1、高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗高血压定义及分类高血压定义及分类: : 我国高血压人数达我国高血压人数达1.61.6亿以上亿以上 高血压发病率高血压发病率185-219/10185-219/10万万. . 高血压患病率高血压患病率18.8%.18.8%. 高血压每年死亡人数高血压每年死亡人数150150万左右万左右. . 高血压我国每年治疗费高血压我国每年治疗费 120 120亿元以上亿元以上. .WHO 140/90mmHg高血压脑出血定义高血压脑出血定义 高血压脑出血是指由高血压合并动脉硬化引起非外伤性脑实质内出血，是血液从破裂的血管直接进入脑组织的病变。诊断高血压病史多在情绪
2、激动、劳动或活动以及暴冷时发病。高血压脑出血发生部位与分型高血压脑出血发生部位与分型 1. 1. 高血压脑出血幕上占高血压脑出血幕上占80%, 80%, 幕下占幕下占20%. 20%. 2. 2. 壳核外囊出血占壳核外囊出血占80%;80%; 丘脑出血占丘脑出血占15%;15%; 脑干脑干和小脑出血占和小脑出血占5%.5%.意识障碍：轻者躁动不安、意识模糊不清，严重者多在半小时内进入昏迷状态。头痛与呕吐肢体运动、感觉障碍基底节区脑出血壳核岀血壳核岀血 (囊外岀血囊外岀血)壳核-外囊出血：常见。病人眼偏向健侧。压迫脑干时，昏迷加深，瞳孔散大、固定，呼吸不规则，双侧肌张力增高，Babinski征阳
3、性。丘脑出血丘脑岀血丘脑岀血(囊内岀血囊内岀血)可有偏身感觉障碍。可出现对侧偏盲，主侧半球出血发生失语。桥脑出血脑桥出血：突然出现剧烈头痛，头晕，复视，肢体瘫痪，出血严重时很快出现深度昏迷，出血量小，意识可清楚，有眼肌麻痹，共济失调，肌力减退等。小脑出血小脑岀血小脑岀血小脑出血：发病突然，出现眩晕，频繁呕吐，后枕痛，共济失调眼球震颇，构音障碍，颈项强直等。病情严重可出现脑疝死亡高血压脑出血为什么要进行临床鉴别高血压脑出血为什么要进行临床鉴别? ? 与下列疾病鉴别与下列疾病鉴别: : 1. 1. 出血性梗死出血性梗死; ; 2. A 2. A瘤瘤; ; 3. AVM 3. AVM； 4. Moy
4、aMoya 4. MoyaMoya病病； 5. 5. 脑瘤伴出血。脑瘤伴出血。 6. 6.高血压脑病高血压脑病 目的目的:上述几种病都为自发性上述几种病都为自发性， 出血形态差距不大出血形态差距不大 ， 各疾病各疾病治疗治疗方案不一方案不一， 预后不一致预后不一致, 家属期望质不一致家属期望质不一致。高血压脑出血诊断依据：高血压脑出血诊断依据： 高血压脑出血目前主要是依靠检查高血压脑出血目前主要是依靠检查- CT, CT, MRI MRI 其它其它 如腰穿如腰穿; A; A造影造影高血压脑出血高血压脑出血CTCT扫描表现：扫描表现： 1. 1. 脑内血肿的脑内血肿的CTCT表现主要为血肿本身影
5、像，新鲜血肿与脑边界清楚，表现主要为血肿本身影像，新鲜血肿与脑边界清楚，高密度区，血肿周围可见到低密度水肿带围绕。高密度区，血肿周围可见到低密度水肿带围绕。 2. CT2. CT显示血肿与脑水肿引起的脑室、脑池、脑沟受压和中线结构移位显示血肿与脑水肿引起的脑室、脑池、脑沟受压和中线结构移位等表现。血肿可破入脑室或蛛网脉下腔等表现。血肿可破入脑室或蛛网脉下腔. . 3. 3. 发病发病3737天后，血肿边缘高密度血肿边缘变得模糊天后，血肿边缘高密度血肿边缘变得模糊. .CT CT 在在HCHHCH中应用价值中应用价值: :HICHHICH的病人首选的病人首选CTCT检查，它既安全可靠又无创伤检查
6、，它既安全可靠又无创伤且对且对HCHHCH的病因诊断有定位和定性价值。的病因诊断有定位和定性价值。2 2、计算血肿量，评估预后情况。、计算血肿量，评估预后情况。 片厚1cm时 血肿量=血肿最大横径X长径X可见血肿层面数 除以 2高血压脑出血要通过高血压脑出血要通过CTCT进行术前评估进行术前评估-做到心中有数做到心中有数预后评分预后评分 出血量出血量-30ml-30ml为为1 1分分; 30ml; 80- 80岁为岁为1 1分分; 80; /=2/=2分分 , , 为判断死亡预后的分界线为判断死亡预后的分界线。 脑出血评分脑出血评分/=130ml 30ml是手术适应证是手术适应证。脑出血按意识
7、状态分级：脑出血按意识状态分级： 级：神清级：神清/ /嗜睡，有不同程度失语，偏瘫。嗜睡，有不同程度失语，偏瘫。 级：神志朦胧，瞳孔等大。级：神志朦胧，瞳孔等大。 级：浅昏迷，瞳孔等大或不等大。级：浅昏迷，瞳孔等大或不等大。 级：中度昏迷，瞳孔不等大。级：中度昏迷，瞳孔不等大。 级：深昏迷，去脑强直。级：深昏迷，去脑强直。 注注: : 级：级： 不手术不手术 级：级： 手术手术 级：级： 手术手术 级：级： 手术手术 级：级： 不手术不手术内科治疗1. GCS1. GCS为为12151215分分, ,即神清即神清, ,嗜睡嗜睡. .2. 2. 血肿量血肿量 ；半球；半球30ml, 30ml,
8、丘脑丘脑15ml.15ml.小脑出血小脑出血10ml10ml3. 3. 中线移位中线移位5mm.30ml; 30ml; 丘脑丘脑15ml; 15ml; 脑干脑干5ml;5ml; 小脑小脑10ml;10ml; 脑室积血脑室积血66分以分以上上. . 5. 5. 中线移位中线移位5mm.5mm.Kanaya Kanaya 等认为等认为: : 1. 1. 无明显意识障碍的患者，无论采用哪种治疗，结果无明显意识障碍的患者，无论采用哪种治疗，结果都好；都好； 2. 2. 已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者，外科治疗优已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者，外科治疗优于内科；于内科； 3. 3. 昏迷、双瞳孔扩大
9、，生命体征趋于衰竭者，内、外昏迷、双瞳孔扩大，生命体征趋于衰竭者，内、外科疗法科疗法 均不理想。均不理想。高血压脑出血手术目的：高血压脑出血手术目的：1. 1. 高血压脑出血为什么要手术高血压脑出血为什么要手术? ? 有占位效应有占位效应 水肿水肿 周围脑组织受压迫周围脑组织受压迫 功能障碍功能障碍 血分解血分解( (凝血酶凝血酶, ,血红蛋白血红蛋白) ) 继发性脑损害继发性脑损害 功能障碍功能障碍2. 2. 手术目的手术目的: : 主要是清除血肿，降低颅内压，尽可能缩短神经元的主要是清除血肿，降低颅内压，尽可能缩短神经元的受压时间，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化。受压时间，防止和减轻
10、出血后一系列继发性病理变化。 高血压脑出血手术时机高血压脑出血手术时机: :超早期超早期 6H 6H内内? ? 理由理由及旱减轻脑受压后脑损害及旱减轻脑受压后脑损害。但是但是, ,出血未稳定出血未稳定, ,术中易出血术中易出血, ,肿胀肿胀。2. 2. 早期早期824824小时内小时内? ? 理由理由- - 出血稳定出血稳定, ,术中出血少术中出血少, ,肿胀肿胀轻轻; ;脑损害未及时挽救脑损害未及时挽救。延期延期314314天内天内? ? 理由理由 病情稳定病情稳定, ,死亡率低死亡率低, ,有助加快后有助加快后期期 功能恢复功能恢复。 综合评价综合评价: :超早手术易岀血超早手术易岀血,
11、,延期延期手术不利功能恢复。手术不利功能恢复。所以所以, , 早期早期824824小时间为最佳时机小时间为最佳时机。高血压脑出血外科手术类别：高血压脑出血外科手术类别：1.1.开颅血肿清除术开颅血肿清除术: :小骨窗小骨窗; ;大骨窗大骨窗.(.(介限介限7x7cm2 )7x7cm2 ) 2.2.锥颅或钻孔引流术锥颅或钻孔引流术: :软通道软通道; ;硬通道硬通道. .3.3.立体定向血肿排空术立体定向血肿排空术: :定位框架式定位框架式; ;神经导航系统神经导航系统. .4 4内镜下血肿清除术内镜下血肿清除术: :一种方法一种方法. .不宜手术者：不宜手术者：1. 1. 出血部位：急性脑干出
12、血或丘脑出血不宜手术。出血部位：急性脑干出血或丘脑出血不宜手术。2. 2. 出血量：血肿量在出血量：血肿量在100ml100ml以上、血肿使对侧侧脑室以上、血肿使对侧侧脑室扩大以及颅底脑池消失者，不宜手术。扩大以及颅底脑池消失者，不宜手术。3. 3. 病情的演变：出血后病情进展迅猛，短期即陷入深病情的演变：出血后病情进展迅猛，短期即陷入深昏迷，多不考虑手术。昏迷，多不考虑手术。4.4.意识障碍：来院时已昏迷或脑疝形成者的手术目的意识障碍：来院时已昏迷或脑疝形成者的手术目的是抢救患者生命，应综合全身情况予以考虑。是抢救患者生命，应综合全身情况予以考虑。高血压脑出血各种入路评价：高血压脑出血各种入
13、路评价：高血压脑出血入路评估高血压脑出血入路评估: : 1. 1.根据根据 GCS 1315GCS 1315分分; 912; 912分分; 38; 38分。分。 2. 2.血肿量血肿量 40ml; 60ml40ml; 60ml。 3.3.血肿部位：血肿部位： 皮质下皮质下; ; 基底节基底节; ; 丘脑丘脑; ; 脑室脑室; ; 脑脑干干; ; 小脑。小脑。 4. 4.病情演变。病情演变。附加条件附加条件: : 血压血压; ;年龄年龄; ;血糖血糖; ;心肺功能心肺功能; ;岀血距手术时岀血距手术时间间; ;体质体质; ; 社会因素社会因素; ;医院设备和条件综合医院设备和条件综合考虑。考虑。
14、( (一一) )大骨瓣开颅减压术大骨瓣开颅减压术（骨窗（骨窗7X8 CM 7X8 CM 2 2以上以上;15X15CM;15X15CM2 2 ) )入路评估入路评估: : 1. 1.根据根据 GCSGCS： 912912分分; 38; 38分。分。 2. 2.血肿量：血肿量： 40ml; 60ml40ml; 60ml。 3.3.血肿部位：血肿部位： 皮质下皮质下; ;基底节基底节; ; 小脑。小脑。 4. 4.病情演变：病情演变： 发展稍快。发展稍快。附加条件附加条件: : 血压血压; ;年龄年龄; ;血糖血糖; ;心肺功能心肺功能; ;岀血距手术时岀血距手术时间间; ;体质体质; ;社社 会
15、因素会因素; ;医院设备和条件综合考医院设备和条件综合考虑虑. .大骨瓣开颅减压术评价大骨瓣开颅减压术评价优点优点: : 血肿与切口距离近血肿与切口距离近 直视直视 血肿清除干净血肿清除干净 易止血易止血 保护保护A A穿通支穿通支 颅内高压颅内高压, ,充分减充分减压压缺点缺点:手术时间长手术时间长, 伤口大伤口大, 脑损伤重脑损伤重.( (二二) )小骨瓣开颅减压术小骨瓣开颅减压术-（骨窗（骨窗4X5CM4X5CM以下以下 ) )入路评估入路评估: : 1. 1.根据根据 GCSGCS： 13151315分分; 912; 912分。分。 2. 2.血肿量血肿量 30ml; 30ml; 60
16、ml。 3.3.血肿部位：血肿部位： 皮质下皮质下; ; 基底节。基底节。附加条件附加条件: : 血压血压; ;年龄年龄; ;血糖血糖; ;心肺功能心肺功能; ;岀血距手术时岀血距手术时间间; ;体质体质; ;社社 会因素会因素; ;医院设备和条件综合考医院设备和条件综合考虑虑. .小骨瓣开颅减压术评价小骨瓣开颅减压术评价优点优点: : 手术时间短手术时间短, , 伤口相对小伤口相对小, , 脑损伤轻脑损伤轻, , 血肿清除相对干净血肿清除相对干净, , 易止血易止血. .缺点缺点:颅内高压颅内高压,充分减压充分减压 不够不够 彻底止血难彻底止血难, 对不稳定岀血手术难对不稳定岀血手术难( (
17、三三) )脑血肿穿刺引流术脑血肿穿刺引流术定义：根据神经影像（定义：根据神经影像（CTCT、MRIMRI等等），）， 进行定位后，行血肿穿刺引流，进行定位后，行血肿穿刺引流，并利用溶解血肿药物如尿激酶等促进血肿引并利用溶解血肿药物如尿激酶等促进血肿引流的方法。流的方法。 优优 点点: 简便，准确，简便，准确，安全，手术侵袭小，病人安全，手术侵袭小，病人易耐受易耐受缺点缺点: 盲穿盲穿,不能止血不能止血,颅颅内高压内高压,充分减压不够充分减压不够,不不稳定血肿难稳定血肿难.适应证适应证: :入路评估入路评估: : 1. 1.根据根据 GCS 1315GCS 1315分分; 912; 912分分;
18、 ; 2. 2.血肿量血肿量 30ml60ml.30ml60ml. 3.3.血肿部位血肿部位 皮质下皮质下; ;基底节基底节; ;丘脑丘脑; ; 脑室脑室; ; 小脑小脑. .附加条件附加条件: : 血压血压; ;年龄年龄; ;血糖血糖; ;心肺功能心肺功能; ;岀血距手术时间岀血距手术时间; ;体质体质; ;社会因素社会因素; ; 医院医院 设备和条件综合考虑设备和条件综合考虑. .评价评价: : 硬通道颅内血肿排空术硬通道颅内血肿排空术, ,因为盲穿因为盲穿, ,易岀血易岀血, ,无法止血无法止血, ,金属管在颅金属管在颅内内 预留时间太长预留时间太长, ,目前很少使用目前很少使用. .禁
19、忌证禁忌证: : 1 1血肿量小的脑内血肿者。血肿量小的脑内血肿者。 2 2高龄合并有各脏器功能衰竭或已处于脑死亡高龄合并有各脏器功能衰竭或已处于脑死亡状态者。状态者。 3. 3. 心、肺功能衰竭或已出现脑强直、病理性心、肺功能衰竭或已出现脑强直、病理性呼吸，可能呼吸，可能 在在 手术过程中呼吸、心跳停止者。手术过程中呼吸、心跳停止者。 4 4家属不愿意接受该手术治疗者。家属不愿意接受该手术治疗者。注意事项注意事项: : 1. 1. 严密监测生命体征变化，妥善控制高血严密监测生命体征变化，妥善控制高血压。压。 2. 2. 抽吸血肿不能操之过急，要严格控制速抽吸血肿不能操之过急，要严格控制速度度
20、 和抽吸血肿量。和抽吸血肿量。 3. 3. 术毕要术毕要CTCT复查。复查。 4. 4. 术后控制脑水肿，减轻因颅内压增高所术后控制脑水肿，减轻因颅内压增高所致的脑继发性损害。致的脑继发性损害。 5. 5. 加强护理，保持水电解质平衡加强护理，保持水电解质平衡, ,适当使用适当使用抗生素和脱水治疗。抗生素和脱水治疗。 6. CT 6. CT动态观察，了解血肿腔内情况动态观察，了解血肿腔内情况, ,及时拔及时拔除引流管。除引流管。颅内残留血肿的处理：颅内残留血肿的处理： 1. . 1. . 残留血肿量残留血肿量 20ml 20ml，不，不处理，待自然吸收；处理，待自然吸收； 2. 2. 残留血肿
21、量残留血肿量 20ml 20ml，给与，给与尿激酶促进血肿排出。尿激酶促进血肿排出。 术前术后二十四、高血压脑出血外科手术溶解剂理解二十四、高血压脑出血外科手术溶解剂理解1. UK 6000u30000u, 1. UK 6000u30000u, 半衰期半衰期1414分钟分钟. .2. t-PA 1mg16mg(2. t-PA 1mg16mg(血肿直径血肿直径1cm-1mg1cm-1mg比例比例),),半衰半衰期期5 5分钟分钟. . 目的目的: : 清除残余血肿清除残余血肿; ; 活动性岀血不利活动性岀血不利, ,可致再出血可致再出血, ,一般一般在岀血在岀血停止停止2424小时小时 后应用安
22、全后应用安全. .血肿溶解剂：血肿溶解剂： 1. 尿激酶：尿激酶：2 3ml NS + 10000 IU UK 夹管：夹管：1 h 开放：开放：2 8h 拔管：拔管：3 5d 2. 2.重组纤溶酶原激活剂重组纤溶酶原激活剂: : 2ml NS + rt-PA 夹管：夹管：1h 开放：开放：12h 拔管：拔管：5d 总结：颅内血肿开颅清除术总结：颅内血肿开颅清除术-个人意见个人意见 1. 1. 清除颅内血肿是最好的手段清除颅内血肿是最好的手段。 2. 2. 手术在全麻下手术在全麻下，额颞开颅。，额颞开颅。 3. 3. 手术中必须行脑内减压手术中必须行脑内减压-颞极切颞极切除除。 4. 4. 硬膜不缝硬膜不缝，保留骨瓣。，保留骨瓣。 5. 5. 血肿腔引流血肿腔引流。高血压者日常生活方式高血压者日常生活方式谢谢 谢谢结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The End感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
