1、评判性思维评判性思维A临床护理决策临床护理决策B循征护理循征护理C 评判性思维的练习 如果你是护士小刘，如果你是护士小刘，你应如何思考和判断你应如何思考和判断这样的情况？这样的情况？病例：清晨病例：清晨3点钟，护士小刘看见点钟，护士小刘看见一病房一病房5床的床头灯亮了，她走进床的床头灯亮了，她走进了病房，问到：陈女士，我看见你了病房，问到：陈女士，我看见你的床头灯亮了，的床头灯亮了， 你有什么事情吗？你有什么事情吗？陈女士说陈女士说“我很好，没事，谢谢我很好，没事，谢谢”，但是护士小刘看到房间的地板上有但是护士小刘看到房间的地板上有三张湿了的纸巾，床单也有点湿，三张湿了的纸巾，床单也有点湿，陈
2、女士的眼睛是红的陈女士的眼睛是红的。 评判性思维的练习 如果你是护士如果你是护士小张，小张，你应如何思考和判断你应如何思考和判断这样的情况？这样的情况？ 病例病例：病人，女，病人，女，2727岁，患双侧岁，患双侧卵巢肿瘤术后卵巢肿瘤术后1 1天，实习护士小天，实习护士小张为其输液时，病人拒绝给药，张为其输液时，病人拒绝给药，当时病人两眼很红，不愿说话。当时病人两眼很红，不愿说话。小张拒绝后，很生气取回药液，小张拒绝后，很生气取回药液，并告诉老师说该病人很麻烦，一并告诉老师说该病人很麻烦，一点也不配合。点也不配合。 第一节第一节 评判性思维评判性思维 一、评判性思维概述一、评判性思维概述（一）概
3、念（一）概念 评判性思维评判性思维是指个体在复杂情境中，能灵活地应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析、推理分析、推理，做出合理的判断合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能够正确进行取舍的高级思维方法高级思维方法。 从护理角度来看，评判性思维是对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策过程。（二）评判性思维的意义（二）评判性思维的意义1.1.提高护理工作的质量提高护理工作的质量2.2.促进护士整体素质的提高促进护士整体素质的提高3.3.促进护理学科的发展促进护理学科的发展Questions:l What do I re
4、ally know about this nursing care situation?l How do I know it?l What options are available to me? 2临床护理决策临床护理决策三三、临床护理决策的影响因素临床护理决策的影响因素个体因素个体因素环境因素环境因素情境因素情境因素n价值观价值观n知识、经验知识、经验n个性特征个性特征n物理环境物理环境n社会环境社会环境与护士本身有关与护士本身有关的因素的因素与决策本身有关与决策本身有关的因素的因素决策时间的限制决策时间的限制 （二）循证护理的基本要素（二）循证护理的基本要素1.最佳最新的护理研究证据最佳
5、最新的护理研究证据2.护士的临床经验和实践技能护士的临床经验和实践技能3.病人的实际情况、价值观和愿望病人的实际情况、价值观和愿望二、循证护理的实施程序循循证护理程序证护理程序（一）第（一）第一阶段循证问一阶段循证问题（提出问题）题（提出问题）： 包括实践问题和理论问题。实践问题指包括实践问题和理论问题。实践问题指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。例如，例如，静脉留置针的封管使用肝素好还是生静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好理盐水好，对特殊人群的疼痛管理方法等。，对特殊人群的疼痛管理方法等。理论问题是指与实践有关的前瞻性的理论理论问题是指与实践有
6、关的前瞻性的理论发发展。展。 二、二、循证护理程序循证护理程序（二）第（二）第二阶段收集二阶段收集证据，检索相关文献证据，检索相关文献（循证支持）循证支持）自己查阅印刷杂志和参考书，全世界每自己查阅印刷杂志和参考书，全世界每年年600600万篇医学论文发表，万篇医学论文发表，400400多种护理杂多种护理杂志发表。医学检索工具志发表。医学检索工具目前比较常用的权威性的检索工具有：目前比较常用的权威性的检索工具有：中国生物医学文献数据库中国生物医学文献数据库简称简称CBMCBM；中国期刊全文数据库中国期刊全文数据库；美国医学文美国医学文献索引献索引； PubmedPubmed网上免费检索等。如网
7、上免费检索等。如利用利用CBM CBM 查找查找“洗手洗手”关键词就有关键词就有468468篇。篇。 二、二、循证护理程序循证护理程序第第三阶三阶 如何评估这些证据？如何评估这些证据？（1 1）缩小评估范围（如以洗手为例）缩小评估范围（如以洗手为例）用浏览检索，可查到用浏览检索，可查到400400多篇题录，然后大致多篇题录，然后大致分类如洗手与院内感染有关；与微生物检测分类如洗手与院内感染有关；与微生物检测有关；与手消毒剂有关；有论述洗手技术方有关；与手消毒剂有关；有论述洗手技术方面的。面的。（2 2）筛选出密切相关题录：如洗手技术）筛选出密切相关题录：如洗手技术（3 3）选择原文，评判性阅读
8、）选择原文，评判性阅读任何一种循证也不可能把国内外所有的文献任何一种循证也不可能把国内外所有的文献查全，而是先通过检索，了解国内外该问题查全，而是先通过检索，了解国内外该问题的研究概况，然后从中找出最新、最可靠、的研究概况，然后从中找出最新、最可靠、最适合自己的文献去阅读全文。最适合自己的文献去阅读全文。二、二、循证护理程序循证护理程序（四）第（四）第四阶段四阶段 试用证据（循证观察）试用证据（循证观察）（1 1）设计合适的观察方法并在小范围）设计合适的观察方法并在小范围内实施。如临床研究、特殊人群的试内实施。如临床研究、特殊人群的试验性调查、护理新产品的应用评估、验性调查、护理新产品的应用评
9、估、病人或工作人员问卷调查等。病人或工作人员问卷调查等。二、二、循证护理程序循证护理程序第四阶段第四阶段 试用证据（循证观察）试用证据（循证观察）（2 2）怎样实施证据：应用证据并不是一件容易）怎样实施证据：应用证据并不是一件容易的事，它涉及到方方面面工作。的事，它涉及到方方面面工作。例如：（例如：（1 1）你怎么掌握同事们对洗手技术的认）你怎么掌握同事们对洗手技术的认知现状；（知现状；（2 2）你如何向领导建议和推行六步洗）你如何向领导建议和推行六步洗手法；（手法；（3 3）同事们对六步洗手法持什么态度，）同事们对六步洗手法持什么态度，怎样才能坚持使用此法，无论工作多么繁忙都怎样才能坚持使用
10、此法，无论工作多么繁忙都不走形式？（不走形式？（4 4）如何评价其实施情况等。以上）如何评价其实施情况等。以上四个方面都可以成为研究四个方面都可以成为研究课题。课题。 二、二、循证护理程序循证护理程序（五）第（五）第五阶段五阶段 评价效果（应用实证）评价效果（应用实证）怎样应用实证：在循证支持和循证观察所获怎样应用实证：在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，实施护理干预并进行评判得的信息基础上，实施护理干预并进行评判性分析。如性分析。如“是否是最佳的护理行为方式？是否是最佳的护理行为方式？它基于什么证据它基于什么证据”。这一阶段，护理人员有。这一阶段，护理人员有责任要将结果及时在医院内部或在
11、国家和地责任要将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流，也可以出版相关文献的方式进行区间交流，也可以出版相关文献的方式进行交流与推广。交流与推广。 实证应用举例实证应用举例三、循证护理证据来源与分级（一）证据的来源（一）证据的来源主要包括：系统评价、实践指南、概述性循证资源。主要包括：系统评价、实践指南、概述性循证资源。系统评价：是针对某一具体临床护理问题，系统全面系统评价：是针对某一具体临床护理问题，系统全面的检索文献、按照科学标准筛选出合格的研究，通的检索文献、按照科学标准筛选出合格的研究，通过统计学处理和综合分析，得出可靠结论，用于指过统计学处理和综合分析，得出可靠结论，用于指导护理实践
12、。导护理实践。实践指南：是以系统评价为依据，经专家讨论后由专实践指南：是以系统评价为依据，经专家讨论后由专业学会制定，具有权威和实践指导意义。业学会制定，具有权威和实践指导意义。概述性循证资源：是由专家评估撰写而成，包括问题概述性循证资源：是由专家评估撰写而成，包括问题性质、证据来源、评估标准、评估结果。性质、证据来源、评估标准、评估结果。（二）证据的分级（二）证据的分级1 1级：强有力的证据，来自于一份以上设计严级：强有力的证据，来自于一份以上设计严谨的谨的RCTRCT的系统评价。的系统评价。2 2级：强有力的证据，来自于一份以上适当样级：强有力的证据，来自于一份以上适当样本量、设计合理的本
13、量、设计合理的RCTRCT。3 3级：证据来自于非随机但设计严谨的试验。级：证据来自于非随机但设计严谨的试验。4 4级：证据来自于多中心或研究小组设计的非级：证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究。实验性研究。5 5级：专家意见。级：专家意见。 四、循证护理举例四、循证护理举例“实证为基础的护理实证为基础的护理”实例实例：为：为进一步进一步阐述阐述“实证为基础的护理实证为基础的护理”的过程和临床意义，特介绍以下的过程和临床意义，特介绍以下两项实例，分别代表了实施两项实例，分别代表了实施“实实证为基础的护理证为基础的护理”过程中过程中定量研定量研究和定性研究究和定性研究的作用。的作用。 对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每2周1次，某些医院是每周1次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加尿道感染的可能性. 课堂小测试课堂小测试解决病人的问题解决病人的问题决策（最优）决策（最优） 有效性有效性（三）临床护理决策与循证护理的关系（三）临床护理决策与循证护理的关系评判性思维的方法评判性思维的方法循证护理循证护理依据科学研究的结果依据科学研究的结果河南护理职业学院
