1、脑卒中患者的脑卒中患者的康复康复训练训练1概要1.目的2.依据3.神经功能缺损的评分标准4.神经系统功能康复 -早期（床上训练） 后期（下床训练）定义 康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。在拟定有关康复服务的实施计划时，应由残疾人本人、家属及他们所在社区的参与。目的 为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗活质量，应及时住院抢救治疗 同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，将使正确的康复治疗，将使80的病人的功能明显改善，的
2、病人的功能明显改善，只有只有1020的病人留有严重或中度残疾。的病人留有严重或中度残疾。康复目标 学习和使用代偿性技术学习和使用代偿性技术 手杖手杖 步行器步行器 轮椅轮椅 支具支具 争取最大限度的功能独立争取最大限度的功能独立依据依据1.自发恢复：自发恢复： 病灶周围水肿的消退，血管病灶周围水肿的消退，血管 的自发再沟的自发再沟通，侧枝循环的开放通，侧枝循环的开放2.以后恢复：以后恢复： 脑的可塑性（脑有适应能力）结构和功能脑的可塑性（脑有适应能力）结构和功能上有修改自身以适应改变了的实际情况上有修改自身以适应改变了的实际情况 突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区域性功能重突触发芽、失神经支
3、配后的超敏感性、区域性功能重组、次要通路开放、脱抑制组、次要通路开放、脱抑制 依据依据3.突触发芽突触发芽：从未受累神经的脑的树突中萌发向受累区生长的新芽4.失神经支配后的超敏感性失神经支配后的超敏感性: 失神经支配部分靶细胞对神经递质可增强突触后的反应，对持续存在的传入神经的传入变得敏感5.区域性功能重组区域性功能重组：与丰富的环境刺激有密切的关系脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分的内容及标准脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分的内容及标准 我国第四届脑血管学术会议推荐应用我国第四届脑血管学术会议推荐应用 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（MESS
4、S）来评定脑卒中损伤的程度。来评定脑卒中损伤的程度。 MESSS的基础是斯堪的那维亚评分量表（的基础是斯堪的那维亚评分量表（SSS），），SSS和美国国立健康研究所卒中量表和美国国立健康研究所卒中量表(NIHSS)均已建立均已建立可靠性和有效性资料。可靠性和有效性资料。 中国脑卒中患者神经功能损伤评分标准中国脑卒中患者神经功能损伤评分标准评价内容评价内容 得分得分 评价内容评价内容 得分得分意识（最大刺激、最佳反应）意识（最大刺激、最佳反应） V度正常度正常 0 1. 提问：提问：年龄；现在是几月份。年龄；现在是几月份。 IVIV度不能抵抗外力度不能抵抗外力 1 1 相差相差2 2岁或岁或1
5、1个月都算正确个月都算正确 度抬臂高于肩度抬臂高于肩 2 2 都正确都正确 0 0 度平肩或以下度平肩或以下 3 3 一项正确一项正确 1 1 度上肢与躯干夹角度上肢与躯干夹角45450 0 4 4 都不正确进行以下检查都不正确进行以下检查 度上肢与躯干夹角度上肢与躯干夹角45450 0 5 5 2.2.两项指令：握拳、伸掌；睁眼、两项指令：握拳、伸掌；睁眼、 0 60 6 闭眼，可示范闭眼，可示范 手肌力手肌力 均完成均完成 3 3 度正常度正常 0 0 完成一项完成一项 4 4 度不能紧握拳度不能紧握拳 1 1均不能完成，进行以下检查均不能完成，进行以下检查 度握空拳，能伸开度握空拳，能伸
6、开 2 23. 3. 强烈局部刺激健侧肢体强烈局部刺激健侧肢体 度能屈指，不能伸度能屈指，不能伸 3 3 定向退让定向退让 6 6 度能屈指，不能及掌度能屈指，不能及掌 4 4定向肢体回缩定向肢体回缩 7 7 度指微动度指微动 5 5肢体伸直肢体伸直 8 0 68 0 6无反应无反应 9 9 下肢肌力下肢肌力 水平凝视功能水平凝视功能 度正常度正常 0 0 正常正常 0 0 度不能抵抗外力度不能抵抗外力 1 1 侧方凝视功能受限侧方凝视功能受限 2 2 度抬腿度抬腿45450 0以上，踝或趾以上，踝或趾 2 2 眼球侧方凝视眼球侧方凝视 4 4 可动可动面瘫面瘫 度抬腿度抬腿45450 0左右
7、，踝或趾左右，踝或趾 3 3 正常正常 0 0 不能动不能动 轻瘫，可动轻瘫，可动 1 1 度抬腿离床不足度抬腿离床不足45450 0 4 4 全瘫全瘫 2 2 度水平移动，不能抬高度水平移动，不能抬高 5 5语言语言 0 60 6 正常正常 0 0 步行能力步行能力 交谈有一定困难，需借助表情交谈有一定困难，需借助表情 正常行走正常行走 0 0 动作表达；或流利但不易听懂，动作表达；或流利但不易听懂， 2 2 独立行走独立行走5 5米以上，跛行米以上，跛行 1 1 错语多错语多 独立行走，需拐杖独立行走，需拐杖 2 2 可简单交流，但复述困难，语言可简单交流，但复述困难，语言 5 5 他人扶
8、持下可以行走他人扶持下可以行走 3 3 多迂回，有命名障碍多迂回，有命名障碍 能自己站立，不能走能自己站立，不能走 4 4 词不达意词不达意 6 6 坐不需支持，但不能站立坐不需支持，但不能站立 5 5上肢肌力上肢肌力 卧床卧床 6 6ADL功能评定功能评定 日常生活活动评定日常生活活动评定（Activities of daily living, ADL) 是人在独立生活中反复地进行的最必要的基本活动 Barthel 指数分级法指数分级法（Barthel index of ADL ）分3级10项评分法（见表） 大于60分者为良； 6041分为中，有功能障碍，稍依赖； 小于40分者差，依赖明显或
9、完全Barthel ADL指数指数项项目目大大便便分分类类和和评评分分0=失禁5=偶尔失禁10=能控制项项目目修修饰饰分分类类和和评评分分0=需帮助5=独立洗脸、梳头 刷牙、剃须小小便便0=失禁5=偶尔失禁10=控制用用厕厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理吃吃饭饭0=依赖5=需部分帮助10=全面自理穿穿衣衣0=依赖5=需一半帮助10=自理项项目目转转移移分分类类和和评评分分0=完全依赖别人，不能坐5=需要大量帮助，能坐10=需要少量帮助或指导15=自理，项项目目楼楼梯梯上上分分类类和和评评分分0=不能5=需帮助（体力或语言指导）10=自理活活动动（步步行行）0=不能动5=在轮椅上独立行动1
10、0=需 4 人帮助步行（体力或语言指导）15=独自步行（可用辅助器）洗洗澡澡0=依赖5=自理 功能独立性评定功能独立性评定 （Functional independence measure, FIM) 自我照料 括约肌控制 转移 行走 交流 社会认知 三三 康复治疗康复治疗 脑卒中康复的治疗技术包括脑卒中康复的治疗技术包括 物理治疗（各种促进技术）物理治疗（各种促进技术） 作业治疗作业治疗 语言治疗语言治疗 心理治疗心理治疗 矫形支具矫形支具 理疗理疗 传统康复治疗传统康复治疗加速、催化加速、催化早期康复介入的意义早期康复介入的意义康复治疗康复治疗姜从玉,胡永善.康复训练促进脑梗死后功能恢复机
11、制的基础研究进展.中华物理医学与康复杂志.2002,24(7):443-44517 康复介入的时机康复介入的时机国内外学者一致认为康复是医学与社会国内外学者一致认为康复是医学与社会发展的需要，康复应从疾病发生时就开发展的需要，康复应从疾病发生时就开始，必须与临床治疗同时进行。始，必须与临床治疗同时进行。脑血管病脑血管病：病情稳定：病情稳定48-7248-72小时后即可小时后即可开始。文献显示发病开始。文献显示发病1 1月内开始康复其月内开始康复其功能提高功能提高48.56%48.56%，1 1月后开始仅提高月后开始仅提高20%20%；王玉龙等.康复早期介入是现代康复的特征.中国康复.2003,
12、18(3):185-187Sherril , Susan R. Early intervention care in the acute stroke patient . Arch Phys Med Rchabil , 1986,67:319-32118412312 适应症适应症 禁忌症禁忌症病情稳定，合并症、并发病情稳定，合并症、并发症得到控制症得到控制有明显的持续性神经功能有明显的持续性神经功能缺损；缺损；有耐受主动性康复训练的有耐受主动性康复训练的体质；体质；预计可以达到康复治疗目预计可以达到康复治疗目的的。的的。病情过于严重：深昏迷、病情过于严重：深昏迷、颅压过高、严重精神障碍、颅压过
13、高、严重精神障碍、血压过高血压过高严重系统性合并症：心绞痛、严重系统性合并症：心绞痛、急性心梗、房颤、急性肾衰、急性心梗、房颤、急性肾衰、严重风湿病、严重感染、糖严重风湿病、严重感染、糖尿病酸中毒。尿病酸中毒。康复的适应症与禁忌症康复的适应症与禁忌症19废用综合征废用综合征误用综合征误用综合征过用综合征过用综合征康复过程中的并发症康复过程中的并发症20急性期康复治疗患者神志清楚，生命体征稳定、神经体征患者神志清楚，生命体征稳定、神经体征 48 小时不再进展即可康复，但严重脑出血可稍延迟。小时不再进展即可康复，但严重脑出血可稍延迟。主要预防并发症、继发性损害，为功能训练作准备。主要预防并发症、继
14、发性损害，为功能训练作准备。早期运动防止废用综合征早期运动防止废用综合征科学运动防止误用综合征科学运动防止误用综合征a按摩按摩b被动运动被动运动（病后（病后 23 天开始、两侧均要进行、手法轻、每日天开始、两侧均要进行、手法轻、每日 2 次次 各关节诸运动方向均要进行训练、每个方向各关节诸运动方向均要进行训练、每个方向 35 次）次）c体位治疗体位治疗(良肢位良肢位)抑制痉挛、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动抑制痉挛、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动注意：注意：1、临时体位，必须定时更换、临时体位，必须定时更换 2、尽量减少仰卧位时间、尽量减少仰卧位时间（姿势异常、压疮）（姿势异常、压疮）
15、 3、防止肩关节受伤、防止肩关节受伤 肌肉按摩 按摩对患侧肢体是一种运动感觉刺激，并可促进血液和淋按摩对患侧肢体是一种运动感觉刺激，并可促进血液和淋巴回流。对防治废用性或营养性肌萎缩，深静脉血栓形成巴回流。对防治废用性或营养性肌萎缩，深静脉血栓形成有一定作用。按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。有一定作用。按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。 被动活动关节被动活动关节 对昏迷或完全偏瘫的病人，应作患肢关节的被动活动，以对昏迷或完全偏瘫的病人，应作患肢关节的被动活动，以利于防治关节挛缩和变形。活动顺序应从近端关节至远端利于防治关节挛缩和变形。活动顺序应从近端关节至远端关节，活动幅度应由小逐渐至全范围，每日二
16、次，直至主关节，活动幅度应由小逐渐至全范围，每日二次，直至主动运动恢复。避免粗暴而造成软组织损伤，要多做一些抗动运动恢复。避免粗暴而造成软组织损伤，要多做一些抗痉挛的模式的活动，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，痉挛的模式的活动，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髋，屈膝，踝背伸等。指伸展，伸髋，屈膝，踝背伸等。 床上活动床上活动 早期床上活动是脑卒中康复的重要内容之一。要使患早期床上活动是脑卒中康复的重要内容之一。要使患者尽快从被动活动开始，通过自助的活动过渡到主动的康者尽快从被动活动开始，通过自助的活动过渡到主动的康复训练程序上来。急性期主动型训练都是在床上进行的复训练程序上来。
17、急性期主动型训练都是在床上进行的 目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立地完成从仰卧位到床边坐位的转换地完成从仰卧位到床边坐位的转换床上活动床上活动1.1.良肢位良肢位的摆放的摆放 良肢位是为了保持肢体的良好功能而将其摆放在一良肢位是为了保持肢体的良好功能而将其摆放在一种体位或姿势，是早期抗痉挛的重要措施之一（种体位或姿势，是早期抗痉挛的重要措施之一（至少每至少每2 2小时更换一次体位！）小时更换一次体位！）平卧位良肢位摆平卧位良肢位摆放（红色为患侧）放（红色为患侧）患侧卧位良肢位患侧卧位良肢位摆放摆放251.1.良肢位良肢位的摆放的摆
18、放健侧卧位良肢位健侧卧位良肢位摆放摆放2.2.被动运被动运动动肩关节的屈伸运肩关节的屈伸运动动床上活动床上活动262.2.被动运被动运动动肩关节的外展运肩关节的外展运动动肩关节的内旋外肩关节的内旋外旋旋床上活动床上活动272.2.被动运被动运动动肘关节的屈伸运肘关节的屈伸运动动腕关节的内旋外腕关节的内旋外旋旋床上活动床上活动282.2.被动运被动运动动指关节的屈伸运指关节的屈伸运动动髋关节的外展运髋关节的外展运动动康复介入措施康复介入措施292.2.被动运被动运动动髋关节的旋外旋髋关节的旋外旋内内膝关节的屈伸运膝关节的屈伸运动动康复介入措施康复介入措施302.2.被动运被动运动动踝关节的屈伸运
19、踝关节的屈伸运动动踝关节的内旋外踝关节的内旋外旋旋康复介入措施康复介入措施312.2.被动运被动运动动桥式运动桥式运动( (为行走做为行走做准备准备) )仰卧位，两腿屈曲，仰卧位，两腿屈曲，双腿平踏床面，伸双腿平踏床面，伸髋并将臀部抬离床髋并将臀部抬离床面面Bobath握手握手康复介入措施康复介入措施322.2.被动运被动运动动Bobath握手抱握手抱位双膝位双膝床上转身床上转身( (有辅助有辅助) )康复介入措施康复介入措施332.2.被动运被动运动动床上转身床上转身( (自助自助) )坐起坐起康复介入措施康复介入措施34床上训练目的 患者不需他人帮助自己从平卧位向患侧翻身并从患侧患者不需他
20、人帮助自己从平卧位向患侧翻身并从患侧起坐，则表明患者躯干肌的功能基本恢复。这提示床起坐，则表明患者躯干肌的功能基本恢复。这提示床上的训练基本可以结束了。上的训练基本可以结束了。 运动训练应按照发育的顺序和不同姿势反射水平进行：运动训练应按照发育的顺序和不同姿势反射水平进行： 从翻身从翻身坐坐坐位平衡坐位平衡双膝立位平衡双膝立位平衡单膝立位平单膝立位平衡衡坐到站坐到站站立平衡站立平衡步行来进行步行来进行恢复期康复治疗恢复期康复治疗 步行训练步行训练 争取生活自理重要环节争取生活自理重要环节 步行前准备步行前准备-扶持立位扶持立位患腿前后摆动，踏步屈膝，伸髋练习双腿交替前后迈患腿前后摆动，踏步屈膝
21、，伸髋练习双腿交替前后迈步和重心转移步和重心转移 扶扶持步行或平行杠内步行持步行或平行杠内步行 改善步态训练，改善步态训练，重点纠正划圈步态重点纠正划圈步态 上下台阶训练，开始上下台阶训练，开始“健腿先健腿先上，病腿先下上，病腿先下”-任其自然任其自然恢复期康复治疗恢复期康复治疗 作业治疗作业治疗 ADL动作训练动作训练-进食、个人卫生、穿衣、洗澡、书写进食、个人卫生、穿衣、洗澡、书写 、工艺治疗工艺治疗-编织、刺绣、绘画、陶瓷、橡皮泥塑，训练编织、刺绣、绘画、陶瓷、橡皮泥塑，训练两手协同操作；打字、大结、垒积木、拧螺丝、拾小两手协同操作；打字、大结、垒积木、拧螺丝、拾小物品、弹琴，训练手的精细动作能力物品、弹琴，训练手的精细动作能力 生活自理辅助器具应用生活自理辅助器具应用-长柄长柄 家务劳动、家务劳动、户外活动户外活动后遗症期后遗症期(1年后年后) 康复评定康复评定 继续恢复期的评定继续恢复期的评定 回归生活和家庭后评定回归生活和家庭后评定 日常生活活动能力日常生活活动能力 功能独立能力功能独立能力The end,thank you!生命是一门残缺的艺术，为了追求完美，所以选择康复。
