1、肺栓塞的护理查房内容摘要u病例介绍u肺栓塞的相关知识u护理问题及措施u肺栓塞预防的护理措施u子宫动脉栓塞术的相关知识病例介绍u患者资料u姓名：么志红 床号：5床u年龄：48岁 住院号：00107663u性别：女 民族：汉u婚姻：已婚 入院时间：2018.10.13u 入院诊断：u肺栓塞 左下肢静脉血栓形成 中度贫血 2型糖尿病入院时情况 u 症状：1年前无诱因出现胸闷，左下肢指凹性水肿，曾有晕厥1次，数分钟后自行苏醒，我院行肺动脉CTA提示：双侧肺动脉主干及其分支动脉栓塞，出院后患者停服抗凝药，胸闷间断发作，多于活动时出现，休息缓解，5天前因情绪波动再次出现胸闷，持续1-2小时可自行缓解，伴左
2、下肢指凹性水肿，行走时肿痛明显，休息后胀痛缓解，2小时前因情绪波动胸闷再发，持续不缓解。 咳嗽咳嗽胸闷胸闷难难 患者主诉患者主诉患者间断胸闷患者间断胸闷1年余，再发年余，再发2小时，晕厥一次入院。小时，晕厥一次入院。辅助检查uECG：示波窦性心律u双下肢静脉彩超：左下肢深静脉血栓u实验室相关指标：D-dimer 3972ng/mlu血气：暂无异常。辅助检查CT胸部CT示：两肺下叶炎性病变。病例介绍 患者肺栓塞合并子宫腺肌症、贫血，2018-10-132018-10-16之间共输血两次，2018-10-17行子宫动脉栓塞术，术后下腹部疼痛剧烈，持续芬太尼2-4ug/h静脉泵入，给予患者行盆腔CT
3、:子宫体积增大，以底部增大为主，局部宫腔内呈高密度混杂点状气体密度影，范围约56mmX58mmX69mm，CT值约167HU，子宫颈见小片状低密度影，范围约1325mm，CT值约34HU；子宫下壁见小片状高密度影，周围密度略减低。子宫增大伴宫内出血、积气，考虑脓肿可能性大。请妇科会诊，妇科张翼翀主任医师查看病人，查体：下腹脐下一指触及增大质硬子宫，压痛（+），其余部分压痛（-），血常规：白细胞 19.63(109/L)，中性粒细胞百分比 84.3(%)；考虑疼痛及CT改变可能与介入手术有关，暂不考虑子宫积脓，因贫血较重且阴道大量出血，患者不能排除感染可能，建议：1、加用替硝唑联合抗炎治疗；2、
4、止痛对症治疗。目前用药目前用药 目前治疗给予抗凝，保护胃黏膜，补钾，止痛，消炎等治疗。肺栓塞的相关知识肺栓塞的相关知识 ( (一）一）相关知识相关知识 （二）临床表现（二）临床表现（三）辅助检查及治疗（三）辅助检查及治疗（一）相关概念（一）相关概念是指血液在是指血液在静脉静脉内不正常地凝结，内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多以下肢深静脉为多 深静脉血深静脉血栓形成栓形成DVT是指血液在是指血液在深静脉深静脉内不正常地凝内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍结，阻塞管腔所致静脉回流障碍
5、性疾病。可发生于全身各部位静性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多脉，以下肢深静脉为多 肺血栓栓肺血栓栓塞症塞症PTE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。障碍性疾病。DVT、PTE是同一种疾病是同一种疾病,VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式在不同部位、不同阶段两种临床表现形式静脉血栓静脉血栓栓塞症栓塞症VET 原发性：遗传变异引起原发性：遗传变异引起 V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白CC缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、抗凝血酶缺乏缺乏、抗凝血酶缺乏 （一）（一）危险因素：危险因素
6、：原发性原发性血栓形成血栓形成基因基因- -环境相互作用环境相互作用（二）危险因素（二）危险因素：继发性继发性l - 年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高 - 血栓性静脉炎与静脉曲张：30%深静脉血栓形成发生症状肺血栓栓塞症，肺血栓栓塞症患者82%存在深静脉血栓形成 - 心肺疾病：特别是房颤、心衰 - 创伤：15%创伤并发肺栓塞 - 肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上（肺癌） - 其他：手术、制动、妊娠与分娩、肥胖 （四）分类（四）分类 按发病按发病时间时间分类分类：急性肺栓塞:一般不超过14天，堵塞肺动脉的是新鲜血栓。亚急性肺栓塞:发病时间超过14天，但在3个月内者。
7、慢性肺栓塞:时间超过3个月，肺动脉血栓已被机化。 肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现 肺栓塞的临床表现多种肺栓塞的临床表现多种多样，有较广的临床谱，所多样，有较广的临床谱，所见症状和体征见症状和体征主要取决于栓主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。器官的基础疾病。临床表现临床表现症状症状咯血咯血：提示：提示肺梗死的症肺梗死的症状，多在状，多在2424小时内发生。小时内发生。 咳嗽咳嗽：干咳或少痰：干咳或少痰晕厥晕厥：主要原因是：主要原因是大块肺栓塞（堵塞大块肺栓塞（堵塞血管在血管在50%50%以上）引以上）引起
8、的脑供血不全，起的脑供血不全，可以是可以是PEPE的首发症的首发症状。状。惊恐惊恐：与胸痛或：与胸痛或低氧血症有关。低氧血症有关。呼吸困难呼吸困难：最：最常见，尤以活常见，尤以活动后明显，静动后明显，静息下缓解。息下缓解。胸痛胸痛：突然发生，：突然发生，多与呼吸有关，呼多与呼吸有关，呼吸时加重，频率增吸时加重，频率增快。快。常见症状常见症状 低热：少数患者有低热：少数患者有3838以上的发热以上的发热临床表现临床表现体征体征u心血管体征：心血管体征：u 多数存在肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动多数存在肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动增强，此肺栓塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反流征增强，此肺栓
9、塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿。和下肢浮肿。u呼吸系统体征：呼吸系统体征：u病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音. .肺动脉高压、右心功能不全、体循环淤血的表现。肺动脉高压、右心功能不全、体循环淤血的表现。辅助检查-实验室检查化验检查化验检查：血浆血浆D-D-二聚体测定二聚体测定, , 其敏其敏感性高感性高, ,特异性低。特异性低。血气分析血气分析：提示低氧血症。国外文献提示低氧血症。国外文献（新英格兰杂志）报道，较多（新英格兰杂志）报道，较多PEPE患者氧患者氧 分压在分压在70mmhg70mmhg以上。以上。 辅助检查影像学
10、检查p p 磁共振成像（磁共振成像（MRI）：）：p 对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏敏 感性均较高，有感性均较高，有识别新旧血栓识别新旧血栓的能力，可为溶的能力，可为溶栓提供依据，且适用于对碘造影剂过敏者。栓提供依据，且适用于对碘造影剂过敏者。 辅助检查影像学检查 肺动脉造影：肺动脉造影： 敏感性和特异性均较高。敏感性和特异性均较高。是唯一可靠的方法（金标是唯一可靠的方法（金标准），准），小到小到3mm3mm的栓子也可确定。的栓子也可确定。但为有创性检查，可但为有创性检查，可发生严重并发症，发生严重并发症，仅仅用于其他无创方法不能确诊者仅仅用于其他无
11、创方法不能确诊者。 CT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPA）：）： 是诊断是诊断PTEPTE的重要无创检查技术，且安全简便。其局限的重要无创检查技术，且安全简便。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差，性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差，不适用于碘过敏者。不适用于碘过敏者。 治疗要点治疗要点 PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。的治疗分为对症治疗和特异性治疗。u对症治疗：对症治疗：u 舒张支气管、改善低氧血症、止痛、舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。抗休克、纠正心力衰竭。u特异性治疗：特异性治疗：溶栓溶栓、抗凝、手术，以及预防、抗凝、手术，以及预
12、防再栓塞。再栓塞。护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施护理问题及措施嘱患者不挖鼻孔，剔牙，使用软毛牙刷，不要嘱患者不挖鼻孔，剔牙，使用软毛牙刷，不要用锋利剃须刀。用锋利剃须刀。禁食辛辣、坚硬的饮食。禁食辛辣、坚硬的饮食。掌握注射技巧，避免皮下出血及血肿形成。掌握注射技巧，避免皮下出血及血肿形成。指导患者对早期出血征象和体征的自我监测指导患者对早期出血征象和体征的自我监测。1. 护理问题及措施现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合预防在先预防在先 加强评估加强评估 及时处理及时处理4机械预防机械预防3肺栓塞的预防肺栓塞的预防一般预防一般预防药物预防
13、药物预防一般预防一般预防p正确的评估患者正确的评估患者p一般的护理措施一般的护理措施环境：舒适的环境，有利于静脉回流。环境：舒适的环境，有利于静脉回流。保暖：室温应在保暖：室温应在25 25 ，室温过低会造成血管痉挛。，室温过低会造成血管痉挛。戒烟：告知戒烟：告知吸烟与吸烟与PEPE的关联，引起重视。的关联，引起重视。饮食：做好饮食管理，食富含纤维、低脂、易消化的食饮食：做好饮食管理，食富含纤维、低脂、易消化的食物，适量的多饮水，大于物，适量的多饮水，大于1500ML/1500ML/天。天。 p针对针对DVT成因的预防和护理成因的预防和护理认识认识DVTDVT的临床表现的临床表现2.评估肢体肿
14、胀，掌握测量的方法，观察有无阳性体征。评估肢体肿胀，掌握测量的方法，观察有无阳性体征。 1、Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性2、测量部位：测量部位：髌骨上缘15cm髌骨下缘10cm一侧大腿或小腿周径较对侧一侧大腿或小腿周径较对侧大于大于1cm1cm即即有意义。有意义。机械预防机械预防p梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS） 机械预防机械预防p静脉足泵（静脉足泵（ VFP）p间歇充气压缩泵间歇充气压缩泵p (IPC） 药物预防-抗凝药物抗凝药物u p 防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的稳
15、定患者的基本治疗方法基本治疗方法。常用药物为普通肝。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。素、低分子肝素、华法林。NoImageNoImage 我 科 常 用 的我 科 常 用 的有低分子肝素钠有低分子肝素钠皮下注射皮下注射。 根据根据体重体重给给药每日药每日1212次，次， 需使用需使用510510天天。NoImageNoImage注意：注意：1.1.该药物副作用：注射该药物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑部位疼痛、局部瘀斑和青紫和青紫. .2.2.左右交替，有利药物左右交替，有利药物吸收不易引起瘀斑。吸收不易引起瘀斑。3.3.禁止肌肉注射禁止肌肉注射可可引起肌肉血肿。引起肌肉血肿。NoIm
16、ageNoImage低分子肝素健康指导健康指导NoImage 子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术 定义： 子宫动脉栓寒术是一种新的治疗技术，可应用于妇科恶性肿瘤、产后出血、子宫肌瘤、子宫腺肌病、异位妊娠等多种疾病的治疗，是妇产科疾病微创治疗的新进展介入治疗栓塞的方法 妇产科血管性介入治疗的栓塞方法有3种术式：(1)子宫动脉栓塞术(UAE)；(2)髂内动脉栓塞术(IIAE)；(3)卵巢动脉栓塞术(DAE)，较常见的是UAE。所有患者经导管子宫动脉栓塞（TUAE）均月经干净后37 d进行。采用经皮右股动脉穿刺行双侧子宫动脉插管，将COBRA尖端先后分别插入双侧髂内动脉造影证实其为肌瘤，供血动脉后经导管注
17、入超化碘油栓塞。妇产科血管性介入治疗的副反应1.1 疼痛 ：一般表现为局部疼痛，子宫动脉栓塞术以下腹痛为主，少部分合并腰痛；若栓塞过程中出现严重的栓塞剂返流，则可能出现臀部及下肢的疼痛。一般术后68 h下腹疼痛剧烈，但由于患者使用自控镇痛麻醉(PCA)，多能耐受；术后35 d内表现为持续性或间断性的下腹痛，部分合并腰骶部酸胀痛、肛门坠胀感，患者有便意感，子宫腺肌病的患者表现尤为明显；部分黏膜下肌瘤的患者在术后数月内、肌瘤排出前有逐渐加剧的阵发性下腹痛，排出后疼痛即消失；少数子宫腺肌病的患者在术后12个月经周期的经期有剧烈的下腹痛，程度可能较原来的痛经程度重。患者疼痛时间的长短因栓塞的术式不同、
18、栓塞剂的选择和用量不同、肿瘤的大小和位置不同、栓塞程度和灌注用药的不同而有差异，且与患者的年龄、体质有关。症状多数与肿瘤的坏死程度及其吸收的快慢成正比，一般来说，栓塞后症状明显的往往其疗效快且显著。1.2 发热 ：多发生于术后5 d内，一般不超过38，少数可达3839。术后早期的发热，尤其是术后当天的高热多为栓塞剂、造影剂的反应，单纯动脉灌注化疗者多表现为低热；后期的发热多为坏死组织的吸收热；术后一段时间后发生的高热或低热转为高热则提示有合并感染的可能。发热经对症治疗多能奏效，合并感热者须使用大剂量广谱抗生素控制感染。1.3 恶心、呕吐 ：多发生于术后48 h内。其原因有：(1)造影剂反应，镇
19、痛药反应；(2)子宫或肌瘤水肿压迫肠管、刺激腹膜引起的反射性反应；(3)大量坏死物吸收造成的反应；(4)化疗药物反应。给予止吐药物对症治疗可缓解。1.4 乏力、疲倦、厌食 ： 多出现在术后数天，与坏死组织的吸收有关，可给中药调理。谢谢5. 爱是一盏灯，黑暗中照亮前行的远方;爱是一首诗，冰冷中温暖渴求的心房;爱是夏日的风，是冬日的阳，是春日的雨，是秋日的果。10. 想要有空余时间，就不要浪费时间。12. 无论今后的道路多么坎坷，只要抓住今天，迟早会在奋斗中尝到人生的甘甜。抓住人生中的一分一秒，胜过虚度中的一月一年!8. 在某一时间，想念某一段时光的掌纹。1. 微笑，是春天里的一丝新绿，是骄阳下的
20、饿一抹浓荫，是初秋的一缕清风，是严冬的一堆篝火。微笑着去面对吧，你会感到人生是那样温馨。12. 绝不能松紧!他还应该像往常一样，精神抖擞地跳上这辆生活的马车，坐在驾辕的位置上，绷紧全身的肌肉和神经，吆喝着，呐喊着，继续走向前去。10. 相信教练的话一定有道理。9. 行动不一定带来快乐，而无行动则决无快乐。2. 成功与不成功之间有时距离很短只要后者再向前几步。5. 失败是什么?没有什么，只是更走近成功一步;成功是什么?就是走过了所有通向失败的路，只剩下一条路，那就是成功的路。3. 贫穷是不需要计划的，致富才需要一个周密的计划并去实践它。12. 庸人的缺点就在于不能控制自己的感情，容易失去理智，而成功者则善于把握这个尺度，谨慎处事。9. 当一个人先从自己的内心开始奋斗，他就是个有价值的人。5. 对于不可改变的事实，除了认命以外，没有更好的办法了。13. 既不懈地追求生活，又不敢奢望生活过多地酬报和宠爱，理智而清醒地面对现实。6. 成功等于目标，等于每天进步1%，等于全方位。9. 成你做了什么，而要问你为别人做了什么。
