1、此此PPTPPT下载后可自行编辑修改下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！2022-4-163胸水的循环机制正常人的胸膜腔内含有少正常人的胸膜腔内含有少量液体量液体(10(1015ml)15ml)起着润起着润滑作用滑作用胸水的滤出和吸收处于动胸水的滤出和吸收处于动态平衡态平衡任何原因使胸水的产生超任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液过吸收则导致胸腔积液(Pleural Effusion)(Pleural Effusion) Pl
2、eural space2022-4-164胸水的循环机制-正常情况下v胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过的滤过 v胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收的重吸收 v正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小用较小2022-4-165v胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高 v胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管通透性增加 v胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 v壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍 v损伤损伤病因和发生机制2022-4-166病因和发病
3、机制v致病菌为：结核分枝杆菌v多见于青壮年v常为单侧2022-4-167v胸痛：与呼吸相关胸痛：与呼吸相关 v呼吸困难：最常见症状呼吸困难：最常见症状 v咳嗽咳嗽 v发热发热症状症状临床表现2022-4-168临床表现v气管偏向健侧气管偏向健侧 v患侧胸廓饱满患侧胸廓饱满 v语颤减弱或消失语颤减弱或消失 v积液区叩诊为浊音或实音积液区叩诊为浊音或实音 v积液区呼吸音和语音传导减弱或消失积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 v胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）体征体征2022-4-169辅助检查（一）v漏出液漏出液 透明清亮透明清亮，静置不凝，比重，静置不凝，比重1
4、.0161.018；v渗出液可呈多种颜色，以渗出液可呈多种颜色，以草黄色草黄色多见，易有凝块，比重多见，易有凝块，比重1.018v血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤肿瘤，结核结核和和肺肺栓塞栓塞v乳状胸水多为乳状胸水多为乳糜胸乳糜胸v巧克力色胸水考虑巧克力色胸水考虑阿米巴阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能肝脓肿破溃入胸腔的可能v黑色胸水可能为黑色胸水可能为曲霉菌感染曲霉菌感染v黄绿色胸水见于黄绿色胸水见于风湿性关节炎风湿性关节炎胸水外观胸水外观2022-4-1610v漏出液的细胞数常漏出液的细胞数常 100106/L，以淋巴细胞与间皮细胞，以淋巴细胞与间皮细
5、胞为主为主v渗出液的细胞数常渗出液的细胞数常500106/Lv脓胸时白细胞脓胸时白细胞 10000106/Lv中性粒细胞增生时提示为急性炎症中性粒细胞增生时提示为急性炎症v淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性v寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多v恶性胸水中约有恶性胸水中约有40%90%可查到恶性肿瘤细胞可查到恶性肿瘤细胞vSLE并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞辅助检查（一）胸水细胞胸水细胞2022-4-1611v正常胸水正常胸水pH接近接近7.6vpH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓降低
6、可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液恶性积液vpH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖辅助检查（一）胸水胸水pHpH2022-4-1612 胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断v结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳性率仅阳性率仅20%v巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体辅助检查（一）胸水查病原体胸水查病原体2022-4-1613v渗出液渗出液 蛋白含量较高蛋白含量较高30g/L，胸水，胸水/血清血清比值
7、大于比值大于0.5v漏出液漏出液 蛋白含量较低蛋白含量较低30g/L，胸水，胸水/血清血清比值小于比值小于0.5辅助检查（一）胸水蛋白含量胸水蛋白含量2022-4-1614辅助检查（一）v测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因液的病因v漏出液的葡萄糖含量同血液含量，渗出液漏出液的葡萄糖含量同血液含量，渗出液低于血液含量低于血液含量v脓胸、类风湿关节炎、脓胸、类风湿关节炎、SLE、结核和恶性、结核和恶性胸腔积液中含量可胸腔积液中含量可3.3mmol/L胸水葡萄糖含量胸水葡萄糖含量2022-4-1615辅助检查（一）vLDH：渗出液中：渗出液中LDH含量增
8、高含量增高200U/L，且胸水且胸水/血清血清0.6 ，LDH500U/L常提示常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染vADA：结核性胸膜炎：结核性胸膜炎ADA45U/L，但，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，感染合并结核性胸膜炎者，ADA不升不升高高胸水酶含量胸水酶含量2022-4-1616vCEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水清更显著。若胸水CEA增高或胸水增高或胸水/血清血清CEA1，常提示为恶性胸水，常提示为恶性胸水胸水肿瘤标记物胸水肿瘤标记物辅助检查（一）2022-4-1617v游离性胸腔积液游离性胸腔积液极
9、小量时胸部极小量时胸部X线仅见肋膈角钝线仅见肋膈角钝积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影影大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧健侧v包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间叶间或肺与膈之间胸部X线检查辅助检查（二）2022-4-1618少量胸腔积液少量胸腔积液2022-4-1619中量胸腔积液中量胸腔积液2022-4-1620大量胸腔积液大量胸腔积液2022-4-1621包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液2022
10、-4-1622 可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断巴结等病变，有助于病因诊断辅助检查（二）CT检查2022-4-16232022-4-1624v经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变膜病变v拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养还应作结核分枝杆菌培养辅助检查（三）胸膜活检 2022-4-1625超声
11、检查 v超声探测胸腔积液的灵超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔度和积液量，协助胸腔穿刺定位穿刺定位vB超引导下胸腔穿刺用超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积于包裹性和少量胸腔积液液辅助检查（四）2022-4-1626胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检 v对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检或剖胸直视下活检 辅助检查（五）2022-4-1627诊 断确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗漏鉴别渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因根据发病年龄根据发病年龄
12、、病史病史、临床表现临床表现、实验室检查，一般不难做出诊断实验室检查，一般不难做出诊断、2022-4-1628结核性胸膜炎结核性胸膜炎v在我国，是胸腔积液最常见病因在我国，是胸腔积液最常见病因 v多见于青壮年多见于青壮年 v可伴有结核中毒症状、可伴有结核中毒症状、PPDPPD皮试强阳性皮试强阳性 v胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 v胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADAADA45U/L45U/L， 胸水培养率低胸水培养率低 v抗结核治疗有效抗结核治疗有效鉴别诊断2022-4-1629恶性胸水v多见于中老年多见于中老年 v病程短，胸痛
13、明显，常伴有血痰、消瘦病程短，胸痛明显，常伴有血痰、消瘦 v体征上可能有其他远处转移征象体征上可能有其他远处转移征象v胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹 v胸水胸水LDHLDH5 500U/L00U/L，CEACEA20ug/L20ug/L，ADAADA不高不高 v胸部影像学和纤支镜检查可能发现原发肿瘤病灶胸部影像学和纤支镜检查可能发现原发肿瘤病灶 v胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 v抗结核治疗无效抗结核治疗无效鉴别诊断2022-4-1630类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液v多有发热、咳嗽、咳痰和胸
14、痛多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 v血象血象: :中性粒细胞计数或比例升高中性粒细胞计数或比例升高 v影像学表现为肺部渗出性病灶影像学表现为肺部渗出性病灶, ,胸水量一般不多胸水量一般不多 v胸水胸水: :细胞以中性粒细胞为主细胞以中性粒细胞为主, ,糖和糖和PHPH值明显降低值明显降低, ,涂片或培养可发现细菌涂片或培养可发现细菌 v脓胸脓胸: :积液为脓性积液为脓性, ,极易形成包裹极易形成包裹 v慢性脓胸慢性脓胸: :表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷鉴别诊断2022-4-1631治 疗 v胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病
15、因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收吸收2022-4-1632结核性胸膜炎的治疗v一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗v抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可缓解压迫症状，改善尽胸腔积液，抽液还可缓解压迫症状，改善呼吸，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量呼吸，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每周抽液胸水者每周抽液23次，直至胸水完全消失次，直至胸水完全消失治 疗 2022-4-1
16、633胸腔穿刺注意事项v首次抽液不超过首次抽液不超过600ml 600ml v以后抽液量不超过以后抽液量不超过1000ml/1000ml/次次 v过多或过快抽液可能诱发肺水肿过多或过快抽液可能诱发肺水肿 v肺水肿处理：吸氧、糖皮质激素、利尿剂肺水肿处理：吸氧、糖皮质激素、利尿剂 v胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射下注射 2022-4-1634v抗结核治疗抗结核治疗 与活动性肺结核相同与活动性肺结核相同v糖皮质激素糖皮质激素 疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强
17、水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松的松30mg/d，一般疗程约，一般疗程约46周周治 疗 结核性胸膜炎的治疗2022-4-1635类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗v类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液 积液量少者抗生素治疗积液量少者抗生素治疗 积液量多者应胸腔穿刺抽液积液量多者应胸腔穿刺抽液 胸水胸水pH7.2时应肋间插管闭式引流时应肋间插管闭式引流v脓胸脓胸 控制感染控制感染 引流胸腔积液引流胸腔积液 营养支持营养支持治 疗 2022-4-1636恶性胸腔积液 v原发病的治疗：全身化疗原发病的治疗：全身化疗+局部放射治疗局部放射治疗v胸腔积液的治疗：引流胸腔积液的治疗：引流+化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术治 疗 返回目录返回目录
