1、区医院康复医学科区医院康复医学科脑卒中康复脑卒中康复 STROKE REHABILITATION1脑卒中的定义：脑卒中的定义：脑卒中（脑卒中（stroke)stroke)亦称亦称脑血管意外（脑血管意外（cerebrovascular accident,CVA)cerebrovascular accident,CVA)是指突然发生的，由脑血管病变引起的局限性或全脑是指突然发生的，由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过功能障碍，持续时间超过2424小时或引起死亡的临床综小时或引起死亡的临床综合征。俗称脑中风。合征。俗称脑中风。2脑卒中的分类：脑卒中的分类：1. 1.出血性出血性卒中卒
2、中, ,占占20%20%（脑出血、蛛网膜（脑出血、蛛网膜下腔出血）下腔出血）2. 2.缺血性缺血性卒中，占卒中，占80%80%（脑梗塞、脑栓塞、（脑梗塞、脑栓塞、短暂性脑缺血发作）短暂性脑缺血发作）3流行病学：流行病学：中国中国发病率发病率约为约为120180/10120180/10万，男性高于女性万，男性高于女性死亡率死亡率超过超过30%30%，且出血性死亡率高，且出血性死亡率高年死亡率年死亡率为为60120/1060120/10万万致残率致残率40 86.5%40 86.5%，且缺血性致残率高，且缺血性致残率高2533%2533%的患者在的患者在2525年内复发年内复发20092009年起
3、已成为我国的第一位年起已成为我国的第一位致残致残和第一位和第一位死亡死亡原因原因，且发病有逐年增多的趋势，且发病有逐年增多的趋势4世界卫生组织调查结果显示：世界卫生组织调查结果显示：中国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍中国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍。我国第三次国民死因调查结果表明，脑卒中已经升。我国第三次国民死因调查结果表明，脑卒中已经升为中国第一位死因。近二十年监测结果显示，脑卒中为中国第一位死因。近二十年监测结果显示，脑卒中年死亡人数逾年死亡人数逾200200万，年增长速率达万，年增长速率达8.7%8.7%。脑卒中除了高致死率外，还具有高致残率和高复发率脑卒中除了高致
4、死率外，还具有高致残率和高复发率的特点，严重威胁国民生命和健康生活质量的特点，严重威胁国民生命和健康生活质量。5全球每全球每6 6个人之中就有个人之中就有1 1个人在一生中会经历个人在一生中会经历1 1次次中风。全球每中风。全球每6 6秒钟，脑卒中夺取一个生命；每隔一秒，脑卒秒钟，脑卒中夺取一个生命；每隔一秒，脑卒中袭击一个人，无论年龄与性别；每年中袭击一个人，无论年龄与性别；每年15001500万万人脑卒中，人脑卒中，600600万人死于脑卒中。现有万人死于脑卒中。现有30003000万人万人因脑卒中而残疾因脑卒中而残疾6延迟符ICU重症康复介入，颅脑损伤促醒7延迟符鼻饲管鼻饲管4040余天
5、，摄食前期障碍，咽期障碍，吞咽反射减弱、饮水试验余天，摄食前期障碍，咽期障碍，吞咽反射减弱、饮水试验V V级级经口进食各种固体、液体，咽反射正常，饮水试验经口进食各种固体、液体，咽反射正常，饮水试验I I级级8老沈，老沈，5858岁，平时身体健康，没有高血压和糖尿病等毛病。岁，平时身体健康，没有高血压和糖尿病等毛病。一天清晨，一天清晨，她她起身起身后突然后突然头晕、眼花、讲话不清晰、右侧头晕、眼花、讲话不清晰、右侧身体发麻，身体发麻，全身全身无力无力瘫倒瘫倒在地上在地上急诊到医院急诊到医院诊断诊断缺血性卒中缺血性卒中（脑梗死）（脑梗死）从一则病例谈起从一则病例谈起9怀疑缺血性卒中，需要早期识别
6、，尽快就医怀疑缺血性卒中，需要早期识别，尽快就医1. http:/www.strokeassociation.org/STROKEORG/WarningSigns/Stroke-Warning-Signs-and-Symptoms_UCM_308528_SubHomePage.jsp2. http:/ Face Drooping1A Arm weakness1S Speech difficulty1T Time to call 1201面瘫，口角歪斜面瘫，口角歪斜2 2肢体无力肢体无力2 2言语不清言语不清2 2迅速求助迅速求助2 210什么是缺血性卒中（脑梗死）？什么是缺血性卒中（脑梗死）？
7、由于各种原因导致局部脑组织血液供应障碍，导致脑组由于各种原因导致局部脑组织血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧，发生坏死，从而引起相应的织缺血缺氧，发生坏死，从而引起相应的症状及症状及体征。体征。其中动脉粥样其中动脉粥样硬化性是硬化性是脑梗死最常见的脑梗死最常见的类型类型神经病学. 吴江主编. 人民卫生出版社.第2版. P177动脉粥样动脉粥样硬化斑块硬化斑块11缺血性卒中是怎么发生的缺血性卒中是怎么发生的 脑栓塞 各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞 12缺血性卒中的斑块是如何形成的？缺血性卒中的斑块是如何形成的？ 血液中的“坏”胆固醇(LDL-C)过多时，沉积在动脉壁上，再结合其它物
8、质，形成粥样硬化斑块 斑块使血管变得狭窄或完全堵塞，阻挡血液流过LDL-CLDL-C沉积在动脉壁上，形成粥样硬化斑块沉积在动脉壁上，形成粥样硬化斑块13哪些人容易发生缺血性卒中？哪些人容易发生缺血性卒中？ 高血压患者 高脂血症患者 心脏病患者 糖尿病患者 TIA和脑卒中史患者 吸烟、酗酒者 其他(血液病、肥胖、年龄55岁、卒中家族史等)14缺血性卒中的主要症状缺血性卒中的主要症状 以下症状突然发生 肢体无力或麻木 口角歪斜 言语不利或构音障碍 意识不清、复视、听力下降、记忆下降 行走不稳 眩晕、呕吐等15由于救治及时，经积极治疗后，由于救治及时，经积极治疗后，老沈病情稳定，准备出院老沈病情稳定
9、，准备出院医生，出院后我的病医生，出院后我的病是不是就好了呢？是不是就好了呢？您的病情有好转了，但是出院您的病情有好转了，但是出院以后还应该预防卒中复发，以后还应该预防卒中复发，这是因为这是因为16出院的卒中患者长期处于出院的卒中患者长期处于“二次进宫二次进宫”（卒中复发）风险中（卒中复发）风险中1.健康报 2013-12-30 http:/ 2.中国医学前沿杂志（电子版）, 2011, 3(3):1-3.到门诊看病的卒中患者中，到门诊看病的卒中患者中，约约40%40%是是“二次以上进宫二次以上进宫”1 1一半以上（一半以上（54%54%）的卒中患者的卒中患者在在5 5年内将年内将”二次进宫二
10、次进宫“2 2卒中复发卒中复发17卒中复发：危害猛于虎卒中复发：危害猛于虎致残率更高Lancet . 2004;363(9425):1925-33死亡率更高治疗费用更昂贵“瘫了瘫了”“归天了归天了”“钱没了钱没了”18 很多人都知道卒中后会留下很多后遗症，如半身不遂、说话不清等。 但很多人却不知道如果积极预防和治疗，是完全可以避免卒中发生的。19改变生活方式，规范药物治疗，远离卒中复发改变生活方式，规范药物治疗，远离卒中复发健康的生活方式和规范的药物治疗能大大减低缺血性卒中复发风险生活方式 控制饮食 适量运动药物治疗 抗血小板 控制血脂 控制血压预防卒中复发预防卒中复发的措施的措施中国缺血性脑
11、卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014. 中华神经科杂志. 2015; 48(4): 258-7320健康生活方式：控制饮食，适量运动健康生活方式：控制饮食，适量运动一般可选择快走、慢跑、骑自一般可选择快走、慢跑、骑自行车等有氧运动行车等有氧运动运动量要适当，一般建议每周运动量要适当，一般建议每周至少至少5 5天，每次天，每次30-4530-45分钟为宜分钟为宜饮食种类多样化饮食种类多样化采用包括蔬菜、水果、低脂采用包括蔬菜、水果、低脂奶制品及总脂肪和饱和脂肪奶制品及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱含量较低的均衡食谱控制饮食控制饮食适量运动适量运动中华神经科杂志. 2011; 44(4)
12、: 282-8212223卒中后稳定期患者降压目标值卒中后稳定期患者降压目标值伴心衰或肾衰伴心衰或肾衰轻中度脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄130/85130/85毫米汞柱毫米汞柱140/90140/90毫米汞柱毫米汞柱STOP伴糖尿病伴糖尿病130/80130/80毫米汞柱毫米汞柱若一侧颈动脉狭窄70，收缩压应为130150毫米汞柱若双侧颈动脉狭窄70，收缩压应为150170毫米汞柱若脑血管次全闭塞，收缩压180毫米汞柱24卒中患者降胆固醇达标值卒中患者降胆固醇达标值一 般 卒 中 患 者LDL-CLDL-C2.6mmol/L2.6mmol/L（100mg/dL100mg/dL）如果卒中同
13、时合并糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟中的任何一项LDL-CLDL-C2.07mmol/L2.07mmol/L（80mg/dL80mg/dL）他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.25医生采取的治疗措施医生采取的治疗措施 溶栓治疗(最好在急性缺血性梗死发病3小时内) 静脉溶栓或动脉溶栓 抗血小板治疗对不能进行溶栓治疗患者 抗凝治疗对有再栓塞危险的心源性病因(如房颤)及其他类型患者 二级预防控制血压、血脂、血糖 介入或手术治疗对有颅内外动脉狭窄的患者，可择期进行26超早期超早期-溶栓治疗溶栓治疗 太好了，救兵来了血栓已经小多
14、了21我们终于可以过来了327介入治疗介入治疗球囊成形术扩张血管支架术扩张血管阻塞的血管28缺血性卒中发病源头在哪里缺血性卒中发病源头在哪里这些就是导致卒中的真正源头心脏病心脏病肥胖肥胖29如何控制缺血性卒中的病源如何控制缺血性卒中的病源 控制高血压 治疗高脂血症 治疗心脏病 控制血糖 戒烟限酒 控制体重 体育锻炼30有确切降胆固醇作用的药物有确切降胆固醇作用的药物-他汀他汀 他汀类药物是目前国际公认的有确切降胆固醇作用的药物 他汀不仅能降低胆固醇，还能减轻已形成的动脉粥样硬化31他汀能降低卒中复发他汀能降低卒中复发 一项荟萃分析显示： “坏”胆固醇（LDL-C）水平每降低 1mmol/L,血
15、栓栓塞性卒中降低15 Sparcl试验证实： 他汀类药物降胆固醇，使卒中 复发风险降低16，使缺血性 卒中复发风险降低22BMJ. 2003;326:1423Sparcl32他汀要坚持长期服用他汀要坚持长期服用治疗前，斑块大，管腔狭窄治疗前，斑块大，管腔狭窄治疗治疗6 6个月后，斑块减小，管腔增大个月后，斑块减小，管腔增大 胆固醇水平正常后，一定要坚持服药，定期复查（建议3个月左右复查一次，复查血胆固醇和肝功能） 他汀不能随便停用，停用后血胆固醇还会上升 长期服用对动脉粥样硬化斑块的影响管腔管腔斑块斑块33他汀治疗时间越长，获益越大他汀治疗时间越长，获益越大Law MR. BMJ, 2003;
16、326:1423接受他汀治疗，时间越长，卒中和心梗危险降低越多接受他汀治疗，时间越长，卒中和心梗危险降低越多降低“坏”胆固醇1.5mmol/L1.5mmol/L1212年年33%33%50%50%5252%3 35 5年年66年年他汀治疗了他汀治疗了卒中和心梗卒中和心梗危险降低了危险降低了34卒中合并糖尿病患者必须严格控制血糖卒中合并糖尿病患者必须严格控制血糖 2型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍 控制血糖的方法 严格控制饮食 合理选用降糖药 定期监测血糖 血糖目标值：禁食状态下的血糖水平低于126mg/dl王拥军卒中单元第207、217页35合理饮食合理饮食 控制体重控制体重 少吃富含饱和
17、脂肪酸的食物少吃肥肉、动物油、奶油蛋糕、油炸食品多用橄榄油或菜籽油烹饪，每人每天少于半量 减少胆固醇的摄入每天摄入量小于200毫克；少吃动物内脏、虾蟹、蛋黄 减少盐的摄入 每日食盐小于6克高胆固醇与冠心病防治知识手册36避免药物漏服小窍门避免药物漏服小窍门 每天同一时间服药 联系日常常做的事，如起床、刷牙、早餐等 将药瓶放在容易看见的地方 使用日历提醒 使用电子药盒37规范药物治疗：积极控制血脂异常很重要规范药物治疗：积极控制血脂异常很重要控制血压抗血小板药物控制血脂异常对老沈来说，她没有高血压，积极控制血脂异常就成为重中之重积极控制血脂异常就成为重中之重!中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二
18、级预防指南2014. 中华神经科杂志. 2015; 48(4): 258-7338医生，血脂异常怎么医生，血脂异常怎么会引起卒中复发呢？会引起卒中复发呢？血脂是血浆中胆固醇、甘油三酯和血脂是血浆中胆固醇、甘油三酯和类脂的总称。类脂的总称。其中胆固醇等与脑梗死关系密切。其中胆固醇等与脑梗死关系密切。中华心血管病杂志. 2007; 35(5): 390-41939“坏坏”胆固醇：缺血性卒中的胆固醇：缺血性卒中的 “ “罪魁祸首罪魁祸首”总胆固醇甘油三酯与心脑血管疾病有一定关系血浆中所含胆固醇的总和LDL-C低密度脂蛋白胆固醇恶魔“坏”胆固醇，促进血管阻塞，是导致心脑血管疾病的“元凶”HDL-C天使
19、“好”胆固醇，可阻止血管阻塞高密度脂蛋白胆固醇AHA. http:/www.heart.org/HEARTORG/Conditions/Cholesterol/AboutCholesterol/Good-vs-Bad-Cholesterol_UCM_305561_Article.jsp胆固醇家族有哪些成员？胆固醇家族有哪些成员？40“坏坏”胆固醇可引起缺血性卒中发生胆固醇可引起缺血性卒中发生随着随着“坏坏”胆固醇胆固醇LDL-CLDL-C在动脉壁上不断聚集，血管腔在动脉壁上不断聚集，血管腔逐渐变窄，脑血流受阻或中断，引起缺血性卒中发生逐渐变窄，脑血流受阻或中断，引起缺血性卒中发生2 2动脉粥样
20、动脉粥样硬化斑块硬化斑块“坏”胆固醇LDL-C沉积斑块破裂，脑血栓形成缺血性卒中11. Am J cardiol. 1998; 82(suppl 10A): 23S-27S.2. AHA. http:/www.heart.org/HEARTORG/Conditions/Cholesterol/AboutCholesterol/Good-vs-Bad-Cholesterol_UCM_305561_Article.jsp41他汀类药物：降低他汀类药物：降低“坏坏”胆固醇治疗药物的首选胆固醇治疗药物的首选1 1降低缺血性卒中风险降低缺血性卒中风险3 3降低心肌梗死风险降低心肌梗死风险3 3降低“坏”
21、胆固醇 LDL-C21. 减少肝脏自己生产的LDL-C2. 促进血液中LDL-C的清除降低动脉粥样硬化性心血管疾病的风险1.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014. 中华神经科杂志. 2015; 48(4): 258-732.好血管 好心态 好生活. 胡大一. 科学技术文献出版社. 2015年第1版. P913.N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59他汀类药物的作用他汀类药物的作用42长期坚持治疗，远离心脑血管疾病长期坚持治疗，远离心脑血管疾病随意减量随意减量/ /停药，会失去他汀类降脂药物的保护，停药，会失去他汀类降脂药物的保护，只要没有特殊情况，只要没有特殊情况，不应减少或停用他汀类药物不应减少或停用他汀类药物血管保卫战人民卫生出版社. 2015年6月第一版. P110.43不要忽视定期复查不要忽视定期复查定期复查的好处 定期复查能评估治疗效果，指导您坚持遵守正确的医疗方案，以预防卒中复发定期复查的时间 建议您出院后务必定期去医院复查，复查内容可能包括：血脂、血压、神经系统检查、颈动脉超声检查44
