1、中医内科（胃 痛）1.定定 义义 病因病机病因病机诊断要点诊断要点 鉴别要点鉴别要点辨证要点辨证要点 预防调护预防调护 小结、习题小结、习题主主要要内内容容2.定义定义v 胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘近心窝处疼痛为主症的病症。3.与西医联系与西医联系 西医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃癌、胃肠道功能紊乱、胃粘膜脱垂等病以胃脘痛为主要表现者，均可参考本节进行辨证论治。4.病病 因因病病 机机5.病病因因外外 邪邪 犯犯 胃胃饮饮 食食 不不 节节情情 志志 所所 伤伤脾虚或它病脾虚或它病6.病病 机机v1、基本病机 胃气失和，气机不利，“不通则痛”，以及胃失濡养、温煦，“不荣则痛
2、”。v2、病位 病位在胃，且与肝、脾关系最为密切，涉及胆与肾。v3、病理性质 病理性质有虚实之别，早期多为实证，后期多为虚实夹杂；实为邪阻胃气而痛，虚为胃失温煦、濡养而痛。 7.v4、病机转化 胃痛病机转化主要有以下三方面： （1）寒热转化 如寒郁、湿郁日久化热，形成热证，或寒热错杂之证； （2）气血转化 初病多在气分，日久深入血分，出现瘀阻胃络之证； （3）虚实转化 初期多为实证，邪滞日久可损伤脾胃，其证由实转虚。8.诊断要点诊断要点病史临床特征伴随症状辅助检查9.鉴别诊断鉴别诊断v胃痛与真心痛v 心居胸中，其痛可波及心下，出现胃痛的表现，易与胃痛证混淆。典型真心痛为当胸而痛，其痛多为绞痛、
3、紧缩样痛或压榨样痛，且痛引肩臂，伴有心悸、气短、甚则汗出等症，病势危急，对于无胃病史而有眩晕头痛的中老年患者尤应警惕真心痛的可能。而胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃症候。10.鉴别诊断鉴别诊断v胃痛与胁痛v 肝气犯胃所致胃痛常表现为攻撑连胁，应与胁痛鉴别。但胃痛仍以胃脘部疼痛为主证，且多伴有泛酸、嘈杂等症。而胁痛是以两侧胁肋部疼痛为主，两者在部位上有着明显的差别。11.鉴别诊断鉴别诊断v胃痛与腹痛 腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛，而胃痛是指心窝以下胃脘部发生疼痛。就疼痛部位来说，两者不难鉴别。但胃与肠相连，又居于腹中，有时胃痛可波
4、及整个腹部，而腹痛亦可影响到胃，这时就要根据其疼痛的主要部位和情况来加以区别。12.辨辨证证论论治治辨辨 证证 要要 点点分分 证证 论论 治治治治 疗疗 原原 则则13.（一）辨证要点（一）辨证要点v1、辨寒热 遇冷饮或受凉后，胃脘痛加重，或得温则舒者，属寒；胃脘灼痛，痛势急迫，得冷饮则适者，属热。14.（一）辨证要点（一）辨证要点v2、辨虚实 实证实证虚证虚证15.v3、辨气血 初痛在气，久痛入血；以胀痛为主，伴有嗳气，痛处游走不定，属气滞；痛如针刺、似刀割，痛处固定不移，属血瘀。（一）辨证要点（一）辨证要点16.（二）治疗原则（二）治疗原则v基本原则：理气和胃止痛 邪实者以祛邪为急，正虚
5、者以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正兼顾。使之“通则不痛”，“荣则不痛”。17.（三）分证论治（三）分证论治v寒邪客胃 主症：胃痛暴作，得温痛减，遇寒痛增，恶寒喜暖，拒按，苔薄白，脉弦紧。 18. 治法：温胃散寒，理气止痛。 方药：良附丸加味。 方解：本方是治疗寒邪客胃，寒凝气滞的基础方。方中高良姜温胃散寒，香附行气止痛。寒甚者可加吴茱萸、干姜、陈皮等加强散寒理气之功。 加减：如兼见形寒、身热等风寒表证者，可加香苏散以疏散风寒。如兼有纳呆、身重、恶心欲吐、苔白腻等寒湿症状，可用厚朴温中汤以温中燥湿。若兼见胸脘痞闷、不食、嗳气或呕吐者，是为寒挟食滞，可加枳实、神曲、鸡内金、半夏、生姜等以消食导
6、滞，温胃降逆。 19.v饮食停滞 主症：胃脘胀满疼痛，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，吐食或矢气后症减，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑。 20. 治法：消食导滞，和胃止痛。 方药：保和丸加减。 方解：方中山楂消油腻肉食之积；神曲消酒食陈腐之积；莱菔子消谷面之积；半夏、陈皮、茯苓和胃化湿；连翘散结清热。本方为治疗饮食停滞的通用方，均可加入谷芽、麦芽、鸡内金等消食之品。若脘腹气多胀甚者，可加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞。 加减：如胃脘痛胀而便闭者，为热结肠道，腑气不通，可合用小承气汤以泄热通腑。如胃痛急剧而拒按，便秘苔黄燥者，为食积化热成燥，则合同大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。21.v肝气犯胃 主症：胃脘胀
7、痛攻窜连胁，嗳气频作，与情志有关，苔薄白，脉弦。 22. 治法：疏肝理气，和胃止痛。 方药：柴胡疏肝散加味。 方解：本方为疏肝理气之要方。方中柴胡、香附、川芎疏肝行气止痛；肝为刚脏，宜和而不宜伐，故用白芍以养血柔肝止痛；陈皮、枳壳、甘草理气和中，共奏行气止痛之功。可选加郁金、青皮、木香等以加强理气解郁之效。 加减：若疼痛较甚者，可加川楝子、延胡索以加强理气止痛。嗳气较频者，可加沉香、旋复花以顺气降逆，也可用沉香降气汤。23.v肝胃郁热 主症：胃脘灼痛，泛酸嘈杂，烦躁易怒，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数。 24. 治法：疏肝泄热，理气和胃。 方药：化肝煎合左金丸加减。 方解：二方皆能治肝胃郁热，肝藏
8、血，前方有凉血清热，疏肝散结和胃之功。后方为清肝之正剂，具有辛开苦降的作用，并有制酸之效。前方丹皮、山栀凉血清肝泄热；青皮、陈皮疏肝理气；白芍和营敛肝，缓急止痛；贝母清热散结；泽泻导热下行。左金丸中，黄连为主，清泄胃热；吴茱萸反佐，开肝郁，降逆气。肝体阴用阳，阳明胃土喜润恶燥，且内热最易伤阴，故此时投药慎用香燥，可选用香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的解郁止痛药。 加减：若火热内盛，灼伤胃络，迫血妄行，而导致呕血、黑便者，可用金匮要略泻心汤，苦寒清泄，直折其火，使火降气顺则血亦自止。25.v湿热中阻 主症：胃脘灼痛，嘈杂，口干口苦，渴不欲饮，纳呆，身体困重，苔黄腻，脉滑数。 26. 治法：清热
9、化湿，理气和胃。 方药：清中汤加味。 方解：方中黄连、山栀清热化湿；半夏、陈皮、茯苓、甘草、白豆蔻健脾祛湿，理气和胃。可加藿香、佩兰、米仁等芳香清化之品。 加减：如湿浊较甚，则加苍术、厚朴、菖蒲、砂仁等辛温燥湿之品，并辅以黄芩、蒲公英等清热药物，以防辛温助热。若为痰湿阻胃，症见脘腹胀痛，痞闷不舒，泛泛欲呕，咯吐痰涎，苔白腻或滑，可用二陈汤合平胃散，燥湿健脾，和胃降逆。 27.v瘀血停滞 主症：胃脘刺痛，痛有定处，按之痛甚，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。 28. 治法：活血化瘀，行气和胃。 方药：失笑散合丹参饮。 方解：前方蒲黄、五灵脂行血散瘀止痛。后方丹参活血；檀香、砂仁行气和胃。 加减：如瘀滞较
10、甚，疼痛明显，可加乳香、没药、刺猬皮、九香虫以祛瘀血、通滞气以止痛。如瘀血阻络，血不循经，而见呕血、黑便，可加三七、白芨、花蕊石、血余炭、藕节等以祛瘀止血，并可参照血证辨治。29.v脾胃虚寒 主症：胃脘隐痛，喜温喜按，空腹痛甚，得食则减，泛吐清水，体倦乏力，手足欠温，大便溏薄，舌淡或边有齿印，苔白，脉虚弱。 30. 治法：温中健脾，和胃止痛。 方药：黄芪建中汤加减 。 方解：本方重在温养脾胃，是治疗虚寒性胃痛的主方。方中黄芪益气补中；小建中汤温脾散寒，缓急止痛。 加减：若泛酸者，可去饴糖，加吴茱萸暖肝温胃以制酸，另可再加瓦楞子。泛吐清水较多者，可加干姜、陈皮、半夏、茯苓等以温胃化饮。如阳虚寒甚
11、而痛甚，可用大建中汤建立中气，或理中丸以温中散寒，中阳得运，则寒邪自散，诸症悉除。如寒象不明显，以脾胃虚弱为主者，可用香砂六君子汤以益气健脾，行气和胃。 31.v胃阴亏虚 主症：胃脘隐痛,口干咽燥，大便干结，舌红少津，脉细数。 32. 治法：滋养胃阴，凉润和中。 方药：一贯煎合芍药甘草汤加味。 方解：方中沙参、麦冬、生地、枸杞子滋阴益胃；当归配白芍养血柔肝；白芍配甘草既能缓急止痛，又能酸甘化阴；佐以川楝子行气。另可选加香橼、佛手、绿萼梅等药，使诸药补而不滞，润而不腻，以顺脾胃通降之性。 加减：若见胃脘灼痛，嘈杂泛酸者，仍可斟酌配用左金丸。若阴虚胃热偏盛者，可加石膏、知母、玉竹、芦根以清泄胃热。
12、 33.预后与演变v 胃痛一般预后良好，实证治疗较易，邪气去则胃气安；虚实并见者治疗难度较大，易经常反复发作预后难料。若久治不愈，辗转反复，正气亏虚，加之气滞、血瘀、痰聚，有可能转成积证；或因热灼脉络、瘀血阻络和脾不统血而导致呕血、便血之证；若出血量大，气随血脱，脑失血养，可致血厥；胃与肝脾关系密切，肝气郁结，或心脾两虚，心神失养，又可合并郁证、不寐。 34.v 平时要注意生活调摄，尤其是饮食和精神方面的调摄。做到饮食有时，勿饥饱无常，忌贪食生冷，少食辛辣煎炸之品，戒除烟酒嗜好。尽量避免烦恼忧虑及情绪紧张，以防其伤肝损脾。同时要注意劳逸结合，避免劳累。在春秋季胃病好发之时，尤当重视。 在发病时宜进易消化之食物，病情较重适当卧床休息。对于合并呕血或便血者，应绝对卧床休息，并随时注意出血量的多少及其颜色，同时观察患者面色、神识、肌肤的温度，以防急变。 调摄与护理35.v小结v习题： 1、胃痛的概念是什么？ 2、引发胃痛的原因有哪些？ 3、胃痛的发病机理与治疗原则。 4、胃痛分几型，治法，方药各是什么？36.37.
