1、1 脑梗死分类与治疗A2脑梗塞的定义脑梗塞(cerebral infarction)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke),是指各种原因引起的脑部血液供应障碍,使局部脑组织发生不可逆性损害,导致脑组织缺血、缺氧性坏死。 A3 临床分类(TOAST分类) 心源性脑栓塞心源性脑栓塞 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 小血管闭塞小血管闭塞 其他原因确定的脑梗死其他原因确定的脑梗死 病因不明确定的脑梗死病因不明确定的脑梗死A4一、大动脉(基底动脉重度狭窄95%)朱某某 男 48岁 因“反复头晕1周”入院。查体:左侧肢体肌力5级弱,肌张力正常,左侧Babinski征、Chadd
2、ock征均阳性。诊断:1、脑梗塞(桥脑偏右急性) 2、基底动脉重度狭窄A5治疗前中后影像对比A6 缺血性卒中二级预防的基石A7二、心源性栓塞陈群某 女 50岁 因“突发右侧肢体无力、言语不能4小时”入院。查体:完全混合性失语,右侧肢体肌力2级,肌张力正常,右侧Babinski征、Chaddock征均阳性。诊断:1、脑栓塞(左侧颞岛叶急性) 2、风心并中度二狭 3、心功能不全A8头颅MRI+SWI+MRAA9 心源性栓塞的治疗A10三、小血管闭塞(Binswanger病)陈名某 男 74岁 因“右侧肢体乏力、智能下降2年余”入院。查体:智能下降,计算力、记忆力均下降,右侧肢体肌力5级弱,肌张力正
3、常,左侧Babinski征、Chaddock征均阳性。MMSE:9分。A11头颅MRI+SWI+MRAA12诊断与治疗诊断:1、脑梗塞(左侧顶叶急性) 2、Binswanger病 3、高血压病(2级,极高危组)治疗:他汀类+尼莫同+美金刚或多萘哌齐A13四、病因不能确定的脑梗死(烟雾病)龙世某 男 54岁 因“突发右侧肢体无力13天”入院。查体:完全性混合性失语,右侧肢体肌力0-1级,肌张力稍高,右侧Babinski征、Chaddock征均阳性。A14头颅MRIA15头颅MRAA16诊断与治疗诊断:1、脑梗塞(左侧基底节) 2、烟雾病(moyamoya) 3、高血压病(3级,极高危组)治疗:A
4、SA,但降压不宜过度A17五、其他原因确定的脑梗死(线粒体脑病)梁汝某 男 14岁 因“反复头痛,反应迟钝1月余”入院。查体:智能下降,理解力、计算力、判断力及自知力均下降,四肢肌力5级,肌张力正常,双侧Babinski征、Chaddock征均阴性。线粒体相关基因检查:MELAS测序阳 m.3243AG,突变G峰占比例56%。符合MELAS诊断。A18头颅MRIA19头颅MRSA20诊断与治疗诊断:线粒体脑病(MELAS)治疗:辅酶Q10+丁苯酞软胶囊A21五、其他原因确定的脑梗死(血小板增多症)陈仕某 女 41岁 因“突发右侧肢体无力、头痛8月余”入院。查体:双眼向右偏盲,右侧肢体肌力4级,
5、右侧肌张力正常,右侧腱反射活跃,右侧BaBinski、Chaddock征均阳性。血常规示血小板(PLT)1152*109/L,红细胞(RBC)7.31*1012/L,血红蛋白(Hb)149g/L,白细胞(WBC)17.18*109/L,A22头颅MRIA23头颅MRA+MRVA24诊断与治疗诊断:1、脑梗塞 2、原发性血小板增多症(ET)治疗:中低危:终身阿司匹林 高危:骨髓抑制(羟基脲)+阿司匹林 注意:JAK2V617F突变是ET患者动静血栓发生的独立危险因素1.2 1.Dahabreh IJ,Zoi K,Giammouli S,et al.Is JAK2 V167F mutation m
6、ore than a diagnostic index?A meta-analysis of clinical outcomes in essential thrombocythemiaAJ.Leuk Res,2009,33:67-73.2.Lussana F,Caberlon S,Pagani C,et al.Association of V167F JAK2 mutation with the risk of thrombosis among patients with essential thrombocythaemia or idiopathic myelofibrosis:a sys
7、tematic reviewJ.Thromb Res ,2009,124:409-417. A25五、其他原因确定的脑梗死(静脉窦血栓形成)肖先某 女 35岁 因“头痛7天,加重伴右侧肢体麻木无力3天”于2012年12月7日入院。查体:体温38。浅中度昏迷,右侧肢体肌力0-1级,右下肢Babinski征、Chaddock征均阳性。颈项强直,Kernig征、Brudzinski征均阳性。既往史:2年前妊娠后月经增多,行妇科检查发现子宫肌腺给予孕激素治疗2年。A26头颅CT+MRV+DSAA诊断依据1口服避孕药史2腰穿颅压高, D-二聚体(二聚体(D-dimer)2.7mg/L3DSA检查显示:左侧横窦、乙状窦血栓形成A28诊断与治疗诊断:1、静脉窦血栓形成(CVST) 2、脑出血 3、子宫肌瘤治疗:高危:低分子肝素钙、华法令抗凝。 注意:蛋白蛋白S S、蛋白、蛋白C C减少、减少、JAK2V617F突变 、服用避孕药等是静脉血栓形成的危险因素. A29 小结 二、心源性脑栓塞抗凝治疗二、心源性脑栓塞抗凝治疗 一、动脉硬化脑梗死分层治疗一、动脉硬化脑梗死分层治疗 三、小血管闭塞差异化治疗三、小血管闭塞差异化治疗 四、烟雾病谨慎降压四、烟雾病谨慎降压 五、五、CVSTCVST无论出血还是缺血均应抗凝无论出血还是缺血均应抗凝A30