1、美国指南与阿片类药物在中的应用(ppt)（优选）美国指南与阿片类药物在中的应用ICU患者现状p 回顾性的调查显示：患者宁愿花最多的钱避免疼痛、呕吐和恶心p 研究结果强调：患者强烈渴望避免疼痛患者愿意支付的用以避免术后6h内某项结局的美元数结局 平均美元数疼痛 110呕吐 100恶心 100排便困难 60宿醉反应 50寒战 50感觉冷 30咽痛 15ICU患者现状针对重症患者、家属和医务人员的问卷调查（ICU环境刺激量表ICUESS） 疼痛、经鼻或经口插管、活动受限和睡眠剥夺是最常见的刺激源。机体应激反应显著增加，诱发血糖升高；皮质醇、儿茶酚胺等下丘脑垂体肾上腺皮质激素分泌增加等神经内分泌反应。
2、循环、呼吸功能不稳定，增加机体氧耗，加重重要生命器官负担。疼痛、焦虑等不适，以及意识不清的患者出现的躁动（因机体某些病理性改变而导致）ICU患者应激源主要来自于疼痛ICU患者镇静中的问题过度镇静是所有ICU医生正逐步认识到的重要问题。镇静不足不利于患者治疗，但是镇静过度的危害更大。大量研究证实，镇静过度会导致患者机械通气时间延长、VAP发生率增多、深静脉血栓形成、患者的医疗花费及住院病死率增加。n推荐静脉给予阿片类药物作为治疗危重患者非神经性疼痛的一线选择(+1C)n内科、外科和创伤ICU内患者在休息和ICU诊疗时都会经历疼痛 (B)n对ICU患者在胸管拔除之前，推荐预先使用药物镇痛和或非药物
3、措施（如放松）以减轻疼痛（+1C）强调优先、有效地处理疼痛在镇痛的基础上实施镇静其他药物内脏缺血反应全身炎症直接损伤直接毒性特异质反应疼痛原发疾病应激源MOF应激反应器官损伤死亡风险增加阿片类药物在ICU中的应用环境镇痛镇静是ICU常规治疗手段的重要组成部分！ 降低呼吸氧耗，改善组织缺氧，改善人机同步性 减少心脏做功，降低交感兴奋，减少心肌缺氧，保护心肌细胞 降低跨肺压，降低气道阻力，缓解呼吸窘迫，加强肺保护 减少脑氧耗与代谢，调控颅内压及脑灌注压，保护脑细胞 调控炎症反应，减少并发症 镇痛镇静是实施器官保护的有效手段之一- 不仅是消除不适，降低应激- 通过多种机制发挥心、肺、脑等器官保护作用
4、镇痛镇静对器官的保护作用 1、镇痛镇静与器官保护3、瑞捷在ICU临床应用4、ICU患者疼痛评估5、热点问题及展望 2、舒芬太尼在ICU临床应用吗啡芬太尼舒芬太尼瑞捷作用部位，起效时间（min）-2-31.3-31最大效应时间（min）205-83-51-2持续时间（min）3-4h25-3025-503-6等效剂量100.10.010.1治疗窗(LD50/ED50)70-9027725211-常用阿片类药物-药效动力学吗啡芬太尼舒芬太尼瑞捷血浆蛋白结合率（%）30849370-92a1-酸性蛋白结合率（%）-448470辛醇/水比率（%）1.4810175017.9(pH=7.4)分布容积（L
5、/kg）3.2-3.74.12.90.35常用阿片类药物-药代动力学吗啡曾经是最常用ICU镇痛剂，SCCM指南推荐应用，但是欧洲指南建议，当镇痛剂应用时间超过24小时的情况下，不建议应用吗啡。吗啡芬太尼舒芬太尼瑞捷代谢部位肝脏(吗啡-6-葡萄糖醛酸，2倍)肝脏肝脏(去甲舒芬太尼，1/10)血浆酯酶(RBC和组织细胞)排泄部位多在肾脏、7-10%胆道肾脏肾脏、胆汁，原形从尿排泄1-2%肾脏清除率（ml/kg/min）-13.312.72800排泄半衰期（min）120-1802401605-104h持续输注半衰期（min）-260303-5蓄积率-易于胃壁和肺储存，90min后第二次血峰少很少常
6、用阿片类药物-药代动力学舒芬太尼产品简介镇痛强度高，持续时间久，有效减少严重创伤患者因原发疾病造成的疼痛和各类并发症2、安全舒适用药安全范围广，不良反应少，患者安静舒适，满意度高3、抑制应激有效抑制患者应对ICU日常操作的应激反应，提高患者配合度。与镇静、催眠药物等联合使用具有协同作用，可显著降低镇静、催眠药物的用量。【通用名】枸橼酸舒芬太尼注射液【成 份】本品主要成份为枸橼酸舒芬太尼【辅 料】枸橼酸、氯化钠、注射用水【性 状】本品为无色的澄明液体【适应症】用于气管内插管，使用人工呼吸的全身麻醉【包 装】玻璃安瓿 1ml：50g 10支/盒 2ml：100g 10支/盒 5ml：250g 5支
7、/盒【贮 藏】遮光密闭，于室温下保存。【有效期】24 个月2、安全舒适1、强效持久3、抑制应激4、协同镇静临床应用n手术过程中生命体征平稳。术后到达ICU后血压高、心率快n乌拉地尔12.5mg 12.5mg,没有效果n发现舒芬太尼泵关闭，快速推入10g 0.2g/kg/h，血压、心率迅速平稳。第二天上午，停用镇痛镇静后顺利撤机拔管，没有心率血压波动n等效剂量，Suf组儿茶酚胺上升的幅度较低 MAP HR 肾上腺素 去甲肾上腺素Kietzmann D, et al. Br. J. Anaesth. (1991) 67 (3): 269-276.临床应用 有效抑制应激临床应用 血流动力学更平稳结论
8、：舒芬太尼组有效抑制了伤害性刺激所引起的心血管反应，插管前后血压、心率波动不大，血液动力学相对比较平稳。临床应用 副作用更少结论：舒芬太尼和芬太尼的镇痛效果无显著差异，而舒芬太尼的不良反应明显小于芬太尼，患者满意率高。2013版美国PAD指南推荐用药流程舒芬太尼（1ml:50g）1支加生理盐水至50ml（浓度为1g/ml）首剂缓慢推注0.2g/kg,观察患者反应，持续静脉输注0.1g/(kgh)每10min进行一次镇痛评分（BehavioralPain Scal,BPS评分方法或Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT重症监护疼痛观察工具）当CPOT2或
9、BPS4时，进行SAS评分若CPOT2或BPS4时以0.05g/(kgh)的速率增加舒芬的用量当CPOT2或BPS4时，进行SAS评分SAS评分5分静注丙泊酚1mg，并以0.5mg/(kgh)的速率维持3SAS4分，每4小时评估一次若SAS2分，则减少丙泊酚的泵入量脱机前，逐渐降低舒芬的用量至0.1g/(kgh)，脱机后继续维持不小于1h舒芬太尼ICU镇痛镇静用药流程国内样板医院常规用法用量 1、镇痛镇静与器官保护4、ICU患者疼痛评估5、热点问题及展望 3、瑞捷在ICU临床应用 2、舒芬太尼在ICU临床应用临床应用瑞芬太尼用于ICU中重度肾损伤患者：以9g/kg/h的剂量持续输注15天，体内
10、瑞芬太尼酸无蓄积。安全用于肝肾功能受损患者瑞捷瑞捷 的清除率在健康患者和肝肾功能受损患者中无显著差异的清除率在健康患者和肝肾功能受损患者中无显著差异1. Hoke JF et al. Anesthesiol 1997; 87: 53341. 2. Dershwitz M et al. Anesthesiology 1996; 84: 81220. 严重肝损伤患者对呼吸抑制的敏感性增加，因此需密切监测呼吸并根据个人需要滴定瑞捷至所需浓度。临床应用样本量(n)组别芬太尼组125-10g/kg诱导，5-15g/kg/h维持，术后0.5mg加咪唑5mg稀释至50ml，2ml/h持续输注舒芬太尼组120
11、.5-1g/kg诱导，0.5-1.5g/kg/h维持，术后50g加咪唑5mg稀释至50ml，2ml/h持续输注瑞芬太尼组120.5-1g/kg诱导，0.2-0.7g/kg/h维持，术后3mg加咪唑5mg稀释至50ml，2-4ml/h持续输注目的：观察体外循环下心脏瓣膜置换术患者心肌损伤的程度，并比较等效剂量下芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼对心肌保护的程度。国内样板医院常规用法用量 1、镇痛镇静与器官保护5、热点问题及展望 2、舒芬太尼在ICU临床应用 4、ICU患者疼痛评估 3、瑞捷在ICU临床应用ICU疼痛评估n Pain assessment should be routinely in al
12、l patients(1B) 对所有ICU患者应该定期进行疼痛评估（1B）n Self report is preferred over the use of behavioral pain scales to assess pain in ICU patients who are able to communicate(B) 对能够沟通ICU患者，对疼痛的自我评判优于使用行为疼痛量表进行评估(B)nVital signs should not be used alone to assess pain,but they may be used adjunctive for pain asses
13、sment(2C) 生命体征只是评估疼痛的辅助指标，而不是唯一指标。(2C)n The BPS and CPOT are the most valid and reliable behacioral pain scales for use in ICU patients who cannot communicate(B) 对不能沟通的ICU患者，BPS和CPOT是最有效和可靠的行为疼痛评估手段（B）ICU疼痛评估行为疼痛量表（BPS）重症监护疼痛观察工具（CPOT）ICU疼痛评估 1、镇痛镇静与器官保护 2、舒芬太尼在ICU临床应用 3、瑞捷在ICU临床应用 5、热点问题及展望 4、ICU患者
14、疼痛评估热点问题阿片类药物常见不良反应及应对措施恶心呕吐恶心呕吐n地塞米松、氟哌利多、5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼或托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物，小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。n抗呕吐的原则是对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药物，而不是主张盲目加大单一药物剂量，可采用静脉小剂量常用抗呕吐药物的一到两种预防，如预防无效给予另一种药物治疗。热点问题阿片类药物常见不良反应及应对措施瘙痒身体依赖n赛庚啶（Cyproheptadine）和羟嗪（Hydroxyzine）的镇静效果作用较轻，是首选的抗组胺药。丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒，也有报告使用布托啡诺
15、（Butorphanol）或氢吗啡酮（Hydromorphone）减轻抗组胺药无效的瘙痒。n身体依赖为规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应,表现为焦虑、易激怒、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等。逐步减量可避免身体依赖的发生 热点问题阿片类药物常见不良反应及应对措施缩瞳嗜睡n受体和受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小。n如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生，需要时可酌情减少药物用量甚至停药，也可给予不同的阿片类
16、药物。热点问题临床常见问题为什么舒芬、瑞捷在脱机后继续维持不小于1小时?舒芬脱机前逐渐降低舒芬的用量至0.1g/kg/h，脱机后继续维持不小于1小时。瑞捷脱机前逐渐降低用量至3g/kg/h，脱机后继续维持不小于1小时。脱机后不直接停药而是继续维持一较小剂量主要是为了防止突然停药后反跳现象的发生，突然停药后的反跳会使原来症状复发和加剧或产生一系列并发症。热点问题临床常见问题舒芬、瑞捷在麻醉科使用时对患者血压心率影响较大，若在ICU推广中引起患者血压心率下降过快，有何对策？瑞捷在麻醉科使用输注速率太大会影响血压心率，但只要及时减小输注速度会马上改善，而ICU使用瑞捷时输注速率要远低于麻醉，因此在ICU使用瑞捷对循环影响低于麻醉，若遇到对瑞芬敏感的患者出现了循环的不稳定，可以减慢输注速率来缓解，舒芬太尼同样如此，但剂量降低会影响镇痛效应，可能会引起其他的并发症，因此需权衡利弊综合考虑。建议结合2013版iPAD指南中有关镇痛与镇静的评估方法考虑用药量。
