1、森林脑炎教学查房内蒙古林业总医院神经内科2017.6.22神经内科一疗区30床姓 名：刘XX性 别：女年 龄：43岁入院时间：2017-06-17 主诉蜱咬伤8天，头痛伴发热2天现病史患者于入院前8天上山栽树过程中不慎被蜱叮咬左耳后及左腰部，当时将蜱完整取出后无任何不适，未予特殊治疗。近2天来无明显诱因出现头痛伴发热症状，以全头持续性胀痛为主，程度中等，伴有发热，体温最高可达38.7，未特殊治疗，今为进一步诊治来我院。门诊以蜱咬伤收住神经内科，病程中无恶心及呕吐，无肢体活动受限及言语不清，无抽搐发作及意识不清，精神可，饮食可，二便正常，夜间睡眠可。既 往 史平素健康状况良好，否认传染病史，否认
2、手术史、外伤史，否认药物过敏史，否认输血史：否认森林脑炎疫苗接种史。体格检查体温：36.4 脉搏：92次/分 呼吸：19次/分 血压：120/80mmHg,发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，头颅大小适中，鼻通耳畅，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。体格检查神经系统：神清，语利，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，克氏征阴性，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，深浅感觉正常，共济运动准确，四肢腱反射对称，双侧巴彬斯基征阴性。【概述】 森林脑炎（forest encephalitis）又
3、名蜱传脑炎（tickborne encephalitis）是由森林脑炎病毒所致的一种急性中枢神经系统传染病，1934年58月间在苏联东部的一些森林地带首先发现本病，故又称苏联春夏脑炎。野生动物，尤其是野鼠是本病的传染源，蜱为其传播媒介，人群普遍易感。临床上以突发高热、脑膜刺激症、意识障碍和瘫痪为其特征。脑脊液有异常变化，常有后遗症【病原学】本病的病原体属披膜病毒黄病毒属的第四亚群。呈20面体对称，直径为30nm，外包裹网状脂蛋白膜，故呈线球状，内部有包绕蛋白壳体的核心，为单股RNA. 在发病7日内可从患者脑组织内分离到病原体，也可在 其他脏器和体液，如脾、肝、血液、脑脊液、尿液等中检出，但阳性
4、率较低 病毒对外界因素的抵抗力不强，煮沸立即死亡，加热至6010分钟即补灭活，对乙醚、丙酮均敏感。病毒在脑组织中可保存70天，在50%甘油中可保存3个月以上（4），在低温下可保存更久病后15天约10%患者血清中出现中和抗体，可长期存在。补体结合抗体在感染后1个月始出现，半年后明显下降。血凝抑制抗体出现较早，在血清中存在时间较长【发病机理】 病毒侵入人体后，在局部淋巴结等单核-吞噬细胞系统中复制后入血，引起病毒血症 由于特异性抗体的形成，大多数患者呈隐性感染或表现为轻型的不典型病例，仅一小部分患者，病毒进入中枢神经系统而产生病变。在小白鼠实验感染中，最初48小时内病毒存在于淋巴系统和血循环中，以
5、后进入脑组织和其它脏器，8天后脑内病毒量达高峰，而其他脏器由于特异性抗体的出现，病毒量逐渐下降【病理改变】 本病的病理变化与乙脑相似，神经系统出现广泛的炎症病变，灰质、白质和脑膜均被累及，有渗出性和退行性病变，并有胶质细胞反应和淋巴血管套形成。神经细胞有变性、坏死，和脑组织软化灶等，常累及基底节-视丘和脑干，也可累及脊髓，以颈上段较著，重症患者的病变可波及延髓。除神经系统外，心、肝、肾亦可有退行性病变。【流行病学】本病的流行有严格的季节性，自5月上旬开始，6月为高峰，78月下降，呈散发状态，约80%病例发生在56月间。本病分布具严格的地区性，我国主要见于东北和西北的原始森林地区。人群普遍易感，
6、所有病人均与森林作业有关，尤多见于采伐工人，以2030岁青壮年居多。感染后可有较持久的免疫力病毒在自然界循环于蜱和野生动物中，啮齿动物如灰鼠、野鼠、刺猬等均为本病的传染源。当蜱吸吮受染啮齿动物的血液后，病毒在蜱体内繁殖，并可越冬和经卵传代，故蜱不仅是传播媒介也是重要的储存宿主。当易感者进入有本病存在的森林地带，被带有病毒的蜱叮咬后即可感染得病【临床表现】潜伏期一般为1015天，也有长达1个月者 1.发热一般在38以上，大多数持续510天，以稽留热为最常见，也有呈双峰热或弛张热者。偶有出血性皮疹，部分病例出现心肌炎症状 2.神经系统症状以意识障碍、脑膜刺激征和瘫痪为主半数以上病例有不同程度的意识
7、障碍，由嗜睡、谵妄、昏睡，以至深度昏迷状态。亦有表现为狂躁不安、惊厥和神经错乱等。脑膜刺激征是本病最早出现和最常见的症状和体征。头痛及呕吐症状常见 3.瘫痪以发生于颈部、肩胛肌和上肢肌肉为主，其次为偏瘫和下肢瘫痪，颅神经瘫痪不多见；发生在颈部或肩胛肌时出现本病特有的头部下垂症状；瘫痪一般经23周后逐渐恢复，约半数出现肌肉萎缩 4.本病病程长短不一，一般约1周左右，体温恢复正常后症状逐渐消失，但瘫痪仍可继续存在【临床分型】1 轻度森林脑炎:突然起病，发热，伴头痛、恶心、呕吐等症状，体温多在一周内恢复正常;血清特异性抗体IgM或IgG阳性2 中度森林脑炎:前述表现加重，并出现颈项强直及阳性Kern
8、ig征、Brudzinski征等脑膜刺激征3 重度森林脑炎:上述表现加重，并具有下列情况之一者:a)颈肩部或肢体肌肉迟缓性瘫痪;b)吞咽困难;c)语言障碍;d)意识障碍或惊厥;e)呼吸衰竭【辅助检查】 1 血常规一般正常，白细胞偶可见偏低。肝功能异常多见。AST 及ALT升高为主 2 脑脊液 压力稍高，细胞计数一般0.2109以下，淋巴细胞占多数。糖及氯化物正常 3 血清免疫荧光检测：血清效价1：20或以上阳性可临床确诊 4 病毒分离：病初以血清与脑脊液分离病毒，但阳性率低，死后可取脑组织分离病毒【诊断】 1 明确的蜱叮咬史或疫区暴露史 2 典型的临床表现 3 查体可无阳性体征或有脑膜刺激征、
9、颈部肌肉瘫痪（特征性表现）、单肢瘫、不同程度意识障碍等 4 脑脊液检查符合一般的病毒性感染脑脊液特点 5 血清免疫荧光检测：血清效价1：20或以上阳性可确诊【治疗】 （一）一般治疗及对症治疗: 护理、降温、止痉以及呼吸衰竭机械通气治疗等以及常规抗病毒治疗 （二）免疫疗法 1 血清疗法 起病3天内患者可用森林脑炎恢复期病人的血清2040ml肌注2 人血免疫丙种球蛋白2.5g/次，6-8小时一次，至体温降至38以下停用 3 干扰素、转移因子、免疫核糖核酸，核糖核酸酶均可酌情采用。 人粒细胞无形体病人粒细胞无形体病森林脑炎的预防措施 1、一旦被蜱虫叮咬皮肤时，千万不可用手强行拔除千万不可用手强行拔除
10、。正确的方法是，用乙醚、煤油、松节油、旱烟油涂在蜱虫的头部，或在蜱虫旁点蚊香，数分钟后蜱虫被“麻醉”，就自行松口；或用液体石蜡、甘油厚涂蜱虫的头部，使其窒息松口。同时，赶紧就医 2、蜱虫将头钻入皮肤内时头有倒勾越拉越紧，自行取出容易将头留在皮肤内继续感染。如发生此现象建议去医院取出蜱虫头部。 3、出现全身中毒症状时可给予抗组胺药和皮质激素。发现蜱咬热及蜱麻痹时除支持疗法外，作相应的对症处理，及时抢救 4、进入有蜱地区要穿防护服，扎紧裤脚、袖口和领口。外露部位要涂擦驱避剂(避蚊胺、避蚊酮、前胡挥发油)，或用驱避剂喷涂衣服。防止蜱叮咬是预防本病的重要措施 5、每年3月份应对入林人员普遍进行预防接种注射森林脑炎疫苗
