脾阳亏损，肾阳衰微，气不行水，阳不化水，水阻气滞，三焦通道不利，浊毒内蕴，壅塞三焦，清气阻气滞，三焦通道不利，浊毒内蕴，壅塞三焦，清气不得升，浊阴不得降所致。不得升，浊阴不得降所致。3 3、中毒、严重感染、休克、出血热、败血症等邪毒、中毒、严重感染、休克、出血热、败血症
3、等邪毒太盛，壅滞三焦，浊毒不得下降反升。太盛，壅滞三焦，浊毒不得下降反升。二、二、病因病机病因病机1 1阴阳互根，肾阳亏虚，阳损及阴，肝肾阴虚，阴阳互根，肾阳亏虚，阳损及阴，肝肾阴虚， 肝阳偏亢，虚风内动。如耗尽真阴，则阴阳离决。肝阳偏亢，虚风内动。如耗尽真阴，则阴阳离决。2 2水湿内蕴，化为痰浊，上犯蒙蔽心窍，或痰水湿内蕴，化为痰浊，上犯蒙蔽心窍，或痰蕴化热，痰热内陷心包，进而正不胜邪，气脱阳蕴化热，痰热内陷心包，进而正不胜邪，气脱阳亡。亡。3 3湿浊遏阻，进一步加重脾肾阳虚，及至肾阳湿浊遏阻，进一步加重脾肾阳虚，及至肾阳衰败，正虚不复，内闭外脱，阴竭阳亡。衰败，正虚不复，内闭外脱，阴竭阳亡
4、。（二）病机转化：（二）病机转化：病理：脾肾衰败，浊毒内盛病理：脾肾衰败，浊毒内盛病位：脾、胃、肾、膀胱、三焦；涉及心、肝。病位：脾、胃、肾、膀胱、三焦；涉及心、肝。病性：本虚标实，虚实并见，寒热错杂。病性：本虚标实，虚实并见，寒热错杂。预后：积极治疗或配合透析，可带病延年。预后：积极治疗或配合透析，可带病延年。1、病史：水肿、淋证、癃闭等病史。或中毒、病史：水肿、淋证、癃闭等病史。或中毒、瘟疫等瘟疫等2、临床表现：尿少甚则尿闭，恶心呕吐。小临床表现：尿少甚则尿闭，恶心呕吐。小便不通在前，继之出现呕吐。便不通在前，继之出现呕吐。3、体征：面色萎黄，或有浮肿体征：面色萎黄，或有浮肿4、实验室检查
5、：肾功能不全，电解质紊乱。实验室检查：肾功能不全，电解质紊乱。5 5、与现代医学有关疾病：、与现代医学有关疾病：慢性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭三、诊断三、诊断6 6、鉴别诊断：、鉴别诊断：（1 1）走哺：呕吐伴有大小便不通为主要症状的疾病。）走哺：呕吐伴有大小便不通为主要症状的疾病。因呕吐不禁而致大小便不通利。病位在肠。治疗得因呕吐不禁而致大小便不通利。病位在肠。治疗得当，预后一般较好。相似于西医的肠梗阻。当，预后一般较好。相似于西医的肠梗阻。（2 2）癃闭：排尿困难，尿量减少，甚则点滴全无的）癃闭：排尿困难，尿量减少，甚则点滴全无的疾病。不伴呕吐。但癃闭可发展为
6、关格。疾病。不伴呕吐。但癃闭可发展为关格。（3 3）水肿：当有浮肿、尿少、恶心表现时类似关格，）水肿：当有浮肿、尿少、恶心表现时类似关格，但以浮肿为主，如反复发作不愈，可发展为关格，但以浮肿为主，如反复发作不愈，可发展为关格，是因果关系。是因果关系。（一）（一）辩证辩证1 1、扼证候特征：小便不通与呕吐并见，、扼证候特征：小便不通与呕吐并见， 尿闭在先，呕吐继之；尿闭在先，呕吐继之； 兼症复杂；病情危重。兼症复杂；病情危重。2 2、辨病情进展阶段：、辨病情进展阶段：（1）正虚邪实，湿浊困聚：正虚邪实，湿浊困聚：（2 2）肾元衰竭，浊邪壅闭：肾元衰竭，浊邪壅闭：（3）五脏衰败，诸症叠出：五脏衰败
7、，诸症叠出：3 3、辨浊邪所犯、所化：辨浊邪所犯、所化：（1）浊邪犯中焦浊邪犯中焦（2）浊邪泛上焦浊邪泛上焦（3）浊邪犯下焦浊邪犯下焦4、辨虚损脏腑：辨虚损脏腑： 邪从寒湿化邪从寒湿化浊郁而热化浊郁而热化四、辩证论治四、辩证论治1、原则：治本当缓，治标当急原则：治本当缓，治标当急2 2、方法：治本缓补，阴阳兼顾，刚柔相济。、方法：治本缓补，阴阳兼顾，刚柔相济。 长期调理。长期调理。 治标祛浊，方法有三：治标祛浊，方法有三：（1 1）芳香化浊；（）芳香化浊；（2 2）和胃降浊；（）和胃降浊；（3 3）通腑泄浊。）通腑泄浊。3 3、配合其它疗法：、配合其它疗法：（1 1）灌肠疗法：大黄灌肠液保留灌
8、肠。灌肠疗法：大黄灌肠液保留灌肠。（2 2）针灸疗法：针刺中脘、内关、足三里。）针灸疗法：针刺中脘、内关、足三里。 耳针：刺膀胱、内分泌。耳针：刺膀胱、内分泌。 艾灸：气海、天枢。艾灸：气海、天枢。4 4、注意：祛邪、注意：祛邪 （二）（二）治疗：治疗：1 1脾肾亏虚，湿热内蕴：脾肾亏虚，湿热内蕴：症状：小便短少色黄，面色晦滞，腰酸膝软，症状：小便短少色黄，面色晦滞，腰酸膝软，倦怠乏力，不思纳食，晨起恶心，时有呕吐，倦怠乏力，不思纳食，晨起恶心，时有呕吐，头痛，夜寐不安，苔薄黄腻而干燥，脉细数或头痛，夜寐不安，苔薄黄腻而干燥，脉细数或濡数。濡数。分析：脾肾亏虚，湿浊内停，分析：脾肾亏虚，湿浊内
9、停， 郁而化热，湿热蕴结。郁而化热，湿热蕴结。治法：健脾益肾，清热化浊治法：健脾益肾，清热化浊方药：无比山药丸合黄连温胆汤方药：无比山药丸合黄连温胆汤加减：加减：（三）分证论治（三）分证论治症状：症状： 小便不利、短少、色清，水肿腰以下为甚，面小便不利、短少、色清，水肿腰以下为甚，面 色晦滞无华，纳呆腹胀，脘痞恶心，呕吐清涎，色晦滞无华，纳呆腹胀，脘痞恶心，呕吐清涎， 畏寒怕冷，四肢欠温，腹泻或大便稀溏，舌淡畏寒怕冷，四肢欠温，腹泻或大便稀溏，舌淡 胖有齿印，苔白滑，脉沉细或濡细。胖有齿印，苔白滑，脉沉细或濡细。分析：脾肾阳亏，水湿不化，寒湿内蕴分析：脾肾阳亏，水湿不化，寒湿内蕴治法：温补脾肾
10、，化湿降浊治法：温补脾肾，化湿降浊方药：温脾汤合吴茱萸汤方药：温脾汤合吴茱萸汤加减：加减：2 2脾肾阳虚，寒湿内蕴脾肾阳虚，寒湿内蕴症状：症状： 小便短少或无尿，呕恶频作，口舌咽干小便短少或无尿，呕恶频作，口舌咽干 ， 头晕头痛，目眩，腰膝酸软，手足搐搦，头晕头痛，目眩，腰膝酸软，手足搐搦， 舌暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干，舌暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干， 脉弦细数。脉弦细数。分析：肝肾阴虚，气化不足，浊邪内结。分析：肝肾阴虚，气化不足，浊邪内结。治法：滋补肝肾，柔肝息风治法：滋补肝肾，柔肝息风方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤加减：加减：3 3肝肾阴虚，肝风内动肝肾阴虚
11、，肝风内动症状：小便短少，甚则无尿，胸闷、心悸或症状：小便短少，甚则无尿，胸闷、心悸或 心前区疼痛，神识昏蒙，循衣摸床，心前区疼痛，神识昏蒙，循衣摸床， 或神昏谵语，恶心呕吐，面白唇暗，或神昏谵语，恶心呕吐，面白唇暗， 四肢欠温，痰涎壅盛，苔白滑腻，脉四肢欠温，痰涎壅盛，苔白滑腻，脉 沉缓。沉缓。分析：肾阳虚衰，痰浊内盛，蒙闭心窍分析：肾阳虚衰，痰浊内盛，蒙闭心窍治法：豁痰降浊，辛温开窍。治法：豁痰降浊，辛温开窍。方药：涤痰汤合苏合香丸。方药：涤痰汤合苏合香丸。加减：加减：4 4肾病及心，邪陷心包：肾病及心，邪陷心包：1 1、预防关键：、预防关键： 积极治疗水肿、淋证、癃闭等（高血压、糖尿积极
12、治疗水肿、淋证、癃闭等（高血压、糖尿病、痛风等）等病。病、痛风等）等病。2 2、在调摄方面：、在调摄方面：（1 1）饮食调摄：优质低蛋白质饮食，适当增加）饮食调摄：优质低蛋白质饮食，适当增加糖的摄入量，保证蔬菜、水果的摄入。糖的摄入量，保证蔬菜、水果的摄入。（2 2）注意保暖和个人卫生）注意保暖和个人卫生（3 3）坚持不懈中药治疗。）坚持不懈中药治疗。（4 4）禁用损害肾功能的药物。）禁用损害肾功能的药物。 不长期使用木通、川朴、汗防己等。不长期使用木通、川朴、汗防己等。五、预防与调摄五、预防与调摄六、回顾与展望六、回顾与展望应用祛浊法治疗尿毒症应用祛浊法治疗尿毒症男性，男性，3636岁，南海
13、大沥人。岁，南海大沥人。19961996年年9 9月入院。月入院。主诉：水肿，尿少半年，加重并恶心呕吐主诉：水肿，尿少半年，加重并恶心呕吐2 2周。周。现病史：半年前出现水肿，尿短少色黄，皮疹，现病史：半年前出现水肿，尿短少色黄，皮疹，疲倦乏力，纳差，脱发，低热，关节疼痛，在疲倦乏力，纳差，脱发，低热，关节疼痛，在当地医院及民间草药医治疗，未愈，并日渐加当地医院及民间草药医治疗，未愈，并日渐加重。重。2 2周前诸症加重，高度浮肿，尿量极少，周前诸症加重，高度浮肿，尿量极少，并出现恶心呕吐，口苦口粘腻口干不欲饮。舌并出现恶心呕吐，口苦口粘腻口干不欲饮。舌红苔黄白厚腻，脉濡数。红苔黄白厚腻，脉濡数
14、。检查：肾功能：检查：肾功能：BUN:27mmol/L, Cr:480umol/LBUN:27mmol/L, Cr:480umol/L，CO2:8mmol/LCO2:8mmol/L。七、病例讨论七、病例讨论关格：小便不通与呕吐并见的病证。关格：小便不通与呕吐并见的病证。特征：先有小便不通，后见呕吐。病情较重。特征：先有小便不通，后见呕吐。病情较重。病位：脾、肾、胃、膀胱、肝、心病位：脾、肾、胃、膀胱、肝、心病因病机：脾肾衰败，浊邪内蕴病因病机：脾肾衰败，浊邪内蕴辩证：本虚标实，寒热错杂，兼夹证多。辩证：本虚标实，寒热错杂，兼夹证多。治疗：急则治标，缓则治本治疗：急则治标，缓则治本方法：（方法：（1 1）补宜缓，长期治疗）补宜缓，长期治疗 （2 2）祛浊：芳香化浊、和胃降浊、通腑泄浊）祛浊：芳香化浊、和胃降浊、通腑泄浊 （3 3） 灌肠疗法。灌肠疗法。八、小结八、小结九、思考题： 为什么祛浊治标是治疗关键？
