1、肾小管酸中毒（优选）肾小管酸中毒肾单位结构肾单位结构肾肾小小体体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾肾小小管管近端小管近端小管髓袢细端髓袢细端远远端端小管小管袢升细段袢升细段袢升粗段袢升粗段远曲小管远曲小管袢降粗段袢降粗段近曲小管近曲小管袢降细段袢降细段原尿原尿180L/d终尿量终尿量=12L/d(=重吸收重吸收)尿液呈酸性，尿液呈酸性，pH值在值在 5.07.0 之间之间尿的生成分三个连尿的生成分三个连续环节：续环节： 1.肾小球的肾小球的滤过作滤过作用用 2.肾小管和集合管肾小管和集合管的的重吸收作用重吸收作用 3.肾小管和集合管肾小管和集合管的的分泌与排泄作用分泌与排泄作用成成 分分 血浆血浆 原
2、尿原尿 终尿终尿 浓缩倍数浓缩倍数 水水 900 980 960 1.1900 980 960 1.1蛋白质蛋白质 80 80 微量微量 0 -0 -葡萄糖葡萄糖 1 1 0 -1 1 0 - Na Na+ + 3.3 3.3 3.5 1.13.3 3.3 3.5 1.1 Cl Cl- - 3.7 3.7 6.0 1.63.7 3.7 6.0 1.6 K K+ + 0.2 0.2 1.5 7.50.2 0.2 1.5 7.5 尿酸尿酸 0.02 0.02 0.5 25.00.02 0.02 0.5 25.0 尿素尿素 0.3 0.3 20.0 67.00.3 0.3 20.0 67.0 肌酐肌
3、酐 0.01 0.01 1.5 150.00.01 0.01 1.5 150.0 氨氨 0.001 0.001 0.4 400.00.001 0.001 0.4 400.0阴离子间隙（阴离子间隙（AG） AG是指血清中未测定阴离子减去未测定阳离子的差值。 AG = X( Cl HCO3) XNa = Na( Cl HCO3)AG增大型任何固定酸（如乳酸、酮体、硫酸、磷酸等）的血浆浓度增大时，AG就增大，此时HCO3 ， Cl 浓度，呈现AG增大型正常血氯性酸中毒AG正常型当血清HCO3，同时伴有Cl代偿性，则呈现AG正常型代谢性酸中毒RTA分类（依据病变部位和发病机制）n低血钾型远端肾小管性酸
4、中毒n 较为常见，又称经典型远端RTA或型RTA，泌H障碍n n近端肾小管性酸中毒n 此型常见 ，又称型RTA，重吸收HCO3障碍n高血钾型远端肾小管性酸中毒n 较少见，又称型RTA，醛固酮低血钾型远端肾小管性酸中毒（） 病因由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液病因由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高间无法形成高H+梯度梯度发病机制：发病机制： 分泌缺陷型：肾小管上皮细胞H+泵衰竭，主动泌H+入管腔减少 梯度缺陷型：肾小球上皮细胞通透性异常， 泌入腔内的 H+又被动扩散至管周液远曲小管始段： A.该段小管对水不通透，仍能主动重吸 NaCl，使小管液渗
5、透压继续降低。B.小管管腔膜Na+-Cl-通过同向转运体 转运入胞，再由Na+泵泵入细胞间隙。 (噻嗪类利尿剂抑制此处Na+-Cl-转运)远曲小管后段和集合管：主细胞：重吸收Na+ 和水。 Na+通过管腔膜Na+通道顺电化学梯 度入胞，再由Na+泵泵入细胞间液。闰细胞:与泌H+有关严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）、肾结石及肾钙化。低血钾型远端肾小管性酸中毒Cl- 3.病 因 由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为HCO3重吸收障碍高血钾型远端肾小管性酸中毒()血清醛固酮水平降低或正常，后者见于远端肾小管对醛固酮反应减弱时。病 因 由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为
6、HCO3重吸收障碍主细胞：重吸收Na+ 和水。病 因 由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为HCO3重吸收障碍血清醛固酮水平降低或正常，后者见于远端肾小管对醛固酮反应减弱时。本病发病机制尚未完全清楚。病 因 由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为HCO3重吸收障碍高血钾型远端肾小管性酸中毒低血钾型远端肾小管性酸中毒严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）、肾结石及肾钙化。使K+从尿中大量排出，导致低钾血症。肾上腺皮质激素治疗可口服氟氢可的松，低醛固酮血症患者每日服0.NaCl，使小管液渗透压继续降低。但是阴离子间隙（AG）正常，但是阴离子间隙（AG）正常，低血钾型远端肾小管性
7、酸中毒低血钾型远端肾小管性酸中毒临床表现n高血氯性代谢性酸中毒n低钾血症n钙、磷代谢障碍低血钾型远端肾小管性酸中毒低血钾型远端肾小管性酸中毒一、高血氯性代谢性酸中毒 由于肾小管上皮细胞泌H+入管腔障碍或管腔中H+扩散返回管周，故患者尿中可滴定酸及铵离子（NH4+）减少，尿液不能酸化至pH15%，即可诊断轻、中度患者出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、高钾血症，化验尿NH4+减少，即成立。严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）、肾结石及肾钙化。较为常见，又称经典型远端RTA或型RTA，泌H障碍AG = X( Cl HCO3) XNa = Na( Cl HCO3)（ 出现多尿及尿浓
8、缩功能障碍）。较少见，又称型RTA，醛固酮纠正酸中毒及补充钾盐与治疗远端RTA相似，但是碳酸氢钠用量大（612g/d）。2、补充钾盐 枸橼酸钾80%HCO3-的重吸收以CO2形式进行的，葡萄糖 1 1 0 -AG增大型任何固定酸（如乳酸、酮体、硫酸、磷酸等）的血浆浓度增大时，AG就增大，此时HCO3 ， Cl 浓度，呈现AG增大型正常血氯性酸中毒低血钾型远端肾小管性酸中毒病 因 由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为HCO3重吸收障碍严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）、肾结石及肾钙化。度入胞，再由Na+泵泵入细胞间液。高血钾型远端肾小管性酸中毒低血钾型远端肾小管性酸中毒（
9、）成 分 血浆 原尿 终尿 浓缩倍数此型常见 ，又称型RTA，重吸收HCO3障碍重症可引起低钾性麻痹、心律失常及低钾性肾病血清醛固酮水平降低或正常，后者见于远端肾小管对醛固酮反应减弱时。低血钾型远端肾小管性酸中毒低血钾型远端肾小管性酸中毒三、钙磷代谢障碍酸中毒能抑制肾小管对钙的重吸收，并使1,25(OH)2D3生成减少，因此患者出现高尿钙、低血钙，进而继发甲状旁腺功能亢进，导致高尿磷、低血磷。严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）、肾结石及肾钙化。形）、肾结石及肾钙化。低血钾型远端肾小管性酸中毒低血钾型远端肾小管性酸中毒诊 断远
10、端远端RTA的诊断的诊断AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中可滴定酸或化验尿中可滴定酸或/和和NH4+减少，尿减少，尿pH5.5，即成立，即成立。 如出现低血钙、低血磷、肾结石或肾钙化，则更支持如出现低血钙、低血磷、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。诊断。不完全性远端不完全性远端RTA的诊断的诊断可进行氯化铵负荷试验（有肝病患者可用氯化钙代替）可进行氯化铵负荷试验（有肝病患者可用氯化钙代替），若获得阳性结果（尿，若获得阳性结果（尿pH不能降至不能降至5.5以下），则成以下），则成立立低血钾型远端肾小管性酸中毒低血钾型远端肾小管性酸中毒治 疗n病因
11、明确的继发性远端RTA，应设法去除病因。n针对RTA应予下列对症治疗n 1、纠正酸中毒 枸橼酸合剂、碳酸氢钠n 2、补充钾盐 枸橼酸钾n 3、防止肾结石、肾钙化及骨病 枸橼酸合剂、 骨化三醇（1，25(OH)2D3）近端肾小管性酸中毒近端肾小管性酸中毒()病 因 由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为HCO3重吸收障碍发病机制肾小管上皮细胞管腔侧Na+H+交换障碍（近端肾小管对HCO3重吸收要依靠此Na+H+交换肾小球上皮细胞基底侧Na+ HCO3协同转运（从胞内转运入血）障碍。 80%HCO3-的重吸收以CO2形式进行的， 故HCO3-重吸收率明显大于Cl-的重吸收率。 过程：Na+-H+
12、交换的H+进入小管液+滤液 中的NaHCO3分解为Na+和HCO3- H2CO3H2O +CO2进入细胞 H+的分泌：Na+-H+交换H+进入小管液(碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺可抑制H+的分泌)近端肾小管性酸中毒近端肾小管性酸中毒临 床 表 现 与远端RTA比较，有如下特点虽均为AG正常的高血氯性代谢性酸中毒，但是化验尿液可滴定酸及NH4+正常， HCO3增多。而且由于尿液仍能在远端肾小管酸化，故尿pH常在5.5以下。低钾血症常较明显，但是，低钙血症与低磷血症远比远端RTA轻，极少出现肾结石及肾钙化。近端肾小管性酸中毒诊 断出现出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验正常的高血氯性代谢性
13、酸中毒、低钾血症，化验尿中尿中HCO3 增多，即成立。增多，即成立。 对于疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或静对于疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或静脉注射碳酸氢钠后，脉注射碳酸氢钠后， HCO3排泄分数排泄分数15%，即可诊，即可诊断断 近端肾小管性酸中毒治 疗能进行病因治疗者应予治疗。纠正酸中毒及补充钾盐与治疗远端RTA相似，但是碳酸氢钠用量大（612g/d）。重症病例尚可配合服用小剂量氢氯噻嗪，以增强近端肾小管HCO3重吸收。 高血钾型远端肾小管性酸中毒()病因及发病机制病因及发病机制n本病发病机制尚未完全清楚。n醛固酮分泌减少（部分患者可能与肾实质病变致肾素合成障碍有关
14、）或远端肾小管对醛固酮反应减弱，可能起重要致病作用，为此肾小管Na+重吸收及H+、K+排泌受损，而导致酸中毒及高钾血症。高血钾型远端肾小管性酸中毒临 床 表 现n临床上本病以AG正常的高血氯性代谢性酸中毒及高钾血高钾血症为主要特征症为主要特征n其酸中毒及高血钾严重度与肾功能不全严重度不成比例n由于远端肾小管泌H+障碍，故尿NH4+减少，尿pH5.5。n本型多见于某些轻、中度肾功能不全的肾脏患者（以糖尿病肾病、梗阻性肾病及慢性间质性肾炎最常见）。高血钾型远端肾小管性酸中毒诊 断轻、中度患者出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒正常的高血氯性代谢性酸中毒、高钾血症，化验尿、高钾血症，化验尿NH4+减少
15、，减少，即成立。 血清醛固酮水平降低或正常，后者见于远端肾小管对醛固酮反应减弱时。 蛋白质 80 微量 0 -由于肾小管上皮细胞泌H+入管腔障碍或管腔中H+扩散返回管周，故患者尿中可滴定酸及铵离子（NH4+）减少，尿液不能酸化至pH5.水 900 980 960 1.此与其他代谢性酸中毒不同。病因由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度病 因 由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为HCO3重吸收障碍中的NaHCO3分解为Na+和HCO3-一、高血氯性代谢性酸中毒Na+ 3.血清醛固酮水平降低或正常，后者见于远端肾小管对醛固酮反应减弱时。H+的分泌：Na+-H+
16、交换H+进入小管液(碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺可抑制H+的分泌)但是阴离子间隙（AG）正常，高血钾型远端肾小管性酸中毒纠正酸中毒服用碳酸氢钠。病因明确的继发性远端RTA，应设法去除病因。H+的分泌：Na+-H+交换H+进入小管液(碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺可抑制H+的分泌)低血钾型远端肾小管性酸中毒成 分 血浆 原尿 终尿 浓缩倍数低血钾型远端肾小管性酸中毒较为常见，又称经典型远端RTA或型RTA，泌H障碍K+ 0.由于肾小管上皮细胞泌H+入管腔障碍或管腔中H+扩散返回管周，故患者尿中可滴定酸及铵离子（NH4+）减少，尿液不能酸化至pH15%，即可诊断低血钾型远端肾小管性酸中毒主细胞：重吸收Na+ 和
17、水。NaCl，使小管液渗透压继续降低。Cl- 3.转运入胞，再由Na+泵泵入细胞间隙。病 因 由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为HCO3重吸收障碍可进行氯化铵负荷试验（有肝病患者可用氯化钙代替），若获得阳性结果（尿pH不能降至5.严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）、肾结石及肾钙化。血清醛固酮水平降低或正常，后者见于远端肾小管对醛固酮反应减弱时。转运入胞，再由Na+泵泵入细胞间隙。但是阴离子间隙（AG）正常，较少见，又称型RTA，醛固酮其酸中毒及高血钾严重度与肾功能不全严重度不成比例高血钾型远端肾小管性酸中毒病 因 由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为HCO3重吸收
18、障碍对于疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或静脉注射碳酸氢钠后， HCO3排泄分数15%，即可诊断高血钾型远端肾小管性酸中毒此与其他代谢性酸中毒不同。80%HCO3-的重吸收以CO2形式进行的，高血钾型远端肾小管性酸中毒该段小管对水不通透，仍能主动重吸低血钾型远端肾小管性酸中毒水 900 980 960 1.Cl- 3.能进行病因治疗者应予治疗。尿的生成分三个连续环节：不完全性远端RTA的诊断使K+从尿中大量排出，导致低钾血症。K+ 0.Na+ 3.纠正酸中毒及补充钾盐与治疗远端RTA相似，但是碳酸氢钠用量大（612g/d）。高血钾型远端肾小管性酸中毒高血钾型远端肾小管性酸中毒治 疗病因治疗。纠正酸中毒服用碳酸氢钠。纠正酸中毒亦将有助于降低高血钾。降低高血钾应进低钾饮食，口服离子交换树脂，并口服利尿剂呋塞米。出现严重高血钾（6.5mmol/L）时应及时进行透析治疗。肾上腺皮质激素治疗可口服氟氢可的松，低醛固酮血症患者每日服0.1mg，而肾小管抗醛固酮患者应每日服0.30.5mg。
