1、腰椎间盘突出症(A)【应用解剖】【应用解剖】 椎管椎管 spinal canal：中央管，神经根管：中央管，神经根管【应用解剖】【应用解剖】 脊髓脊髓 spinal cord: 终止于终止于L1水平，水平，后形成马尾神经，硬膜囊约终止后形成马尾神经，硬膜囊约终止于于S2水平，终丝止于尾水平，终丝止于尾1。【应用解剖】【应用解剖】 椎间孔与神经根椎间孔与神经根:神经根出椎管后进入椎间孔，神经根出椎管后进入椎间孔，每对神经根在其对应椎体的下方（如每对神经根在其对应椎体的下方（如L4神经根神经根位于位于L4-5椎间孔内椎间孔内)【应用解剖】【应用解剖】 椎间盘与神经根：椎间盘与神经根：L4-5 L5
2、, L5-S1 S1【腰腿痛的分类】【腰腿痛的分类】 脊柱源性：骨病脊柱源性：骨病1).1).椎间盘突出椎间盘突出 PID(protrusion of intervertebral PID(protrusion of intervertebral disc)disc)2).2).神经根卡压神经根卡压 nerve root entrapment nerve root entrapment3).3).腰椎管狭窄腰椎管狭窄 spinal canal stenosis spinal canal stenosis 4).4).腰椎节段性不稳腰椎节段性不稳 segmental segmental inst
3、ablityinstablity5).5).创伤创伤 trauma trauma【疼痛性质】【疼痛性质】1.1.局部疼痛局部疼痛 local local painpain2.2.放射痛放射痛 radiating painradiating pain3.3.反射痛反射痛 referred referred painpain腰椎间盘的生理功能腰椎间盘的生理功能 强有力的连接结构强有力的连接结构 震荡吸收装置震荡吸收装置 协调活动协调活动【病因】【病因】1.1.退变：基础病因退变：基础病因 水分水分，蛋白多糖，蛋白多糖，硫酸软骨素，硫酸软骨素，硫酸角质素硫酸角质素，胶原，胶原2.2.外伤：急或慢性外
4、伤：急或慢性3.3.职业及遗传因素职业及遗传因素4.4.椎管的大小椎管的大小5.5.妊娠妊娠【不同姿势下腰椎所受应力】【不同姿势下腰椎所受应力】 坐姿腰椎受力最大：坐姿腰椎受力最大：10-15kg/cm2，站，站立少立少 30%，卧床少，卧床少 50% 【病理形态】【病理形态】 1. 1. 膨出：均匀的凸出膨出：均匀的凸出2. 2. 突出突出: : 髓核局限性凸出，纤维环完整髓核局限性凸出，纤维环完整3. 3. 脱出脱出: : 纤维环破裂，髓核组织部分在纤维环破裂，髓核组织部分在纤纤 维环内，部分在纤维环外维环内，部分在纤维环外4. 4. 游离间盘游离间盘: : 破碎的髓核组织完全游离破碎的髓
5、核组织完全游离在在 椎管内椎管内【病理形态】【病理形态】 膨出膨出(Bulging)(Bulging)：均匀的凸出：均匀的凸出【病理形态】【病理形态】 突出突出(Protrusion): (Protrusion): 髓核局限性凸出，髓核局限性凸出，纤维环完整纤维环完整。【病理形态】【病理形态】 脱出脱出(Extrusion): (Extrusion): 纤维环破裂，髓核组纤维环破裂，髓核组织部分在纤维环内，部分在纤维环外织部分在纤维环内，部分在纤维环外。【病理形态】【病理形态】 游离间盘游离间盘(Sequestration): (Sequestration): 破碎的髓核破碎的髓核组织完全游离
6、在椎管内组织完全游离在椎管内【继发病理改变继发病理改变】 椎间隙狭窄，骨赘形成椎间隙狭窄，骨赘形成 小关节退变小关节退变 腰椎不稳定腰椎不稳定 腰椎管退变狭窄腰椎管退变狭窄 退变性滑椎退变性滑椎 椎间盘突出骨化椎间盘突出骨化【腰腿痛的发生机制腰腿痛的发生机制】机械压迫：麻木和麻痹机械压迫：麻木和麻痹化学性神经炎：疼痛的主要因素化学性神经炎：疼痛的主要因素自身免疫性炎症自身免疫性炎症缺血缺血【临床表现】【临床表现】 1.1.症状症状1).腰痛腰痛 : 通常为首发症状通常为首发症状2).坐骨神经痛坐骨神经痛(Sciatica): 一般沿臀部，大腿后侧、一般沿臀部，大腿后侧、小腿外侧及足背放射，小腿
7、外侧及足背放射，腹压增加时疼痛加重。腹压增加时疼痛加重。L5 神经根神经根-拇背拇背, S1 神经神经根根- 足底外侧足底外侧【临床表现临床表现】 1.1.症状症状3).麻木、无力麻木、无力4).马尾综合征马尾综合征(cauda equina syndrome, CES)：会阴区麻木，：会阴区麻木，括约肌功能障碍和括约肌功能障碍和性功能障碍，多见性功能障碍，多见于中央型突出于中央型突出【临床表现】【临床表现】 2.2.体征体征: :1).侧弯侧弯: 占病人总数约占病人总数约1/32).活动受限活动受限3).压痛：一般位于间盘压痛：一般位于间盘突出水平突出水平4).直腿抬高试验阳性：直腿抬高试验
8、阳性：SLR 低于低于500 几乎可以几乎可以确定有间盘病变确定有间盘病变【临床表现】【临床表现】 2.2.体征体征: :1).侧弯侧弯: 占病人总数约占病人总数约1/32).活动受限活动受限3).压痛：一般位于间盘压痛：一般位于间盘突出水平突出水平4).直腿抬高试验阳性：直腿抬高试验阳性：SLR 低于低于500 几乎可以几乎可以确定有间盘病变确定有间盘病变【临床表现临床表现】 2.2.体征体征1).侧弯侧弯: 占病人总数约占病人总数约1/32).活动受限活动受限3).压痛：一般位于间盘突压痛：一般位于间盘突出水平出水平4).直腿抬高试验阳性：直腿抬高试验阳性：SLR 低于低于500 几乎可以
9、确定有几乎可以确定有间盘病变间盘病变5).健侧直腿抬高试验健侧直腿抬高试验肩上型：弯向健侧不痛向病侧痛腋下型：弯向健侧痛，向病侧不痛【临床表现临床表现】 2. 2.体征体征5).神经损害体征神经损害体征: 肌肉萎缩，感觉异常，肌力减肌肉萎缩，感觉异常，肌力减退，反射减弱退，反射减弱【临床表现】【临床表现】 2.2.体征体征5).神经损害体征神经损害体征: L4/5 间盘突出间盘突出-L4, L5, S1 神经根神经根-足足背感觉异常，拇背背感觉异常，拇背伸力量减弱伸力量减弱【临床表现】【临床表现】 2.2.体征体征5).神经损害体征神经损害体征: L5/S1 lever - L5 or S1
10、神经根神经根- 足底足底外侧感觉异常，外侧感觉异常，足柘屈及外翻力足柘屈及外翻力量减弱，跟腱反量减弱，跟腱反射减弱或消失射减弱或消失【临床表现】【临床表现】 2.2.体征体征5).神经损害体征神经损害体征: 马尾神经：会阴部感觉异常，尿潴留马尾神经：会阴部感觉异常，尿潴留影像学表现影像学表现 X-rays: X-rays: 椎间盘突出的间接征象椎间盘突出的间接征象影像学表现影像学表现 X-raysX-rays：椎间盘突出的间接征象：椎间盘突出的间接征象影像学表现影像学表现 X-raysX-rays：椎间盘突出的间接征象：椎间盘突出的间接征象影像学表现影像学表现 X-raysX-rays：除外其
11、它骨性疾患：除外其它骨性疾患退变侧弯退变侧弯影像学表现影像学表现 X-raysX-rays：除外其它骨性疾患：除外其它骨性疾患滑椎滑椎影像学表现影像学表现 X-raysX-rays：除外其它骨性疾患：除外其它骨性疾患感染感染影像学表现影像学表现 X-raysX-rays：除外其它骨性疾患：除外其它骨性疾患结核结核影像学表现影像学表现 X-raysX-rays：除外其它骨性疾患：除外其它骨性疾患肿瘤肿瘤影像学表现影像学表现 MyelographyMyelography：可以确定间盘突出的水平，：可以确定间盘突出的水平，除外椎管内肿瘤，但副作用较大除外椎管内肿瘤，但副作用较大影像学表现影像学表现
12、CT scanCT scan：可以了解突出的程度，目前最常：可以了解突出的程度，目前最常用的影像学方法用的影像学方法影像学表现影像学表现 MRIMRI：了解间盘病理变化的最佳方法：了解间盘病理变化的最佳方法影像学表现影像学表现 X-raysX-rays：主要用来除外其它骨性疾患：主要用来除外其它骨性疾患 MyelographyMyelography：可以确定间盘突出的水平，：可以确定间盘突出的水平，除外椎管内肿瘤，但副作用较大除外椎管内肿瘤，但副作用较大 CT scanCT scan：可以了解突出的程度，目前最常：可以了解突出的程度，目前最常用的影像学方法用的影像学方法 MRIMRI：了解间盘
13、病理变化的最佳方法：了解间盘病理变化的最佳方法H 常用方法：常用方法：X+CTX+CT典型影像学表现典型影像学表现X-raysX-rays典型影像学表现典型影像学表现CT scanCT scan典型影像学表现典型影像学表现MRIMRI【诊断】【诊断】 主要依据主要依据-病史及体征病史及体征 辅助依据辅助依据-影像学检查影像学检查 手术定位手术定位-影像学检查影像学检查【诊断标准诊断标准】1. . 典型的神经根分布区的腰腿疼痛、麻木典型的神经根分布区的腰腿疼痛、麻木症状症状2. 2. 特定的神经根损害体征特定的神经根损害体征3. 3. 有椎间盘突出的影像学表现有椎间盘突出的影像学表现【鉴别诊断鉴
14、别诊断】1.1.创伤创伤2. 2. 炎症，感染，结核炎症，感染，结核, , 强直性脊柱强直性脊柱炎炎 3.3.肿瘤肿瘤4.4.椎管狭窄，滑椎，梨状肌综合征椎管狭窄，滑椎，梨状肌综合征【治疗治疗】1.1.保守保守: : 疗效疗效808090% % 初次发作，卧床症状减轻，不愿手术初次发作，卧床症状减轻，不愿手术1).1).卧硬床休息；急性疼痛期，卧硬床休息；急性疼痛期，3-4w3-4w，非甾，非甾体类抗炎药止痛，中药辩证治疗。体类抗炎药止痛，中药辩证治疗。2).2).牵引牵引: 7-15kg : 7-15kg ，两周，一天两次，每次，两周，一天两次，每次1-2hr 1-2hr 3).3).针灸理
15、疗，按摩针灸理疗，按摩4).4).硬膜外封闭，骶管封闭硬膜外封闭，骶管封闭5).5).髓核溶解髓核溶解: 60% : 60% 成功率成功率6 6）臭氧注射射频消融术臭氧注射射频消融术【治疗】【治疗】 2.2.手术手术 指征指征: :1).1).足下垂、马尾压迫综合征足下垂、马尾压迫综合征- 6- 6小时内小时内保守无效则须急诊手术保守无效则须急诊手术2).2).严格保守治疗严格保守治疗3 3个月无效个月无效3).3).虽经保守治疗但神经损害仍进行性虽经保守治疗但神经损害仍进行性加重加重4).4).症状严重，疼痛难忍，严重影响工症状严重，疼痛难忍，严重影响工作和生活作和生活手术方法手术方法1).经皮穿刺椎间盘切吸经皮穿刺椎间盘切吸术术2).经椎板间开窗或椎经椎板间开窗或椎板切除后间盘切除术板切除后间盘切除术手术方法手术方法2).经椎板间开窗或椎板切除后间盘切除术经椎板间开窗或椎板切除后间盘切除术
